REVISIN MDICA PERIDICA PARA PERSONAL EXPUESTO A AGENTES BIOLGICOINFECCIOSOS

Tijuana, B.C., a

del mes de

del

Ficha de Identificacin
Nmero:
Sexo:

Nombre:

Masculino

Edad:

Femenino

Puesto:

Estado civil:

Soltero

Casado

rea:

Es Brigadista de Primeros Auxilios?:

Telfono:

Antiguedad en la empresa:

Si

No

Ha recibido Capacitacion sobre el Manejo de RPBI's?:

Desde hace cunto tiempo?:

Si

No

Fecha:

Antecedentes Heredo-Familiares
Diabetes

Si

No Quin?.

Presin Alta

Si

No Quin?.

Cncer o Tumores

Si

No Quin?.

Tuberculosis

Si

No Quin?.

Enf. del Corazn

Si

No Quin?.

Enf. Reumticas

Si

No Quin?.

Epilepsia

Si

No Quin?.

Salmonellosis

Si

No Quin?.

HIV o SIDA

Si

No Quin?.

Hepatitis

Si

No

Otras:
Tipo:

Quin?.

Antecedentes Personales No Patolgicos

Es alrgico:
Vacunas:

Si

Ttanos:

No A qu?.

Fecha:

Hepatitis B

Ha estado en contacto con sangre de alguna persona?.

Fecha:
Si

Otras:

No Cundo?.

Antecedentes Personales Patolgicos

Fuma?:

Si

No Cuntos al da?:

Ha usado drogas?:
Actualmente consume?:

Frecuencia:

No Cules?:

Hace cunto?

Si

No Tipo de droga?:

ltima vez que us?:

Si

Si

No En que ao:

Si

Si

Ha recibido Transfusiones?:

Si

Toma medicamento actualmente?:

Ha donado sangre?:

Toma Alcohol?:

No Cual?:

No En que ao:

Desde hace cunto?:

Problemas:

Resultados de laboratorio en donacin:

Ha laborado donde se manejen Residuos Biologico-Infecciosos (laboratorios, consultorios, etc.)?

Por cunto tiempo?:

Fecha:

Se ha herido con agujas ya usadas?

Ha atendido a alguien que ha sangrado?:

Si

No Hace cunto?:

Se realiz algn examen posterior?:

Le dieron algn diagnstico?

Si

No Cual?:

Ha estado hospitalizado?

Si

No Motivo:

Ha tenido alguna Enfermedad Infecto-Contagiosa?.

No

No Fecha:

Us Guantes?:

Ha estado en contacto con Pacientes Enfermos (enfermedades infecto-contagiosas):

Indique el tipo de Enfermedad:

Si

Si

Si

Si

No Cul?

No Cundo?:
Fecha:

Tx:

Fecha:
Si

Complicaciones:

No Cul?:

Hace cunto tiempo?:

Llev algn tratamiento?:

Si
AGO :
IVSA:
No. Parejas sexuales:
Se ha realizado PAPANICOLAOU?

No Le dieron de alta?
Si
Fecha:
Resultados:

No

Declaro bajo protesta de decir la verdad que la infomacion anteriormente proporcionada es confiable y veridica y no tengo ninguna enfermedad o lesin que impida desempear el trabajo que estoy realizando
o solicitando.
FIRMA DEL EMPLEADO

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Padecimiento Actual (Infecto-Contagioso)

Exploracin Fsica
T.A.:

Pulso:

/ min Respiracin:

/ min

Peso:

Kgs

Estatura:

mts

IMC:

Temp:

Exploracin mdica:

Estudios de Laboratorio y Gabinete

Se ha realizado algn examen de laboratorio: Hepatitis A, B o C?

Se ha realizado algn examen de laboratorio: HIV?

Si

Si

No Fecha:

No Hace cunto?

Resultados:
Resultados:

Otros:

Diagnstico (s)

Plan (Tratamiento)

Observaciones

Nombre del Trabajador:

Firma:

Fecha:

Mdico:

Firma:

Cd.Prof.:

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