Вы находитесь на странице: 1из 20

AO DE LA CONSOLIDACIN DEL MAR DE GRAU

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA


FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

GINECO OBSTETRICIA II

HISTORIA CLNICA

Docente

DR. JAVIER LA MADRID RAZURI

Alumno

JHONATAN ESPINOZA CORDOVA

X-CICLO
2016

Universidad Nacional de Piura


Facultad de Medicina Humana
rea Clnico Quirrgica
HISTORIA CLNICA
*

Hospital: II de la amistad Per Corea Santa Rosa

Servicio: Gineco- Obstetricia II

Cama: 22

Condicin: Asegurado

I ANAMNESIS

Tipo de interrogatorio: Directo

Fecha de anamnesis: 12/10/16

Hora: 9:30 am

Fuente: Confiable

FILIACIN
*

Nombres y apellidos: Luz Mara Guipal Lujan


*

Edad: 17 aos

Sexo: femenino

Raza: mestiza

Ocupacin: Ama de casa

Estado civil: conviviente

Lugar de nacimiento: Chachapoyas - Amazonas

Fecha de Nacimiento: 31/05/1999

Lugar de procedencia: Piura

Domicilio: va Per Canad mz c2 lote 4

Religin: Catlica

Grado de instruccin: 3ero de secundaria

Fecha de ingreso: 10/10/16

Hora de ingreso: 8:30 am

Modo de ingreso: emergencia

Persona responsable: Belisario Tumapasca Liviapoma (esposo 21 aos)

ENFERMEDAD ACTUAL
1 SNTOMA PRINCIPAL: dolor lumbar
2 TIEMPO DE ENFERMEDAD: 2 das
3 TIPO DE ENFERMEDAD: aguda
4 FORMA DE INICIO: brusco
5 CURSO: Progresivo
6 RELATO CRONOLGICO DE LA ENFERMEDAD:
Adolescente gestante de 15 semanas por FUR refiere que 2 das antes de su ingreso, present dolor
en el hipogastrio sin irradiacin, de intensidad 7/10, tipo intermitente que no calmaba con el cambio
de posicin ni el reposo, concomitantemente presento polaquiuria y disuria.
1 da antes de su ingreso se agreg dolor lumbar bilateral sin irradiacin, de intensidad 9/10, tipo
opresivo, que no calmaba con el cambio de posicin ni el reposo.
12 horas antes de su ingreso se agreg sensacin de alza trmica no cuantificada, acompaado de
escalofros y cefalea holocraneal. Motivo por el cual tom antipirtico y el cuadro remiti.
2 horas antes de su ingreso se agreg nuevamente la sensacin de alza trmica acompaada de
escalofros y cefalea. Por lo cual es trada de emergencia a este nosocomio el 10 de octubre a las 8
am.
Datos negativos: sangrado
Tratamiento recibido:

12 horas antes de su ingreso: antalgina en tableta, no recuerda dosis.

FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito: disminuido
Sed: aumentada
Orina: amarillo oscuro
o Basal : amarillo claro
Deposiciones: conservada. Basal: 1 vez al da, color amarillo.
Sueo: alterado, por la presencia de dolor, fiebre, cefalea
o Basal : 8pm 7am
Variacin de peso: no hay variacin

1. ANTECEDENTES PERSONALES
1.1. NIVEL SOCIOECONMICO
*

Nivel Socioeconmico: bajo

Ingreso familiar aproximado: 1200

1.2. DE LA VIVIENDA
*

Material: rustico

Servicios: agua y luz y desage

Nmero de habitantes: 8 (la paciente, esposo, suegros y cuados)

Nmero de habitaciones: 5

ndice de hacinamiento : 2 (sin hacinamiento)

