TEMA 31

FRMACOS DIURTICOS
y
ANTIDIURETICOS

FUNCIONES DEL RIN

Excrecin de productos de desecho: urea, cido
rico, creatinina...
Regulacin del contenido de NaCl y electrolitos y
volumen de lquido extracelular (homeostasis)
Intervencin en el equilibrio cido-base
Proceso implicados en la excrecin renal:filtracin
glomerular; secrecin tubular; reabsorcin tubular.
Excrecin= tasa de filtracin glomerular ms tasa
de secrecin menos la tasa de reabsorcin

FUNCION RENAL
EXCRECIN RENAL: tasa de filtracin glomerular+ tasa de secrecin
tubular- tasa de reabsorcin tubular
FILTRADO GLOMERULAR: 20% del flujo plasmtico que llega al
glomrulo: 120-130 ml/min. (180L/da). El liquido filtrado es el plasma
desprovistos de sus protenas
FUNCIN ENDOCRINA: secreta y produce: renina, protaglandinas,
cininas y eritropoyetina
FUNCIN METABLICA: activacin del calcitriol o vit D3; actividad
enzimtica: acetiltransferasa, glutatin transferasa, peptidasas
tubulares, cit P-450
INDICADOR DE LA FUNCIN RENAL:
creatinina srica: se excreta por filtracin glomerular:
TASA DE FILTRACION GLOMERULAR: volumen de plasma
filtrado (ml) por el glomrulo por unidad de tiempo (min)
valor de aclaramiento de creatinina renal en sujetos
normales adultos CL r: 120 ml/min

FUNCIN RENAL EN LA ENFERMEDAD

Muchas enfermedades cursan con un en la reabsorcin de NaCl,
retencin de agua, del volumen sanguneoy expansin del lquido
extravascular
EDEMA EN LOS TEJIDOS Causas frecuentes
Insuficiencia cardaca congestiva: el corazn insuficiente obliga al rin
a responder para mantener el GC. Retienen mas NaCl y agua y el vol sanguneo
y la sangre que retorna al corazn. ste no puede su gasto y el mayor volumen en los
vasos produce edema.
Ascitis heptica: aumento del lquido en la cavidad abdominal, complicacin de
la cirrosis heptica:
- por incremento de la presin sangunea portal cuyo flujo est obstruido
- por hiperaldoteronismo secundario (la capacidad del hgado de inactivar la aldosteron
Sndrome nefrtico: Las protenas pasan al filtrado glomerular. En el plasma se reduce
la presin osmtica y causa edema agravado por la estimulcion de la aldosterona
Edema premenstrual: el exceso de estrgenos favorece el paso de lquidos al espacio
extracelular

INDICACIONES CLINICAS DE LOS

DIURTICOS
Anuria
Hipertensin
Edema
- Edema pulmonar
- Cirrosis heptica
- Inflamacin de ojos (glaucoma)
- Inflamacin del rinn (nefritis)

ESTRUCTURA DE LA NEFRONA Y
SU IRRIGACIN
c
o
r
t
e
z
a
m

d
u
l
a

Diurticos osmticos
modifican el
contenido
del filtrado

LUGARES DE ACCIN DE LOS

FRMACOS
TCP: tbulo contorneado proximal
RAG: rama ascendente gruesa
TD: tbulo distal
TC: tbulo colector

SANGRE

LUZ TUBULAR

MECANISMOS DE TRANSPORTE TUBULAR

- Difusin paracelular:entre las uniones

estrechas que unen las clulas
- Difusin transcelular: a travs de la
clula. Deben atravesar la membrana
luminal y la membrana basolateral

- Transporte Pasivo: no requiere energa

- Transporte Activo: requiere energa
metablica bomba Na+/k+/ATPasa. El
gradiente electroqumico que genera sirve
para los sistemas de:
- Cotransporte
- Antitransporte
- Canales inicos para K+ , Cl- Acuaporinas: Canales para el agua por
transporte pasivo por gradiente
smtico (tubulo colector:
aumenta mucho la reabsorcion de
agua)

