Etats de choc

Dfinition du choc
Insuffisance circulatoire aigu
Diminution de la perfusion
sanguine aux tissus.

Hypoxie tissulaire acidose lactique

Consquences de
linsuffisance circulatoire

Ractions de stress :

Stimulation adrnergique
Stimulation du systme Rnine-Angiotensine
Libration de cortisol, ADH, Insuline, glucagon

Buts :
Perfuser les organes nobles
Retenir eau et sel
Librer les substrats nergtiques

Consquences de
linsuffisance circulatoire

Hypoxie tissulaire
Augmentation de la permabilit capillaire =>
dme interstitiel => diminution du volume
sanguin efficace
CIVD, favorise par lhypoxie tissulaire et le
ralentissement circulatoire
Dysfonction dorganes:

Poumon
Foie
Rein
SNC

Les dysfonctions dorganes

Consquences pulmonaires
Hypoxmie
Hyperventilation
Augm. Travail respiratoire
Epuisement
A.R.D.S.

Les dysfonctions dorganes

Consquences pulmonaires
Consquences rnales

Oligurie
Insuffisance rnale

Les dysfonctions dorganes

Consquences pulmonaires
Consquences rnales
Consquences digestives
Foie de choc
Ischmie muqueuse
Ulcrations digestives
Translocation bactrienne
Ileus

Les dysfonctions dorganes

Consquences pulmonaires
Consquences rnales
Consquences digestives
Atteinte hmatologique
C.I.V.D.

Les dysfonctions dorganes

Consquences pulmonaires
Consquences rnales
Consquences digestives
Atteinte hmatologique
Agression mtabolique
Raction de stress
Augm. besoins en O2
Catabolisme azot
Intolrance au glucose
Lipolyse

Les dysfonctions dorganes

Consquences pulmonaires
Consquences rnales
Consquences digestives
Atteinte hmatologique
Agression mtabolique
Encphalopathie

M.O.D.S.

Types de choc
Quantitatif :
Hypovolmique et cardiognique
(Sans oublier le choc mddulaire)
Distributif :
Septique et anaphylactique
Obstructif :
Tamponnade et pneumothorax b.

Choc hypovolmique
Le choc le plus frquemment rencontr !

3 phases :
choc compens

Choc dcompens

Choc irrversible

Choc hypovolmique

Consquences :

Jugulaires plates
Tachycardie
Vasoconstriction priphrique :

initialement augmentation de la TAD, puis

hypotension
marbrures, extrmits froides, cyanoses

Estimation de la perte
liquidienne

Choc anaphylactique :
Aprs un premier contact avec
lallergne
Complexe anticorps antigne

Cascade immunologique

Choc distributif

Hypovolmie relative
Vasodilatation !!!

Choc chaud !!

Augmentation de la permabilit
=> Jugulaires plates

Il peut y avoir une cardiodpression

Dbit cardiaque ~
Hypotension
Priphrie chaude
Oedmes

Choc distributif

Choc spinal

Paraplgie
Niveau sensitif
Perte du tonus
sympathique

Vasodilatation
Bradycardie

Choc distributif

Choc spinal
Choc anaphylactique

Activation par les IgE des cellules immunitaires :

mastocytes, osinophiles et basophiles
Libration de mdiateurs : histamine, PAF,
leucotrines, prostaglandines, .
Vasodilatation, oedmes, rash allergique ou
urticaire, bronchospasme,

Choc distributif

Choc spinal
Choc anaphylactique
Intoxication mdicamenteuse
CHOC SEPTIQUE !

Choc septique
SIRS
SEPSIS
SEPSIS GRAVE
CHOC SEPTIQUE

Le choc septique
Complment

Facteur XII

Fibrinolyse

C1

Mastocytes Kallikrine Coagulation

C3a
Kinines
Histamine
C5a
Plaquettes
C9
Chemotaxis
Prostaglandines
P.A.F.

