Contoh Kasus Askep Gerontik dengan Hipertensi

ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANJUT USIA Ny. M.H

DI DESA KAPATARAN I JAGA V

I. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 29 April 2014 Jam
04.30
1. Profil Klien
a.

Data Demografi
Nama

: Ny L.K

Status Lahir

: Kapataran, 10 Maret 1950 (64 thn)

Status Perkawinan

: Kawin

Agama

: Kr. Protestan

Suku

: Minahasa

Pendidikan

: SD

Pekerjaan Sebelumnya

: IRT

Pekerjaan Saat ini

: Tidak ada

Keluarga Terdekat

: Ari Puko (suami)

b. Data Geografi
1) Letak Geografi
Klien tinggal di Kapataran I jaga VII, klien tinggal di Kapataran I sejak lahir karena ayah dan ibu
klien berasal dari Kapataran.
Lokasi Desa Kapataran I berada di KecamatanLembean Timur, jauh dari keramaian kota (pusat
kota), rumah klien terletak 300 m dari jalan raya.
2) Jarak Dengan Pelayanan Kesehatan

Fasilitas pelayanan kesehatan yang terdekat yaitu puskesmas Seretan yang berjarak 7 km dari
tempat tinggal klien.
2. Riwayat Psikososial
a.

Lingkungan tempat tinggal

1) Perumahan
-

Kebutuhan rasa aman

Kebutuhan Mobilitas

: terpenuhi, merasa nyaman dengan lingkungan rumahnya

: Terpenuhi, tapi mengalami keterbatasan karena nyeri dan

bengkak pada kaki kanan

-

Kemudahan dikamar mandi : klien ke kamar mandi/wc menumpang di rumah sebelah dan

jalan ke wc banyak batu dan lubang, wc juga licin.

-

Adakah teman sekamar

: Ada (suaminya Bpk. P. K)

Jarak dengan keluarga terdekat : + 10m

Hubungan dengan tetangga : hubungan dengan tetangga terjalin dengan baik karena tetangga

klien merupakan keluarga dari klien juga.

2) Masyarakat
Pemanfaatan sumber-sumber
Posyandu

: Klien pernah ke posyandu tapi itu sudah lama 7 bulan lalu

Rekreasi

: klien sering menyendiri di dapur

Kebaktian

: 1,5 bulan tidak ke gereja, karena kaki sedang sakit tapi terkadang klien mengikuti ibadah
kolom.

TV/radio

: Menonton TV bersama keluarga

b. Status ekonomi
1) Sumber dana dari suami yang bekerja sebagai petani
2) Penggunaan : Untuk kebutuhan sehari-hari
c.

Pekerjaan/kegiatan

1) Yang lalu : Sebagai IRT

2) Sekarang

: IRT

as sehari-hari : bangun tidur, merapikan tempat tidur/ kamar, mandi, makan/minum, BAB/BAK, berpakaian,
memasak, menonton tv.
dalam peran : klien merasa puas dengan perannya/ aktivitasnya

3. Profil Keluarga
a.

Keadaan keluarga

keluarga

: Nuclear Family (Keluaga Inti)

s keluarga

: Kawin

ungan dengan anggota keluarga : terjalin dengan baik itu terlihat di mana keluarga saling menjaga satu sama lain
terutama dengan masalah kesehatan yang di hadapi oleh klien.

s kesehatan : Klien merasa pusing, merasa tegang pada punggung sampai leher, nyeri pada kaki sehingga
mengalami gangguan dalam berjalan/beraktivitas
b. Hubungan dengan keluarga
1) Kepuasaan hubungan dengan keluarga
Menurut klien hubungan dengan keluarga terjalin dengan harmonis karena suami dan anak-anak
klien saling mengasihi dan menjaga satu sama lain, terlebih lagi ketika klien sedang dalam
keadaan saat ini. Anggota keluarga melakukan peran masing-masing dengan baik.
4. Riwayat Kesehatan
a.