-TUBULO CONTORNEADO PROXIMAL

Se reabsorbe casi 2/3 del vol. filtrado
Gran capacidad de reab. de Na+, Cl- y CO3Hy agua a favor de gradiente
Tambin se absorben glucosa, aminocidos y otros
- Bomba Na+/k+-ATPasa
-Antitransportador de H+: entra y reacciona con
CO3H-para dar CO2 y H2O2 por la accion de la AC
(anhidrasa carbnica).
-Cl- se reabsorbe de forma pasiva

Tbulo
proximal
65 % Na+

-Procesos de secrecin activa para cidos y

bases rganicas, y algunos diurticos y
antibiticos.
Cl-

Asa de
Henle
25 %
Na+

Tbulo
distal
6 % Na+

Tbulo
colector
4 % Na+

Cl-

El liquido tubular que sale queda isotnico con el plasma

ASA DE HENLE
EN LA RAMA DESCENDENTE. Muy permeable al
agua que sale pasivamente (junto con entrada de
urea)
RAMA ASCENDENTE: muy poco permeable al agua
Se reabsorbe 25% de Na+ filtrado por el
Cotransportador: Na+/K+/2 Cl- que aprovecha el
gradientede Na+ de la bomba Na+/k+/ATPasa
Se reabsorben Mg+, Ca2+ por los canales inicos.
El lquido tubular queda hipotnico respecto al
plasma:
segmento diluyente de la nefrona

-TUBULO CONTORNEADO DISTAL

- Se reabsorbe tan solo el 6% de Na+ filtrado por el
Cotransportador: Na+/ Cl- que aprovecha el
Gradiente de Na+ de la bomba Na+/k+/ATPasa de la
membrana basolateral
- Se reabsorben Ca2+ por canales de la membrana
luminal, que son aumentados por la hormona
paratiroidea (PTH) y entra a la sangre por la bomba
Ca2+-ATPasa de la membrana basolateral

-TUBULO COLECTOR
Dos tipos de celulas:
- Celulas principales:participan en la reabsorcion de
Na+ y en la excrecin de K+ (bomba Na+/K+ATPasa)
- Celulas intercaladas : dedicadas a la secrecin de
H+(H+-ATPasa)
Los movimiento de solutos y agua influido por las
hormonas:
Aldosterona: favorece la reabsorcin de Na+ y
excrecin de K+
Hormona antidiurtica(ADH) o vasopresina:
favorece la reabsorcin de agua

CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS DIURTICOS

Segn la potencia
diurtica:
- De alta eficacia
- De eficacia mediana
-De baja eficacia

Segn el lugar de accin

-En el tbulo proximal
- En el tbulo distal
- En el asa de Henle

Segn mecanismo de accin

-Inhibidores de la reabsorcin de Sodio
- Osmticos
- Inhibidores de la anhidrasa carbnica
- Otros mecanismos

CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS DIURTICOS

SEGN MECANISMO DE ACCIN
I.
INHIBIDORES DE LA
REABSORCIN DE SODIO
a. DIURTICOS DEL ASA
- Furosemida
-Bumetanida
-Torasemida
b. TIAZDICOS:
- Bendroflumetiacida
- Hidroclorotiazida
- Clortalidona
- Indapamida
c. AHORRADORES DE POTASIO
- Espironolactona
- Amilorida
- Triamtereno

II. OSMTICOS
Manitol, isosorbida
III. INHIBIDORES DE LA
ANHIDRASA
CARBNICA
Acetazolamida
Dorzolamida

I. INHIBIDORES DE REABSORCIN DE SODIO

DIURTICOS DEL ASA:De alto techo
furosemida, bumetanida, torasemida, cido etacrnico, piretanida
- Gran potencia diurtica: facilita la excrecin de un 25-30% del sodio
filtrado (frente a una cifra normal de 1%) da lugar a una diuresis profusa
- Lugar de accin: porcin gruesa del asa de Henle

