soporte nutricional

Pedro Corts Mora.

Juan Jos Benavente Garca.
Sesiones Servicio Pediatra. Marzo 2010

sumario
Terminologa - Conceptos
Unidades Nutricin Hospitalarias (Legislacin)
Cribado nutricional hospitalario
Intervencin nutricional
Eleccin de la va acceso
Eleccin de la formula
Complicaciones

soporte nutricional

Provisin de nutrientes de forma oral, enteral

o parenteral con fines teraputicos, ya sea
para mantener o restaurar un estado
nutricional y de salud ptimo
A.S.P.E.N

E.S.P.E.N

nutricin enteral
E.S.P.E.N.

Forma de soporte nutricional que

implica el uso de alimentos de la dieta con
propsitos mdicos especiales independientemente de la ruta de administracin. Ley Europea
1991/21/EC.

A.S.P.E.N.

Provisin de productos enterales

(incluyendo leche materna) administrados a travs
de un dispositivo de acceso al tracto digestivo (oro
o nasogstricos, nasoenterales o percutneos)

malnutricin

Estado de nutricin en el que existe un deficit o un exceso de energa, protenas u

otros nutrientes que causa efectos adversos medibles en la composicin de los
tejidos, su funcin y en la exploracin clnica.

Def. Clsica: Marasmo (desnutricin calrica) / Kwashiorkor ( desnutricin proteica)

1972- Waterlow: Aguda / Crnica

1992- I.S.C.D1: Z score. Moderada (-1 a -2), Severa(>-2)

1999- OMS: Z score del Peso para la Talla. Punto corte -2 SD (Mod) y -3SD
(Severa) .

2007- Cole: Malnutricin en IMC <17 (En adolescentes)

1International

Statistical Clasificacin Disease

malnutricin

MEDICIN MALNUTRICIN EN EL MUNDO.

- 63% Tablas percentiladas

- 18% Z scores.

- 6% Porcentaje de la media (%).

1Koen

Actualmente la OMS recomienda Z scores sobre tablas de referencia locales,

aplicando peso para la talla1.

F.M. Prevalence of Malnutrition in Pediatrics Hospital Patients. Current Opinion In Pediatrics, 2008, 20:590-596

terminologia
DIETAS, SUPLEMENTOS Y MODULOS

dieta
Son mezclas de los tres principios inmediatos a los que se les ha aadido
vitaminas, oligoelementos y minerales. Aportan todas las necesidades
nutricionales del paciente a un volumen determinado.

Las protenas pueden estar en 3 formas:

Aminocidos. DIETA MONOMERICA ELEMENTAL

Peptidos.
DIETA PEPTIDICA HIDROLIZADA

Protenas
DIETA POLIMERICA
Segn la densidad calrica:

DIETA NORMOCALORICA 1ml = 1 - 1,2 Caloras.

DIETA HIPERCALORICA 1ml =

1,5 Caloras.
Segn la cantidad de protenas:

DIETA NORMOPROTEICA < 15% proteinas.

DIETA HIPERPROTEICA > 15% proteinas.

Segn la presencia de fibra, probioticos o inmunonutrientes:

DIETA CON FIBRA

DIETA SIN FIBRA

DIETA CON PROBIOTICOS

DIETA CON IMUNONUTRIENTES (O3,ARG, NUCLEOTIDOS)

ejemplos de dietas
DIETA

Kcal/ml

Proteina

Prot/100 ml

Fibra

Datos importantes

Ensure junior fibra Drink 200ml

1/1

POLIME

2,8

si

MCT 20% Vainilla

Ensure junior
Drink 200ml, RTH 500ml

1/1

POLIME

2,8

no

MCT 20%

Ensure junior plus

Drink 200ml, RTH 500ml

1.5/1

POLIME

4,2

no

MCT 20% Sabores

Isosource junior 250ml

1.2/1

POLIME

2,7

no

MCT 19% Sabores

Isosource junior fibra 250ml

1.2/1

POLIME

2,7

si

MCT 17% Sabores

Resource junior

1.5/1

POLIME

no

Sabores

Nutrini Energy

1.5/1

POLIME

4,1

no

Neutro

Nutrini Energy multi fibra

1.5/1

POLIME

4,1

si

Neuto

PediaSure Drink

1/1

POLIME

2,8

no

MCT 20%

Novasuorce Peptinex JR 250ml

1/1

HIDROL

no

Neutro

suplemento

Son mezclas de dos o ms principios inmediatos, que por s

solos no cubren las necesidades nutricionales del paciente.
Se deben asociar a la dieta para completarla. Nunca usar de forma exclusiva, con el
fin de aumentar el aporte calrico diario.
A veces el uso de suplementos interfiere en el cumplimiento de la dieta , por lo que
dejan de ser tiles.

