Terjemahan dari Acute Abdomen

Pembimbing : dr. Djeni Bijantoro, Sp.BA

AKUT ABDOMEN
Tanda fisik dan interpretasinya sangat penting dalam mendiagnosa penyakit
akut abdomen. Seringkali, keputusan yang penting dan mendesak harus dibuat dengan
bantuan tanda fisik saja. Dengan alasan inilah, tidak ada bagian lain dari buku ini yang
dapat menandingi peran tanda tanda fisik ini. Penjelasan tentang cara cara
memperoleh riwayat penyakit dalam berbagai keadaan dan sejumlah informasi yang
membantu yang sering kali dikumpulkan dengan cara demikian berada di luar
jangkauan kami. Dalam hal ini, perlu ditekankan bahwa untuk kasus kasus yang
meragukan dengan sejumlah pemeriksaan ulangan sering memberikan pemecahan
masalah.
Gambaran radiologi berguna dalam banyak kasus tetapi tidak ada nilai yang
penting jika tidak terdapat tingkat obstruksi usus yang mencukupi untuk menghasilkan
gambaran batas antara udara dan cairan dalam lengkungan usus pada saat penderita
difoto pada posisi tegak, atau udara bebas yang cukup di dalam cavum peritoneum
yang ditunjukkan sebagai gambaran translusen di bawah diafragma. Pada banyak
kasus peradangan, gambaran kelainan pada radiologi hanya terlihat pada tahap akhir.
Sebaliknya, pada bayi, gambaran abnormal dari radiologi penting untuk kelayakan awal
dalam mendiagnosa obstruksi usus halus.
Ketika melakukan pemeriksaan abdomen pada penderita yang telah diposisikan
dalam keadaan duduk, tempatkan penderita sejenak dalam posisi telentang dengan
satu buah bantal di bawah kepalanya, kecuali jika terdapat kontraindikasi. Pemeriksaan

KKS Ilmu Bedah

RSU. Dr. Pirngadi Medan

Terjemahan dari Acute Abdomen

Pembimbing : dr. Djeni Bijantoro, Sp.BA

abdomen secara seksama tidak mungkin dilakukan jika penderita tidak berbaring
telentang.

Informasi Pendahuluan
Sebelum memulai cara untuk memperoleh dan menginterpretasikan tanda
tanda fisik yang berhubungan dengan lesi intraperitoneal, beberapa tanda yang dapat
dipakai untuk setiap keadaan peradangan intraperitoneal terutama dengan keterlibatan
peritoneum parietal akan dijelaskan.
Apakah kekakuan abdomen dilakukan secara sengaja atau tidak?
Kontraksi yang disengaja dari otot otot abdomen (yang berhubungan dengan rasa
takut, benci karena diperiksa, terpapar udara dingin dalam keadaan perut telanjang,
atau peletakan tangan yang kurang hangat dibandingkan dengan kulit penderita) harus
dibedakan dengan kekakuan refleks yang tidak disadari yang berhubungan dengan
peradangan peritoneum.
Kesabaran dalam memeriksa penderita (terutama seorang anak) bersama
sama dengan pengalaman dan mungkin pemeriksaan ulangan dapat memberikan
perbedaan tersebut. Bahkan, klinisi yang paling berpengalaman pun dapat melakukan
kesalahan. Jika terdapat keraguan, alangkah baiknya jika penderita dirawat inap
sehingga peningkatan frekuensi nadi selama beberapa jam akan menunjukkan
pentingnya dilakukan laparotomi.
Dalam memutuskan pertanyaan yang penting, Apakah ini adalah suatu
abdomen akut? terdapat empat tanda yang dapat berguna untuk membuktikannya :

KKS Ilmu Bedah

RSU. Dr. Pirngadi Medan

Terjemahan dari Acute Abdomen

Pembimbing : dr. Djeni Bijantoro, Sp.BA

Tes Tunjuk. Mintalah penderita untuk menunjukkan tempat nyeri terasa. Jika ini
menunjukkan tempat nyeri yang terlokalisir, hampir dapat dipastikan bahwa ini
merupakan tempat organ berongga yang berpenyakit. Penerapan penting untuk
apendisitis akut.
Tes Batuk. Mintalah penderita untuk batuk. Jika nyeri terasa di daerah perut, ini akan
memberikan gambaran bahwa terdapat proses peradangan pada tempat nyeri terasa.
Penderita dengan peradangan pleura akan menunjukkan bahwa gerakan ini akan
menimbulkan sakit pada dada.
Nyeri Alih.(Nyeri lepas ; Tanda Blumberg). Lakukan perabaan pada daerah yang
dicurigai sedalam keadaan memungkinkan. Tangan yang meraba ini kemudian ditarik
tiba tiba. Akibatnya penghentian tekanan yang kasar yang dilakukan secara pelan
dan lembut tetapi dengan kekuatan yang terus meningkat, otot abdomen yang
teregang akan kembali ke tempatnya, bersama sama dengan peritoneum yang
melekat, yang tampak pada gambar berikut :