Status kesehatan

1) Persepsi terhadap kesehatan

-

Sekarang : jika sakit ingin berobat dan yakin akan sembuh

Yang lalu : jika sakit berobat dan yakin akan sembuh

2) Status kesehatan masa lalu

Penyakit menular : Tidak ada
Perawatan di rumah sakit : klien pernah di rawat di rumah sakit yaitu Sam Ratulangi Tondano
pada umur 50 tahun karena sakit hipertensi.
Kecelakaan termasuk jatuh :
Klien pernah jatuh saat berjalan keluar rumah untuk mengambil bahan dapur untuk memasak,
kejadian jjatuh terjadi pada 2 bulan lalu.
Alergi obat : tidak ada
Masalah kesehatan lainnya : klien mengeluh pusing, nyeri pada kaki kanan, tegang pada leher.
b. Faktor resiko terjadinya masalah kesehatan
-

1) Merokok
Masa lalu

: Tidak pernah

Sekarang

: Tidak pernah

2) Minum kopi/teh : sering minum kopi

3) Penggunaan obat-obatan
-

Berdasarkan resep : tidak (membeli di warung)

Adiksi obat
: tidak ada

Lain-lain

c.

Kegiatan peningkatan kesehatan

:-

an kesehatan : tidak pernah memeriksakan kesehatan ke puskesmas Klien pernah ke posyandu tapi itu sudah
lama 7 bulan lalu.
2) Pola Aktivitas

n aktivitas

: Klien tertarik terhadap aktiviats tapi mengalami kesulitan karena nyeri dan bengkak pada kaki
b) Mengikuti program latihan

: Tidak

c) Penggunaan waktu senggang : menyendiri di dapur atau menonton tv.

hadap kemandirian : klien puas dengan kemandiriannya

elama 24 jam :
Bangun pagi merapikan tempat tidur/kamar sarapan mandi BAB/BAK Rekreasi
(menonton tv)memasak makan/minum bersama keluarga tidur siang rekreasi makan
malam tidur

dirian : Tingkat O : mandiri

1) Efek aktivitas terhadap pernapasan : tidak ada
2) Masalah gangguan pernafasan : tidak ada
3) Alat bantu pernafasan : tidak ada
4) Batuk/Sputum : tidak ada
5) Obat-obatan : tidak ada

1) Berjalan : Tertatih-tatih, kesulitan berjalan karena nyeri dan bengkak

2) Alat bantu berjalan : tongkat (tapi kadang-kadang saja dipakai
3) Alat bantu persendian :
Saat bergerak/istirahat : tongkat
Faktor yang mempengaruhi ketidaknyamanan :nyeri pada kaki kanan
ungan tempat tinggal untuk beraktivitas cukup

sar

1) Pola aktivitas dan tidur

a) Jumlah jam tidur malam : 22.00-04.30 (5 jam)
b) Frekuensi bangun malam hari : 5 x (saat nyeri dan BAK)
c) Kenyamanan saat bangun tidur : ya , merasa nyaman
d) Bantuan untuk bangun : tidak ada
e) Penerangan : cukup
2) Imobilitas
a) Tingkat imobilitas : ada
b) Penyebab : kaki kanan bengkak, bengkok (struktur mengalami gangguan), dan nyeri
c) Aktif dan pasif selama mobilisasi : aktif
3) Nutrisi
a) Jumlah makan yang dikonsumsi sehari. Frekuensi makan 3 x / hari, porsi sedang dan 1 piring
yang dihabiskan, terdiri dari nasi, ikan, sayur dan buah kadang-kadang
b) Sayur / buah : sayur 2 x/ hari, buah kadang-kadang
c) Kebiasaan makan : sendiri
d) Vitamin dan mineral : cukup dalam makanan
e) Intake cairan : 4 gelas/hari
f)

Perubahan rasa : tidak ada

g) Perubahan berat badan : tidak ada

4) Eliminasi
a) BAK : 7 x/hari
b) BAB : 1 x/hari
5) Perlindungan diri
a)

Respon terhadap suhu/lingkungan : Klien masih dapat merasakan panas pada sianghari dan
dingin pada malam hari
Penanggulangan :

Kalau dingin pada malam hari, klien menggunakan mantel dan pada waktu tidur menggunakan
selimut

Klien tidak pernah keluar dari wisma

b) Perlindungan perawatan kulit : tidak ada

c) Perawatan kulit : pada waktu mandi

d) Perawatan rambut : 1 minggu 2 x mencuci rambut
6) Fungsi sensorik pendengaran
a) Masalah : Tidak ada
b) Alat bantu : Tidak ada
7) Fungsi sensorik penglihatan
a) Masalah : tidak ada, visus : 5/6
b) Alat bantu : tidak ada
8) Fungsi sensorik perabaan
a) Adekuat : Adekuat

terhadap nyeri : dapat merasakan nyeri jika diberi stimulus

a)