Una dieta puede ser usada como suplemento pero no al revs.

Existen distintas presentaciones y sabores para mejorar la tolerancia.

Cremas-Pudin , Barritas, Polvo, Batidos

ejemplos suplementos
SUPLEMENTOS

Kcal/ml

Contenido

Clinutren Dessert

1,25 / 1

P + HC + Lip

Meritene Junior Barritas

(tiene Gluten)

132 / ud.

Resource CF
(tiene Gluten)

Prot/ 100ml

Fibra

Datos importantes

9,5

si

Crema Sabores

P + HC + Lip

16 /ud

si

Barrita Chocolate

150 /sob

P + HC + Lip

4,9 /sob

si

Neutro / Sabores
MCT 18%

1,6 / 1

P + HC + Lip

no

Crema Sabores

1/1

P + HC + Lip

4,4

no

Neutro

Duocal liquido
Botellas 1 litro

1,6 / 1

HC 23 gr
Lip 7 gr
( LCT 70 %MCT 30%)

no

Duocal polvo
Botes 400 gr

4,9 / gr

HC 72 gr
Lip 23 gr
( LCT 65% MCT 35% )

no

Resource junior Protein

125 gr unidad
Sandoz FQ polvo ( Al 22%)

Duocal MCT
MCT 83%
LCT 17%

mdulo

Son preparados nutricionales compuestos que pretenden aportar un

solo principio inmediato, al igual que los suplementos, por si solos no
cubren las necesidades nutricionales del paciente.

Se deben asociar a la dieta para completarla.

Nunca usar de forma exclusiva.

A veces el uso de suplementos interfiere en el cumplimiento de la dieta, por lo que

dejan de ser tiles.
Son tiles para adicionarlos a la dieta cuando se pretende modificar la distribucin
calrica.

ejemplos modulos
Kcal/gr

Contenido

Prot/
100gr

Resource Dextrinomaltose
Estuche 500 gramos

3,8 / gr

HC (DTM)

0,5g

no

Polvo neutro

Fantomalt
Envase 400gramos

3,8 / gr.

HC (DTM)

no

Polvo neutro

Maxijul
2,5kg y 200 gramos

3,8 / gr

HC(Maltosa)
Polisacarido

si

Polvo neutro

Resource MCT
Frasco 250ml

7.8 / ml

MCT

no

Liquido

MCT Oil (SHS)

Botellas 500 ml

8,5 / ml

MCT 90%
LCT 5%

no

Liquido

Supracal
Botellas 250ml

4,5 / ml

LCT
(cacahuete)

no

Neutro y Fresa

Promod
Envase 275 gr

4,24 / gr

Proteinas

75gr

no

Polvo

Maxipro
Envase 1kg y 200 gr

4 / gr

Proteinas

75gr

no

Polvo

MODULOS

Fibra

Datos importantes

regulacin

Las formulas enterales (dietas, suplementos y

mdulos) para su comercializacin deben estar
inscritas en el Registro Sanitario de Alimentos como
Alimentos para Usos Mdicos Especiales e incluidos
en la Oferta de productos dietticos susceptibles de
financiacin, de acuerdo en lo dispuesto en la Orden
SCO/3858/2006.
Gua de Nutricin Enteral Domiciliaria en el Sistema Nacional de
Salud. Sanidad 2008. Ministerio de Sanidad y Consumo.

NUTRICIN HOSPITALARIA

importancia

La desnutricin afecta a casi la mitad de los adultos (25-50%) que

ingresan en un hospital y tiende a agravarse durante su estancia, de
ellos un 12% presenta desnutricin grave, con aumento significativo
de la morbimortalidad.
La prevalencia de la desnutricin hospitalaria en los estudios
peditricos oscila entre el 20-25%1

1.