PMNs, Macrophages
Protases

Radicaux libres Ac arachidonique Cytokines

Les radicaux libres sont des molcules chimiques instables produites en faible quantit par l'organisme. Ils sont principalement synthtiss
dans la cellule lors de ractions avec l'oxygne. Cette instabilit chimique fait que ces substances sont trs ractives et certaines des
ractions avec des structures de la cellule entrainent des dgts en leur sein

Pathophysiologie du choc septique

Vasoplgie
Atteinte de la
permabilit capillaire
Dpression myocardique
Trouble de la
microcirculation

Hypotension
Augm. D.C.
Dim. S.V.R.I.
Dim. Pr. remplissage
Oedmes
C.I.V.D.
Acidose lactique

CHOC CARDIOGENIQUE
Altration dun ou de plusieurs des 5
dterminants de la performance cardiaque :
Prcharge
Postcharge
Contractilit
Frquence cardiaque
excitabilit

Choc cardiognique

Lischmie myocardique

Ncrose tendue
Infarctus du cur droit
Complication mcanique

CIV
IM

Choc cardiognique
Lischmie myocardique
Myocardiopathie dilate terminale
Myocardite aigu
Incomptence valvulaire aigu
Intoxication mdicamenteuse

Choc cardiognique

Les tachy-arythmies
Supraventriculaires rapides
Ventriculaires
TACFA

Les bradyarythmies

Choc cardiognique
Cardiomgalie
Dilatation des jugulaires
panchements, oedmes, O.A.P.
Vasoconstriction priphrique,
marbrures

Choc obstructif

La tamponnade

Le pneumothorax suffocant

Choc obstructif
Lembolie pulmonaire massive

La dissection aortique

Choc obstructif

Prsentation clinique similaire au choc

cardiognique
Jugulaires saillantes
Bas dbit cardiaque
Vasoconstriction priphrique

Contractilit myocardique maintenue

Volume sanguin circulant normal

Choc redoutable, mais bon pronostic si

traitement causal efficace !

Type de choc: orientation

rapide
Choc froid

Choc chaud

Pouls pinc
Priphrie froide
marbrures

Pouls bondissant
Priphrie chaude

PVC basse

Jugulaires plates

Choc distributif
Septique
Anaphylactique
Intoxication
Spinal

Choc hypovolmique

PVC haute

Jugulaires saillantes

Choc cardiognique
Choc obstructif

Traitement du choc

Support hmodynamique
"Keep the patient alive !"
Remplissage vasculaire
Catcholamines

Traitement causal

Prise en charge urgente

Evaluer la conscience
Rpercussion du choc sur le conscience
Intubation si conscience perturbe

Prise en charge urgente

Evaluer la conscience
Evaluer la respiration

Souvent hyperventilation
Pneumothorax = cause de choc
Donner O2
Mesurer saturation

Prise en charge urgente

Evaluer la conscience
Evaluer la respiration
Evaluer la circulation

Perfusion priphrique
Choc vasoplgique
Choc hypodynamique

Prise en charge urgente

Evaluer la conscience
Evaluer la respiration
Evaluer la circulation

Perfusion priphrique
Jugulaires

Tamponnade
CPA
Pneumothorax

Prise en charge urgente

Evaluer la conscience
Evaluer la respiration
Evaluer la circulation

Perfusion priphrique
Jugulaires
FC : brancher monitoring
Bradyarrythmie
Tachyarrytmie
Tachycardie sinusale

Prise en charge urgente

Evaluer la conscience
Evaluer la respiration
Evaluer la circulation

Perfusion priphrique
Jugulaires
FC
TA
Placer perfusion
Fluid challenge

Bilan secondaire

Examen clinique complet, temprature

ECG 12 drivations
Radiographie du thorax
Bilan sanguin

NFS, GDS, lactates, iono, enzymes cardiaques, bilan

hpatique, hmostase, D-dimres, amylase
Hmocultures si Temprature > 38 ou > 36

Bilan bactriologique et/ou toxicologique guid

par la clinique
Echocardiographie
TDM
Mise en place des sondes urinaires, cathters
centraux et artriel

Support hmodynamique

Choix de la solution de remplissage

CRISTALLODES
Fuite capillaire
Oedmes

Collodes synthtiques
Coagulopathie
Insuffisance rnale
Surcharge S.R.E.

Albumine

Pouvoir oncotique
Hypoalbuminmie: indice de mauvais pronostic
Rle pharmacocintique
Rle dans la cicatrisation

Guides du remplissage

Etat clinique du patient

T.A.
Circulation priphrique
Frquence cardiaque
Diurse

P.V.C. = pression mesure en amont du

VD (CVC)
SVO2
Acide lactique

Loi de Starling
S.V.