9) Fungsi sensorik penciuman

a) Adekuat : ya
b) Respon terhadap debu : Tidak alergi
c) Alergi : tidak ada
10) Fungsi sensorik perasa
a) Adekuat terhadap manis/asin : adekuat
b) Perawatan mulut : kumur-kumur dan gosok gigi waktu mandi
c) Penggunaan alat bantu makan : tidak ada
11) Status mental
Kognitif :

Klien dapat berhitung 1 20, daya pikir menurun, memori jangka panjang dan pendek

berkurang

uasana hati) : senang meskipun memikirkan penyakit

munikasi

: baik, Kooperatif

y image

: klien mengatakan puas dan masih measa berguna

as
-

Persepsi terhadap jenis kelamin : klien mengatakan bangga sebagai perempuan

Hubungan dengan teman sejenis : akrab, harmonis

5. Pengkajian Fisik
a.

Keadaan umum pasien : Cukup

b. Ukuran tubuh : TB : 52 cm
BB : 49 kg
c.

Tanda-tanda vital
TD

: 240 / 110 mmHg

: 88x/menit

: 20 x/menit

d. Status mental : kesadaran : Compos mentis

e.

Sensitivitas kulit : klien masih dapat merasakan suhu panas dan dingin, ada hiperpigmentasi
pada kulit

f.

Kepala/leher : rambut beruban, dan tersebar rata dan terurai sampai leher. Leher : tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis

g. Penglihatan/mata : simetris kiri kanan, konjungtiva tidak anemis

visus : 5/6

aran / telinga : baik, tidak mengalami gangguan, tidak ada serumen

i.

Hidung/penciuman, tidak ada sekret, ada silia, nasal septum ditengah

j.

Mulut : gigi tinggal 2. kebersihan mulut : kotor

k. Bunyi dada dan pernafasan : tidak mengalami gangguan

Abdomen : datar, lemas, bu + normal, tidak ada nyeri tekan.
m. Anus : tidak ada hemorhoid
n. Pembuluh darah perifer : masih normal
o. Tangan dan kaki
-

Tangan : merasa kram, teraba hangat, ada berjolan kecil pada jari jempol tangan kanan
Kaki
: ada nyeri, bengkak, gangguan struktur (bengkak) dan kulit berwarna hitam karena gatal
(digaruk)
p. Muskuloskeletal :
Mengalami gangguan karena ada bengkak di sekitar lutut pada kaki dan gangguan struktur tulang
pada kaki kanan.
Kekuatan otot :
Tonus otot :

6. Pengkajian Fungsional

Mandi

: 1 x/hari, menggunakan sabun, dilakukan sendiri oleh klien

Pakaian

: Memilih, menggerakan, melepaskan serta mencuci pakaian dilakukan sendiri oleh klien

Berpindah

: Klien berpindah tempat dengan sendirinya (Secara mandiri meskipun mengalami gangguan)

BAB/BAK

: BAB dan BAK di kamar mandi /WC (Kloset jongkok)

Makan dan minum : disediakan oleh panti, dan kadang-kadang masak sendiri

Tingkat mobilitas : tanpa bantuan : O : mandiri

Pola perilaku :baik

h. Kebutuhan komunikasi : perlu/baik

PENGELOMPOKKAN DATA
Ds : - Klien mengeluh nyeri pada kaki kanan dan merasa tegang pada leher dan pusing serta bengkak
pada kaki kanan
- Klien mengeluh kesulitan dalam beraktifitas akibat nyeri pada kaki/sulit berjalan
- Klien mengatakan merasa rendah diri pada teman-teman seunitnya
- Klien mengatakan tidak pernah memeriksa kesehatanya ke puskesmas
- Klien mengatakan tidak mau minta tolong pada teman sekamarnya.
DO: - TTV : TD : 240/110 mmHg
N

: 88 x/menit

: 20 x/menit

SB : 370C
-

Tampak disekitar lutut dan pahakaki kanan bengkak

Adaya gangguan strukturtulang pada kaki kanan (kaki kanan bengkak)

Klien tampak meringis pada waktu berjalan

Klien berjalan tertatih-tatih

Lantai kamar mandi licin

Tidak ada pegangan di kamar mandi

Klien sering menyendiri di dapur

Kuku tangan dan kaki kotor

Mulut kotor

Rambut tidak tertata rapih

Pakaian tidak rapih

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko tinggi penurunan curah jantung b/d peningkatan beban kerja jantung
2. Nyeri b/d edema dan struktur tulang
3. Resiko cedera b/d penurunan fungsi tubuh, nyeri dan lingkunganyang kurang baik.
4.

ganggua interaksi social berhubungan dengan ketidakpercayaan klien klien pada teman
seunit/sekamar.

