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FECHA
N SOLICITUD
APELLIDO
CDULA DE IDENTIDAD
NACIONALIDAD
V
TELFONO MOVIL
TELFONO LOCAL
CORREO ELECTRNICO
APELLIDO
NACIONALIDAD
N DE DOCUMENTO
NACIONALIDAD
N DE DOCUMENTO
APELLIDO
N DE DOCUMENTO DE VIAJE
EMPRESA DE TRANSPORTE
Entrada
Salida
Entrada
Salida
RECAUDOS PARA VENEZOLANOS Y EXTRANJEROS
Venezolanos (1 U.T)
Extranjeros (4 U.T)
TERCERO(A) AUTORIZADO(A)
Padres
Cnyuge
Apoderado
MOTIVO DE SOLICITUD
Aduana
Cencoex: Ao solicitado
I.V.S.S
Otro:
FIRMAS
SOLICITANTE
AGENTE DE MIGRACIN
(pulgar derecho)