Contacto con animales: si, loros

Exposicin a txicos: no

Residencias anteriores: no

1.3. ALIMENTACIN
*

Lugar de alimentacin: casa

Calidad: regular, a predominio de carbohidratos

Horario y descripcin de comidas:


o Desayuno: 8:00 am
o Almuerzo: 12:00 pm
o Cena: 8:00 pm

Intolerancias alimentarias: ninguna

Apetito habitual: aumentado

1.4. HBITOS
*

Consumo de caf: No

Hbitos de sueo: duerme 15 horas diarias (desde las 8 pm hasta las 8 am; 1 hora despus del
desayuno y 2 horas despus del almuerzo)

* Uso de alcohol: niega


* Uso de tabaco: niega
* Drogas ilegales: niega
1.5. VIAJES
* Ruta: Paita
* Frecuencia y causa: 4 veces en los ltimos 2 meses, por visita familiar
2. ANTECEDENTES FISIOLGICOS
2.1. ANTECEDENTES PRENATALES
* Gestacin (patologa): niega
* Control prenatal: desconoce
2.2. ANTECEDENTES POSTNATALES
* Parto: eutcico
* Edad gestacional: 9 meses
* Lactancia: no refiere
* Lenguaje: no refiere
* Marcha: no refiere
* Grupo sanguneo: O Rh+
2.3. GINECO-OBSTTRICO
* Menarquia: A los 11 aos
* Fecha de ltima regla: 27/06/16

*
*
*

Fecha de ltimo Papanicolaou: setiembre del 2016, no recuerda los resultados.


Duracin: 5 das
Volumen:
ltima menstruacin: 27/06/16, 5 das de sangrado, utilizando 2 toallas higinicas por da, sin
dismenorrea.
Penltima menstruacin: 30/05/16, 5 das de sangrado, regular, utilizando 2 toallas diarias, sin
dismenorrea.
Antepenltima menstruacin: 25/04/16, 5 das de sangrado, utilizando 2 toallas higinicas por da, sin
dismenorrea.

*
*
*
*
*
*

Rgimen catamenial: 5/28 das


Gesta y Para: G1 P 0000
Fecha de ltimo parto: --Tipos de partos: ---Dismenorrea: no
Flujo vaginal: no

Antecedentes Sexuales:
1 Relacin sexual : 14 aos
ltima relacin sexual: 3 das antes de su ingreso, 7 de octubre del 2016.
Frec. De relac. Sex.: 3 veces por semana
Libido: Normal
Dispareunia: No
Es placentera su actividad sexual: si
Despus de su actividad sexual sangra: no
Prurito, ardor despus de su actividad sexual: no
Cuntas parejas sexuales ha tenido? 1 sola pareja, actualmente es su esposo.
Solo relaciones heterosexuales: si
ITS: no
Mtodo Anticonceptivo: no
3. ANTECEDENTES PATOLGICOS
3.1. ENFERMEDADES CONGNITAS: niega
3.2. ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA:
* Difteria: no
* Escarlatina: no
* Parotiditis: no
* Rosala:
no
* Sarampin: no
* Tos ferina: no
* Varicela: si
* Hepatitis: no

* Tifoidea: no
* Brucelosis: no
3.3. ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES MDICAS:
* HTA: no
* Diabetes Mellitus: no
* TBC: no
* Dengue: si
* Paludismo: no
* Asma: no
* Hepatitis: no
* Parasitosis: no
* Peritonitis: no
3.4. INTERVENCIONES QUIRRGICAS: si, apendicetoma a los 11 aos.
3.5. INMUNIZACIONES: completas
3.6. TRAUMATISMOS: no
3.7. ALERGIAS: no
3.8. TRANSFUSIONES: no
3.9. INTOXICACIONES: no
5.10 HOSPITALIZACIONES PREVIAS: Solo por la apendicetoma

4. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Padre. 48 aos, aparentemente sano
Madre: 50 aos, aparentemente sana
Hermanos: 1 hermano (mellizo, 17 aos) aparentemente sano
Hijos: no

