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ACTUALIZACIN

Complicaciones agudas hiperglucmicas e

hipoglucmicas
I. Capel* e I. Berges-Raso
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitari Parc Taul. Sabadell. Barcelona. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Diabetes mellitus

Introduccin. Las complicaciones agudas hiperglucmicas de la diabetes mellitus (DM) son la cetoacidosis diabtica (CAD) y el estado hiperglucmico hiperosmolar (EHH). Como complicacin del tratamiento de la enfermedad, puede darse una situacin de hipoglucemia que se clasifica como grave si se requiere la intervencin de otra persona para resolverla.

- Cetoacidosis
- Hiperosmolar
- Hipoglucemia

Etiopatogenia. La de la CAD es fundamentalmente el dficit severo de insulina. En el EHH predomina la

deshidratacin. La hipoglucemia grave se produce como consecuencia de una insulinemia excesiva en
un momento dado, favorecida por mltiples procesos precipitantes.
Clnica. En las complicaciones hiperglucmicas existir poliuria y polidipsia. En la CAD predomina el dolor abdominal con nuseas y vmitos y puede existir respiracin de Kussmaul. En el EHH suele haber disminucin del nivel de conciencia, pudiendo llegar al coma. En la hipoglucemia pueden existir desde manifestaciones adrenrgicas iniciales hasta convulsiones o coma.
Diagnstico. Tanto la CAD como el EHH tienen sus criterios bioqumicos establecidos y el diagnstico se
realiza mediante analtica. La hipoglucemia se diagnostica por clnica y habitualmente se confirma mediante glucemia capilar.
Tratamiento. Tanto la CAD como el EHH se tratan con insulina endovenosa, fluidoterapia y electrolitos. La
hipoglucemia se trata con glucosa, siendo de ayuda en el abordaje urgente inicial el uso de glucagn.

Keywords:

Abstract

- Diabetes mellitus

Acute hyperglycaemic and hypoglycaemic complications

- Ketoacidosis
- Hyperosmolar
- Hypoglycaemia

Background. The acute hyperglycaemic complications of diabetes mellitus (DM) are diabetic
ketoacidosis (DKA) and the hyperosmolar hyperglycaemic state (HHS). One of the complications of
treating the disease is hypoglycaemia, which can be classified as severe if intervention by another
individual is needed to resolve the condition.
Aetiopathogenesis. The complication of DKA is mainly severe insulin deficiency. Dehydration
predominates in HHS. Severe hypoglycaemia is the result of excessive insulinemia at any given time and
is promoted by numerous triggering processes.
Symptoms. The complications of hyperglycaemia include polyuria and polydipsia. Abdominal pain with
nausea and vomiting predominate in DKA, and Kussmaul breathing can also occur. A decreased level of
consciousness often occurs during HHS, which can result in coma. Hypoglycaemia can give rise to a
number of symptoms ranging from initial adrenergic manifestations to seizures and coma.
Diagnosis. Both DKA and HHS have well-established biochemical criteria, and their diagnosis is made
through laboratory tests. Hypoglycaemia is diagnosed from the symptoms and is typically confirmed
through capillary glycaemia.
Treatment. Both DKA and HHS are treated with endovenous insulin, fluid therapy and electrolytes.
Hypoglycaemia is treated with glucose; glucagon is useful in the initial emergency approach.

*Correspondencia
Correo electrnico: icapel@tauli.cat
Medicine. 2016;12(18):1035-42

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (VI)

Introduccin
La diabetes mellitus (DM) constituye actualmente un gran
problema de salud, tanto por su incidencia claramente creciente y de dimensiones epidmicas1 como por las importantes repercusiones que genera en mltiples aparatos y sistemas del organismo. Las complicaciones de la diabetes
clsicamente se han dividido en crnicas y agudas. Las primeras incluyen la retinopata, la nefropata, la neuropata y la
afectacin macrovascular (cardiopata isqumica, enfermedad cerebrovascular y arteriopata perifrica) y las segundas
la cetoacidosis diabtica (CAD), el estado hiperglucmico
hiperosmolar (EHH) y la hipoglucemia grave.
Las complicaciones agudas suponen situaciones amenazantes para la vida, generan un gran nmero de hospitalizaciones y tienen un elevado impacto econmico2,3 por lo que
es muy importante el conocimiento de su fisiopatologa, clnica y tratamiento para optimizar su manejo. En la presente
actualizacin nos disponemos a revisar estos aspectos.