Desnutricin hospitalaria en nios. J.M. Moreno Villares et al. Acta Pediatrica Esp 2005. 63:63-69.

importancia
El Consejo de Ministros de Europa dict una resolucin (ResAP 2003/3)
con el fin de detectar la desnutricin hospitalaria y regular el cuidado
nutricional en los hospitales y la continuacin domiciliaria1.

Los nios son ms vulnerables a la desnutricin:

-La desnutricin infantil es poco conocida.
-Gasto (E) es ms elevado proporcionalmente al adulto: Crecimiento, Maduracin,
Inmadurez digestiva...
-La poblacin peditrica se queda fuera de las unidades de nutricin hospitalaria.
-No se han desarrollado unidades nutricin peditrica en la mayora de los
hospitales.

1. Council of Europe. Committee of Ministers. Resolution ResAP (2003)3 on food and nutritional care in hospitals.
2003. Avalaible at http://www.coe.int/t/cm/WCD/documentsTheme_en.asp#

importancia

Que se hace en los hospitales de Espaa?

-Nios pesados al ingreso 85%

-Nios pesados y tallados 42%

-Nios pesados al alta 17%

-Referencias al estado nutricional 16%

1. Estudio transversal efectuado en el Hospital 12 Octubre. Desnutricin hospitalaria en nios.

J.M. Moreno Villares et al. Acta Pediatrica Esp 2005. 63:63-69.

importancia

La intervencin nutricional tiene nivel de

evidencia A:

- Mejora respuesta a tratamiento.

- Disminuye estancia media.

- Disminuye tasa de reingreso.

Supera cualquier estudio Coste-Beneficio.

cribado hospitalario

M.U.S.T. (Malnutrition Universal Screening Tool) 5 items

M.N.A. (Mini Nutritional Assesment) 6 + 12 items

S.G.A (Subjetive Global Assesment)

MNA

cribado en pediatra
I. Sermet-Gaudelus y cols. disearon y validaron
(n=296) una puntuacin peditrica de riesgo
nutricional. Am J. Clin Nutr 2000;72: 64-70.
Sencilla. 7 items. 1 observador.
A las 48h de ingreso.
Separa por riesgo nutricional

cribado en pediatra
VALORACIN SERMET-GAUDELUS
INGESTA

MAS 50%

+0

MENOS 50%

+1

PRESENCIA

+0

AUSENCIA

+1

LEVE

+0

MODERADA

+1

GRAVE

+3

DOLOR

PATOLOGIA SUMA TOTAL

Riesgo Bajo.

Riesgo Moderado.

1-2

Riesgo Alto.

3-5

SERMET-GAUDELUS

RIESGO LEVE

-No intervencin

RIESGO MODERADO

-Evaluar ingesta y peso diariamente

-Notificar a la unidad de nutricin

-Iniciar soporte nutricional oral

RIESGO ALTO

- Medir cuidadosamente la ingesta.

- Derivar a la unidad de nutricin

- Plantear inicio de nutricin enteral o parenteral.

intervencin nutricional

1.-Evaluacin Inicial.

2.- Objetivos.

3.- Planificar aportes (VCT y distribucin).

4.- Monitorizacin resultados.

evaluacin inicial
Evento Actual y Antecedentes mdicos que puedan influir en ingestion, digestion
y absorcin de nutrientes.
Evaluacin de curva de Peso y Talla previa.
Examen fsico completo, antropometria, pliegues y composicin corporal.
Das de ayuno. / Evalucin de la ingesta previa al ingreso / Sueroterapia y NEDC.
Medicacin que pueda afectar a su estado nutricional.
Pruebas de laboratorio que miden estado nutricional.
Religin, cultura, etnia y preferencias personales que influyen en la aliementacin
Implicacin familiar / Social en el cuidado nutricional del paciente.

objetivos
Individualizados
Normonutricin. Corregir exceso o defecto de nutrientes / energia.
Normalizar la composicin corporal.
Mejorar su estado inmune. / Mejorar su enfermedad de base
Ganancia / Prdida de peso recuperadora.
Mantener o Recuperar la velocidad de crecimiento en talla.
Normalizacin de la dieta / Educacin hbitos Saludables / Socializacin
Prevencin enfermedades relacionadas con alimentacin.

planificar aportes

G.E.T. = G.E.B.+ T.I.D. + G.AF/G.ENF. + G.Crec

1er mes Crec. 30%Gasto x 1.3
2-6 mes Crec 10%Gasto x 1.1
6-12mes Crec 3-5%Gasto x 1.05
1a -Pubertad Crec 2%Gasto x 1.02
Estirn puberal Crec 5%Gasto x1.05

