CAPTULO 7

CIRUGA DE LOS TUMORES PALPEBRALES

7.1. TUMORES PALPEBRALES MALIGNOS
7.2. TUMORES PALPEBRALES BENIGNOS
7.3. TRATAMIENTO DE LOS TUMORES PALPEBRALES
7.4. TRATAMIENTO DE LOS TUMORES PALPEBRALES MALIGNOS
7.5. RECONSTRUCCIN PALPEBRAL
BIBLIOGRAFA

Captulo 7

CIRUGA DE LOS TUMORES PALPEBRALES

Gorka Martnez-Grau, Gonzalo Blanco, Carlos Bianchiotto, Manuel Cervera

7.1. TUMORES PALPEBRALES MALIGNOS

Carcinoma basocelular
Las neoplasias de piel no melanticas (NPNM)
representan ms de un tercio de los casos de cncer
en la sociedad occidental, y son las neoplasias ms
frecuentes en la poblacin de raza blanca. El carcinoma basocelular (CBC) es cuatro veces ms frecuente que el carcinoma escamocelular (CCE). La
incidencia combinada de ambos tumores es casi
veinte veces mayor que la del melanoma maligno (1).
El CBC de la piel es la neoplasia ms frecuente en
el mundo. La incidencia media anual es de 191 nuevos casos por 100.000 habitantes blancos al ao (2).
La incidencia de CCE es de 41/100.000. No obstante, la incidencia de ambos tumores es mucho menor
en los prpados. As, la incidencia de CBC palpebral
es de 11/100.000 y la de CCE 0,8/100.000. No obstante, representa el 90% de todas las neoplasias
malignas de los prpados.
El CBC crece de las clulas basales de la epidermis, que no maduran y se queratinizan de forma normal. El tumor crece en el interior de la dermis formando una masa nodular invasiva. Causan una
extensiva destruccin local, pero caractersticamente
no metastatizan, y presentan una tasa de recurrencia
muy alta tras procedimientos teraputicos poco adecuados. Silverman (3) realiz un estudio retrospectivo de 5.755 CBCs tratados de diversas maneras, y
hall una tasa de recurrencia de 10,6% en tumores
primarios y 15,4% en tumores previamente tratados.
La tasa de recurrencia en los CBCs de localizacin
palpebral es an mayor, siendo los del canto interno
(fig. 1) los ms peligrosos en este aspecto, ya que
pueden acceder ms rpidamente a la rbita (6-8).
En general, la edad media de aparicin de las
NPNM tiene un pico de frecuencia mxima a los
sesenta aos, y resulta ms agresivo cuando aparece
en menores de 35 aos. Es ms frecuente en hombres que en mujeres en relacin 2/1. La incidencia

de estos tumores est aumentando progresivamente

desde 1960, en que se ha reportado un aumento del
6% anual. Se cree que tanto el aumento de la exposicin a la radiacin ultravioleta, la mayor longevidad de la poblacin y el agujero en la capa de ozono
son factores determinantes en este aumento incidencial (4).
Aproximadamente el 70% de estos tumores se
localizan en el prpado inferior, 20% en el canto
medio, 7% en el prpado superior, y el 3% restante
en el canto lateral.

Fig. 1.

126

7. Ciruga de los tumores palpebrales

Fig. 4.
Fig. 2.

Fig. 5.

Fig. 3.

La presentacin ms habitual del CBC en cara y prpados es la forma nodular, caracterizada por la presencia de pequeos ndulos sobreelevados (fig. 2). Usualmente no provoca sintomatologa alguna, por lo que es
frecuente que los pacientes toleren un crecimiento
importante de la lesin antes de acudir al especialista.
La mayora no sobrepasan los diez milmetros de
dimetro, con un centro ulcerado o umbilicado de

mrgenes translcidos y finos vasos telangiectsicos.

Dejado a su evolucin natural, el tumor puede mostrar zonas necrticas centrales (fig. 3).
La lesin puede ser ligeramente pigmentada
(fig. 4), especialmente en individuos de piel oscura.
El diagnstico diferencial del CBC incluye el CCE,
queratoacantoma, nevus, melanoma maligno (en
casos de CBC pigmentado), carcinoma sebceo y tricoepitelioma.
El primer signo histopatolgico de CBC es la aparicin de un grupo de clulas basales en la dermis
superficial sin los signos usuales de queratinizacin
y maduracin normal. La elevada tasa ncleo/citoplasma hace que el tumor adopte una coloracin
azulada histopatolgicamente. Las clulas perifricas
muestran una disposicin de los ncleos en empalizada, son clulas cilndricas con citoplasmas poco
visibles y ncleos regulares y ovoides (fig. 5).
Los CBC estn rodeados de una zona de membrana basal en la periferia del tumor. Esta zona contiene
gran cantidad de antgenos, colgeno tipo IV y tipo V,
laminina y fibronectina. sta es una protena de gran
importancia para el componente invasivo del tumor.

7. Ciruga de los tumores palpebrales

127

Fig. 6.

Fig. 8.

Fig. 7.

El tipo histolgico de presentacin ms frecuente,

el nodular, se presenta con grandes nidos de clulas
de apariencia rojiza que invaden la dermis (fig. 6).
Sus ncleos se disponen en empalizadas perifricas. En algunas ocasiones puede existir proliferacin tumoral del estroma asociada al crecimiento
epitelial.
Si existe proliferacin melanoctica, puede observarse una membrana basal pigmentada. En estos casos,
los melanocitos son tpicamente no neoplsicos.
El tipo nodular es el menos agresivo y raramente
comporta afectaciones subcutneas que no sean clnicamente evidentes.

La variante nodular puede evolucionar a la forma

nodular ulcerativa (5). En el patrn ulcerativo existe
un verdadero crter ulcerado con mrgenes sobreelevados (fig. 7). Esta presentacin clnica fue conocida como ulcus rodens, nombre que se interpretaba,
en el pasado, como sinnimo de CBC. El tipo ulcerativo de CBC muestra normalmente un componente
drmico ms infiltrativo en profundidad.
El patrn multicntrico o de extensin superficial
supone la distribucin de la lesin de forma dispersa
en las capas superficiales de la epidermis y la dermis,
cerca del borde libre palpebral, simulando lesiones
crnicas frecentemente ulcerativas. El margen de
este tipo de lesin est, frecuentemente, ms all del
rea de sospecha clnica de afectacin (fig. 8).
La forma menos frecuente es la morfeiforme o
esclerosante, que aparece como una placa indurada

128

7. Ciruga de los tumores palpebrales

Fig. 10.