Cetoacidosis diabtica
Definicin y fisiopatologa
La CAD es la complicacin hiperglucmica aguda caracterstica de la DM tipo 1, aunque tambin puede darse en otros tipos
de DM en los que predomine el componente fisiopatolgico de
la insulinopenia, como en la DM tipo 2 evolucionada o en
algunas formas de diabetes secundaria. El proceso fundamental
que la genera es el dficit de insulina y el aumento de las hormonas contrarreguladoras (catecolaminas, cortisol, glucagn y
hormona del crecimiento). Esta situacin produce una liberacin de cidos grasos desde el tejido adiposo a la circulacin,
que son oxidados a nivel tisular, fundamentalmente heptico,
produciendo cuerpos cetnicos (`-hidroxibutirato y acetoacetato) que dan lugar a una acidosis metablica ms o menos
marcada. Asimismo, suele producirse hiperglucemia de grado
variable como consecuencia de un aumento de la neoglucognesis, una glucogenlisis acelerada y una reduccin de la utilizacin de glucosa por los tejidos perifricos. En la figura 1 se
esquematiza la fisiopatologa de la CAD. Los criterios diagnsticos de CAD son un pH plasmtico menor de 7,30, un bicarbonato menor de 18 mEq/l, determinacin positiva de cuerpos
cetnicos (mediante tira reactiva en orina o determinacin en
sangre capilar) y un anion gap [(Na+ + k+)-(Cl-+HCO3-)] superior a 10 mEq/l. Generalmente se acompaa de hiperglucemia
mayor de 250 mg/dl, aunque esta situacin puede ser variable4,5. La hiperglucemia produce diuresis osmtica que puede
conducir a deshidratacin, hipovolemia y reduccin del filtrado
glomerular por un mecanismo prerrenal. En estos casos, en los
que se produce insuficiencia renal aguda y se pierde el mecanismo de defensa de la glucosuria, es en los que se pueden alcanzar concentraciones de glucosa extremas. En relacin con la
medicin de cuerpos cetnicos, el mtodo clsico era la determinacin semicuantitativa en orina mediante el mtodo del
nitroprusiato, pero en la ltima dcada se ha mostrado muy til
en la prctica clnica la medicin en sangre capilar. Los valores
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Aumento de las hormonas

contrarreguladoras: catecolaminas,
glucagn, cortisol, GH

Deficiencia absoluta
de insulina

Lipolisis y
cetognesis

Disminucin de la captacin tisular de

glucosa, aumento de la glucogenlisis
y de la neoglucognesis

Acidosis metablica

Hiperglucemia: polidipsia, poliuria,

deshidratacin

Fig. 1. Esquema de la fisiopatologa de la cetoacidosis diabtica.

de esta varan en funcin del dispositivo utilizado pero, en general, se considera positiva una determinacin de `-hidroxibutirato igual o mayor a 0,5 mmol/l6.
Los factores precipitantes de CAD ms frecuentes son la
omisin de dosis de insulina, los procesos intercurrentes,
fundamentalmente de naturaleza infecciosa, o el efecto de
frmacos o drogas. En la tabla 1 se enumeran los principales
factores descritos7. En los ltimos aos se han comunicado
casos de CAD relacionados con el uso de inhibidores del
cotransportador sodio/glucosa 2 (ISGLT2), una clase relativamente nueva de agentes orales para el tratamiento de la
DM. Estos frmacos, que actan produciendo una glucosuria
de alrededor de 70-80 g/da, estn indicados en el tratamiento
de la DM tipo 2 y estn siendo ensayados en la DM tipo 1.
Aunque en los ensayos clnicos no se ha observado una frecuencia significativamente mayor de CAD frente a placebo o
comparador activo, desde su comercializacin se han comunicado unos 20 casos de CAD en pacientes tratados con estos
frmacos, lo que ha llevado a una alerta de seguridad por
parte de la Food and Drugs Administration8. Los casos comunicados fueron en algunas ocasiones en DM tipo 1, en los
que el frmaco no est autorizado de momento, o en DM
tipo 2 con indicacin fuera de ficha tcnica y frecuentemente tuvieron como precipitantes una reduccin intensa del
aporte de hidratos de carbono y de la dosis de insulina. Se ha
analizado el posible mecanismo subyacente y se ha especulado con que la glucosuria inducida por los ISGLT2 podra
TABLA 1

Factores precipitantes ms frecuentes de cetoacidosis diabtica

Omisin del tratamiento con insulina o interrupcin involuntaria del mismo
(disfuncin de la microinfusora)
Enfermedad aguda
intercurrente

Infecciosa: viriasis, infeccin del tracto urinario,

neumona, infeccin dentaria, mucormicosis, otitis
externa maligna
Infarto agudo de miocardio
Pancreatitis aguda
Accidente cerebrovascular

Presentacin de la DM
Frmacos/drogas de abuso Cocana
Corticoides
Antipsicticos (olanzapina, clozapina, risperidona)
b-agonistas (terbutalina)
Antirretrovricos

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COMPLICACIONES AGUDAS HIPERGLUCMICAS E HIPOGLUCMICAS

provocar una reduccin de la ratio insulina/glucagn y un

cierto estado catablico que favoreciera la cetognesis,
pero son necesarios ms estudios para aclarar la potencial
relacin entre CAD e ISGLT29.
En relacin con la epidemiologa, esta es muy variable en
funcin de la zona geogrfica y los segmentos de edad analizados. En la poblacin adulta espaola se ha estimado en
2-14 casos/100.000 habitantes ao10.

