Evaluacin de los diferentes criterios de respuesta

en imagen oncolgica: anlisis, evolucin, claves y

limitaciones.
Poster no.:

S-1359

Congreso:

SERAM 2014

Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa

Autores:

D. Batista Martin, C. A. Marichal Hernndez, J. A. Hernandez

Ponce, Y. Marcelino Reyes, S. Pitti Reyes, M. Pastor Santovea;
La Laguna/ES

Palabras clave:

Neoplasia, Metstasis, TC, RM, PET, Oncologa

DOI:

10.1594/seram2014/S-1359

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Objetivo docente
Describir los diferentes criterios de respuesta existentes en imagen oncolgica y analizar
su evolucin as como sus claves y limitaciones

Revisin del tema

Analizar y evaluar la respuesta tumoral al tratamiento es una tarea crucial en imagen
oncolgica, para ello aparece a principios de los aos 80, el primer criterio de respuesta ,
WHO, (World Health Organization) que fue modificado y mejorado posteriormente,
debido a sus limitaciones con la aparicin del criterio RECIST (Response Evaluation
Criteria in Solid Tumor) en el ao 2000, modificado en 2009, con el RECIST 1.1.
Mostramos los cambios cambios clave y la evolucin desde la aparicin del criterio WHO,
pasando por el RECIST 1.0 hasta el RECIST 1.1. (figura 1)
RECIST 1.1
Una serie de preguntas y problemas han surgido desde la introduccin de los criterios
originales RECIST, incluida la evaluacin de los ganglios linfticos y el uso de tcnicas
de imagen ms recientes, como la TC multidetector y la resonancia magntica (RM).
El Grupo de Trabajo RECIST revis los criterios originales en 2009 para hacer frente a
estos problemas.

Limitaciones del criterio RECIST 1.1

A pesar de que el RECIST ha sido utilizado de forma amplia desde su introduccin,
aspectos a acerca cmo usar el cambio en el tamao del tumor como el nico criterio no
ha sido totalmente resuelto, incluso en los criterios RECIST 1.1.
Adems, la evaluacin de la respuesta del tumor basados en criterios RECIST tambin
puede estar limitada por problemas en la definicin de los mrgenes de las lesiones mal
definidas o irregulares (por ejemplo, enfermedad de la mdula sea).
Por otro lado, debido a la aparicin de terapias oncolgica dirigidas a dianas concretas
se crearon diferentes criterios de respuesta para tumores especficos, como Choi

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para GIST, mRECIST para carcinoma hepatocelular e IrRC (Inmune related Response
Criteria) para melanoma.
Criterio Choi.
Las opciones teraputicas para los GIST avanzados estaban limitadas hasta la
introduccin de Imatinib, un inhibidor competitivo de los receptores tirosina quinasa que
ha demostrado eficacia notable. Durante el curso del tratamiento con imatinib, el tamao
del tumor por lo general disminuye, sin embargo, los cambios en la dimensin de tumor
no reflejan necesariamente la respuesta del tumor. En algunos casos, el tamao puede
aumentar, secundario a hemorragia interna, la necrosis, o la degeneracin mixoide.
La disminucin en el tamao del tumor es generalmente mnimo durante las primeras
etapas de post-tratamiento, mientras que los cambios en las caractersticas internas (por
ejemplo, la atenuacin del tumor, ndulos, y el nmero de buques) se van a producir.
Los criterios Choi para GIST propusieron que la atenuacin del tumor podra
proporcionar una medida adicional de la respuesta al tratamiento con imatinib y dicha
respuesta se puede ver de forma muy temprano durante el tratamiento.
Criterio mRECIST para Hepatocarcinoma.
Las evaluaciones basadas nicamente en los cambios en el tamao del tumor tambin
pueden ser engaosas cuando se aplican a HCC en tratamiento con terapias especficas
(por ejemplo, con sorafenib) o terapias de intervencin. En el ao 2000, un comit de
expertos sobre Hepatocarcinoma propuso que la estimacin de tumor viable con imagen
con contraste en fase arterial deba ser el mtodo ptimo para evaluar la respuesta al
tratamiento.
EL nuevo criterio se denomin mRECIST donde el tumor viable debe medirse durante la
fase arterial. Para ser seleccionado como una lesin a tratar, la lesin debe clasificarse
como una lesin medible segn los criterios RECIST, adecuado para repertir su medicin
y el aumento del realce en fase arterial.
Criterio IrRC
Para los agentes citotxicos, los criterios RECIST y WHO, suponen que un aumento
precoz en el tamao del tumor o la aparicin de nuevas lesiones reflejan progesin de
la enfermedad, lo que implica la interrupcin del tratamiento.
Sin embargo, en estudios con agentes inmunoteraputicos (por ejemplo, ipilimumab),
la experiencia clnica demostr que la respuesta completa, la respuesta parcial o
enfermedad estable an podran lograrse despus de un aumento de la carga global
tumoral. Por lo tanto, los criterios de respuesta convencionales no pueden permitir una
evaluacin adecuada de la actividad de los agentes de inmunoterapia. Los pacientes
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cuyo estado es estable y cuyos valores de laboratorio no se han deteriorado de manera