Fig. 9.

blanco-amarillenta sin mrgenes claramente definidos pero con gran cantidad de telangiectasias en su
superficie. Suele localizarse en el borde libre palpebral o justo por debajo de las pestaas. A veces
simula incluso una blefaritis localizada. Es la forma
que pasa clnicamente ms desapercibida, por lo
que su diagnstico es ms difcil y tardo, tiene una
mayor malignidad, y afecta ms frecuente al canto
medio (fig. 9).
Una variante inusual de presentacin la constituye
el sndrome de Gorlin-Gotz (sndrome de nevus de
clulas basales), una polidisplasia ecto-mesodrmica en
que se combina la aparicin de carcinomas basocelulares multicntricos con otras alteraciones sistmicas,
como otros tumores (meduloblastomas, fibrosarcomas,
meningiomas, rabdomiosarcomas y fibromas cardacos), y malformaciones (pits palmares y plantares, quistes mandibulares, paladar hendido, estrabismo, disgenesia del cuerpo calloso, calcificacin de la hoz del
cerebro y otras alteraciones esquelticas) (fig. 10).

7. Ciruga de los tumores palpebrales

129

Carcinoma espinocelular
El carcinoma escamoso o espinocelular (CEC) es
un tumor mucho menos frecuente que el CBC, pero
de mayor agresividad y de manejo ms difcil, ya que
se conocen al menos diez tipos distintos de CEC,
cada uno con caractersticas etiolgicas, clnicas e
histolgicas distintas, que influencian su diagnstico,
tratamiento y pronstico (9).
El CEC surge de clulas diferenciadas de la epidermis que muestran diferenciacin hacia la produccin
de queratina, al contrario que los CBCs, que nacen de
clulas de la membrana basal, menos diferenciadas.
Existen muchas lesiones preexistentes que pueden
desarrollar CEC. Se producen en cicatrices, lceras,
quemaduras, reas de trauma recurrente o radiacin,
en pacientes inmunodeprimidos y, evidentemente,
como consecuencia a la exposicin continuada a la
radiacin ultravioleta.
La forma clsica de CEC se encuentra en varones
de edad avanzada, blancos, con historia de larga
exposicin solar. Representan slo del 1 al 9% de los
tumores palpebrales malignos, segn estudios, con
una tasa respecto al CBC del 40:1 hasta 10:1 (9,10).
Su localizacin tiende a afectar el borde libre palpebral, con mayor frecuencia en prpado superior
(45%), prpado inferior (31%), canto interno (15%) y
canto externo (9%) (fig. 11).
En contraste con el CBC, el CEC es invasivo en
forma local pero, adems, puede metastatizar a los
ndulos regionales e incluso producir metstasis a
distancia. La diseminacin neurotrfica (a lo largo de
los nervios) ocurre en el CEC, a diferencia del CBC,
en que este comportamiento no se observa. La asociacin de CEC en el rea periocular y la parlisis de
pares craneales sugiere una diseminacin neurotrfica hasta el seno cavernoso.
La apariencia clnica tpica de CEC puede ser muy
difcil de diferenciar del CBC, e incluso en algunos
pacientes se ha observado la coexistencia de ambas
lesiones. Puede variar desde una masa infiltrante ulcerativa hasta un tumor sobreelevado nodular, verrugoso.
La lesin tpica es una placa indurada y escamosa, con
un centro u rea ulcerada con bordes indurados. En
general no se observan los mrgenes perlados ni la
telangiectasia del CBC. Muy frecuentemente se observa una superficie de alta consistencia debido a la facilidad de estos tumores para producir queratina (fig. 12).
El CEC se inicia en el epitelio como lesiones superficiales llamadas queratosis actnica. En estas lesiones se
observa sustitucin de la epidermis por clulas atpicas
que son rodeadas de una lnea de demarcacin de que-

Fig. 11.

Fig. 12.

Fig. 13.

ratinocitos normales y de la epidermis circundante. Una

vez se produce la invasin de la dermis, ya se trata de
un CEC. Microscpicamente son clulas neoplsicas
que en los CEC bien diferenciados son poligonales, con
abundante citoplasma eosinfilo. Se observan con frecuencia clulas disqueratsicas con formacin de perlas de queratina. Los ncleos de las clulas escamosas
son prominentes e hipercromticos (fig. 13).

130

7. Ciruga de los tumores palpebrales

estimativo de su potencial maligno. Una mayor profundidad tiene una mayor correlacin con posibilidad de propagacin por el sistema linftico. Se cree
que aquellos tumores que aparecen de novo tienen peor pronstico que aquellos que surgen de
lesiones actnicas preexistentes. Los CEC de los prpados presentan una mayor tendencia a recidivar
(11) y producen metstasis menos frecuentemente.
En ocasiones, en pacientes de edad avanzada, el CEC
puede ser causa de muerte (fig. 14).

Fig. 14.

Fig. 15.

Fig. 16.

Pero los hallazgos histopatolgicos varan enormemente segn el grado de diferenciacin de estos
tumores. El tumor se clasifica tpicamente segn el
grado de indiferenciacin. Mayores grados de malignidad presentan mayores niveles de anaplasia con
menor queratinizacin y una demarcacin menos
definida del tumor del estroma drmico subyacente.
La profundidad de penetracin del tumor es un valor