Manifestaciones clnicas
La CAD suele instaurarse en un periodo corto de tiempo
(habitualmente menos de 24 horas). El paciente presenta clnica cardinal de diabetes (polidipsia y poliuria), a la que se
aaden nuseas, vmitos y dolor abdominal, ya que la cetosis
produce una disminucin del peristaltismo que puede llegar
a generar un leo paraltico o simular un cuadro de abdomen
agudo. Se produce un intento de compensacin respiratoria
de la acidosis metablica, producindose una taquipnea profunda conocida como respiracin de Kussmaul. Como consecuencia de la deshidratacin se produce sequedad mucocutnea, taquicardia y se puede llegar a situacin de shock
hipovolmico. El estado general y el nivel de conciencia pueden oscilar, predominando la alerta en el periodo inicial (por
predominio de hormonas contrainsulares como catecolaminas o cortisol) y evolucionando a estupor e incluso coma en
los casos graves sin tratamiento (generalmente si se mantiene
un pH inferior a 7,0)4. La intensa deshidratacin puede enmascarar los signos clnicos de algunos procesos precipitantes. Por ejemplo, una neumona puede presentarse sin los
signos clsicos en la auscultacin respiratoria o sin la manifestacin radiolgica habitual (condensacin) por deplecin
hdrica severa, por lo que se recomienda explorar nuevamente al paciente de forma completa tras un breve periodo (1-2
horas) despus de haber instaurado el tratamiento, ya que
estos signos pueden aparecer tras la rehidratacin.

Sospecha y deteccin, diagnstico y

diagnstico diferencial
El diagnstico de CAD debe plantearse en todo paciente con
DM conocida que consulte por clnica compatible o en cualquier paciente sin antecedente conocido de DM pero que
refiera clnica cardinal de DM y especialmente si se acompaa de sntomas digestivos (nuseas, vmitos o dolor abdominal). En pacientes con mal estado general, en los que la
anamnesis no sea factible, debe sospecharse ante la presencia
de respiracin de Kussmaul o disminucin del nivel de conciencia. La CAD es uno de los diagnsticos que clsicamente
puede sospecharse por el olor del paciente, ya que los cuerpos cetnicos tienen cierta volatilidad y son percibidos por la
nariz como un olor afrutado11. La determinacin de glucemia y cetonemia capilar nos permitirn la deteccin rpida y
una analtica con determinacin de equilibrio cido-base e
ionograma nos lo confirmar. Un valor de `-hidroxibutirato
igual o superior a 3,1 mmol/l en sangre capilar ha mostrado
en algn estudio una sensibilidad del 100% y una especifici-

dad del 96% para el diagnstico de la CAD12. El diagnstico

diferencial debe establecerse con otras acidosis metablicas
con anion gap elevado (acidosis lctica, insuficiencia renal e
intoxicacin por salicilatos, metanol, etilenglicol o paraldehdo) y con cetoacidosis de etiologa no diabtica (alcohlica o por ayuno). En las primeras no suele haber cetosis
marcada y pueden determinarse las sustancias causantes; en
las segundas, pese a que la cetonemia puede estar elevada, no
suele haber hiperglucemia marcada (normalmente la glucemia oscila en un rango entre hipoglucemia y 200 mg/dl) y la
historia clnica suele dar datos relevantes.

Objetivos teraputicos bsicos iniciales y

tratamiento
La CAD, como cuadro agudo y potencialmente fatal, requiere un tratamiento enrgico dirigido a abordar los siguientes
puntos:
1. Restablecer el equilibrio de fluidos y mantener un correcto estado hemodinmico.
2. Detener el proceso de cetognesis, y por tanto de acidificacin del medio, e ir corrigiendo progresivamente la
hiperglucemia.
3. Restablecer el equilibrio electroltico, con especial
atencin a evitar la hipopotasemia.
4. Tratar la causa subyacente o precipitante.
La CAD es tratada normalmente en los Servicios de Urgencias, en los hospitales de da de endocrinologa o, los casos ms graves, en las unidades de crticos. Debemos asegurarnos de que disponemos de los medios materiales y
humanos adecuados para abordar una situacin potencialmente grave. La monitorizacin es un componente fundamental del tratamiento. Debe evaluarse el nivel de conciencia, la permeabilidad de la va area e, idealmente y en
funcin de la gravedad, iniciarse una monitorizacin electrocardiogrfica y de pulsioximetra. Deben obtenerse vas perifricas y, en caso de shock hipovolmico o riesgo de sobrecarga de volumen, colocarse un catter de presin venosa
central. En caso de shock, anuria o dificultad para recoger la
orina debe colocarse sonda vesical. Si hay vmitos repetidos
o disminucin del nivel de conciencia puede ser de utilidad
una sonda nasogstrica13.
Fluidoterapia
Tiene como objetivo restaurar el volumen circulante. La
eleccin del lquido inicial depender de la situacin hemodinmica. En caso de shock son de eleccin los expansores
plasmticos y, en el resto de situaciones, el suero fisiolgico
(NaCl al 0,9%). La mayora de los protocolos recomiendan
1.000 ml en la primera hora y posteriormente ajustar el aporte administrando el 50% del dficit de agua calculado en las
siguientes 12 horas, aunque esta recomendacin debe individualizarse en funcin de la edad, situacin hemodinmica,
etc.13. En la tabla 2 se muestran diversos clculos de utilidad
en el manejo de la CAD, incluyendo el del dficit de agua.
Una vez que la glucemia se ha reducido por debajo de
250 mg/dl debe iniciarse el aporte de suero glucosado, para
administrar 150-200 gramos de glucosa en 24 horas. Pueden
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (VI)