10% Gasto x 1.1

planificar aportes

Ingesta calrica dieta = GET + G.E.Recuperador

Gasto recuperador de 1 gr= 7 kcal

Ej. 500 gr = 3500 kcal / 60 dias = 58 kcal/da

distribucin calrica total

Sin patologa previa seguir recomendaciones
de la OMS (Food & Nutrition Board 2005):

10-15% Protenas
55-60% Carbohidratos
30-35% Grasas(<10% Sat, 5-10% 6, 1% 3)
Fibra grs = edad + 5.

monitorizacin
Peso diario sin ropa durante la hospitalizacin.
Somatometra semanal durante la
hospitalizacin
Antropometria al menos bimensual NED
Hem, HEP, LIP, REN, Ferritina, Vitaminas,
bianual.

eleccin via acceso

eleccin de la formula
Lactancia materna+fortificada (Prot/Minerales)
Leche inicio + HC + Grasas / INFATRINI
F. Hidrolizadas/Semielementales/Elementales
Dietas Polimricas (>12m) / Fibra
Dietas Especiales
con Probioticos (ENSURE JR POLVO)
con Inmunomoduladores (MODULEN)
bajas en P y proteinas (KINDERGEN )

complicaciones N.E.
VOMITOS (Volumen, velocidad, grasas)
DIARREA (T, velocidad, osmolaridad)
OBSTRUCCIN DISPOSITIVOS (Cuidado)
ULCUS DECUBITO / GRANULOMAS
PERFORACION / DESPLAZAMIENTO

complicaciones

complicaciones

Ritmo mximo NEDC de seguridad en lactantes.

PESO x 7 - 10 = ml / hora mximo tolerable. = 0,12 ml / kg / min
Concentracin mxima de los Modulos en formula lctea.
DTM 3% Neonatos. / 5% Lactantes / 10% Resto nios.
LCT 2% Neonatos / 3% Lactantes / 5-7 % Resto nios.
MCT 2% Neonatos / 3% Lactantes / 7 % Resto nios.
Concentracin mxima Purs.
DTM 7% en lactantes.
LCT 10 % en lactantes.
LCT 15 % en resto de nios.
Sintmomas del exceso de Mdulos
DTM: diarrea acida, eritema perianal, flatulencia, gorgorismo. Mas FH!
LCT: Digestiones pesadas, mayor riesgo de reflujo o vomitos. Grasa heces
MCT: diarrea, flatulencia, vomitos, gorgorismo, anorexia,cuerpos cetonicos +++.

COMO PRESCRIBIR LA NUTRICIN EN PEDIATRIA

COMO PRESCRIBIR UNA DIETA.

1 TIPO DE DIETA
( Si no es especifica es POLIMERICA)

2 CONCENTRACIN PROTEINAS
(Si no se especifica es NORMOPROTEICA)

3 CONCENTRACION DE CALORIAS
(Si no se especifica es NORMOCALORICA)

4 CON O SIN FIBRA

(Si no se especifica es SIN fibra)

5 VIA Y RITMO. (Debito continuo o fraccionado, oral o SNG/PEG)

Ejemplo:
NEDC con POLIMERICA HIPERCALORICA Ritmo 55 ml/ (18h / da).
Ejemplo 2:
DIETA PEPTIDICA FRACCIONADA 250 ML X 6 TOMAS BOCA / SNG

COMO PRESCRIBIR LA NUTRICIN EN PEDIATRIA

COMO PRESCRIBIR UN SUPLEMENTO MODULO.

SUPLEMENTO
Se indicar el nombre y la cantidad del mismo que se aade a la dieta.

MODULO
Se utilizar DTM = Dextrinomaltosa
Se utilizara LCT = Triglicerido Cadena Larga (Aceite Oliva o Girasol)
Se utilizara MCT = Triglicerido de Cadena Media.

Se indicar el % de mdulo que se aadir a la dieta.

Ejemplo 1:
SANDOZ FQ POLVO NEUTRO 20 gr en PUR comida y cena.
Ejemplo 2:
FORMULA INICIO 15% + DTM 5% + LCT 2%. 6 Tomas de 150 ml.