5. Defisit perawatan diri berhubunag dengan penurunan kekuatan dan daya tahan sekunder akibat
kondisi musculoskeletal yang nyeri.
6. Ketidakmampuan klien menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan berhubungan dengan nyeri
pada kaki.

ANALISA DATA
N
O

DATA

ETIOLOGI

MASALA
H

Penurunan fungsi tubuh

trauma
DS : - Klien mengeluh nyeri dan bengkak pada kaki

Nyeri

- Lien mengatakan sulit berjalan

karena nyeri
DO : - Klien tampak meringis saat berjalan

- Berjalan tertatih-tatih (lambat)

- Bengkak disekitar lutut dan paha
kanan
- Adanya gangguan struktur tulang
(kaki bengkak)

DS : Klien mengeluh pusing dan merasa tegang pada

punggung dan leher
DO : TD : 240/220mmHg

DS : - Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan

- Klien mengatakan sulit untuk

berjalan
DO : - Klien berjalan lambat

- Adanya gangguan struktur

tulang/kaki bengkok
- Adanya bengkak di sekitar lutut
dan paha kanan
- Lantai kamar mandi licin dan tidak

(menua)

Penurunan fungsi otot-otot ekstremitas

(muskuleskeletal)

adema gangguan struktur tulang

Tertekannya saraf simpatis

Merangsang hipotalamus

Nyeri dipersepsikan
Fakto-faktor pemicu terjadinya hipertensi

Kenaikan tekanan darah

Peningkatan beban kerja jantung

Penurunan curah jantung

Lingkungan
yang tidak
aman :

lantai
kamar
mandi/
WC
licin

tidak
ada
peganga
-

Resiko
tinggi
penurunan
curah
jantung

Resiko
cerdera

ada pegangan

n di
kamar
mandi/
WC
Proses menua

Penurunan fungsi tubuh

Kelemahan gangguan muskuloskleletal,

nyeri

Resiko cedera

NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN

RASIONALI
SASI
1 Resiko tinggi
Klien dapat berpartisipa-si- Pantau tanda-tanda- Untuk
terhadap penurunan dalam aktivitas yang
vital tiap 4 jam
mengetahui
curah jantung
menurunkan tekanan
terutama tekanan
keadaan
berhubungan dengan darah/ beban kerja jantung darah
umum klien
peningkatan beban setelah diberikan tindakan
dan
kerja jantung
keperawatan selama 3 hari
perbandingan
ditandai dengan
dengan kriteria hasil :
dari tekanan DS : Klien mengeluh DS : Klien mengatakan tidak
memberikan
pusing dan merasa
pusing dan tidak
gambaran
tegang pada
merasakan tegang pada
yang lebih
punggung dan leher leher dan punggung
lengkap
TD : 250/110 mmHg : TD Normal yaitu
tentang
berada pada
keterlibatan/bi- Sistole : 100-140 mmHg
dang masalah
vaskular
- Diastole 70 85mmHg
TUJUAN

INTERVENSI

- Berikan lingkungan
yang tenang,
nyaman kurangi
aktivitas/keributan
lingkungan

- Anjurkan dan
pertahankan
pembatasan
aktivitas yaitu
istirahat di tempat
tidur

- Membantu

IMPLEMEN
TASI

Tgl 2 Mei Juli 2014

Jam 08.00
TD
: Jam 21.00
: Klien mengata-kan
240/110
tidak pusing lagi
mmHg
N
: 88 x/m dan tidak merasa
R
: 20 x/m tegang pada leher
Jam 12.00 O : TD : 150/90 mmHg
TD
:: Masalah teratasi
sebagian.
210/100
:
mmHg
N
: 80 x/m- Pantau TTV tiap 4
R
: 20 x/m jam
- Berikan lingkuJam 16.00
TD : 160/90 ngan yang tenang
- Batasi aktivitas
mmHg
N
: 80 x/m- Berikan pijatan
R
: 20 x/m punggung dan leher
- Jam 20.00 - Anjurkan untuk
TD : 150/80 melakukan teknik
mmHg
relaksasi
N
: 72 x/m- Anjurkan untuk
R
: 20 x/m mengurangi minum
- Jam 02.00
kopi
TD : 150/90
mmHg
N
: 76 x/m
R
: 20 x/m
- Jam 11.20