TABLA 2

Clculos de utilidad en el manejo de la cetoacidosis diabtica

Anion gap

(Na+ + K+)-(Cl-+HCO3-)

Osmolaridad plasmtica

2(Na+ + K+) + glucosa/18 + urea/5,6

Volumen de agua corporal

Peso x 0,6

Dficit de agua

[(Osmolaridad real 290)/290] x volumen de

agua corporal

Sodio corregido

Na+ + [1,6 x (glucosa-100/100)]

Los iones en mEq/l, la glucosa y la urea en mg/dl, el peso en kilogramos, la osmolaridad

en mOsm/kg.

utilizarse sueros glucosados al 5 o al 10% combinados con el

suero fisiolgico segn la cantidad total de volumen a administrar. El aporte de glucosa permite nutrir al paciente mientras no tolera la va oral y mantener la infusin de insulina
sin producir hipoglucemia para ir frenando la cetognesis.
Insulina
Para el tratamiento de la CAD, la forma ptima de insulinoterapia es la administracin de insulina rpida en bomba de
infusin continua endovenosa. Se prepara una solucin de
1 U/ml (por ejemplo 100 U de insulina rpida en 99 ml de
suero fisiolgico) y se va ajustando el ritmo de infusin segn
la evolucin de la glucemia. Frecuentemente se recomienda
un bolo inicial de 0,1 U/kg y, posteriormente, iniciar una
infusin a ritmo de 0,1 U/kg/hora (por ejemplo, para un paciente de 80 kg, a 8 ml/hora). Si tras una hora de infusin la
glucemia no ha bajado al menos un 10%, se puede repetir un
segundo bolus de 0,1 U/kg. En caso de descenso adecuado se
baja el ritmo de infusin y se va ajustando horariamente entre 0,05 y 0,02 U/kg/h14. La infusin endovenosa debe mantenerse hasta que se den las siguientes condiciones: buen
estado hemodinmico con correcta perfusin tisular, negativizacin de cetosis en varias determinaciones, tolerancia de
la va oral y haber reinstaurado la pauta de insulina subcutnea, al menos 2 horas antes. En caso de suspender la infusin
de insulina endovenosa sin haber administrado insulina subcutnea, como la semivida de la primera es de escasos minutos, se produce un rpido repunte de la cetosis, por lo que se
debe ser especialmente cuidadoso en este aspecto.
Potasio
En la CAD, en general, suele existir un dficit de potasio. La
situacin inicial puede ser de hiperpotasemia, ya que la acidosis favorece la salida de este in del medio intracelular al exterior. Adems, si hay insuficiencia renal la hiperpotasemia est
ms favorecida. No obstante, en cuanto la insulina comience a
hacer efecto, el potasio pasar rpidamente hacia el medio intracelular y, al corregir la acidosis y mejorar el filtrado glomerular con la rehidratacin, el potasio disminuir rpidamente. Los trastornos de la kalemia pueden causar arritmias
graves y son una de las principales causas de complicaciones
en el tratamiento de la CAD, por lo que su manejo debe ser
especialmente cuidadoso. En general, se recomienda esperar a
la primera determinacin analtica de potasio para iniciar aportes. En caso de sospecha de hipopotasemia por signos electrocardiogrficos, se puede iniciar el aporte emprico a un ritmo
de 10-20 mEq/hora. Si se confirma hipopotasemia menor de
3 mEq/l puede aumentarse el aporte hasta 30-40 mEq/hora
con monitorizacin electrocardiogrfica y nuevo control ana1038

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ltico en 1 hora. En caso de hiperpotasemia superior a 5 mEq/l,

obviamente no debe administrarse potasio y el mismo tratamiento de la CAD ir reduciendo niveles, recomendndose un
nuevo control en 1 hora13. En pacientes con ndices de potasio
normales debe mantenerse un aporte de mantenimiento en
torno 20-30 mEq/litro de fluido aportado, ajustando segn los
requerimientos individuales para mantener una kalemia de
4-5 mEq/l. La sal de eleccin es el cloruro potsico (KCl),
aunque si el tratamiento de la CAD se prolonga y aparece
tendencia a la hipofosfatemia e hipercloremia, puede administrarse un 30% del aporte de potasio en forma de fosfato monopotsico (KPO4).
Bicarbonato
El tratamiento con bicarbonato sdico (NaHCo3) no es un
tratamiento esencial en la mayora de las CAD. La misma correccin de la cetosis es la que restablecer el equilibrio cidobase y el bicarbonato debe reservarse para uso puntual en los
casos de acidosis muy intensa que ponga en riesgo la contractilidad miocrdica. No se dispone de ensayos controlados que
valoren con correccin la eficacia y seguridad de esta medida
teraputica, pero su uso se ha relacionado con un mayor riesgo
de hipopotasemia, edema cerebral y acidosis paradjica14. En
general, se recomienda su uso ante un pH menor de 6,9 y/o
bicarbonato menor de 5 mEq/l o en caso de pH inferior a 7,1
y/o bicarbonato inferior a 10 mEq/l si se asocia inestabilidad
hemodinmica (shock, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva). Se administra 1 mEq/kg a pasar en
unos 60 minutos. Si el pH contina por debajo del umbral de
indicacin puede repetirse una segunda dosis13.