Carcinoma sebceo
El carcinoma sebceo es la tercera tumoracin
maligna palpebral en frecuencia (1 al 2%), despus
del CBC y CEC. Surge comnmente de las glndulas
de Meibomio, pero tambin puede hacerlo desde
glndulas de Zeiss, folculos pilosos y glndulas
sebceas de la carncula o la ceja. La mayora se
comporta como tumores de crecimiento lento, en
pacientes de ms de 60 aos, y con cierta predileccin por el sexo femenino. Tambin se da, aunque
ms raramente, en individuos ms jvenes, en estos
casos asociados a estados de inmunodepresin o tras
tratamientos de radioterapia. Su frecuencia relativa
es mayor en individuos asiticos. Se presentan casi
exclusivamente en los prpados, y de ellos en prpado superior con doble frecuencia que en el inferior,
probablemente debido al mayor nmero de glndulas de Meibomio existentes en el tarso superior.
El carcinoma sebceo puede comportarse clnicamente de muy diversas maneras, por lo que se le
conoce como el tumor enmascarado. En ocasiones
se comporta como un chalacin crnico, blefaroconjuntivitis crnica unilateral, queratitis o queratoconjuntivitis lmbica superior, y usualmente se hace
pasar como un proceso inflamatorio (fig. 15).
Tambin puede presentarse como una inflamacin localizada conjuntival o palpebral, tumor
caruncular, masa conjuntival, cuerno cutneo o
tumor de la fosa lagrimal (12-14) (fig. 16).
Pero la lesin ms tpica es aquella que se desarrolla como un ndulo indurado con engrosamiento difuso palpebral y una coloracin eritematosa
amarillenta. La presencia de cualquier material
amarillento dentro de una lesin de aspecto maligno debe sugerirnos el diagnstico. Es, adems,
caracterstica la prdida zonal de pestaas y distorsin de los orificios de salida de las glndulas de
Meibomio. No obstante, y como norma general,
debe tenerse en cuenta que el carcinoma sebceo

7. Ciruga de los tumores palpebrales

puede presentarse de forma muy sutil, sin apenas
sintomatologa (17) (fig. 17).
El diagnstico de carcinoma sebceo requiere un
alto ndice de sospecha de parte del facultativo. Adems, las biopsias por afeitado simple son inadeacuadas. La diseminacin pagetoide (carcinoma sebceo
intraepitelial) puede ser indistinguible, en una biopsia por afeitado, de un CEC in situ, de un melanoma
de extensin superficial, o de otras lesiones. Para el
diagnstico correcto, pues, ser necesario practicar
una biopsia palpebral a espesor completo.
Histolgicamente, la mayora de carcinomas
sebceos se componen de grandes clulas anaplsicas con citoplasmas espumosos. En ellos se aprecian
grandes vacuolas lipdicas que son positivas para tinciones grasas (fig. 18).
El diagnstico tardo de estas lesiones es debido,
entre otras razones, a su relativa rareza, al hecho de
que se parezca tanto a otras lesiones de patrn
benigno, y la inexperiencia del clnico y el patlogo.
En este aspecto es importante recordar que el carcinoma sebceo es muy poco frecuente en otras zonas
del organismo, y el patlogo general puede tener
muy poca experiencia para reconocer tal lesin.
Parece existir una clara relacin entre la duracin
de los sntomas del carcinoma sebceo antes de su
excisin y el pronstico final (15). Si los sntomas
duran entre uno y seis meses, la mortalidad se estima
en un 14%. Si la duracin de los sntomas pasa de
los seis meses, la mortalidad se eleva al 38% (16). En
los casos de diagnstico tardo se observan los casos
con mayor tamao tumoral, invasin orbitaria y propagacin intraepitelial. Los factores de mal pronstico son el tamao del tumor mayor a 1 cm, crecimiento infiltrativo, escasa diferenciacin, crecimiento intraepitelial pagetoide o multicntrico e invasin
regional y/o linftica.
Una vez realizado el diagnstico, el tratamiento
se basa en la escisin quirrgica amplia con control
de bordes, incluyendo 5 a 6 mm de tejido sano. A
pesar de realizar una ciruga correcta, no se puede
asegurar en estos casos la curacin total de la lesin,
debido a la tendencia del tumor al crecimiento multifocal, con lesiones desconectadas entre s. Por ello
es perentorio el seguimiento clnico de los pacientes
ya intervenidos. Las metstasis iniciales del tumor
aparecen por extensin directa a estructuras adyacentes como la rbita (19%), o en la glndula partida ipsilateral y los ndulos linfoides de la cadena
cervical anterior (23%). Las metstasis a distancia al
pulmn, hgado y cerebro pueden ocurrir como
secuelas tardas y de frecuencia mucho menor.

131

Fig. 17.

Fig. 18.

Melanoma
El melanoma cutneo primario de los prpados es
un tumor extraordinariamente infrecuente, que no
llega a representar el 1% de todos los tumores palpebrales (benignos y malignos). No obstante, la
importancia de estas lesiones radica en que a pesar
de no suponer ni el 3% de todos los tumores de piel,
ms del 60% de muertes por cncer de piel son atribuibles a melanomas (18).
El melanoma primario cutneo se expresa en distintas formas: melanoma maligno de extensin
superficial, lentigo maligno melanoma, melanoma
nodular, y melanoma acral lentiginoso. El ms frecuente en la cara y en los prpados es el lentigo
maligno, el estadio previo al lentigo maligno melanoma. Aparece ms frecuentemente en individuos
de edad avanzada como una lesin marroncea, no
palpable, macular, de contornos irregulares. Con el
transcurso de los aos, la lesin crece en tamao y
sus bordes se vuelven ms irregulares. En el lntigo
maligno, los melanocitos permanecen intraepiteliales. Cuando stos efectan la invasin drmica, la

132
lesin se vuelve ms elevada y oscura, convirtindose en un lntigo maligno melanoma, estadio en el
que se producen las metstasis por vecindad y a distancia.
El melanoma de extensin superficial, el patrn
ms frecuente de melanoma es, no obstante, menos
observado en la cara y prpados que las formas anteriormente mencionadas. Suele darse en pacientes de
40 a 60 aos de edad. Las dems formas son menos
frecuentes en los prpados.
Es fundamental determinar si un melanoma palpebral es un tumor primario de piel o se trata de un
melanoma conjuntival que ha atravesado la barrera
mucocutnea palpebral y ha afectado a la piel. Aunque el pronstico de ambas formas es similar y se
basar en la profundidad de invasin, grosor del
tumor, estadiaje y afectacin de ganglios regionales,
la variedad conjuntival es en general ms agresiva, y
tiene un peor pronstico.
Todos los melanomas malignos nacen de una
proliferacin inicial de melanocitos atpicos en la
epidermis. Esta fase inicial puede durar meses o
incluso muchos aos, y se denomina fase de crecimiento intraepidrmico horizontal. El cambio de
direccin de este crecimiento hacia un vector vertical que invade la dermis marca el cambio de fase de
tumor hacia lentigo maligno melanoma, e inicia el
patrn susceptible de producir metstasis (fig. 19).