Jika terdapat peradangan, penderita akan mengernyitkan muka atau berteriak

kesakitan. Tanda ini dilakukan langsung pada setiap bagian abdomen yang diduga
sebagai pusat peradangan ketika terdapat keragu raguan akan adanya peritonitis
pada tahap awal.

KKS Ilmu Bedah

RSU. Dr. Pirngadi Medan

Terjemahan dari Acute Abdomen

Pembimbing : dr. Djeni Bijantoro, Sp.BA

Gbr 1. a. Penggunaan tekanan yang dalam pada tempat nyeri

b. Pengangkatan tangan secara tiba tiba. Jika tes positif, penderita akan
mengernyitkan muka tau menjerit kesakitan.
Blumberg sendiri menekan pada fossa iliaka kiri dan jika penderita mengeluhkan rasa
nyeri pada abdomen bagian bawah (ia tidak menjelaskan tempat tertentu dari adomen
bawah tersebut), ia menyimpulkan bahwa diagnosa sementara dari suatu apendisitis
akut dapat ditegakkan.
Tes Mengguncang Tempat Tidur (Bapat). Jika masih terdapat keraguan apakah telah
terjadi peritonitis pada tahap dini, bergeraklah ke ujung kaki tempat tidur dan
guncanglah. Ini akan menimbulkan nyeri pada tempat peradangan.

Apendisitis Akut
Ukurlah frekuensi nadi dan temperatur tubuh. Ini menunjukkan perubahan yang sedikit
pada tahap awal. Biasanya peningkatan frekuensi nadi menandai terjadinya peritonitis.
Nyeri pada apendisitis akut jarang dimulai dari fossa iliaka kanan. Tanyakan
kepada penderita tempat nyeri dimulai ; biasanya ia akan meletakkan jari tangannya
KKS Ilmu Bedah
RSU. Dr. Pirngadi Medan

Terjemahan dari Acute Abdomen

Pembimbing : dr. Djeni Bijantoro, Sp.BA

dekat dengan umbilikus. Selanjutnya, tanyakan tempat nyeri dirasakan sekarang ;

penunjukan jari berpindah ke fossa iliaca kanan. Tes tunjuk yang positif merupakan arti
kemungkinan diagnosa yang paling besar.

Gambar 2. Tes tunjuk untuk apendisitis. a. Jawaban untuk pertanyaan

Tempat manakah nyeri dimulai? Penderita menunjuk umbilikus.
b. Jawaban untuk pertanyaan Di manakah nyeri terasa sekarang?
Inspeksi. Jika suatu apendiks yang obstruksi dan meradang belum mengalami
perforasi dan menyebabkan peritonitis difusa, tidak terdapat perubahan kontur
abdomen.
Palpasi. Palpasi dimulai dari tempat yang berlawanan dari titik nyeri dirasakan.
Letakkan tangan di atas hipokondrium kiri. Kemudian palpasi hipokondrium kanan,
selanjutnya fossa iliaka kiri dan pada akhirnya fossa iliaka kanan. Pada kasus kasus
yang khas, kekakuan setempat dan nyeri tekan ditunjukkan pada fossa iliaka kanan
secara meyakinkan sehingga tidak terdapat lagi keraguan. Ini merupakan hal yang
paling penting untuk mendiagnosa apendisitis akut. Tanda lainnya merupakan
tambahan.
KKS Ilmu Bedah
RSU. Dr. Pirngadi Medan

Terjemahan dari Acute Abdomen

Pembimbing : dr. Djeni Bijantoro, Sp.BA

Nyeri Alih. Pada kasus kasus yang meragukan, sebuah daerah kecil pada fossa
iliaka kanan akan menunjukkan respon positif.
Ketika diagnosa masih meragukan, terdapat dua tanda fisik lainnya yang dapat
dilihat :
Tanda Mc. Burney. Tekanan ujung jari dilakukan di atas titik Mc. Burney. Jika tanda ini
positif, nyeri tekan maksimum pada abdomen akan ditunjukkan. Tanda ini kadang
kadang berguna pada kasus kasus apendisitis yang dini ataupun subakut.