Le dterminant du volume djection

est le volume de remplissage du V.G.
et non une pression, comme mesur
par la PVC

V.E.D.V.

La compliance Ventriculaire
PTDVG

a
VTDVG

Epreuve de remplissage
Pressions de
remplissage
PVC ou PCWP

Elvation de la
pression sous
remplissage

Valeur de dpart

Remplissage:

< 10 mm Hg
10 - 15 mm Hg
> 15 mm Hg

200 ml en 10 min.
100 ml en 10 min.
50 ml en 10 min.

Correction du remplissage:
< 3 mm Hg
3 - 7 mm Hg

> 7 mm Hg

Continuer
Continuer, mais rduire la quantit
infuse en 10 min.: de 200 100 ml,
de 100 50 ml, si dja 50 ml, alors
arrter l'preuve de remplissage
Arrter l'preuve de remplissage

Epreuve de remplissage simplifie:

lvation des jambes !!

Contrle du remplissage vasculaire

Delta PP = (PP max Ppmin)/[(Ppmax+Ppmin)/2]

Si Delta PP > 13%, bonne prdiction dune rponse
favorable au remplissage

Les catcholamines
Maintenir la pression de perfusion
=> vasoconstricteurs
Amliorer la contractilit
=> inotropes

Action des catcholamines

Rcepteur

Distribution

Rponse

Muscle lisse

Constriction

Presynaptique

Diminue le reuptake de la
Noradrenaline

Coeur

Inotropie
Chronotropie

Muscle lisse

Dilatation
Relaxation

Les catcholamines

Les catcholamines

Catcholamines
Principes gnraux dadministration
Mdicaments puissants, demi-vie courte
Risque de bolus accidentel: pousse hypertensive, puis
hypotension,tachyarrythmies
Administration rgulire (PSE),sans dose de charge,
seul ou en combinaison
damines, sans injections de
mdicaments sur la mme
voie !!!

Activit bta: surveillance de la kalimie et de la

glycmie !

Catcholamines

Dopamine

Action variable en fonction de la dose

1 2 mcg/kg/min : dopaminergique
5 10 mcg/kg/min : Beta mimtique
> 10 mcg/kg/min : Prdominance alpha mimtique
Administration aise
Tachycardie
Diurtique faible dose

Catcholamines

Noradrenaline
Administration par voie centrale !!!
Restaure la pression de perfusion
Choc vasoplgique
Ischmie myocardique
Moins de tachycardie
Risque de vasoconstriction excessive
Adapter la dose pour TAM un niveau "normal
bas"

Catcholamines

Dobutamine
Inotrope et chronotrope positif
Vasodilatation pulmonaire
Vasodilatation systmique
Utilisation
Choc cardiognique
Vasoconstriction clinique

Catcholamines

Adrnaline
Action variable en fonction de la dose
Augmentation du DC et vasodilatation faible
dose
Vasoconstriction +++ forte dose
Arythmie
Ischmie splanchnique
Acidose lactique, Intolrance au glucose
Utilisation
Choc anaphylactique !
Rescue ... quand plus rien ne va !

Autres inotropes

Inhibiteurs des phosphodiesterases

Levosimandan (augmente la sensibilit de la cellule

cardiaque au calcium)

Inotropie
Vasodilatation !

Arythmie
Indication : choc cardiognique

Traitement causal !

Particularits du choc
hmorragique

Hmorragie + remplissage vasculaire

Coagulopathie
Hypothermie
Acidose

Dcs

Larrt de lhmorragie est prioritaire !

Contrle tensionnel suboptimal avant arrt

de lhmorragie/Vasoconstriction
Rapport [GR]/PFC/[Pl]
Damage control Surgery

Choc cardiognique: la
contrepulsion intra-aortique

Choc cardiognique: assistance

ventriculaire/ECMO

Ischmie myocardique

La revascularisation coronarienne

Traitements adjuvants
du choc septique

Les corticodes si choc svre :

Hydrocortisone 300 mg/j pendant la
dure du choc

Traitements adjuvants
du choc septique
La protine C active