-Mecanismo de accin:
-Inhiben el cotransportador Na+/k+/2 Cl- de la membrana luminal.
-Tambin se inhibe la reabsorcin de Ca2+ y Mg+
Al tubo colector llega mayor cantidad de Na+ y Ca2+ que hace que se
excrete ms cantidad de H+ y K+ pueden dar alcalosis metablica
- Puede producir vasodilatacin venosa por la liberacin de un factor renal (PG)
puede ser til
en el edema agudo de pulmn antes de iniciarse el efecto diurtico.
Na+
K+

Aumenta en orina

Ca2+

DIURTICOS DEL ASA:De alto techo

furosemida, bumetanida, torasemida, cido etacrnico, piretanida
-Farmacocintica: Administracin oral y parenteral
- Comienzo rpido de la accin (< a 30 min).
- unin a proteinas plasmaticas: no pasan al fitrado
- Secretados activamente en el TP
- Eliminados por orina
- Tiempo de accin corto. 3-6 h
- Usos teraputicos.
- Hipertensin arterial (y en urgencias hipertensiva por su rapidez de accin y
diuresis intensa)
- Tratamiento preferido en: Edema pulmonar agudo de la ICC
-- Insuficiencia renal (oliguria)
- Edema heptico y renal.
- Hipercalcemia

EFECTOS ADVERSOS DE LOS DIURTICOS DE ASA:

- HIPOPOTASEMIA(adm. junto a diurticos ahorradores de K+ o dar complementos de K+)

- HIPOTENSIN E HIPOVOLEMIA: mayor en ancianos.(ARRITMIAS)

- HIPERURICEMIA/ACENTUAN ATAQUES DE GOTA

-- OTOTOXICIDAD

-Contraindicados en personas que tomen glucsidos cardiotnicos o antibiticos aminoglucsido

DIURTICOS TIAZDICOS los que mas se utilizan!

De accin corta: clorotiazida, hidroclorotiazida
De accin intermedia: bendroflumetiazida,,indapamida
De accion prolongada: clortalidona (adm cada 2 o 3 das)
- Potencia diurtica: moderada.de bajo techo: facilita la
excrecin de un 5-10% del sodio filtrado (frente a una cifra
normal de 1%)
- Lugar de accin: porcin inicial del tbulo distal
- Mecanismo de accin: Inhiben el cotransportador Na+/Clde la membrana luminal. la carga de Na+ en el tbulo
distal y su posibilidad de intercambio con potasio:
eliminacin de K+ eliminacin de H+
- la reabsorcin de Ca2+ (diferencia con los del asa)
Na+
K+

Disminuye en orina

Aumenta en orina

Ca2+

DIURTICOS TIAZDICOS:adm. Oral

- Secretados activamente en TP
- Eliminados por orina
-Tiempo de accion variado
Usos teraputicos.
- Hipertensin arterial crnica
- Hipertensin arterial en el anciano: Clortalidona
- Insuficiencia cardaca congestiva
- Edema heptico y renal.
- Hipercalciuria
EFECTOS ADVERSOS DE LOS DIURTICOS TIACDICOS:

-HIPOPOTASEMIA
-HIPERCALCEMIA

-- Alcalosis metablica aveces intensa

-HIPERURICEMIA / HIPERGLUCEMIA
-Impotencia

Cuidado en los
dibticos

-Contraindicados en personas que tomen glucsidos cardiotnicos

que tengan diabetes mellitus ; que tengan gota

DIURTICOS AHORRADORES DE K+:

espironolactona, triamtereno, amilorida
- Potencia diurtica: baja: produce la eliminacin 2-3% de Na+
- Lugar de accin: ltimo segmento del tbulo distal y primero
del tbulo colector
-Dos mecanismo de accin distintos:
1- Inhiben los canales de Na+ en la membrana luminal y por
ello la eliminacin de K+ y H+ (Amilorida y triamtereno)
2Antagonistas de la aldosterona: espironolactona: compite por
los receptores: reabsorcin de Na+ y la secrecin de K+ y H+
Valor de estos frmacos: su capacidad para ahorrar K+!
Na+
K+