significativa se debe considerar obtener imgenes de confirmacin de antes de afirmar
la existencia de progresin de la enfermedad y retirar el agente inmuoteraputico.
En 2004 y 2005 , con comit internacional propuso adiciones a los criterios de la OMS que
permitan la evaluacin de los patrones de respuesta nica de agentes de inmunoterapia.
Posteriormente, los criterios de respuesta relacionadas con el sistema inmunolgico
( IrRC ) se desarrollaron durante los ensayos clnicos en pacientes con melanoma
avanzado que recibieron ipilimumab , un anticuerpo monoclonal humano que bloquea
los linfocitos T citotxicos antgeno 4 ( CTLA -4).
La novedad principal de la IrCR es la incorporacin de nuevas lesiones medibles en
un nuevo concepto de "carga tumoral total " y la comparacin de esta variable con
las mediciones iniciales. Con los criterios IrRC, considerando tanto el ndice y nuevas
lesiones medibles en cuenta (en contraste con los criterios convencionales de la OMS,
que no requieren la medicin de nuevas lesiones y no incluyen nuevas mediciones de
la lesin en la caracterizacin de la carga tumoral en evolucin ) .
La principal diferencia entre los criterios WHO y los criterios IrRC es que el primero
siempre se clasifica las nuevas lesiones medibles como de progresin de la enfermedad.
De acuerdo con los criterios IrRC , estas lesiones no siempre se vieron como enfermedad
progresiva y pueden dar lugar a la interrupcin del tratamiento .

Adems, por la necesidad de evaluar la respuesta funcional de algunos tumores,

aparecen otros criterios basados en el PET como son: PERCIST y Cheason para linfoma.
Criterio PERSIST
Debido a que muchas nuevas terapias contra el cncer pueden ser ms citostticas que
citocidas, la buena respuesta del tumor puede estar asociada en su mayor parte con una
disminucin en el metabolismo, sin una importante reduccin en el tamao del tumor.
Por lo tanto, la respuesta metablica como un indicador precoz de la respuesta de tumor
puede ser an ms predictivo de los resultados que los criterios morfolgicos. Es en
este contexto que se propusieron los criterios PERCIST en 2009 para refinar y validar
mtodos cuantitativos para el seguimiento de la respuesta del tumor en el PET.
Hay dificultades en obtener estandarizacin de imagen a travs de centros de PET y los
tipos de tumores. En combinacin con la incertidumbre relativa al tiempo de la evaluacin
en relacin con el tratamiento, el uso de medidas cuantitativas de la captacin de FDG
para evaluar la respuesta sigue siendo difcil. Sin embargo, existe un creciente grado de
evidencia que sugiere que la PET se est estableciendo como tcnica para evaluar la
respuesta del tumor, especialmente en los subtipos de linfoma vidos por FDG.

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Criterios Cheason para Linfoma

El linfoma es otra enfermedad en la que se ha producido el desarrollo de criterios
especficos de evaluacin de tumor. Una vez ms, esto se debe a la complejidad
especfica de la enfermedad, en el que la evaluacin bsica de cambio en base al tamao
por s solo puede no reflejar con precisin el estado de la enfermedad.
Las lesiones a menudo no regresan por completo despus de un tratamiento curativo
debido a fibrosis residual y restos necrticos, y esta estabilidad en el tamao no
necesariamente representa tumor viable.
El criterio Cheason para Linfoma se cre en 1997 y posteriormente fue revisado en
2007, los criterios de respuesta Cheson permiten el anlisis de tanto el tamao y la
actividad metablica de los tumores durante el curso del tratamiento . La revisin de
2007 fue necesaria la incorporacin de los avances en el tratamiento y la evaluacin
basada en imgenes. Los principales cambios entre las versiones 1997 y 2007 fueron:
la interrupcin de la gammagrafa de galio en favor de PET (que refleja la preferencia
generalizada de la ltima modalidad para la evaluacin de la respuesta del tumor) , y por
otro la inclusin de la evaluacin con citometra de flujo y inmunohistoqumica.
Se recomienda para la uniformidad en las medidas del tumor, el uso de la SPD obtuvo
en hasta seis ndulos o masas dominantes. Estas lesiones diana deben mostrar una
disminucin en la actividad de al menos 50% para alcanzar la condicin de respuesta
parcial. Un tamao de 1,5 cm se utiliza como punto de corte para la inclusin de nuevas
lesiones objetivo (en los ganglios linfticos, 1 cm en el eje corto) para conceder recada o
progresin de la enfermedad La presencia de una masa residual post-tratamiento que no
ha desaparecido o se muestra una disminucin de tamao se considera que representa
la respuesta completa, siempre y cuando la masa sea negativa en el PET.
Se comparan y evalan todos estos criterios, con anlisis de sus claves y limitaciones
en la utilizacin en la imagen oncolgica para categorizar posteriormente los diferentes
grados de respuesta tumoral a cada tratamiento (figura 2)

Images for this section:

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Fig. 1

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Fig. 2

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Conclusiones
Los criterios de respuesta son una herramienta muy til que permite unificar conceptos
en la valoracin y manejo del paciente oncolgico, as como una valoracin ms
objetiva de la respuesta al tratamiento y ayudan a determinar de forma ms segura las
decisiones teraputicas.

Bibliografa
1.Temel Tirkes et al. Response Criteria in Oncologic Imaging: Review of Traditional and
New Criteria. Radiographics 2013; 33:1323-1341.
2. Susuki et al. Radiologic Measurements of Tumor Response to Treatment: Practical
Approaches and Limitations. RadioGraphics 2008; 28:329-344.

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