Menganjurka
n para lansialansia yang
berada
diwisma
pejuang
untuk
mengurangi
- Menurunkan aktivitas
yang dapat
stres dan
membuat
ketegangan
yang
kebisingan/k
mempengaruhi eributan yang
tekanan darah dapat
dan perjalanan mengganggu
untuk
menurunkan
rangsang
simpatis
meningkatkan
relaksasi

penyakit

EVALUASI

hipertensi

NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

orang lain
- Jam 11.30
Menganjurka
n dan
mempertahan
kan
pembatasan
aktivitas
yaitu istirahat
di tempat
tidur

RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN

INTERVENSI

- Lakukan tindakan-

RASIONALISASI

- Mengurangi ketidaktindakan yang nyaman, nyamanan dan dapat

seperti : pijatan
menurunkan rangsang
punggung dan leher,
simpatis
meninggikan kepala
tempat tidur
- Anjurkan teknik
- Dapat menurunkan
relaksasi/aktivitas
rangsangan yang
pengalihan seperti :
menimbulkan stres
- Teknik napas dalam
membuat efek tenang,
- Duduk santai diteras
sehingga akan
sambil bercakap-cakap menurunkan tekanan
darah

- Jam 11
Menin
melalu
- Jam 14

Melaku
pada kl
- Jam 14
Menga
teknik
lewat
keluark
lahan d
- Jam 16
Menga
di teras
Jam 10
- Anjurkan klien untuk
Menga
mengurangi minum kopi- Kopi dapat membuat
minum
vasokonstriksi sehingga
aktivitas renin plasma dan
kadar neropirefin tekanan
darah meningkat
- Anjurkan pada klien
- Diit rendah garam dapat - Jam 12
serta keluarga untuk
Menga
memberikan diit rendah menurunkan/ meminimalkan tekanan darah
garam pada klien
rendah
yang berlebihan
- Menganjurkan klien
dengan
untuk memeriksakan diri
memb
kepuskesmas serta
garam
- Untuk mendapatkan
mengantar klien ke
- Jam 10
pengobatan dan dokter
puskesmas

Menga
klien k

NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN

INTERVENSI

RASIONALISASI

- Beri minum obat sesuai - Captopril adalah obat

resep

yang dapat menurunkan

tekanan darah

- Hidrocortiazid (HCT)
yaitu obat yang efeknya
menurunkan tekanan
darah cara kerjanya
mengikat ion di daerah
ginjal

- Jelaskan tentang
pengertian, penyebab,
tanda dan gejala serta
komplikasi penyait
hipertensi

- Motivasi klien untuk

banyak minum air putih

- Jam 13
Memb
dokter
mg. H

- Jam 21

Membe
dokter
HCT 1

- Agar klien mengerti dan - Jam 16

memahami tenang
penyakit hipertensi
sehingga dapat mengenal
tanda-tanda terjadinya
hipertensi

- Air putih dapat

melancarkan peredaran
darah

Menjel
penyeb
kompli

- Jam 17

Menga
untuk b

NO

RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

TUJUAN
2

INTERVENSI

Nyeri berhubungan dengan Nyeri terkontrol,

edema/gangguan struktur
hilang/berkurang setelah
tulang ditandai dengan :
diberikan tindakan
DS : - Klien mengeluh nyeri dan keperawatan selama 3 bengkak pada kaki kanan
hari dengan kriteria :
:Klien dapat
- Klien mengatakan sulit
melaporkan
nyeri
untuk berjalan karena nyeri
DO: - Klien tampak meringis - Klien mengakatan nyeri
saat berjalan
berkurang/ hilang
: - Wajah klien tampak - Berjalan tertatih-tatih
rileks
karena nyeri (lambat)
- Bengkak di sekitar lutut - Nyeri klien tampak
rileks
dan paha kanan
- Adanya gangguan struktur Nyeri hilang jika
berjalan
tulang (kaki kanan
bengkak)