Gambar 3. Tekanan ujung jari di atas titik Mc. Burney dari seorang anak
Tanda Rovsing. Tekanan dilakukan di atas kolon desendens. Jika, pada saat fossa
iliaka kiri ditekan, nyeri terasa pada fossa iliaka kanan, kasus ini mungkin merupakan
salah satu kasus apendisitis akut. Tanda ini muncul berkaitan dengan perpindahan
gulungan ileum ke kanan yang menggeser fokus peradangan pada fossa iliaka kanan.
Tanda Tanda Apendisitis Retrocaecal. Organ ini mungkin seluruhnya terletak di
retroperitoneal. Defans muskular cenderung terjadi pada organ sakit yang terdapat di
bagian anterior, tetapi kadang kadang tanda ini juga muncul pada organ yang terletak
pada sisi lateral atau posterior dari dinding abdomen. Oleh karena itu, jangan
membatasi perhatian pada bagian depan abdomen, tetapu juga memeriksa pinggang

KKS Ilmu Bedah

RSU. Dr. Pirngadi Medan

Terjemahan dari Acute Abdomen

Pembimbing : dr. Djeni Bijantoro, Sp.BA

kanan dan sisi posterior dari dinding abdomen, sejauh batas lateral dari muskulus
sakrospinalis. Untuk melakukan ini, penderita harus berbaring ke arah kiri. Nyeri tekan,
seperti yang bertentangan dengan defans muskular, pada kebanyakan kasus, paling
banyak terjadi di bagian medial dari spina iliaka anterior superior. Pada kasus kasus
dengan apendisitis retrocaecal letak tinggi, nyeri tekan terbesar terasa pada dataran
ini, tetapi letaknya lebih tinggi bahkan setinggi umbilikus.

Gambar 4. Ttik Mc. Burney = titik maksimum dari rasa nyeri pada apendisitis
retrocaecal. = titik nyeri pada penurunan caecum yang mungkin setinggi umbilicus.

Pemeriksaan Rektal penting untuk setiap penderita yang dicurigai apendisitis kecuali
pada anak yang masih kecil di mana pemeriksaan ini menyebabkan tekanan sehingga
pemeriksaan menjadi tidak berarti. Cara cara ini dijelaskan dalam Bab 21.
Prosedurnya adalah sebagai berikut : Rabalah sisi kiri dari kantong rektovesika atau
kantong rektouterina pada wanita ; kemudian rabalah sisi kanan. Jika terdapat
keraguan terhadap nyeri tekan, ulangi proses ini sambil menanyakan kepada
penderita, Apakah terdapat perbedaan di antara kedua sisi? Pada kasus kasus
awal dari apendisitis pelvis, penemuan nyeri tekan pada sisi kanan sering merupakan
tanda penting dalam diagnosa. Pada kasus kasus lanjut, penemuan massa lunak
KKS Ilmu Bedah
RSU. Dr. Pirngadi Medan

Terjemahan dari Acute Abdomen

Pembimbing : dr. Djeni Bijantoro, Sp.BA

(abses pelvis) yang mungkin bersama dengan beberapa tanda tanda pada
pemeriksaan abdomen, membawa kita pada pentingnya melakukan pemeriksaan
rektal.

Gambar 5. Palpasi rektal yang berbeda

Apendisitis Akut yang Tidak Khas adalah kegawat daruratan abdomen yang paling
sukar didiagnosa. Sekitar satu dari empat kasus mempunyai gambaran yang tidak
khas. Bagian yang besar ini berhubungan dengan :
i. Variasi panjang apendiks (kadang kadang hanya bagian ujung yang terkena
penyakit).
ii. Posisi organ yang tidak tetap.
iii. Kenyataan bahwa penyakit dapat juga terjadi pada bayi, orang tua, dan wanita
hamil.