Otros tumores malignos

Tumor de Merkel

7. Ciruga de los tumores palpebrales

crecimiento trabecular. Son clulas neuroendocrinas
que en la actualidad se cree que derivan de una clula madre epidrmica comn con los queratinocitos
(19). Normalmente no muestran epidermotropismo,
pero en aquellas raras ocasiones en que se observa
un crecimiento intreepidrmico pagetoide, debe realizarse el diagnstico diferencial con el melanoma
(20).
La incidencia anual de carcinoma de Merkel es
de 0,24/100.000 habitantes (21). Parece que la inmunosupresin y la existencia de exposicin a la radiacin solar son factores de importancia en su etiopatogenia. Se afecta ms frecuentemente el sexo femenino, con un pico de edad entre la sexta y sptima
dcada de la vida. La localizacin ms frecuente es
la cabeza, sobretodo la cara, y en ocasiones se afectan los prpados, siendo el ms afectado el superior
(22). Cabe destacar su comportamiento agresivo, con
capacidad de producir recidivas locales (25%) y
diseminacin regional linftica (30%) y a distancia, a
hgado, pulmn y hueso (23).
Clnicamente se presenta como un ndulo indoloro, solitario y de crecimiento progresivo cerca del
margen palpebral, de color rojo oscuro o violceo
con telangiectasias superficiales, y de menos de seis
meses de evolucin.
El diagnstico diferencial del carcinoma de
Merkel se plantea con la metstasis del carcinoma
de clulas pequeas del pulmn (oat cell carcinoma) (24), carcinoma escamoso de piel, linfoma y
melanoma.
El tratamiento del tumor de Merkel se basa en
la exresis quirrgica con radioterapia coadyuvante (25).

La neoplasia de Merkel es un tumor neuroendocrino que afecta a dermis y tejido celular subcutneo, constituido por clulas pequeas dispuestas en

Carcinoma metastsico del prpado

Fig. 19.

El carcinoma metasttico de los prpados es un

tumor de frecuencia muy inusual. Los lugares primarios son el tumor de mama (65%) (26) o de pulmn
(15%), aunque se han reportado metstasis de estmago (10%), glndula partida, hgado, trquea y
colon.
Los tumores metastticos suelen presentarse en
tres formas clnicas distintas: dos terceras partes se
comportan como ndulos palpebrales solitarios,
indoloros o con agudizaciones inflamatorias y
dolorosas. Un tercio de los casos se presentan con
induraciones difusas palpebrales. En menos del
10% se observarn lesiones ulceradas. Cuando
existe una diseminacin tumoral en un prpado, no

7. Ciruga de los tumores palpebrales

debe descartarse la afectacin de otras localizaciones, por ejemplo la orbitaria, que provocar la
mayora de ocasiones la presencia de una proptosis
y limitacin a los movimientos oculares. En 38% de
los casos reportados en la literatura, la primera
manifestacin del tumor es la metstasis apreciable
en el prpado. En los casos de tumor primario ya
conocido, el perodo entre el diagnstico de ste y
la aparicin de lesin palpebral es de aproximadamente cuatro aos.
El tratamiento ser en coordinacin, evidentemente, con el manejo sistmico del paciente, pero
suele recomendarse la excisin del tumor palpebral.
La tasa de supervivencia de estos pacientes una vez
tratada su lesin palpebral no supera los diez meses
de media (en tumores de mama).

133

Fig. 20.

7.2. TUMORES PALPEBRALES BENIGNOS

Papiloma-acrocordn
Es el tumor benigno ms frecuente del prpado.
Un papiloma no es ms que un crecimiento hacia
arriba de la piel, lo que comporta una lesin sobreelevada e irregular. Puede verse como una masa sonrosada, sesil, del margen palpebral o una lesin pediculada. La lesin consiste en acmulos de restos vascularizados cubiertos de un epitelio escamoso
hiperplsico.
Debe realizarse el diagnstico diferencial con la
queratosis seborreica, el nevus intradrmico y la
verruga vulgar. Su tratamiento es la exresis simple
(figs. 20 y 21).

Fig. 21.

Quistes epidrmicos de inclusin

Queratosis seborreica

Los quistes de inclusin pueden existir tanto en la

superficie de la piel del prpado como en la conjuntiva palpebral. Normalmente son secundarios a la
implantacin y proliferacin de epidermis en la dermis
despus de un trauma. Tambin se conocen con el

Las queratosis seborreicas son proliferaciones de

clulas epiteliales normales, muy frecuentes y totalmente asintomticas. Pueden aparecer como lesiones nicas o mltiples. Su color vara desde la coloracin normal de la piel hasta el marrn oscuro,
dependiendo de la cantidad de pigmento que se
halle en ellas. Son lesiones superficiales, y no afectan en ningn caso a la dermis, aunque en muchos
casos parecen gruesas. Por ello pueden ser eliminadas por afeitado simple sin afectar las capas inferiores. Slo en los casos en que se presenten con una
inflamacin coexistente se deber hacer el diagnstico diferencial con carcinoma basocelular o espinocelular (fig. 22).

Fig. 22.

134

Fig. 23.

nombre de quiste infundibular o quiste epidermoide.

Son lesiones solitarias, indoloras y de crecimiento muy
lento. Su tratamiento es la extirpacin simple (fig. 23).

Verruga vulgar
Las verrugas vulgares son originadas por infecciones por papilomavirus, que ocasionan mtiples formas clnicas en los prpados. La ms frecuente es, no
obstante, la forma filiforme, que consiste en una
excrecencia fina con una base de implantacin muy
estrecha. Las verrugas son clnicamente muy parecidas a los pailomas que, no obstante, no tienen un
origen vrico. Su tratamiento consiste en la excisin
total, incluyendo la base de la lesin.