5. REVISIN POR REGIONES O SISTEMAS:


Generales

Falta de energa

: no

Variaciones del apetito

: si

Variaciones del peso

: no

Variaciones de la orina

: si (color amarillo oscuro)

Fiebre

: si

Escalofros

: si

Piel y anexos

Cambios color

: no

Cambios de textura

: no

Cambios de humedad

: no

Palidez

: no

Prurito

: no

Equimosis

: no

Linfticos:

Linfadenomegalias

: no

Cabeza:

Cefalalgia

: si

Mareos

: no

Vrtigos

: no

Traumatismos

: no

Ojos:

Visin alterada

: no

Miopa

: no

Hipermetropa

: no

Dolor

: si

Prurito

: no

Lagrimeo

: no

Fotofobia

: si

Xeroftalmia

: no

Exoftalmos

: no

Odos:

Dolor y/o prurito

: no

Audicin alterada

: no

Secreciones

: no

Otalgia

: no

Otorragia

: no

Tinnitus

: no

Nariz:

Epistaxis

: no

Secreciones

: no

Congestin

: no

Obstruccin

: no

Boca, Faringe y Laringe:

Ulceraciones

: no

Gingivorragia

: no

Halitosis

: no

Sequedad

: no

Dolor o ardor

: no

Dientes:

Prtesis

: no

Cambios de voz

: no

Caries

: no

Cuello:

Dolor

: no

Tumoraciones

: no

Bocio

: no

Aparato Respiratorio y Cardiovascular:

Dolor torcico

: no

Tos

: no

Hemoptisis

: no

Disnea

:no

Ortopnea

: no

Cianosis

: no

Palpitaciones

: no

Calambres

: no

Sibilancias

: no

Taquiqnea

: no

Aparato Digestivo:

Disfagia

: no

Dolor abdominal

: no

Indigestin

: no

Aerofagia

: no

Regurgitaciones

: no

Nuseas

: si

Vmitos

: no

Distensin abdominal

Meteorismo

: no

Flatulencia

: no

Estreimiento

: no

Diarrea

: no

Hematemesis

: no

Melena

: no

Hematoquecia

: no

Prurito rectal

: no

Ictericia

: no

Aparato Urinario:

Dolor lumbar

: si

: no

Oliguria

: no

Poliuria

: no

Nicturia

: si

Enuresis

: no

Disuria

: si

Miccin imperiosa : no

Litiasis urinaria

Incontinencia urinaria: no

Polaquiuria

Retardo de miccin : no

Retencin urinaria : no

: no

: si

Aparato musculo esqueltico:

Dolor seo

: no

Dolor muscular

: no

Dolor articular

: no

Debilidad muscular : no

Hinchazn y/o deformacin articular

: no

Limitacin de la motilidad articular

: no

Sistema nervioso:

Prdida de conciencia

: no

Cambio de conducta

: no

Alteraciones de la memoria : no

Alteraciones del juicio

: no

Alteraciones del carcter

: no

Alteraciones del sueo

: si

Convulsiones

: no

Parestesias

: no

parlisis

: no

Movimientos involuntarios : no

Alteraciones de sensibilidad: no

Alteraciones del lenguaje

: no

I.

EXAMEN FSICO

1. SIGNOS VITALES:
1.1.
Temperatura: 38,6 C
1.2.
Presin arterial: 90/60 mmHg
1.3.
FR: 16 resp/min
1.4.
FC: 80 lat/min
1.5.
Talla: 1.65 m
1.6.
Peso: 63 Kg
2. APRECIACIN GENERAL DEL PACIENTE
Adolescente de 17 aos con gestacin de 15 semanas, cuya edad aparente coincide con su edad cronolgica.
Aparenta buen estado general, aparenta buen estado de nutricin y buen estado de hidratacin. Se encuentra
despierta, sentada con escala de Glasgow 15; lcida, orientada en tiempo, espacio y persona, de fascie alegre.
En buenas condiciones de higiene, capaz de desplazarse por s misma, colaboradora a la entrevista y el
examen fsico. Presenta va perifrica en el dorso de mueca izquierda.
3. PIEL Y ANEXOS
3.1.
PIEL: de color mestiza, elasticidad conservada, no presenta palidez
3.2.
UAS:
De manos y pies: convexas, cortas, de bordes regulares y en buen estado de higiene. Tiempo de
llenado capilar <2 s.
3.3.

TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: no infiltrado, distribucin normal.

4. GANGLIOS LINFTICOS: no se aprecian ni se palpan adenopatas.


EXAMEN FSICO REGIONAL
5. CABEZA
5.1.
CRNEO: Normocfalo, no presenta masas palpables ni cicatrices. No dolor a la palpacin.
5.2.
CABELLO: cabello negro, lacio, largo, cantidad regular, buena implantacin, fino y suave, distribuido
adecuadamente.
5.3.
CARA: simtrica, no presenta lesiones, ni tumoraciones, ni dolor a la palpacin.
5.4.
PRPADOS: posicin conservada, no presenta ptosis ni edema
5.5.
GLOBOS OCULARES: movilidad conservada, tensin conservada.
5.6.
CONJUNTIVAS: sin inyeccin conjuntival ni ictericia.
5.7.
PUPILAS: reactivas e isocricas
5.8.
ESCLERTICAS: blancas, sin Pterigin.
5.9.
NARIZ: Presenta simetra, sin secreciones, sin dolor ni lesiones.
5.10. ODOS: Pabellones auriculares sin deformaciones, lesiones ni secreciones
5.11. BOCA Y FARINGE: labios normo cromticos, lengua higinica, arcada dentaria completa, mucosas
color rosa, vula central, amgdalas normotrficas.

6. CUELLO
Simtrico, largo, no presenta tumoraciones ni adenopatas. Trquea en posicin central, no se aprecia
ingurgitacin yugular. Glndula tiroides no palpable. Ausencia de soplos. No dolor a la palpacin.
7. TRAX Y PULMONES
7.1.
Inspeccin:
Trax normolneo, simtrico de acuerdo al biotipo, con dimetro antero posterior menor que el transverso,
con frecuencia respiratoria de 16 resp/min, respiracin tipo torcica, simetra de ambos hemitrax con los
movimientos respiratorios. No presenta circulacin colateral, no presenta cianosis ni tiraje no se observan
7.2.

tumoraciones.
Palpacin:
Adecuada elasticidad y expansin torcica, vibraciones vocales conservadas, simtricas en ambos hemitrax.

Amplexacin conservada.
Percusin:
Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares, ausencia de matidez.
7.4.
Auscultacin:
7.3.

Buen pasaje de murmullo vesicular y vibraciones vocales conservadas en ambos campos pulmonares, no hay
presencia de estertores.
8. CARDIOVASCULAR
8.1.
ARTERIAS: Pulsos arteriales braquiales, poplteos, pedios y radiales: rtmicos, sincrnicos y de baja
amplitud.
8.2.
FRECUENCIA DE PULSO: 80 puls/min
8.3.
VENAS: No hay ingurgitacin yugular, no reflujo hepatoyugular. No presenta vrices.
8.4.
CORAZN:
8.4.1. Inspeccin y palpacin: no se observa choque de punta en 5to espacio intercostal, no hay frmitos.
8.4.2. Percusin: Matidez cardiaca dentro de lmites normales.
8.4.3. Auscultacin: 1 y 2 ruido rtmico normales, frecuencia cardiaca de 80 lat. /min, coincidente con el
pulso perifrico. No presenta soplos.
9. ABDOMEN
9.1.
Inspeccin: Abdomen globoso, simtrico, con ombligo central sin secreciones.
9.2.
Auscultacin: Ruidos hidroaereos (+)
9.3.
Palpacin:
- Superficial: normotrmico, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpacin.
- Profunda: doloroso a la palpacin, en zona del hipogastrio.
9.4.
Percusin: Sonoridad conservada. Matidez heptica conservada.
9.5.
Signo de Mac burney : no
9.6.
Signo de Bloomberg: no
9.7.
Signo de Murphy: no
10. GINECOLGICO-OBSTTRICO
Los siguientes datos fueron obtenidos por la historia clnica del paciente en este nosocomio:

Inspeccin: no hay datos


Especuloscopa: no hay datos

Tacto vaginal: no hay datos


Mamas : no hay datos

11. REGIN INGUINO-FEMORAL: No se aprecian ni se palpan adenopatas


12. RECTO Y ANO: No realizado
13. GENITO URINARIO
13.1. Inspeccin: no se observan tumoraciones ni cambios de coloracin en flancos, regiones lumbares ni
13.2.

en regin supra pbica.


Palpacin: no se palp masas ni prominencias renales, dolor en punto renoureteral superior y medio

13.3.

(+)
Percusin: puo percusin lumbar (+) bilateral

14. APARATO LOCOMOTOR


14.1. Miembros superiores: Masa muscular conservada. Motilidad proximal - distal conservadas y tono
14.2.
14.3.

muscular conservado. Articulaciones normales, no dolorosas a la palpacin.


Fuerza muscular: 4/5.
Miembros Inferiores: tono muscular conservado. Articulaciones de caractersticas conservadas.

15. NEUROLGICO
15.1. ORIENTACIN TMPORO ESPACIAL
Compromiso de conciencia cuantitativo: Paciente tiene una Escala de Glasgow: 15 puntos.
Compromiso cualitativo de la conciencia: Paciente orientado en persona, espacio y tiempo.
15.2. MEMORIA
Memoria inmediata: Paciente es capaz de recordar una serie palabras.
Memoria antergrada: Paciente recuerda con facilidad hechos pasados.
Memoria retrgrada: Paciente recuerda lo ocurrido el da que la hospitalizaron.
15.3. EXPLORACIN DE LAS FUNCIONES SUPERIORES:
Lenguaje:
Compresin del lenguaje: no hay alteracin
Expresin oral: no hay Dificultad para expresarse.
Lenguaje escrito: no hay alteracin
Agnosias: No
Apraxia: No
15.4. PARES CRANEALES
I Par: Sentido del olfato conservado
II Par: Visin en colores conservada. Campos visuales conservados.
III, IV y VI Pares: El paciente present caractersticas conservadas en todos y c/u de los siguientes
exmenes:
Ex. de las pupilas: forma: circular.
Ex. de posicin palpebral: Posicin bilateral simtrica. No presenta potoss palpebral.
Reflejo motor y reflejo concensual: presentes
V par:
Sensibilidad facial: conservado
VII par:

Tono y simetra facial: conservados a la ausencia de movimientos faciales.


Ex. del componente motor: conservado, se pide al paciente que arrugue la frente, que abra la
boca mostrando los dientes, movimiento de las comisuras labiales, gesticulaciones,
muecas: movimientos definidos y simtricos.
VIII par: audicin conservada.
IX y X par: No evaluado.
XI par:
Ex. de los msculos: Esternocleidomastoideo y el trapecio con movilidad conservada. Elevacin de
hombros contra resistencia conservada.
XII par:
Lengua Simtrica, posicin central. Fuerza muscular conservada.
15.5. REFLEJOS
MOTILIDAD ACTIVA Y FUERZA MUSCULAR:
- En miembro superior:
Motilidad proximal y distal conservada en ambos miembros superiores. Fuerza
proximal - distal conservada
En miembro inferior:
Motilidad proximal y distal conservada en ambos miembros inferiores.
TONO MUSCULAR: conservados en miembros superiores e inferiores
MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS: No presenta
REFLEJOS SUPERFICIALES Y PROFUNDOS:
- Reflejo bicipital: conservado
- Reflejo tricpite: conservado
- Reflejo rotuliano: conservado.
- Reflejo aquiliano: conservado.
- Signo de Babinsky: (-)
-

15.6.