Pada kasus kasus yang meragukan dan sulit, terdapat dua tanda lain yang kadang
kadang dapat membantu karena memperlihatkan adanya apendiks yang meradang
yang terletak lebih dalam, bersinggungan dengan muskulus psoas atau muskulus
obturatorius.
KKS Ilmu Bedah
RSU. Dr. Pirngadi Medan

Terjemahan dari Acute Abdomen

Pembimbing : dr. Djeni Bijantoro, Sp.BA

Tes Psoas. Ketika fokus yang meradang terletak berdekatan dengan muskulus psoas,
untuk mengurangi rasa sakit, penderita sering memfleksikan pahanya. Tingkatan
spasme psoas yang lebih ringan dipastikan dengan cara berikut. Ketika penderita
berbaring pada sisi kiri, lakukan hiperekstensi persendian panggul kanan. Jika otot
psoas teriritasi, manuver ini akan menimbulkan nyeri.

Tes Obturator. Fleksikan paha kanan, lalu rotasikan persendian panggul ke arah
dalam. Ini akan meregangkan otot obturatorius internus. Apendiks yang meradang
yang bersinggung dan melekat pada otot ini akan teriritasi akibat gerakan ini ; nyeri
akan dirasakan di daerah hipogastrium (Cope).

Apendisitis Akut Pada Masa Kehamilan terjadi sekitar satu kasus di antara 2.000
kehamilan. Walaupun diagnosa relatif muda selama beberapa bulan pertama,
pembesaran uterus menyebabkan perpindahan caecum ke arah atas sehingga
menyebabkan nyeri terletak lebih tinggi dan lebih lateral dari biasanya dan daerah
dengan nyeri tekan maksimum berpindah pula dan dilindungi oleh uterus sehingga
lebih sulit ditunjukkan.
Nyeri Tekan yang Berpindah. Carilah tempat dengan nyeri yang paling hebat dan
buatlah tanda di kulit. Sekarang mintalah penderita untuk berbalik ke sisi kiri dan
menunggu selama satu menit penuh. Jika nyeri tekan berasal dari uterus (akibat
perdarahan yang tersembunyi, nekrobiosis fibroid uterus), nyeri akan pindah mengikuti
letak uterus, sedangkan nyeri pada apendisitis mempunyai posisi yang menetap.

KKS Ilmu Bedah

RSU. Dr. Pirngadi Medan

Terjemahan dari Acute Abdomen

Pembimbing : dr. Djeni Bijantoro, Sp.BA

Tidak ada wanita hamil yang dioperasi karena sangkaan apendisitis tanpa
melakukan pemeriksaan mikroskopik terhadap urin untuk mencari pus.

Apendisitis Akut pada Orang Tua menjadi lebih sering karena peningkatan usia
harapan hidup. Dengan dinding abdomen yang lemah atau infeksi toksik yang
berlebihan, kekakuan otot sering berada dalam batas ringan atau tidak dijumpai sama
sekali. Pada usia lanjut, atherosklerosis dari arteri apendikular memungkinkan
percepatan terjadinya gangren dari apendiks yang tersumbat dan meradang. Distensi
akibat peritonitis mengarahkan pada suatu kesimpulan bahwa obstruksi usus halus
telah terjadi ; enema telah diberikan ; usus bereaksi sebagai akibatnya dan selanjutnya
diikuti dengan penundaan.
Meskipun begitu keadaan akut pada obstruksi usus yang kronis yang berhubungan
dengan karsinoma kolon sering terjadi pada usia ini dan bagian terberat dari obstruksi
dialami oleh caecum. Oleh karena itu, palpasi seluruh bagian colon dan lakukan
pemeriksaan

rektal

untuk

mencari

adanya

pembengkakan

(karsinoma).

Jika

meragukan, foto abdomen dengan posisi erect (tegak) akan menunjukkan batas cairan
yang mengindikasikan adanya obstruksi usus.

Apendisitis Akut pada Bayi dan Masa Kanak Kanak.