7.3. TRATAMIENTO DE LOS TUMORES

PALPEBRALES BENIGNOS
Los tumores benignos afectan con gran frecuencia a los prpados produciendo problemas de diag-

7. Ciruga de los tumores palpebrales

nstico diferencial con tumores malignos y representando un motivo frecuente de consulta por las alteraciones estticas que producen. En su tratamiento se
debe buscar el tratamiento ms conservador y que
respete al mximo la funcin y el aspecto de los prpados.
Entre las diferentes modalidades teraputicas disponibles para los distintos tumores benignos de los
prpados, se encuentran la escisin de la lesin utilizando la ciruga convencional; mtodos fsicos aislados (como el lser de CO2 resurfacing o la radioterapia externa), o en combinacin con ciruga como
la radiofrecuencia, el bistur elctrico y el mismo
lser mencionado anteriormente; mtodos qumicos
como el peeling o la inyeccin intralesional de sustancias; y mtodos farmacolgicos como los corticoides depot (triamcinolona para tratamiento del
chalazion), el interfern para tratamiento de angiomas o la quimioterapia.
Los principios bsicos para el tratamiento quirrgico de las lesiones benignas palpebrales incluyen
distintos puntos a tener en cuenta, como son:
1. La infiltracin de anestsicos locales (bupivacana de larga duracin combinada con lidocana de
accin ms rpida) asociados a vasoconstictores
(como la epinefrina diluida para favorecer la hemostasia) y a la hialuronidasa para facilitar la diseccin
de los tejidos;
2. La localizacin de la incisin siguiendo las
lneas anatmicas naturales de mxima extensibilidad y relajacin para evitar cicatrices deformantes
en una zona tan visible; la misma puede ser escondida realizando el abordaje por va transconjuntival,
disimulada realizndola a nivel de los pliegues palpebrales, canto externo, infra o supraceja; y de la
mnima extensin necesaria para lograr el resultado
buscado. Otras incisiones adecuadas son la transcaruncular, la conjuntival a nivel del limbo corneal y la
subciliar (figs. 24 y 25).
3. Como sistema de hemostasia se puede utilizar
el cauterio termal, el bipolar, el monopolar, la radiofrecuencia (fig. 26) o el lser.
4. Realizar una correcta manipulacin de los
tejidos la cual se logra a travs de la utilizacin del
instrumental adecuado para cada caso y de una
buena tcnica quirrgica.
5. El cierre de la incisin se puede efectuar adecuadamente dependiendo del caso, a travs de cicatrizacin por segunda intencin o de una correcta
seleccin de las suturas a utilizar.
Como conclusiones generales, se puede decir
que para lograr resultados satisfactorios en el trata-

7. Ciruga de los tumores palpebrales

135

Fig. 24. Incisiones perioculares y lneas de relajacin cutneas.

miento de las lesiones benignas palpebrales, es necesario tener en consideracin factores tales como un
conocimiento adecuado de las estructuras anatmicas perioculares, la utilizacin de fundamentos quirrgicos correctos en cada caso en particular, el tratamiento especfico segn la zona en la que se
encuentra la lesin, minimizar el trauma quirrgico
al que se somete a los prpados para evitar hematomas posteriores y cicatrices deformantes, y el estudio
histopatolgico correspondiente en todos los casos
para confirmar la benignidad de la lesin y para descartar cualquier tipo de proceso maligno no sospechado hasta ese momento (fig. 27).

Fig. 25. Incisin transconjuntival vertical en conjuntiva

tarsal para escisin de quiste de inclusin en prpado
superior de ojo izquierdo (imagen inferior izda).

De todos los tratamientos disponibles para el carcinoma basocelular, existen dos que presentan la
tasa de curacin ms alta y la frecuencia de recidivas
ms baja: la ciruga microgrfica de Mohs y la esci-

7.4. TRATAMIENTO DE LOS TUMORES

PALPEBRALES MALIGNOS
Mltiples modalidades teraputicas han sido descritas para tratar los tumores malignos que afectan a
los prpados. En este captulo haremos hincapi en
las tcnicas ms utilizadas en la actualidad por cirujanos oculoplsticos en todo el mundo, y que segn
una revisin exhaustiva de los estudios prospectivos
y retrospectivos ms importantes sobre el tema hallados en la literatura mdica tienen una recomendacin con un valor calificado como muy alto para el
tratamiento adecuado de estos pacientes, basados en
una slida evidencia estadstica (27).
Entre los signos que llevan a la sospecha sobre la
entidad maligna en una lesin palpebral, se encuentran el aumento de tamao, el cambio de pigmentacin, el sangrado, o la ulceracin. Cuando aparecen
alguno de estos signos aislados o en combinacin, se
debe proceder a efectuar una biopsia, con el correspondiente examen histopatolgico.
En el tratamiento de los tumores palpebrales malignos en general la mayor evidencia teraputica la obtiene la escisin quirrgica completa de la lesin, con
control histopatolgico para verificar que los bordes
extirpados estn libres de clulas malignas (28).

Fig. 26. Unidad de radiofrecuencia con sistema de corte y

coagulacin.

Fig. 27. Angioma cavernoso en tercio medio prpado inferior derecho (izda.) Aspecto postoperatorio tras escisin
siguiendo surco nasojugal, utilizando unidad de radiofrecuencia como sistema de coagulacin y nylon 6/0 para
cerrar la herida quirrgica (dcha.).

136
sin con control histopatolgico por congelacin de
los bordes (29-37). Adems, son las dos tcnicas ms
ampliamente utilizadas en todo el mundo y que
cuentan con la mayor experiencia prctica.
La ciruga microgrfica de Mohs, ideada por el
Dr. Frederick Mohs, ayud en su momento a revolucionar el tratamiento de los tumores palpebrales
malignos (38,39). Esta tcnica es generalmente realizada por un dermatopatlogo especialmente entrenado para tal fin, aunque tambin la pueden realizar
los cirujanos plsticos oculares. Su objetivo es extirpar el tumor y tejidos adyacentes en una secuencia
de planos horizontales en profundidad monitorizados por microscopio, hasta lograr cortes histolgicos
en los que los bordes y la base del tumor estn libres
de tejido maligno. Constituye un sistema muy preciso para ir detectando clulas tumorales capa por
capa de tejido. La reconstruccin del defecto palpebral posterior a esta tcnica se puede realizar inmediatamente o bien diferirla para un segundo tiempo
quirrgico. Sus principales indicaciones son:
1. Tumores del canto medio (zona con mayor
riesgo de invasin en profundidad).
2. Tumores recurrentes.
3. Tumores grandes de largo tiempo de evolucin.
4. Carcinomas espinocelulares.
5. Carcinomas basocelulares tipo morfea.
6. Cualquier tumor cuyos bordes no estn bien
delimitados.
Con esta tcnica, se han logrado tasas de recurrencia de tumores palpebrales malignos muy bajas
(1% para el carcinoma basocelular y 1,9% para el
espinocelular) (31). Adems parece ser la tcnica
que ms tejido respeta, lo cual es de gran valor para
la siguiente etapa reconstructiva, donde cada milmetro de tejido es necesario.
Las principales ventajas que presenta la tcnica
de Mohs son las siguientes (40):
1. Tasa de curacin mas elevada de todas las tcnicas quirrgicas.
2. Menor morbilidad, mortalidad y alteracin de
la funcin.
3. Menor tiempo en quirfano, por no tener que
esperar al resultado del informe patolgico.
4. Evaluacin objetiva de reseccin completa del
tumor por parte del cirujano.
5. Mayor conservacin de tejidos, lo cual facilita
la reconstruccin.
6. Disminucin de reoperaciones
7. Resultados funcionales y cosmticos superiores.

