SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama

: drg. Amelia Pranita Ikhsan, S. Kg

Tempat/Tanggal Lahir

: Ujung Pandang, 13 September 1988

Umur

: 26 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jl. M. Ouddang Komp PA AD H/72. Makassar

No. KTP

: 7371105309880002

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

Dengan ini memberi kuasa kepada:
Nama

: Nikmah Fadhilah

Tempat/Tanggal Lahir

: Palu, 26 Januari 1990

Umur

: 24 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jl. Bung Lrg. 8 No. 11 Tamalanrea.

Kecamatan Tamalanrea Jaya. Kota Makassar

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

--------------------------------------------------KHUSUS----------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa baik secara sendiri-sendiri maupun bersama-sama
mewakili Pemberi Kuasa untuk melakukan pengambilan Sertifikat Kompetensi Profesi Dokter
Gigi atas nama Pemberi Kuasa di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Hasanuddin di Kota
Makassar.-------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk kepentingan pelaksanaan kuasa ini Penerima Kuasa berhak untuk membuat dan
menandatangani surat-surat yang berhubungan dengan pengurusan dan pengambilan Sertifikat
Kompetensi Profesi Dokter Gigi atas nama Pemberi Kuasa dan melakukan tindakan-tindakan
selama pengurusan yg bermanfaat bagi penyelesaian perihal yang dikuasakan ini. -----------------Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.--------------Makassar, 19 Oktober 2014
Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa

Nikmah Fadhilah

drg. Amelia Pranita Ikhsan, S. Kg