A. Pada Bayi. Berbagai gambaran klinis dapat terjadi. Empat tanda yang paling
awal adalah demam, nyeri abdominal, muntah, dan nyeri tekan setempat. Salah
satu dari tanda ini dapat menonjol, salah satunya mungkin saja tidak dijumpai,
salah satunya mungkin berhubungan dengan yang lain, yang jarang dijumpai

KKS Ilmu Bedah

RSU. Dr. Pirngadi Medan

10

Terjemahan dari Acute Abdomen

Pembimbing : dr. Djeni Bijantoro, Sp.BA

pada tahap awal dari penderita yang lebih tua, yang disebut diare. Pada bayi,
temperatur meningkat secara cepat dengan onset infeksi, dan demam pada
tahap dini dijumpai lebih dari 50% kasus. Pemberian antibiotika akan menutupi
tanda demam dan peningkatan frekuensi nadi yang terjadi lebih cepat
dibandingkan dengan penderita yang lebih tua. Serangan yang hebat dari nyeri
abdomen biasa terjadi dan memerlukan pemeriksaan abdomen yang tertutup
selimut (sering dengan pemeriksaan ulangan). Selalu perhatikan kemungkinan
apendisitis akut terjadi bersamaan dengan infeksi saluran pernafasan,
gastroenteritis, atau eksantema.

B. Pada Masa Kanak Kanak. Bagi mereka yang terlalu muda untuk diajak
bekerja sama dalam menemukan tanda tanda fisik, kadang kadang dapat
ditentramkan dengan cara berikut. Abdomen dipalpasi dengan menggunakan
tangan anak itu sendiri. Ketika mencapai titik nyeri yang paling hebat, anak
akan menarik tangannya dan mulai menangis. Cara ini mungkin berhasil
menjelaskan daerah dengan nyeri tekan maksimum ketika cara lain tidak
meyakinkan. Jika terdapat keraguan setelah pemeriksaan ini, berikan sedasi
kepada anak dan lakukan pemeriksaan ulang ketika anak telah tertidur. Jika
terdapat daerah dengan nyeri tekan setempat yang berhubungan dengan
peritonitis, anak pasti akan terbangun ketika daerah tersebut dipalpasi.

KKS Ilmu Bedah

RSU. Dr. Pirngadi Medan

11

Terjemahan dari Acute Abdomen

Pembimbing : dr. Djeni Bijantoro, Sp.BA

Gambar 6. Palpasi abdomen dengan menggunakan tangan anak itu sendiri

Diagnosa Banding dari Apendisitis Akut

Pembahasan yang mendalam tidak mungkin dilakukan dan perlu dilakukan permintaan
pemeriksaan paru paru kanan, ginjal kanan, dan organ organ di dalam rongga
pelvis wanita. Pada anak anak, perlu dipertimbangkan terjadinya adenitis
mesenterika non spesifik.

Paru paru Kanan. Perbedaan antara nyeri referal yang berasal dari abdomen yang
berhubungan dengan peradangan diafragma pada kasus pleuropneumonia dan
peritonitis adalah hal yang paling berperan ; Memberikan anestesi pada penderita
pneumonia tidaklah diinginkan. Nyeri seperti ini dapat diikuti dengan beberapa
kekakuan, tetapi tidak dijumpainya nyeri alih akan menunjukkan bahwa peritoneum
tidak meradang, dan bukan merupakan sumber utama nyeri abdomen. Seorang
penderita dengan nyeri abdomen, tanpa nyeri kolik yang jelas dan tanpa disertai nyeri
tekan pada daerah manapun di abdomen, atau nyeri tekan di daerah pelvis yang
diperoleh dengan pemeriksaan rektal dapat diobservasi selama beberapa jam tanpa
rasa khawatir kalau sebuah operasi gawat darurat yang mendesak telah diabaikan.
KKS Ilmu Bedah
RSU. Dr. Pirngadi Medan

12

Terjemahan dari Acute Abdomen

Pembimbing : dr. Djeni Bijantoro, Sp.BA

Tes Kompresi Paru. Ketika sulit memutuskan apakah seorang anak kecil menderita
apendisitis akut atau keterlibatan basal paru, kompresi pada toraks bagian bawah dari
sisi ke sisi memberikan tekanan yang jelas ketika lesi terdapat di atas diafragma
sedangkan pada apendisitis, tidak terdapat efek.

Ginjal dan Ureter Kanan. Mungkin diagnosa banding yang paling membingungkan
adalah apendisitis akut dan kolik ureter yang disebabkan adanya batu pada ureter
kanan. Pengangkatan apendiks yang normal ketika terdapat batu pada ureter kanan
mungkin merupakan hal yang memalukan tetapi relatif tidak berbahaya. Kesalahan
sebaliknya yakni menghubungkan nyeri apendisitis akut yang terletak berdekatan
dengan pyelitis atau kolik ureter merupakan kesalahan yang serius. Jika nyeri tekan
setempat bersifat menetap pada fossa iliaka kanan dan sebuah diagnosa adanya batu
pada ureter kanan tidak dapat ditegakkan secara radiologis, langkah yang lebih aman
adalah dengan membuang apendiks.