Disminuye en orina

Ca2+

Aumenta en orina

DIURTICOS AHORRADORES DE K+:

espironolactona, triamtereno, amilorida Administracin oral
Usos teraputicos:
- Asociado a otros diurticos (tiazdicos o de asa) para impedir la
perdida de K+. En
hipertensin e ICC EJ: hidroclotiazida + amilorida
- Espironolactona: en el tratamiento de hiperaldosteronismo 2
EFECTOS ADVERSOS DE LOS DIURTICOS AHORRADORES DE POTASIO:
- HIPERPOTASEMIA/HIPONATREMIA
- ACIDOSIS METABLICA
- Molestias gastrointestinales
-Los antagonistas de aldosterona: ginecomastia, trastornos menstruales, disfuncin sexual
masculina (no adm prolongadamente)
AHORRADORES DE k+

IECAS

riesgo de hiperpotasemia

DIURTICOS OSMTICOS: manitol, isosorbida, urea

Filtradas en el glomrulo y no reabsorbidas. Solo se adm i.v.(no se absorbe va
oral)

- Potencia diurtica: elevada

-Lugar de accin: en segmentos permeables al agua:
TP, Rama descendente del asa de Henle; TC
-Mecanismo de accin:
Aumentan la presin osmtica dentro del tbulo. reabsorcin de
agua aumenta el volumen de orina excretado y algo la de Na+
Efectos farmacolgicos

-la volemia
- Diuresis
-presin intracraneal
- Presin intraocular

Uso teraputicos
-Edema cerebral
-IRA; intoxicacin por drogas

Efectos adversos
-Deshidratacin

No administrar en caso ICC y edema pulmonar

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBNICA:

Acetazolamida (v.o.)
- Potencia diurtica: dbil
-Lugar de accin: clulas epiteliales del tbulo proximal
-Mecanismo de accin:
Inhibe la enzima anhidrasa carbnica de la membrana
luminal del TP.: se forma menos CO3H- y H+. Se reabsorbe
menos Na+ porque se produce menos H+ y esto ocasiona
diuresis leve. El CO3H- permanece en el tubulo y se excreta:
acidosis metablica..
El Na+ se reabsorbe posteriormente en el asa de Henle (por
ello eficacia diurtica moderada)
Na+
K+
Ca2+

Aumenta en orina

HCO3-

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INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBNICA:

Acetazolamida (v.o.)
Uso teraputicos
-Glaucoma de angulo estrecho: produccin de humor acuoso
(tratamiento prolongado , no agudo
pilocarpina)
-Puede usarse en el tratamiento ciertas epilepsias

Efectos adversos
-ACIDOSIS METABLICA
-HIPOPOTASEMIA INTENSA
Formacin de clculo renal
-

APLICACIONES
TERAPUTICAS
DE LOS DIURTICOS

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INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA

Accin de los diurticos:
El volumen plasmtico
Retorno venoso al corazn
precarga

Si la es excesiva
vol. min G.C.

congestin pulmonar y edema perifrico

D. DE ASA via intravenosa para una diuresis

intensa y rpida (furosemida adems es dilatador venoso
En ICC aguda y en el edema pulmonar agudo )
D. TIAZDICOS para el volumen extracelular
En ICC leve a moderada

HIPERTENSIN

PA= GC x RP

Accin de los diurticos:

El volumen plasmtico
poscarga
GC
PRESIN ARTERIAL

TIAZIDAS: si la funcin renal es aceptable

Incluso la Clortalidona la hipertrofia ventricular izq.
A las dosis actuales los Efectos adversos son menores
D. del ASA: eficaces incluso con funcin renal dismin.
AHORRADORES DE k+: asociado con los anteriores para
evitar la hipopotasemia

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EDEMAS Y ASCITIS EN LA CIRROSIS

Situaciones que a menudo cursan con hiperaldosteronismo
e insuficiencia renal

Accin de los diurticos:

la reabsorcion de Na+
la diuresis
El volumen plasmtico
edema perifrico y de la cavidad abdominal

Espironolactona iniciando con dosis bajas

(no conviene forzar la diuresis)

INSUFICIENCIA RENAL Y CRNICA

I.R.AGUDA (necrosis tubular):
FUROSEMIDA a dosis altas va i.v.
MANITOL va i.v.
I.R.CRNICA:
FUROSEMIDA O TORASEMIDA a dosis altas