I
M
P
L
E
M
E
N
T
A
SI

RASIONALISASI

Tg
Kaji tingkat nyeri klien- Untuk mengetahui
sejauhmana nyeri yang
Ta Jam
dirasakan klien
ng: Kl
ga me
Beri kompres hangat
l Ny
- Kompres hangat dapat
pada daerah nyeri
O
31: Wa
mengurangi nyeri
selama 1015 menit
20 rile
(vasodilatasi pembuluh
dan lakukan sedikit06 :
nya 4 x sehari dan jika darah)
Ja seb
- Peningkatan TTV
perlu
m:
Pantau TTV tiap 4 jam terutama nadi dapat
identifikasi adanya nyeri 09- Ka
terutama nadi
.0 kli
0 - Be
- Teknik napas dalam
M han
diharapkan dapat
Ajurkan klien untuk
en ny
mengurangi nyeri
melakukan teknik
gk- An
relaksasi yaitu napas
aji un
- Diharapkan dengan
dalam bila nyeri
tin tek
- Anjurkan klien untuk massase ringan (usapan
gk
halus) dapat mengurangi at - An
memberikan masase
me
ringan disekitar daerah nyeri
ny rin
- Meminimalkan beban
nyeri bila nyeri
eri sek
kerja klien
- Bantu klien dalam
ny- Ba
- Untuk mendapatkan
beraktivtias
eri ber
pengobatan bagi klien
- Kolaborasi dengan
dir
- Ko
puskesmas (dokter)
as
do
dalam pengobatan
apen
ka
n
sa
at
m
ela
ku
ka
n
ak
tiv

ita
s
sk
ala
ny
eri
47,
ny
eri
se
pe
rti
dit
us
uk
tus
uk

Ja
m
09
.0
0
M
e
m
be
ri
ko
m
pr
es
ha
ng
at
pa
da
da
er
ah
ny
eri
sel
a
m
a
10
m
en
it.

Ja
m
08
.0
0
Na
di
:
88
x/
m

Ja
m
17

.0
0
M
e
m
be
ri
ko
m
pr
es
ha
ng
at
pa
da
da
er
a
ny
eri
ya
itu
ka
ki
ka
na
n
sel
a
m
a
10
m
en
it
ser
ta
m
en
ga
nj
ur
ka
n
kli
en
un
t
m
ela

ku
ka
n
ko
m
pr
es
sel
an
jut
ny
a

Ja
m
09
.2
0,
14
.
10
M
en
ga
nj
ar
ka
n
ser
ta
m
en
ga
nj
ur
ka
n
kli
en
un
tu
k
m
ela
ku
ka
n
te
kn
ik

rel
ak
sa
si
ya
itu
na
pa
s
da
la
m
bil
a
ny
eri

Ja
m
10
.0
0,
Ja
m
11
.3
5

M
en
ga
nj
ur
ka
n
kli
en
un
tu
k
m
e
m
be
ri
ka
n
m
as

as
e
ri
ng
an
pa
da
da
er
ah
se
kit
ar
ny
eri
Ja
m
12
.0
0
M
en
gu
ku
r
na
di

N
:
60
x/
m
Ja
m
16
.3
0

M
e
m
ba
nt
u
kli
en
da

la
m
m
an
di,
m
e
m
as
ak
Ja
m
16
.0
0

M
en
gh
itu
ng
de
ny
ut
na
di
ha
sil
ny
a:
na
di
:
80
x/
m
en
it
Ja
m
20
.0
0

M
en
gh

itu
ng
de
ny
ut
na
di
ha
sil
ny
a:
na
di
:
80
x/
m
en
it
N
DIAGNOSA
O KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN

3 Resiko cedera
Tidak terjadi cedera berhubungan
setelah diberikan
dengan penurunan tindakan
fungsi tubuh, nyeri keperawatan selama dan lingkungan
3 hari dengan
yang kurang baik kriteria hasil :
yang ditandai DS : Nyeri berkurang
dengan :
dan dapatkan
DS : - Klien mengatakan berjalan
nyeri pada kaki : - Klien berhati-hati
kanan
dalam berjalan
- Klien mengatakan - Lantai kamar mandi
sulit untuk
tidak licin dan aman
berjalan
bagi lansia
DO: - Klien Tertarihtatih (lambat)
dalam berjalan
- Adanya gangguan
struktur tulang
(kaki kanan
bengkak)
- Adanya bengkak
disekitar lutut dan
paha kanan
- Kamar mandi/wc
jauh dari rumah

INTERVENSI

RASIONALISASI

Anjurkan klien untuk

- Agar terhindar darimelakukan aktivitas pada
bahaya atau cedera
pencahayaan yang baik
Anjurkan klien
menggunakan alat bantu
berjalan
- Tongkat dapat
menjadi media
Jelaskan tentang faktor
yang dapat
yang mempengaruhi resiko menahan beban
cedera
agar tidak jatuh - Agar klien dapat
mengerti dan
mengenal faktorfaktor resiko cedera
dan dapat
Anjurkan keluarga untuk
beraktifitas dengan
membantu klien ke wc
hati-hati

IMPLEME
NTASI
Jam 08.30,
Jam 17.30
Menganjurka :
n klien untuk
melakukanO :
aktivitas padapencahayaan
yang baik -