7. Ciruga de los tumores palpebrales

La otra modalidad frecuentemente utilizada es la
escisin del tumor con control histopatolgico
mediante tcnicas de fijacin en fro (cortes congelados) o tcnicas rpidas de fijacin y tincin de los
bordes quirrgicos. La tasa publicada de recurrencia
para los carcinomas basocelulares tratados con la
tcnica de escisin con control los bordes a travs de
biopsia por congelacin es de aproximadamente 2%
(36). Sin embargo, cuando es llevada a cabo por un
equipo de cirujano oftlmico-patlogo, los resultados de esta ciruga pueden igualar o incluso mejorar
los de la tcnica de Mohs (28).
Otras modalidades teraputicas como la terapia
fotodinmica, lser de anhdrido carbnico, radioterapia, quimioterapia, crioterapia o el uso de retinoides o interfern-alfa, han demostrado tasas de recurrencia del orden del 5 hasta el 100% (41). Semejantes cifras son inaceptables para tumores palpebrales,
ya que las lesiones recurrentes tienden a ser ms
agresivas e invasivas.
En casos especficos, algunos de los mtodos
alternativos mencionados pueden ser adecuados para
los pacientes. Por ejemplo, la terapia fotodinmica
(PDT) ha sido utilizada con xito en el tratamiento de
carcinomas basocelulares de tipo nodular y superficial, logrndose una respuesta parcial o total del
tumor en el 84% de los pacientes (42). La quimioterapia puede resultar til en pacientes con enfermedad
sistmica, y combinada con radioterapia o crioterapia
pueden constituir una opcin apropiada para pacientes que no puedan tolerar o que no den consentimiento para el tratamiento quirrgico (43,44).
Al igual que con el carcinoma basocelular, en el
espinocelular, los dos tratamientos recomendados
son la ciruga microgrfica de Mohs y la escisin quirrgica con control histopatolgico de los bordes.
En el caso del carcinoma de clulas sebceas, la
biopsia conjuntival en mapa permite al cirujano
tomar muestras de tejido para detectar diseminacin
tipo pagetoide del tumor; esto ayuda a delimitar la
verdadera extensin de las clulas malignas y contribuye a una reseccin ms exacta de tejido palpebral
y conjuntival; tambin permite identificar a los
pacientes que pueden requerir exenteracin orbitaria
(45). Esta ltima puede ser necesaria cuando hay
invasin de tejidos orbitarios que ocurre entre el 6 al
45% de los casos y est asociada a un pronstico
ms pobre (46).
Otros mtodos teraputicos para carcinoma sebceo incluyen la crioterapia (para tratar lesiones residuales conjuntivales), la quimioterapia tpica con
Mitomicina C para la diseminacin pagetoide con-

7. Ciruga de los tumores palpebrales

juntival y la radioterapia que puede considerarse un
tratamiento adyuvante de la ciruga (47-49).
A la hora de seleccionar una modalidad teraputica para el melanoma maligno, las opciones son
variadas y los resultados controvertidos, en parte
debido a la relativa rareza de este tumor y la consecuente dificultad para efectuar un estudio prospectivo comparando las diferentes opciones con un volumen de pacientes significativo. Entre los tratamientos
ms recomendados se encuentran la reseccin del
tumor con bordes que varan de acuerdo a la profundidad de la lesin, y el uso de interfern-alfa
como adyuvante.
De acuerdo a un estudio prospectivo llevado a
cabo por la Organizacin Mundial de la Salud en
la dcada de los 80, los melanomas de toda la piel
en general que miden menos de 1 mm de profundidad pueden ser extirpados en forma segura con
un margen quirrgico de 1 cm; mientras que en los
que miden ms de 1 mm de profundidad, un margen de 3 cm es considerado seguro. El inconveniente es que en el prpado, semejante margen
resultara inaceptable, por la dificultad que acarreara a la hora de la reconstruccin; por ello es
que en la prctica se recomienda para conservar
tejido la ciruga microgrfica de Mohs o mrgenes
estrechos (4 a 5 mm) examinados por un experimentado patlogo.
La diseccin completa de los ganglios linfticos
con examen histopatolgico de los mismos es considerada la regla de oro para estadiar a los pacientes
que padecen un melanoma cutneo previo al tratamiento adyuvante. Sin embargo, esta tcnica es de
valor teraputico cuestionable y puede asociarse con
morbilidad considerable. En los aos 90, Morton y
col. idearon la diseccin del ganglio centinela, localizado intraoperatoriamente a travs de la inyeccin
de medio de contraste azul vital y tecnecio99m alrededor del tumor. Con esta tcnica, los vasos linfticos se tien de azul, y se rastrea el primer escaln
entre los ganglios regionales; el uso de linfocentellografa preoperatoria y un detector de rayos gamma
intraoperatorios ayudan a localizar a los ganglios
centinela radioactivos, algunos de los cuales pueden
contener depsitos microscpicos del tumor. La
importancia del ganglio centinela radica en que si el
mismo se encuentra libre de metstasis, es altamente improbable que el resto de los ganglios de ese
grupo regional est afectado (50).
La quimioterapia tradicional para casos avanzados de melanoma cutneo tiene poca eficacia y raramente prolonga la vida del paciente en forma signi-

137
ficativa. El melanoma es un tumor altamente antignico, por lo que mucha de la investigacin se ha centrado en terapias inmunolgicas. El uso de interfern
alfa, de interleukina-2 y de otras modalidades teraputicas cuyo objetivo es el de estimular la respuesta inmune del paciente en contra del tumor son las
formas ms comunes de terapia adyuvante en los
melanomas cutneos (51).