Monitorizacin y criterios de respuesta

En general, se requieren determinaciones analticas cada 2-4
horas para ir reajustando el tratamiento, hasta que se consiguen criterios de resolucin de la CAD: negativizacin de la
cetosis, glucemia menor de 250 mg/dl, pH mayor de 7,3,
bicarbonato superior a 15 mEq/l y anion gap menor de 12.
Normalmente, con estos parmetros, el paciente presenta
una gran mejora clnica, tolera la va oral y se puede reiniciar
su pauta de insulina subcutnea, suspendiendo en las siguientes horas la infusin de insulina endovenosa.

Complicaciones
Hipoglucemia
Generalmente se produce por un aporte insuficiente de hidratos de carbono. Dificulta mucho la resolucin de la CAD
porque obliga a limitar el aporte de insulina. En caso de producirse debe iniciarse, si no se haba iniciado previamente, o
incrementarse el aporte de suero glucosado.
Edema cerebral
Es una complicacin infrecuente y que afecta preferentemente a nios y adultos jvenes en los que se ha producido
una reduccin muy rpida de la osmolaridad plasmtica. Se
manifiesta con cefalea intensa, letargia y pueden aparecer

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COMPLICACIONES AGUDAS HIPERGLUCMICAS E HIPOGLUCMICAS

convulsiones. La funduscopia con papiledema o un estudio

de imagen confirma el diagnstico. El tratamiento se basa en
infusin de manitol y ventilacin mecnica. Se trata de una
complicacin grave con elevada mortalidad.
Acidosis hiperclormica
Se trata de un mantenimiento de la acidosis con normalizacin
del anion gap, a expensas sobre todo de hipercloremia. Debe
prevenirse evitando el aporte excesivo de cloro (al administrar
NaCl y KCL). Suele resolverse espontneamente con la eliminacin renal de cloro y la regeneracin de bicarbonato.

Deficit relativo de
insulina

Aumento de las hormonas

contrarreguladoras: catecolaminas,
glucagn, cortisol, GH

Se produce hiperglucemia
pero no se inicia
cetognesis

Disminucin de la captacin tisular de

glucosa, aumento de la glucogenlisis
y de la neoglucognesis

Hiperglucemia extrema

Otras
Eventualmente puede producirse edema agudo de pulmn
por sobrecarga de fluidos, especialmente en pacientes con
antecedente de insuficiencia cardiaca o renal; rabdomiolisis,
por los cambios bruscos de osmolaridad tisular y la hipoperfusin15 o fenmenos tromboemblicos por la hipercoagulabilidad inducida por la hiperglucemia extrema inicial16.

Estado hiperglucmico hiperosmolar

Definicin y fisiopatologa
El EHH es una complicacin hiperglucmica aguda, prcticamente exclusiva de la DM2, caracterizada por una hiperglucemia marcada, hiperosmolaridad y deshidratacin intensa en ausencia de cetosis. Los criterios diagnsticos son una
glucemia mayor de 600 mg/dl con una osmolaridad plasmtica superior a 320 mOsm/kg en ausencia de cetosis significativa y con un pH conservado (mayor de 7,30)4. El concepto clsico de coma hiperosmolar no cetsico hace referencia
a que, con esta osmolaridad tan elevada, siempre hay cierta
afectacin del nivel de conciencia. No obstante, para el diagnstico no es obligada la presencia de una situacin neurolgica de coma, por lo que para esta actualizacin preferimos
el trmino EHH. La fisiopatologa no se conoce de forma
tan precisa como la de la CAD. El factor principal es la deshidratacin; hay una insulinopenia relativa, con una insulinemia suficiente como para evitar el desencadenamiento de liplisis y cetognesis, pero insuficiente como para mantener
una correcta captacin tisular de glucosa. Se produce entonces una hiperglucemia muy marcada que conduce a diuresis
osmtica, que no se compensa con una ingesta de lquido
adecuada y aparece deshidratacin grave, generando en la
mayora de los casos fracaso del filtrado glomerular por mecanismo prerrenal. Se produce tambin un aumento de las
hormonas contrainsulares pero a un nivel mucho inferior
que en la CAD, mantenindose un cociente insulina/glucagn claramente superior al que se observa en esta17. En la
figura 2 se esquematiza la fisiopatologa del EHH. En el
EHH suelen existir factores predisponentes, como edad
avanzada o DM con mal control metablico previo y factores
precipitantes, habitualmente cuadros intercurrentes que incrementan el requerimiento de insulina. En la tabla 3 se resumen estos factores.
La incidencia de EHH es ms baja que la de CAD y se ha

Disminucin de la
ingesta de lquido

Hiperosmolaridad

Fig. 2. Esquema de la fisiopatologa del estado hiperglucmico hiperosmolar.

estimado en 0,25-1,75 episodios/100.000 episodios y ao10.

