Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
STATUS PASIEN
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap
: An. I
Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 01 Januari 2016
Usia
: 8 bulan 14 hari
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Nama Ayah
: M. Yusuf
Pekerjaan Ayah
: Kurir
Usia Ayah
: 25 tahun
Pendidikan
: SMA
Nama Ibu
: Agustina Yusanti
Pekerjaan Ibu
: Ibu RT
Usia Ibu
: 23 tahun
Pendidikan
: SMA
Alamat
: Jl. Kp. Jembatan No 30 J RT 003 RW 001 Kel.
Penggilan Kec. Cakung
II.
III.
pasien
15
sebelumnya.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA YANG DITURUNKAN
Tidak ada yang mengalami hal yang sama seperti ini di keluarga.
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
bersama ayah dan ibunya dengan ventilasi yang cukup baik. Pasien
mandi dalam 1 hari 2-3 kali. Pasien tidur siang 2-3 jam sehari.
RIWAYAT PENGOBATAN
Ibu pasien mengatakan sudah berobat ke klinik dekat rumah dan
diberi obat penurun panas Tempra sirup yang diminum 2 kali sehari
sedian 1 botol sirup 80 / 5 ml dan diminum dan puyer 2 kali sehari
tapi tidak ada perubahan.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
Ibu pasien rutin kontrol kehamilan ke dokter kandungan. Dan tidak
ada penyulit saat kehamilan. Pasien lahir sectio sesarea dengan
indikasi KPD hamil 35 minggu di RS, spontan menangis dengan BBL
3500 gram dan panjang 48 cm.
RIWAYAT IMUNISASI
Umur Pemberian Vaksin
Jenis Vaksin
0
1
0
Hepatitis B
Polio
BCG
DPT
Hib
Rotavirus
Influenza
Campak
Tifoid
Hepatitis A
Varisela
HPV
1
2
(BULAN)
2
3
4
1
1
1
6
3
3
Umur
Vaksin
Keterangan
8 bulan
Influenza
12 bulan
Varicella
15 bulan
MMR 1
18 bulan
Hib
2 tahun
Tifoid 1
2 tahun 1 bulan
Hepatitis A
2 tahun 2 bulan
PCV
2 tahun 7 bulan
Hepatitis A
5 tahun
Tifoid 2
5 tahun 1 bulan
Polio + dTP
5 tahun 2 bulan
MMR 2
10 tahun
HPV
10 tahun
dT
18 tahun
dT
IV.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Composmentis
Tanda Vital
:
Tekanan Darah
: tidak diukur
Nadi
: 128 x/ menit, regular, kuat angkat.
Pernapasan : 36 x / menit.
Suhu
: 36,90C.
Data antropometri
Berat badan : 9,3 kg
Panjang badan
: 69 cm
BB/U = 9,3/8,8 x 100% = 105 %
TB/U = 69/70 x 100%
= 98 %
BB/TB= 9,3/8,6 x 100% = 108 %
Keterangan Gizi baik
*Sumber NCHS 2000
PEMERIKSAAN FISIK
KEPALA
Bentuk
Rambut
: Normocephali
: Rambut hitam, tidak mudah rontok, distribusi
merata.
Mata
tidak hiperemis,
Telinga
-/-.
Hidung
Mulut
Tonsil T1-T1.
THORAKS
PARU
Inspeksi
ABDOMEN
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
membesar.
Perkusi
GENITALIA
Laki-laki, tidak ada kelainan (A1P1G1)
Anorektal tidak ada kelainan
EKSTREMITAS
ATAS : Akral hangat, sianosis -, RCT < 2 detik, tugor kembali cepat.
BAWAH
: Akral hangat, sianosis -, RCT < 2 detik, tugor kembali
cepat.
Gerakan
Tonus
Trof
LENGAN
KANAN
KIRI
Baik
Baik
Kuat
Kuat
Eutrof
Eutrof
TUNGKAI
KANAN
KIRI
Baik
Baik
Kuat
Kuat
Eutrof
Eutrof
Sensibilitas
Baik
Baik
TUNGKAI
KANAN
KIRI
Refleks Fisiologis
Biceps
Triceps
Patela
+
+
Achilles
+
+
Refleks patologis
Babinski
Oppeinheim
Scaffer
Chaddok
Gordon
Klonus
Baik
Baik
LENGAN
KANAN
KIRI
+
+
+
+
PEMERIKSAAN PENUNJANG
TEST
RESULTS
HEMATOLOGY
Routine Hematology
Haemoglobin
11.6
Leukocyte
10.8
Hematocrytes
34
Thrombocyte
154
Diff Count
Basofl
0.4
Eosinophyl
0.0
Neutrofl
42.4
Lymphocyte
40.2
Monocyte
17.0
ELECTROLYTE
Natrium
139
Kalium
4.37
Chloride
110
CHEMISTRY
Glucose Random
101
VI.