EVALUASI
Tgl 2 Mei 2014
Jam 21.00
Klien mengata-kan
nyeri berkurang

Klien berhati hati

dalam berjalan
Klien
menggunakan
tongkat dalam
Jam 08.40,
berjalan
17.40
Menganjurka- Lantai licin
n klien agar - Tidak ada
selalu
pegangan
menggunaka : Masalah teratasi
n tongkat saat sebagian.
berjalan
:
- Anjurkan klien
Pantau dan kontrol keadaan
- Jam 08.00
untuk berhati-hati
lingkungan tempat tinggal
dalam beraktivitas
Menjelaskan
- Agar pasien tidak
klien
Anjurkan klien
tentang
cedera/jatuh untu
menggunakan
faktor-faktor
ke wc
tongkat dalam
yang
mempengar berjalan
- Keadaan
lingkungan tempat uhi resiko - Pantau dan kontrl

- Tidak ada
pegangan dikamar
mandi

tinggal yang tidak cedera :

keadaan lingkungan
memenuhi syarat - Melakukan
tempat tinggal
dapat beresiko
aktivitas naik
terjadi cedera
turun tangga,
barangbarang dalam
rumah yang
tidak tersusun
rapih.
- Lingkungan
lantai yang
basah/ licin

- Jam 18.30
Memantau
lingkungan
pencahayaan,
lantai,
pegangan,
hasilnya
pencahayaan
cukup lantai
licin, tidak
ada pegangan

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/
Tanggal
Rabu,
30-042014

DX
2

Jam

Implementasi

Evaluasi

06.10 Memantau tanda-tanda vital

1-8-2006 jam 21.00
TD : 200/100 mmHg
Diagnosa 2 :
N : 76 x/menit
S : Klien mengatakan nyeri
R : 20 x/menit
berkurang/dapat
06.30 Mengkaji tingkat nyeri klien
melaporkan nyeri, dan klien
Klien mengatakan nyeri berulang
mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 4 - menghebat bila berjalan
7
O : - Klien tampak rileks
06.40 Memberi kompres hangat pada
- Adanya bengkak
daerah nyeri yaitu kaki kanan sekitar
A : Masalah belum teratasi
daerah lutut dan paha selama 10
menit
Pantau TTV terutama nadi
06.50 Membantu klien untuk mandi
tiap 4 jam
06.20 Memberi tindakan yang nyaman
Kaji tingkat nyeri yang
yaitu meminjat-mijat punggung dan dirasakan
leher klien
Beri kompres hangat pada
Melatih pergerakan (mobilisasi)
daerah nyeri bila diperlukan
ekstermitas banyak pada klien
Bantu klien dalam
07.05 Membersihkan ruangan wisma,
beraktivitas
WC/kamar mandi
Lakukan/anjurkan untuk
07.35 Menganjurkan klien untuk tidak
teknik relaksasi
minum kopi
Beri masase ringan pada
08.00 Mengajak klien untuk bercakapdaerah nyeri
cakap diteras
Kolaborasi dengan

2
1
2

dokter/puskesmas dalam
pemberian obat
Diagnosa 1 :
S : Klien mengatakan tidak
pusing lagi
O : TD : 140/90mmHg

08.30 Memberi minum obat :

Captopril 1 tablet
HCT 1 tablet
10.00 Menganjurkaan klien untuk
beristirahat
10.05 Menganjurkan klieuntuk
A : Masalah belum teratasi
meninggikan kepala saat tidur
(menyusun bantal)
Pantau TTV terutama nadi
10.10 Memantau TTV :
tiap 4 jam
TD : 180/80mmHg R : 20x/m
Anjurkan klien untuk
N : 76 x/m
mengurangi aktivitasnya
11.30 Menganjurkan klien untuk
Anjurkan klien untuk
mengurangi aktivitasnya seperti
banyak beristirahat
berjalan
Beri lingkungan yang
11.45 Menganjurkan klien untuk
nyaman saat klien
menggunakanalat bantu (tongkat
beristirahat
saat berjalan) dan menggunakan
Atur posisi klien saat tidur
sandal karet.
yaitu kepala lebih tinggi
Membantu klien untuk beraktivitas dari kaki
(berjalan)
Anjurkan klien untuk tidak
12.10 Memberi masase ringan (usapanbanyak berpikir
usapan halus) pada daerah nyeri
Anjurkan klie untuk duduk
yaitu sekitar lutut dan paha
diteras bersama teman11.40 Membantu klien dalam beraktivitas teman seunit untuk
(makan
bercakap-cakap
13.30 Memberi minum obat captopril 1
Anjurkan klien untuk
tablet 25mg dan HCT 1 tablet
banyak minum air putih
14.10 Memantau TTV :
Anjurkan klien untuk

