You are on page 1of 4

HISTORIA CLINICA

l. INTERROGATORIO:
Directo: ( )
Indirecto ( )
Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente):
FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre del paciente:_____________________________________________________________
Apellido paterno
Apellido materno
Nombre(s)
Gnero:

Masculino ( )

Femenino ( )

Edad:

Lugar y fecha de nacimiento:


______________________________________________________________________________
Da/mes/ao
Ciudad
Municipio
Estado
Pas
Domicilio:
______________________________________________________________________________
Calle y nmero Colonia
______________________________________________________________________________
Delegacin poltica
Municipio
Entidad federativa
Cdigo postal Telfono:
Estado civil: Soltero[a]: ( ) Casado[a]: ( ) Unin libre: ( ) Divorciado[a]: ( ) Viudo[a]: ( )
Escolaridad: ___________________________________ Profesin u ocupacin:
Religin: ______________________________________ Nacionalidad:
________________________________
Ocupacin: Empleado ( ) Pensionado ( ) Desempleado ( ) Jubilado ( )
Persona responsable del paciente:
_______________________________________________________________________________
Nombre completo
Direccin completa
_______________________________________________________________________________
Telfono particular ______________________________ Telfono donde labora
ANTECEDENTES
Antecedentes heredo-familiares: (abuelos, padres, tos, cnyuge, hijos, primos). Investigar:
diabetes mellitus, enfermedades tiroideas, hipertensin arterial, cardiopatas, nefropatas,
enfermedades broncopulmonares, neurolgicas mentales, enfermedades infectocontagiosas,
reumticas y neoplsicas.
Antecedentes personales no patolgicos:
Alimentacin (cantidad y frecuencia en el consumo de alimentos por semana: leche, carne, huevo,
verduras, frutas, cereales, leguminosas, etctera).
Habitacin: tipo de vivienda (jacal, departamento, vecindad, casa sola); distribucin de la vivienda
(nmero de cuartos y servicios, nmero de personas por habitacin, convivencia con animales, tipo
y nmero); higiene de la vivienda (iluminacin, ventilacin); bao (intra o extradomiciliario,
individual o compartido).

Hbitos higinicos individuales (aseo personal, bao, cambio de ropa, lavado de manos, aseo
dental).
Ocupacin actual y previa (fecha y duracin; condiciones del trabajo, horas que labora, higiene
laboral, exposicin a factores de riesgo laboral).
Uso de tiempo libre (horario de descanso y recreacin, deportes y pasatiempos, vacaciones).
Inmunizaciones. Vacunas y nmero de dosis (Sabin, DPT, pentavalente, BCG, etctera). Biolgicos
(suero antirrbico, antialacrn, anticrotlico, gammaglobulina, anti-Rh).
Antecedentes gneco-obsttricos: menarca, ciclo menstrual (frecuencia, duracin, cantidad,
dismenorrea); inicio de vida sexual activa (VSA), nmero de parejas, nmero de embarazos,
nmero de partos, abortos, cesreas, mtodo anticonceptivo, fecha de ltima menstruacin,
enfermedades de transmisin sexual, menopausia, climaterio, Papanicolaou y lactancia materna.
Antecedentes androlgicos: circuncisin, criptorquidia, poluciones nocturnas, inicio de VSA,
nmero de parejas, enfermedad de transmisin sexual, trastornos de la ereccin y andropausia.
Antecedentes personales patolgicos: infectocontagiosos, enfermedades exantemticas,
enfermedades crnicodegenerativas y parasitarios, alrgicos, quirrgicos, traumticos,
transfusionales, convulsivos, adicciones (tabaquismo,alcoholismo, drogas) y hospitalizaciones
previas.
PADECIMIENTO ACTUAL
Motivo y circunstancia de la consulta.
_______________________________________________________________________________
________________________________________________
Sntoma o molestia principal (semiologa, fecha y modo de inicio, causa real o aparente, evolucin,
estado actual).
_______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Sntomas o molestias acompaantes (semiologa, fecha y modo de inicio, causa real o aparente,
evolucin, estado actual).
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Estudios paraclnicos realizados. Resultados:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Teraputica empleada. Resultados:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Aparato respiratorio: rinorrea, rinolalia, epistaxis, tos, expectoracin, disfona, hemoptisis, vmica,
cianosis, dolor torcico, disnea y sibilancias audibles a distancia.
Aparato digestivo: hambre, apetito, alteraciones de la masticacin y salivacin, disfagia, halitosis,
nusea, vmito, rumiacin, regurgitacin, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo, distensin
abdominal, flatulencia, hematemesis, ictericia, caractersticas de la heces fecales, diarrea,
constipacin, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, parsitos, lienteria, esteatorrea, pujo, tenesmo
y prurito anal.