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OTRAS APLICACIONES
Edema cerebral:
de P. intracraneal
MANITOL VA I.V.
No administrar en caso ICC y edema pulmonar

Glaucoma; ciertas formas de epilepsia;

mal de altura (alcalosis respiratoria)
ACETAZOLAMIDA (cidosis metablica y estimulacin respiratoria)
Hipercalciuria, produccin de clculos de calcio
Diabetes inspida
TIAZIDAS
Hipercalcemia
FUROSEMIDA

FRMACOS ANTIDIURTICOS
VASOPRESINA hormona antidiurtica (HAD)
y anlogos :DESMOPRESINA

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DIABETES INSPIDA
Afeccin poco comn causada por secrecin
inadecuada de la hormona antidiurtica (HAD)
por dao en el hipotlamo o hipfisis
Sntomas: polidipsia, poliuria,
Efectos: deshidratacin
Tratamiento: terapia de reemplazo con
vasopresina de origen animal: polvos hipofisiarios
sinttica: DESMOPRESINA,LIPRESINA

MECANISMO DE ACCIN DE VASOPRESINA

VASOPRESINA

VASOS SANGUNEOS
Celula
Musculr lisa

RION: CELULAS TUBULO COLECTOR

v1

Membrana
basolateral

vasoconstriccin

v2

AC

adenililciclasa

Gs

ATPAMPC

adenililciclasa

ATP

AMPC

PKA
Factor VII

Factor de Von Willebrand

Factor activador de plasmingeno

Accin hemosttica

AQP2

Paso de agua a travs canal

Reabsorcin tubular de agua

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MECANISMO DE ACCIN DE DESMOPRESINA

DESMOPRESINA

2
RION: CELULAS TUBULO COLECTOR
Membrana
basolateral

Factor VII

Factor de Von Willebrand

Factor activador de plasmingeno

v2

AC

adenililciclasa

Gs

ATPAMPC
adenililciclasa
ATP

AMPC

PKA

Accin hemosttica
AQP2

Paso de agua a travs canal

Reabsorcin tubular de agua

DESMOPRESINA
- Anlogo estructural de la hormona natural argininavasopresina (hormona antidiurtica: nonapptido)
- Ello conduce a un aumento considerable de la
duracin de accin (entre 8 y 12 h) y a la supresin de
la actividad vasopresora.
-La desmopresina induce la secrecin de factor VIII y
de factor de Von Willebrand. Al mismo tiempo
produce una liberacin del activador del plasmingeno
(t-PA). La desmopresina est relacionada con la
disminucin o normalizacin del tiempo de hemorragia
en pacientes con tiempo de hemorragia prolongado:caso
de uremia, cirrosis heptica, insuficiencia trombocitaria congnita

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INDICACIONES DE DESMOPRESINA
Comprimidos; aerosol y gotas
- [DIABETES INSIPIDA] central.
- [ENURESIS NOCTURNA] en nios mayores de 5 aos.
Parenteral:
-[DIABETES INSIPIDA].
-Prueba de la capacidad de concentracin renal,
especialmente en el diagnstico diferencial de infecciones
urinarias (cistitis, pielonefritis).
- Tratamiento corrector y preventivo de accidentes
hemorrgicos en: [HEMOFILIA A] y [ENFERMEDAD DE
VON WILLEBRAND] (Mantenimiento de la hemostasis
antes de una intervencin quirrgica.

Otros frmacos antidiurticos

BENZOTIAZIDAS (diurticos)
Reducen la poliuria de la diabetes inspida de naturaleza nefrgena
Mecanismo desconocido
CLOFIBRATO (hipolipemiante)
Reducen la poliuria de la diabetes inspida de origen central leve:
Actua a nivel central y facilita la secrecin de la hormona
antidiurtica (ADH)
CLORPROPAMIDA(hipoglucemiante)
Util en la diabetes inspida de origen central moderada
Actua a nivel central y facilita la secrecin de la hormona
antidiurtica (ADH)
controlar la glucemia!

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