14.15

16.30

17.00
17.15
Kamis ,
1-052014

18.00

1&
2

19.00

19.15
1

1&
2

TD : 200/ 90 mmHg R : 20x/m N : kontrol ke puskesmas

76 x/m
Menganjurkan klien istirahat dan
menganjurkan untuk tidak banyak
berpikir
Meninggikan posisi kepala klien
pada waktu tidur
Memberikan lingkungan yang
nyaman / tenang
Menganjurkan klien untuk banyak
minum air putih
Mengajak klien untuk melihat
pemandangan diluar wisma (duduk
diteras)
Membantu klien untuk beraktivitas
(makan)
Memberi kompres hangat pada
daerah nyeri (kaki kanan)
Memberi minum obat ; captopril 1Tidak ada pegangan
tablet 25 mg HCT 1 tablet
A:
Memantau tanda-tanda vital
Anjurkan klien untuk
TD : 140/80 mmHg
berhati-hati dalam
N : 76 x/menit
berjalan/melakukan
R : 20 x/menit
aktivitas
Menganjurkan klien untuk tidur
Anjurkan klien untuk selalu
dengan posisi kepala lebih tinggi
menggunakan tongkat
dari kaki
dalam berjalan
Menganjurkan klien untuk
Jelaskan tentang faktormelakukan teknik teknik napas
faktor yang mempengaruhi
dalam bila nyeri seperti yang sudah resiko cedera

3
21.00
1&
2
21.00

3
Jumat,
2-052014

1&
2

diajarkan
Mengajurkan klien untuk memberi
masase ringan pada daerah nyeri bila
nyeri
Menganjurkan klien untuk berhatihati dalam berjalan bla peri ke
kamar mandi/WC
Memantau TTV :
TD : 140/90 mmHg
N : 76 x/menit
R : 20 x/menit
Memantau dan mengotrol keadaan
lingkungan wisma
Lantai kamar mandi/WC licin tidak
ada pegangan penerangan cukup

07.00 Memantau tanda-tanda vital

TD : 180/90 mmHg
N : 76 x/menit
R : 20 x/menit
07.10 Memberi kompres hangat pada
daerah nyeri / bengkak yaitu pada
sekitar lutut dan paha selama 10
menit
Menganjurkan klien untuk
melakukan teknik relaksasi : napas
dalam bila nyeri
07.45 Membersihkan ruangan wisma
kamar mandi/WC
08.30 Membantu klien untuk mandi

Bantu alam membersih-kan

kamar mandi/WC
Pantau dan kontrol keadaan
lingkungan tempat tinggal

2
1
1&
2
1

2
1&
2

1
3

08.45 Memberi pijatan halus (usapan pada

punggung dan leher klien
09.30 Mengantar klien ke puskesmas
untuk berobat
10.30 Menganjurkan klien untuk istirahat
Memantau tanda-tanda vital
11.00 TD : 170/90 mmHg
N : 76 x/menit
R : 20 x/menit
Menganjurkan klien untuk tidur
dengan posisi kepala lebih tinggi
dari kaki
Menjelaskan tentang pengertian,
11.30 penyebab, tanda dan gejala,
komplikasi penyakit hipertensi
Membantuklien untuk makan
12.00 Memberi minum obat :
12.20 Captopril
1 tab 25 mg
Antalgin
1tab
B Complex 1tab
Menganjurkan klien untuk tidur
12.45 (bersitirahat)
Menjelaskan pada klien tentang
15.00 resiko-resiko terjadinya cedera/jatuh
Memberi kompres hangat pada
daerah lutut dan paha selama 10
16.00 menit
Mengajak klien dan lansia-lansia
yang berada di wisma untuk

16.30

17.00
17.30

bercakap-cakap
Menemani klien makan
Memberi minum obat :
Captopril 1 tablet 25 mg
Antalgin 1 tablet
B complex 1 tablet
Memantau TTV
TD : 170/90 mmHg
19.00 N : 76 x/menit
R : 20 x/menit
Terminasi dengan klien,
menganjurkan /memotivasi klien
20.00 untuk selalu kontrol ke puskesmas
dan melakukan semua yang
dianjurkan/diajarkan
TTV
TD : 170/90 mmHg
N : 76 x/menit
R : 20 x/menit