7.5. RECONSTRUCCIN PALPEBRAL

Principios de reconstruccin palpebral
Los prpados son estructuras semirrgidas con
una gran importancia tanto estructural-esttica en el
tercio medio y superior de la cara, como funcional
protegiendo la superficie ocular. En este sentido
deben cerrase adecuadamente para evitar la exposicin corneal, distribuir de forma regular el film lagrimal precorneal, abrirse correctamente para dejar
libre el eje visual y proveer una superficie de contacto atraumtica con la parte anterior del globo ocular. Por todo ello las prioridades en reconstruccin
palpebral son:
1. Restauracin del prpado superior, porque es
el que tiene una mayor importancia para la
proteccin corneal.
2. Desarrollo de un margen palpebral estable.
3. Lograr una adecuada altura vertical del prpado inferior.
4. Minimizar el lagoftalmos y la exposicin corneal a travs de un adecuado cierre palpebral.
5. Proveer una superficie de contacto suave para
estar en contacto con la crnea.
6. Reconstruccin temprana de lesiones de la va
lagrimal porque en forma tarda la misma
puede ser ms difcil.
A la hora de localizar las incisiones en la regin
periocular y disear los colgajos e injertos se debe
tener en cuenta que las lneas de mxima extensibilidad se encuentran orientadas en forma vertical, de
modo que los prpados toleran solo una cantidad
moderada de tensin perpendicular al margen palpebral. Por ello, la tensin de las suturas de heridas
o colgajos deben dirigirse en forma paralela a los
margenes palpebrales en lo posible (fig. 28). Los
pacientes de edad avanzada pueden tolerar mejor la
tensin vertical que los jvenes al tener una mayor
laxitud cutnea.
La fijacin cantal medial y lateral es un elemento
clave en la reconstruccin palpebral. El refuerzo can-

138

7. Ciruga de los tumores palpebrales

A. Proteccin ocular

Fig. 28. Lneas de mxima extensibilidad en regin periocular.

tal lateral, a travs de una cantoplastia, es frecuentemente utilizado, aun en los casos en los que las
estructuras normales no han sido lesionadas; esto
ayuda a prevenir posiciones postoperatorias inadecuadas del prpado inferior.
Las opciones reconstructivas tienen que tener en
cuenta diversos factores tales como la edad del
paciente (mantener el eje visual libre en nios menores de 8 aos por el riesgo de ambliopa); el estado
visual (utilizar diferentes tcnicas para un ojo nico
o un ojo amaurtico); el estado ocular (patologas de
la superficie corneal, glaucoma, ojo seco, etc.); y el
estado periocular (funcin intacta del par craneal VII,
irradiacin previa, etc.). Tambin, desde el punto de
vista esttico, ninguna otra estructura es ms observada por los dems que los prpados e incluso
pequeas alteraciones en su estructura pueden producir profundos cambios en la apariencia de una
persona.
Las expectativas del paciente previas a la ciruga
deben ser realistas, y se debe recordar que hasta en
prpados perfectamente reconstruidos, una leve asimetra entre ambos ojos puede ser considerada por
el paciente como un mal resultado.
Otros aspectos de gran importancia en la ciruga reconstructiva palpebral se detallan a continuacin:

La proteccin del globo ocular de traumas que

pudieran ser ocasionados durante o tras la ciruga
reconstructiva no es un tema menor. Las lgrimas
artificiales viscosas deben ser aplicadas en la crnea
durante la intervencin. Tambin se pueden aplicar
gotas de solucin salina balanceada cada dos o tres
minutos o bien cuando se pierda el reflejo tpico del
menisco lagrimal precorneal. Se pueden usar lentes
de contacto lubricadas con lgrimas artificiales viscosas como forma de proteccin durante la ciruga.
Las suturas alrededor del ojo deben ser colocadas de
tal manera que los nudos de las mismas estn orientados hacia el exterior lejos de la crnea. En los lugares donde se necesite colocar suturas que puedan
entrar en contacto con la crnea, es conveniente utilizar suturas de composicin suave (seda o poliglactina) que van a ocasionar menos trauma corneal
superficial que las de tipo ms rgido como las de
monofilamento (nylon, polipropilene). Una lente de
contacto teraputica de uso prolongado puede ser
insertada tras la ciruga, pero esto incrementa el riesgo de infeccin corneal secundaria de origen bacteriano.

B. Vendajes
Un vendaje postoperatorio cuidadosamente aplicado es importante en estos casos. El ojo debe ser
siempre lubricado con un ungento oftlmico de
antibitico o de lgrimas artificiales, antes de colocar
un vendaje oclusivo compresivo. Si el cirujano considera que el paciente es capaz de abrir los ojos por
debajo del vendaje, entonces los prpados se pueden cerrar con tiras adhesivas (Steri-strips o similar)
o con suturas temporales de tarsorrafia en el margen
palpebral o de tipo Frost; (fig. 29) alternativamente el
vendaje se puede suprimir y el paciente o sus familiares pueden colocar frecuentemente lgrimas artificiales o ungento oftlmico en el ojo operado. Un
vendaje bien colocado puede actuar como un molde
para inmovilizar los prpados y ayudar a promover la
cicatrizacin de colgajos e injertos complejos en la
posicin deseada. El vendaje compresivo debe ser
retirado en forma inmediata si hay signos o sntomas
de hemorragia orbitaria postoperatoria como dolor
retrobulbar severo, equimosis periorbitaria o vmitos. Un tipo de vendaje palpebral adecuado puede
consistir en gasa fina impregnada con ungento
oftlmico, cubierta de uno o dos parches oculares

7. Ciruga de los tumores palpebrales

139

blandos absorbentes. En la mayora de los pacientes

suele ser suficiente con el uso adecuado del ungento y uno o dos parches oculares sujetados con una
cinta adhesiva desde la mejilla hasta la frente.