Manifestaciones clnicas
A diferencia de la CAD, la instauracin del EHH suele ser
ms prolongada en el tiempo, habitualmente de das o semanas. El paciente puede presentar, o haber presentado en los
das previos, polidipsia o poliuria, pero como hemos comentado puede tener alterados los mecanismos de la sed y llegar
en fase de oliguria o anuria y, por tanto, estos sntomas no ser
tan manifiestos. En cualquier caso, el paciente presenta signos importantes de deshidratacin y alteracin del nivel de
conciencia, llegando en ms del 50% de los casos a obnubilacin o coma13. Algunos estudios han establecido una relacin lineal entre la osmolaridad plasmtica y la disminucin
TABLA 3

Factores predisponentes y precipitantes del estado hiperglucmico

hiperosmolar
Predisponentes
Edad > 60 aos
DM2 no diagnosticada previamente o con mal control crnico
Pacientes que viven solos o institucionalizados (residencias, instituciones mentales)
Insuficiencia renal crnica
Sedacin
Precipitantes
Infecciones: respiratoria, urinaria, gangrena, sepsis
Reduccin u omisin del tratamiento
Enfermedades cardiovasculares: infarto agudo de miocardio, enfermedad
cerebrovascular
Frmacos: corticoides, diurticos, simptico-mimticos, antipsicticos
Nutricin artificial (parenteral o enteral)
Ingesta elevada de lquidos azucarados
Ciruga, traumatismos
Otras enfermedades endocrinas hiperglucemiantes: hipertiroidismo, enfermedad de
Cushing, acromegalia
Pancreatitis aguda
Neoplasias
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (VI)

del nivel de conciencia18. Pueden aadirse otras alteraciones

neurolgicas como focalidad (por ejemplo hemiplejia) transitoria o clnica comicial. El aumento de la viscosidad plasmtica puede producir fenmenos trombticos o incluso
coagulacin intravascular diseminada.

Sospecha, deteccin y diagnstico

El EHH debe sospecharse en pacientes con DM tipo 2 previamente conocida que acuden con signos de deshidratacin y
con cifras de glucemia muy elevadas, o en pacientes sin historia previa de diabetes pero en los que exista sospecha por clnica de poliuria, polidipsia, signos de deshidratacin o sintomatologa neurolgica. La deteccin se realiza rpidamente
con la determinacin de glucemia capilar, que frecuentemente
estar por encima del lmite superior de anlisis del dispositivo
(habitualmente 500 mg/dl, por lo que la mayora de los dispositivos indican HI). La confirmacin diagnostica se har con analtica de sangre, constatando la glucemia (mayor de 600 mg/dl),
la osmolaridad (mayor de 320 mOsm/kg), la ausencia de cetosis significativa (habitualmente betahidroxibutirato menor de
3 mmol/l17) y el equilibrio cido-base conservado (pH mayor
de 7,3 y bicarbonato mayor de 18 mEq/l).

Objetivos teraputicos bsicos iniciales y

tratamiento
El EHH, por darse habitualmente en pacientes con factores
predisponentes como edad avanzada, DM tipo 2 mal controlada y situaciones que confieren mayor fragilidad de base (insuficiencia renal, institucionalizacin) y con factores precipitantes que pueden ser de gravedad (infecciones, infarto agudo
de miocardio) tiene una mortalidad elevada que se ha estimado en un 10-20%, mucho mayor que la observada en la
CAD. Principalmente, por esta razn prcticamente no existen
ensayos clnicos de calidad que nos aporten evidencia cientfica
sobre el manejo ptimo del EHH, y muchas de las recomendaciones de las diferentes guas y protocolos se han extrapolado
del tratamiento de la CAD. Como el principal componente de
su fisiopatologa es la deshidratacin, la aportacin de fluidos
es el elemento esencial de su tratamiento e incluso antes del
inicio de la insulinoterapia, en 1922, algunos EHH se haban
resuelto exclusivamente con hidratacin, aunque la mortalidad
era mucho ms alta en la era preinsulnica17,18.
Los objetivos generales del tratamiento son: corregir la
intensa prdida de volumen; subsanar el estado hiperosmolar; tratar la causa precipitante y prevenir las complicaciones.
Fluidoterapia
El esquema es similar al descrito para la CAD. Como la osmolaridad plasmtica es muy elevada, cualquier fluido que aportemos ser hipotnico respecto al plasma, siendo de eleccin
el suero fisiolgico (NaCl al 0,9%). En cuanto a la velocidad
de aporte, siempre debe individualizarse en funcin del riesgo de insuficiencia cardiaca pero, en general, debe ser rpida,
ya que si la glucemia disminuye a mayor velocidad que el
aporte de volumen, se produce una movilizacin rpida de l1040

