HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS

POSTGRADO DE PSIQUIATRIA Y CLNICA MENTAL

Servicio
Cama
N de Historia
N de Ficha
I.

Mdico tratante del Servicio Solicitante

Mdico Psiquiatra de Enlace
Psiclogo Clnica Mental
Fecha de la Solicitud y de la Recepcin

DATOS PERSONALES

Nombre y Apellidos:
Lugar y Fecha de Nacimiento:
Sexo:
Edad:
Edo. Civil:
N de hijos.

Religin:
Grado de Instruccin:
Ocupacin: Estudiante
Direccin:

II.

MOTIVO DE CONSULTA

III.

ENFERMEDAD ACTUAL

IV.

ANTECEDENTES PERSONALES

V.

ANTECEDENTES FAMILIARES

VI.

HBITOS PSICOBIOLGICOS

Cafenicos:
Niega tabquicos, alcohlicos e ilcitas
Sueo:
Apetito: Sexuales:

VII.

GENOGRAMA

VIII.

EXAMEN MENTAL

IX.

ESTUDIOS Y EXMENES REALIZADOS

X.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Frmaco

Dosis

Va de
administraci
n

Intervalo

XI. IMPRESIN DIAGNSTICA

Eje I:
Eje II:
Eje III:
Eje IV:
Eje V:
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES

XII. PLAN Y SUGERENCIAS