Organ organ pada Pelvik Wanita. Salfingitis akut masih memerlukan kewaspadaan
pada wanita usia melahirkan, tetapi lebih jarang ditemukan jika sebelumnya telah
gonorrhea telah membaik berkat kontrol antibiotika. Seperti yang ditekankan pada
halaman 325, nyeri tekan pada salfingitis biasanya bilateral.
Kondisi lain yang juga dapat menimbulkan kesalahan dalam diagnosa
apendisitis adalah ruptur kista lutein, ruptur kehamilan ektopik, dan terpelintirnya kista
ovarium kanan. Semuanya memerlukan pengobatan operatif dan terutama pada

KKS Ilmu Bedah

RSU. Dr. Pirngadi Medan

13

Terjemahan dari Acute Abdomen

Pembimbing : dr. Djeni Bijantoro, Sp.BA

wanita, jika terdapat keraguan mengenai diagnosa, sebuah operasi insisi dapat
digunakan untuk mengetahui kelainan pelvis.

Massa Apendiks.
Penderita memberikan riwayat yang sesuai dengan gejala apendisitis akut tetapi
beberapa hari berlalu sejak onset penyakit. Pada pemeriksaan abdomen, sebuah
massa ditemukan pada fossa iliaca kanan.
Rabalah pembengkakan itu secara lembut. Langkah yang sangat membantu
adalah dengan menandai batas massa dengan pensil kulit, terutama jika kasus diobati
secara konservatif. Tanda tanda umum diperhatikan dengan membuat catatan
frekuensi nadi setiap jam dan temperatur tubuh setiap empat jam. Tanda tanda lokal
dapat dicatat di bawah pengamatan dengan mencatat peningkatan atau pengurangan
batas pembengkakan.

Gambar 7. Abses apendiks. Cara menandai tepi pembengkakan dengan sebuah pensil
kulit.

KKS Ilmu Bedah

RSU. Dr. Pirngadi Medan

14

Terjemahan dari Acute Abdomen

Pembimbing : dr. Djeni Bijantoro, Sp.BA

Massa Apendiks Pelvis. Pemeriksaan rektal penting untuk memastikan apakah abses
menyebar ke dalam pelvis. Nyeri dan diare akut, bersama dengan pasase mukus pada
penderita yang tidak menderita disentri atau kolitis ulserativa memberikan kesan
adanya abses pelvis.

Gambar 8. Hasil pemeriksaan rektal untuk abses apendiks yang menyebar ke pelvis.

Demam Pasca Apendektomi

Seorang dokter diminta untuk memeriksa penderita beberapa hari atau bahkan
beberapa minggu setelah operasi apendisitis akut (atau operasi abdomen lainnya)
karena kondisi penderita yang tidak memuaskan : temperatur tubuh meningkat dan
frekuensi nadi juga meningkat tanda yang meramalkan adanya kantong pus.
Prosedurnya adalah sebagai berikut :
1. Periksa luka dan dinding abdomen yang berdekatan untuk mencari adanya
abses.
2. Pertimbangkan kemungkinan adanya abses pelvis.
3. Rabalah fossa iliaka kiri untuk mencari abses pada keadaan ini.
4. Periksalah pinggang untuk mencari abses perinefrik.
KKS Ilmu Bedah
RSU. Dr. Pirngadi Medan

15

Terjemahan dari Acute Abdomen

Pembimbing : dr. Djeni Bijantoro, Sp.BA

5. Perhatikan betis untuk menyingkirkan kemungkinan adanya trombosis vena.

6. Periksalah sklera untuk mencari jaundise dan pembesaran hati. Tanyakan pada
penderita apakah ia mengalami kejang tanda yang menunjukkan adanya
abses hati piogenik.
7. Periksalah paru paru pneumonia, atelektasis, atau emboli paru.
8. Periksalah urine untuk mencari pus (pyelonefritis) dan pada daerah tropis,
periksalah feses untuk mencari darah dan pus.
9. Periksalah darah untuk mencari parasit malaria jika penderita pernah
berkunjung ke daerah tropis.
10. Terakhir, pertimbangkan adanya abses subdiafragmatika.

KKS Ilmu Bedah

RSU. Dr. Pirngadi Medan

16