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quidos al espacio intracelular y puede precipitarse un shock

hipovolmico. Cuando la glucemia disminuya por debajo de
300 mg/dl debe iniciarse un aporte de suero glucosado, siendo
de eleccin al 5% para aumentar el aporte de agua libre.
Insulina
La administracin de insulina es tambin similar a la descrita
en la CAD, aunque debe tenerse en cuenta que el factor principal es la rehidratacin y que, como ya hemos comentado, la
reduccin rpida de la glucemia sin la adecuada fluidoterapia
puede llevar a un empeoramiento del volumen intravascular con
aparicin de hipotensin o shock. La transicin a insulina subcutnea debe hacerse cuando hayan transcurrido 18-24 horas
de tratamiento endovenoso, el paciente est estable hemodinmicamente y manteniendo la infusin endovenosa al menos
2 horas ms desde la administracin subcutnea.
Potasio
El esquema debe ser similar al descrito en la CAD. Debe
tenerse en cuenta, no obstante, que en el EHH es ms frecuente la presencia de oliguria o anuria e insuficiencia renal,
lo que puede disminuir las necesidades iniciales.

Monitorizacin y criterios de respuesta

La frecuencia de analticas debe ser similar a la descrita en la
CAD. Por tratarse habitualmente de pacientes de edad ms
avanzada y, frecuentemente, con mayor riesgo de insuficiencia cardiaca y/o renal, la necesidad de medidas de monitorizacin mediante sondaje vesical, catter de presin venosa
central o de Swan-Ganz es mucho ms frecuente. Los criterios de remisin del EHH incluyen la normalizacin de la
osmolaridad plasmtica y la mejora del estado neurolgico.

Complicaciones
Edema cerebral
Similar al descrito en la CAD. Deben evitarse correcciones
bruscas de la osmolaridad plasmtica.
Insuficiencia cardiaca
Desencadenada por sobrecarga de lquidos. En pacientes en
riesgo, como hemos comentado, debe monitorizarse la presin venosa central para aportar fluidos de forma cuidadosa.
Otras
Trombosis, trastornos del potasio.

Hipoglucemia grave
Definicin y fisiopatologa
La hipoglucemia, en los pacientes con DM, constituye una
complicacin del tratamiento y no de la enfermedad propiamente. Se define como un descenso de la glucemia por deba-

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COMPLICACIONES AGUDAS HIPERGLUCMICAS E HIPOGLUCMICAS

jo del lmite de la normalidad. La definicin de este lmite

inferior es variable, pero las principales sociedades cientficas
lo sitan en 70 mg/dl19. No obstante, el nivel de glucemia a
partir del cual se generan sntomas es muy diferente de un
paciente a otro. Habitualmente, en pacientes con buen control glucmico, el umbral de percepcin es ms bajo, mientras que en pacientes con peor control glucmico, hiperglucemia mantenida e hipoglucemia muy infrecuente, el umbral
es ms alto20,21. Clsicamente la hipoglucemia se divide en
leve, aquella que el paciente puede solucionar por l mismo,
y grave, aquella en la que se requiere la intervencin de otra
persona para resolverla. La incidencia de hipoglucemia grave
es variable en funcin de los diferentes estudios, pero se ha
estimado en torno a 0,2-3,2 episodios por paciente y ao
para DM tipo 1 y 0,1-0,7 episodios por paciente y ao para
DM tipo 222. La hipoglucemia est inducida por accin de la
insulina exgena o de frmacos que incrementan la secrecin
de insulina de forma no dependiente de la glucemia (sulfonilureas o meglitinidas). Otros frmacos con accin reductora
de la glucemia podran agravar la hipoglucemia provocada
por insulina o secretagogos, pero no producirla por ellos
mismos. Para que se produzca la hipoglucemia normalmente
se da alguna circunstancia que desequilibra la accin del frmaco y acaba precipitando una reduccin excesiva de la glucemia. En la tabla 4 se enumeran las principales causas de
hipoglucemia en el paciente con DM.
La hipoglucemia produce una respuesta contrarreguladora que consiste en inhibir la secrecin de insulina endgena residual, en caso que quedara; activar el sistema nervioso
autnomo simptico, incrementando la secrecin de catecolaminas y elevar el glucagn. Se pretende aumentar la glucogenlisis heptica, la neoglucognesis y limitar la captacin
de glucosa por los tejidos sensibles a la insulina.

Manifestaciones clnicas

TABLA 4

Tratamiento

Principales causas de hipoglucemia en el paciente con diabetes mellitus

Relacionadas con la insulina exgena o con agentes orales (sulfonilureas/
meglitinidas)
1. Sobredosis, por error o con intencionalidad autoltica
2. Aumento de la biodisponibilidad. Cambio de zona o tcnica de inyeccin, cambio
de formulacin
3. Aumento de la sensibilidad o disminucin del requerimiento de insulina
Prdida de peso
Enfermedades endocrinas sobreaadidas (hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal)
Remisin transitoria de la DM tipo 1 (luna de miel)
Insuficiencia renal
Posparto
Variaciones de sensibilidad a la insulina inducidas por el ciclo menstrual
4. Frmacos o txicos potenciadores del efecto de la insulina/secretagogos: alcohol,
beta bloqueantes, fibratos, salicilatos, quinolonas, sulfamidas
Relacionados con la dieta
Disminucin o retraso en la toma de hidratos de carbono
Alteracin de la absorcin por gastroparesia o malabsorcin
Aumento del ejercicio fsico
Aumento del tiempo transcurrido entre la inyeccin de insulina y la ingesta
Inexplicables o sin causa aparente
Por absorcin errtica de la insulina, problema inherente a una forma de tratamiento
imperfecta