Aparato cardiovascular: palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxstica,


apnea, cianosis, acfenos, fosfenos, tinnitus, sncope, lipotimias y edema.
Aparato renal y urinario: dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria, polaquiuria,
hematuria, piuria, coluria, urgencia, incontinencia, caractersticas del chorro, nictmero, goteo
terminal y edema.
Aparato genital masculino: alteraciones de la libido, prctica sexual (homo, hetero o bisexual),
nmero de parejas sexuales, priapismo, alteraciones de la ereccin y de la eyaculacin, secrecin
uretral, dolor testicular, alteraciones escrotales, sensacin de cuerpo extrao en el perin y
enfermedades (infecciones) de transmisin sexual.
Aparato genital femenino: leucorrea, hemorragias transvaginales, alteraciones menstruales,
alteraciones de la libido, prctica sexual (homo, hetero o bisexual), nmero de parejas, mtodo de
proteccin contra enfermedades (infecciones) de transmisin sexual, alteraciones del sangrado
menstrual, dispareunia, perturbaciones y alteraciones sexuales, amenorrea y Papanicolaou.
Sistema endocrino: intolerancia al fro y al calor, hipo o hiperactividad, aumento de volumen del
cuello, polidipsia, polifagia, poliuria, cambios en los caracteres sexuales secundarios y aumento o
prdida de peso.
Sistema hematopoytico y linftico: palidez, disnea, fatigabilidad, astenia, palpitaciones,
sangrado, equimosis, petequias y adenomegalias.
Piel y anexos: coloracin, pigmentacin, prurito, caractersticas del pelo, uas, lesiones (primarias
y secundarias), hiperhidrosis y xerodermia.
Musculoesqueltico: mialgias, dolor seo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotona,
disminucin del volumen muscular, limitacin de movimientos y deformidades.
Sistema nervioso: cefalea, paresias, plegias, parlisis, parestesias, movimientos anormales
(temblores, tics, corea), alteraciones de la marcha, vrtigo y mareos.
rganos de los sentidos: alteraciones de la visin, de la audicin, del olfato, del gusto y del tacto
(hipo, hiper o disfuncin). Mareo y sensacin de lquido en el odo.
Esfera psquica: tristeza, euforia, alteraciones del sueo (insomnio, hipersomnia, disomnia),
terrores nocturnos, ideaciones (alucinatorias, delirantes, obsesivas, suicidas), miedo exagerado a
situaciones comunes, irritabilidad, apata. Relaciones personales.
Sntomas generales: fiebre, astenia, adinamia, aumento o prdida de peso y modificaciones del
hambre (hiporexia, anorexia, hiperorexia).

II. EXPLORACIN FSICA


Debe realizarse en presencia y con la supervisin del tutor y contar con la autorizacin del
paciente, respetando siempre la privacidad y el pudor de ste. Realizar exploracin fsica completa
y aplicar en los segmentos corporales en que sea pertinente los procedimientos de inspeccin,
palpacin, percusin, auscultacin y exploracin instrumental.
Signos vitales y somatometra:
Pulso:_____ por min Presin arterial (PA): _____ mm.Hg. Temp. _____C Frecuencia respiratoria
(FR):_____por min Frecuencia cardiaca (FC):_____ por min Peso: _______ kg Talla: _______ m
ndice de masa corporal:________
Otros pertinentes: ___________________________________

Inspeccin general (habitus exterior): gnero, edad aparente, estado de alerta y orientacin,
integridad, estado nutricional, facie, constitucin, conformacin, actitud, lenguaje, movimientos
anormales, caractersticas de la piel y los anexos, cooperacin, vestido, alio y marcha.
Cabeza

Crneo: inspeccin, palpacin, percusin y, si es necesario, auscultacin.

Cara: inspeccin, palpacin percusin y, si es necesario, auscultacin.

Ojos:

Odos:

Nariz:

Boca:

Cuello: inspeccin, palpacin percusin y, si es necesario, auscultacin.


Trax: inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin y exploracin instrumental.
Regin precordial:
Glndulas mamarias:
Abdomen: inspeccin, auscultacin, palpacin, percusin y, en caso necesario, medicin.
Regin inguino-crural: inspeccin, auscultacin, palpacin y percusin.
Genitales externos: inspeccin, palpacin (tacto) y exploracin instrumental.
Siempre en presencia del tutor o la enfermera y con autorizacin del paciente.
Tacto vaginal (idem).
Tacto rectal (idem).
Extremidades: torcicas y plvicas. Inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin y, en caso
necesario, medicin.
Columna vertebral: inspeccin, palpacin, percusin.
Exploracin neurolgica: estado de alerta, funciones mentales superiores, pares craneales,
motricidad, tono, marcha, coordinacin, reflejos osteotendinosos y cutneos, sensibilidad
(superficial y profunda).