UNITS
REF.RANGES
mg/dL
10^3 uL
%
10^3 uL
10.5 13.5
5.0 13.0
36 44
200 475
%
%
%
%
%
0.0 1.0
1.0 3.0
37.0 72.0
25.0 50.0
1.0 6.0
mmol/L
mmol/L
mmol/L
129 143
3.60 5.80
93 112
mg/dL
33 111
DIAGNOSA KERJA
1. Kejang demam sederhana
2. Demam Dengue
3. Imunisasi (PPI) belum lengkap dengan anjuran Imunisasi sesuai IDAI
VII.
RENCANA PENGOBATAN
BB : 9.3 kg
Antipiretik (paracetamol) 10 15 mg/KgBB/hari 9,3 x 10 = 93 mg
120 mg (Sediaan Syr 120
mg/5 ml)
9,3 x 15 = 139,5 mg
Diazepam rektal 5 10 kg = 5 mg 10 kg = 10 mg
Infus RL 9,3 x 100 =930 cc/hari
Tetesan Infus =
VIII.
930 x 20
=13 tpm
24 x 60
PROGNOSIS
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam: ad bonam
KEJANG DEMAM
DEFINISI
PADA PASIEN
38,60C 39,80C.
demam
1/3 darinya, kejang
sekarang merupakan
OGI
bulan - 5 tahun
Insidensi tertinggi pada
umur 18 bulan
KLASIFIKA
SI
waktu 24 jam
Tidak ada keluhan
neurologi pasca kejang
selama 1 menit
Kejang kelojotan
seluruh tubuh
Setelah kejang
pasien menangis
Kejang yang
sekarang merupakan
kejang yang pertama
kali
Kejang disertai
demam 38,60C
39,80C.
FAKTOR
RESIKO
Demam
Terdapat faktor riwayat
disertai dengan
keluarga
Anak dengan
terlambat
Anak dengan problem
pada masa neonatus
demam.
Tidak terdapat
riwayat kejang pada
perkembangan yang
keluarga
Riwayat
perkembangan pada
pasien sesuai dengan
usia.
TATALAKSANA
ANALISA KASUS II
Demam dengue adalah penyakit yang ditandai dengan demam
tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas dan berlangsung terus
menerus selama 2-7 hari dan terdapat manifestasi perdarahan.
Pedoman Pengobatan Dasar, DEPKES RI
Gejala Klinis
(DD)
Demam Berdarah
Dengue (DBD)
++
Nyeri kepala
+++
Muntah
Mual
++
Nyeri otot
++
Ruam kulit
++
Diare
++
Batuk
Pilek
++
Limfadenopati
Kejang
Kesadaran menurun
Obstipasi
++++
Petekie
Perdarahan saluran
++
+
++
+++
+
cerna
++
Hepatomegali
+++
Nyeri perut
+++
++
Trombositopenia
Syok
++++
+++
PADA PASIEN
-
PADA PASIEN
Dari hasil laboratorium didapatkan pada pasien ini :
TEST
RESULTS
FAECES
Gastrointestinal Fecal Analysis
Color
Brown
Consistency
Soft
Mucous
Negative
PH
5
Glucose Faeces
Negative
Fecal Occult Blood
Positive
Leukocyte
1-2
Erythrocyte
2-4
Ephitel
0-1
Fiber
Positive
Bacteria
Positive
Tidak
Ova
ditemukan
Tidak
Parasite
ditemukan
Tidak
Amoeba
ditemukan
Tidak
Yeast
ditemukan
Fecal Fat
Negative
PENCEGAHAN
UNITS
/HPF
REF.RANGES
Negative
Negative
/HPF
/HPF
/HPF
/HPF
/HPF
Positive
/HPF
Negative
/HPF
Negative
/HPF
Negative
Negative
PENATALAK
SANAAN
Tindakan paling efektif untuk menekan epidemi demam dengue adalah dengan
mengontrol keberadaan dan sedapat mungkin menghindari vektor nyamuk pembawa
virus dengue. Pengendalian nyamuk tersebut dapat dilakukan dengan menggunakan
beberapa metode yang tepat, yaitu:
Lingkungan
Pencegahan demam berdarah dapat dilakukan dengan mengendalikan
vektor nyamuk, antara lain dengan menguras bak mandi / penampungan
air sekurang-kurangnya sekali seminggu, mengganti / menguras vas bunga
dan tempat minum burung seminggu sekali, menutup dengan rapat tempat
penampungan air, mengubur kaleng-kaleng bekas, aki bekas dan ban
Kimiawi
Pengasapan (fogging) dapat membunuh nyamuk dewasa, sedangkan
pemberian bubuk abate pada tempat-tempat penampungan air dapat
membunuh jentik-jentik nyamuk. Selain itu dapat juga digunakan
larvasida.
Selain itu oleh karena nyamuk Aedes aktif di siang hari beberapa
tindakan pencegahan yang dapat dilakukan adalah menggunakan senyawa
anti nyamuk yang mengandung DEET, pikaridin, atau minyak lemon
eucalyptus, serta gunakan pakain tertutup untuk dapat melindungi tubuh
dari gigitan nyamuk bila sedang beraktivitas di luar rumah. [4] Selain itu,
segeralah berobat bila muncul gejala-gejala penyakit demam berdarah
sebelum berkembang menjadi semakin parah.