El nivel bajo de glucosa en sangre puede desencadenar dos

tipos de sntomas. Los primeros se producen por activacin
contrarreguladora del sistema nervioso autnomo simptico
y estn vehiculizados por la accin de las catecolaminas. Se
produce temblor, sudoracin, ansiedad y hambre. Los segundos se producen por deprivacin de glucosa a nivel del sistema nervioso central y comprenden deterioro cognitivo agudo, desorientacin, cambios de comportamiento y prdida de
consciencia. En algunos pacientes puede observarse focalidad neurolgica o fenmenos comiciales. Si la neuroglucopenia se mantiene durante un periodo prolongado (60-90
minutos) se producen lesiones irreversibles en el sistema
nervioso central y eventualmente la muerte.
En pacientes con diabetes evolucionada la respuesta contrarreguladora puede estar alterada, por lo que no se producen los sntomas adrenrgicos tpicos y se puede llegar a una
situacin de neuroglucopenia de forma sbita.

Sospecha, deteccin y diagnstico

En cualquier paciente con DM conocida es obligado sospechar hipoglucemia ante una clnica adrenrgica o neurolgica. En cualquier paciente con disminucin del nivel de conciencia, aunque no se conozca antecedente de DM, debe
descartarse la presencia de hipoglucemia. La deteccin se
realiza rpidamente con determinacin de glucemia en sangre capilar, que en casos de hipoglucemia grave suele ser menor de 50 mg/dl. En pacientes con DM, ante la sospecha
clnica de hipoglucemia, si no fuera posible determinar la
glucemia capilar de forma inmediata, debe actuarse de forma
emprica como si lo fuese.

Si el paciente est consciente y la va oral es segura, la mejor

forma de tratamiento es la administracin de bebida rica en
hidratos de carbono de absorcin rpida (zumo de fruta, agua
con azcar, refresco azucarado, geles de glucosa especficos
para el tratamiento de hipoglucemia). Generalmente se recomienda administrar unos 15 gramos de hidrato de carbono y
revalorar a los 10 minutos, cuando se puede repetir otra
toma. En caso de pacientes tratados con inhibidores de las
alfa-disacaridasas (acarbosa fundamentalmente, ya en desuso) la hipoglucemia debe tratarse con glucosa pura, ya que si
se administra sacarosa la hidrlisis de esta estar dificultada.
Si el paciente est inconsciente o con un nivel de conciencia que no permite la utilizacin de la va oral, deben
utilizarse tratamientos parentales (glucagn y/o glucosa endovenosa).
Glucagn
El glucagn se presenta en kit precargado con 1 mg para administracin subcutnea o intramuscular. Su administracin
puede realizarse (va subcutnea) por personal no sanitario
(familiares del paciente previamente instruidos) y permite la
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (VI)

elevacin de la glucemia unos 20-30 mg/dl durante unos 30

minutos, lo que habitualmente mejora el nivel de consciencia
y permite la administracin de hidrato de carbono oral.
Glucosa
Si se dispone de va endovenosa, el tratamiento de eleccin es
la administracin de 20-40 ml de glucosa hipertnica al 33 o
50%, lo que permite recuperar el nivel de conciencia. Posteriormente se recomienda mantener perfusin de glucosa (por
ejemplo suero glucosado al 10% 500 ml cada 6-8 horas) acompaado de ingesta oral hasta la resolucin integral del cuadro.

Monitorizacin
En el caso de hipoglucemia grave, aunque el paciente aparentemente se haya recuperado, se recomienda su traslado a
un centro sanitario y mantenerlo en observacin clnica durante un periodo variable en funcin de la gravedad y el
agente causal de la hipoglucemia. Tericamente debe mantenerse en observacin mientras todava est actuando el frmaco causante, por lo que si el agente causal es la insulina
puede bastar con unas horas, pero en el caso de las sulfonilureas pueden precisarse hasta 72 horas de observacin.

Complicaciones
Lesin del sistema nervioso central
La neuroglucopenia prolongada puede producir daos irreversibles a nivel cerebral, ocasionando una encefalopata tpica por hipoglucemia. Los episodios menos prolongados pero
recurrentes se han relacionado con un deterioro cognitivo
crnico y se consideran un factor promotor o acelerador de
procesos de demencia en sujetos predispuestos23.
Complicaciones cardiovasculares
La hipoglucemia induce la liberacin de catecolaminas y se
ha relacionado con un aumento del riesgo cardiovascular.
Asimismo, puede inducir alteraciones electrocardiogrficas
del segmento ST, en la morfologa de la onda T y alargamiento del segmento del QT24, habindose postulado esto
ltimo como una causa de muerte sbita relacionada con hipoglucemia.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
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Derecho a la privacidad y consentimiento informado.

Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos
de pacientes.

Bibliografa

t Importante tt Muy importante

Metaanlisis Artculo de revisin
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