FUNCIN SENSITIVA

Superficial:
CONSERVADA en ambos miembros superiores e inferiores.
Tctil: conservada en MMII derecho e izquierdo (pie y pierna)
- Dolorosa: conservada en MMII derecho e izquierdo (pie y pierna).
- Trmica: No realizada.
Profunda: No realizada
15.7.

COORDINACIN ESTTICA, DINMICA Y MARCHA.


Coordinacin Esttica:
Maniobra de Romberg: negativo
Coordinacin Dinmica:
Maniobra ndice nariz: negativa
Marcha: no hay dificultad para caminar

15.8.

SIGNOS MENNGEOS
Rigidez de nuca

: Negativo

Signo de Kenig

: Negativo

Signo de Brudzinky

: Negativo

II.

DIAGNSTICO:

DATOS BSICOS

Adolescente 17 aos
Paridad: G1 P0000
Bajo nivel socioeconmico
Gestacin de 15 semanas segn FUR
Antecedente de dengue

LISTA DE SNTOMAS Y SIGNOS

Dolor lumbar bilateral


Dolor en hipogastrio
Fiebre 38,6 C
Escalofros
Cefalea holocraneal
Dolor a la puo percusin + bilateral
Dolor en punto reureteral superior y medio +
Apetito alterado (disminuido)
Sed alterada (aumentada)
Sueo alterado (disminuido)
Cambio de color de la orina: de amarillo claro a amarillo oscuro
Nauseas
Polaquiuria
Nicturia
Disuria
Dolor de ojos
Fotofobia

DIAGNSTICO POR SNDROMES


Sndrome infeccioso urinario
Sndrome doloroso abdominal bajo
Sndrome doloroso lumbar
Sndrome febril

DIAGNSTICO PRESUNTIVO
Pielonefritis aguda
Se define como una infeccin del parnquima renal y del sistema pielocalicial y se
origina de una bacteriuria renal asintomtica o de una infeccin vesical que asciende.
Este tipo de infeccin es ms comn en el contexto de una obstruccin del tracto
urinario por malformaciones, urolitiasis y por los cambios inducidos por la gestacin.
La infeccin crnica y recurrente con el mismo organismo se denomina recada o

persistencia. Si la infeccin se desarrolla despus de un perodo de curacin o si es


causada por un segundo patgeno se denomina re infeccin.
La pielonefritis se presenta predominantemente con signos y sntomas sistmicos.
Estos incluyen fiebre (>38 C), nauseas, vmito, escalofros e hipersensibilidad costo
vertebral. Son menos comunes la disuria y la frecuencia. La mayora de las pacientes
tambin se presentan con deshidratacin.
Los uropatgenos que se encuentran en las pacientes con pielonefritis son similares a
aquellos que causan la bacteriuria asintomtica y la cistitis aguda. La Escherichia
coli predomina y se asla en 70 a 80% de los casos. Klebsiella pneumoniae y
Proteus spp aparecen con menos frecuencia, pero juegan un papel importante en los
casos de pielonefritis recurrente. Los bacterias gram positivas y anaerbicas
usualmente no ascienden al tracto urinario superior excepto en casos de
instrumentacin u obstruccin.

Gestacion 15 1/7 semanas

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
Dengue

III. EXMENES COMPLEMENTARIOS:


Examen completo de orina
Urocultivo
Hemograma completo
Pruebas de coagulacin
Ecografa obsttrica
Examen antgeno anticuerpo IGG IGM

IV. PLAN TERAPUTICO:

Dieta completa y lquidos a voluntad


Control de funciones vitales cada 2 horas
Control obsttrico
Hidratacin endovenosa con NaCl 9/1000, 14 gotas por minuto
Ampicilina + gentamicina 1gr E.V/6 horas
Paracetamol 1gr V.O si la temperatura es mayor a 38C