C. Anestesia
La mayora de las cirugas palpebrales pueden ser
realizadas con infiltracin de anestsicos locales y
tpicos, asociados a sedacin endovenosa. El bloqueo de nervios regionales (infraorbitario y supraorbitario) puede ser de ayuda pero por lo general es
innecesario. La anestesia tpica se logra instilando
proparacana al 1% y/o tetracana al 0,5%. La ltima
produce ms escozor, pero tiene una accin ms
prolongada. Se puede conseguir anestesia adicional
tpica colocando un algodn pequeo embebido en
lidocana al 5% en el fornix superior inferior. La
infiltracin anestsica se debe realizar con una aguja
y jeringa pequeas (la primera de 27-30 y la segunda de 5-10 cc) para minimizar la presin al inyectar.
La punta de la aguja debe ser siempre dirigida lejos
del ojo para evitar dao ocular en caso de que el
paciente se mueva en forma brusca. Una neutralizacin parcial del pH del anestsico se puede conseguir diluyndolo 9:1 con solucin salina inyectable,
o agregando bicarbonato de sodio; esto minimiza el
dolor de la colocacin de anestsicos locales (pH 5
a 7), pero an provee suficiente anestesia cutnea
como para una inyeccin subsiguiente haga ms
confortable la inyeccin del anestsico concentrado.
Una dilucin 1:1 de lidocana al 2% con 1:100.000
de epinefrina y de bupivacana 0,5% 0,75% mezclada con 30 unidades de hialuronidasa por cada 10
a 20 cc de anestsico, va a proveer un bloqueo local
de ms larga duracin (bupivacana) con menor discomfort inicial (lidocana) y distorsin tisular mnima
(hialuronidasa). Generalmente, las inyecciones subcutneas y subconjuntivales (en los fondos de saco)
son adecuadas para efectuar reconstrucciones palpebrales extensas de espesor completo.

D. Instrumentos y suturas
El desarrollo de instrumentos, suturas, y agujas
especializadas para microciruga palpebral ha mejorado enormemente los resultados estticos y funcionales de este tipo de intervenciones. Estos instrumentos facilitan la manipulacin atraumtica de tejidos y permiten realizar precisas disecciones e

Fig. 29. Sutura tipo Frost en un caso de reconstruccin

palpebral.

incisiones. Una adecuada cicatrizacin y tcnica

quirrgica son fundamentales en los delicados tejidos perioculares. La retraccin de los bordes de la
herida debe ser efectuada con ganchos finos en lugar
de frceps, ya que estos ltimos pueden aplastar el
tejido. Se debe mantener siempre hmedos los tejidos con solucin salina balanceada. Los vasos sangrantes se pueden identificar mejor aplicando presin con la punta de bastoncillos de algodn, para
luego ser cauterizados con el uso de un cauterio
bipolar, el cual minimiza la destruccin trmica de
los tejidos.
Las suturas con agujas especializadas y del menor
calibre posible deben ser seleccionados para cada
tarea en particular. La habilidad quirrgica se puede
maximizar sentndose a la cabeza del paciente y colocando el antebrazo en el apoyabrazo de la silla quirrgica. El uso de lupas de magnificacin (2,5-3,5X) o del
microscopio son esenciales para disecar y reparar
apropiadamente los delicados tejidos perioculares.

E. Colgajos e injertos
La reconstruccin de un defecto palpebral requiere de tres elementos: una superficie cutnea, un
soporte semirgido (el tarso) y una membrana muco-

140

Fig. 30. Lecho quirrgico tras obtencin de injerto cutneo libre de prpado superior.

sa interna. Al menos una de estas capas necesita

estar vascularizada para proveer aporte sanguneo a
las otras dos. Los prpados poseen un privilegiado
aporte vascular, pero si no se presta la adecuada
atencin al mismo durante una ciruga reconstructiva, cualquier esfuerzo puede finalizar en una necrosis isqumica. Esto es especialmente cierto en
pacientes que son grandes fumadores, tienen diabetes, han sido expuestos a irradiacin, o tienen alguna patologa de la microcirculacin.
Por lo general, los colgajos son superiores a los
injertos por las siguientes razones: logran aportar
tejidos de mayor similitud, tienen aporte vascular
propio, igual espesor, mantenimiento de la sensibilidad, se opera del mismo lado y tienen mayor durabilidad. Los injertos tambin juegan un papel importante en la reconstruccin palpebral, y son usados
frecuentemente en el reemplazo o en asociacin con
los colgajos. El caso clnico particular va a dictar en
cada caso cul es el mejor sitio donante para obtener
los injertos.
Los injertos de piel de espesor completo, ya sean
para reconstruir defectos del prpado superior o del
inferior, se obtienen preferentemente de la piel
redundante del prpado superior por encima del
pliegue del prpado, en forma similar a la tcnica
utilizada para la blefaroplastia (fig. 30). La piel, a
pesar de ser fina, debe ser cuidadosamente separada
del mnimo tejido celular subcutneo y del msculo
orbicular, para asegurarse una perfecta coaptacin
de los tejidos. Para lograr una aposicin apropiada
injerto-donante, se colocan usualmente torundas de
algodn durante tres das sobre el mismo.
Los injertos tarsoconjuntivales libres pueden ser
obtenidos ya sea del prpado superior ipsilateral o

7. Ciruga de los tumores palpebrales

del contralateral, extrayendo el 70% del tarso superior y manteniendo una porcin de 3-4 mm intacta
en el margen del prpado superior donante para
estructura y soporte. El sitio donante no necesita ser
suturado ya que la conjuntiva cura espontneamente. Fuentes alternativas de sustituto tarsal incluyen
mucosa del paladar duro, cartlago del pabelln de
la oreja, o cartlago nasal.
Los injertos de membrana mucosa pueden ser
tomados de la conjuntiva bulbar superior del mismo
ojo o del contralateral, de acuerdo a la localizacin
del defecto. Se debe tener cuidado en evitar crear
dos superficies no epitelizadas superpuestas para no
producir formacin de simblefaron o acortamiento
del fondo de saco. Fuentes alternativas de membrana
mucosa son la cara interna del prpado inferior y de
la mejilla. Al igual que en los injertos cutneos, a los
de membrana mucosa se los debe adelgazar para
que se integren mejor. En la reconstruccin de los
fondos de saco, puede ser necesario utilizar un conformador para evitar contraccin. Recientemente se
han publicado varios artculos que destacan la utilidad de la membrana amnitica en la reconstruccin
de la superficie ocular (52,53). Esta membrana aporta fundamentalmente una membrana basal que permite el crecimiento de las clulas epiteliales sobre
ella, tiene efectos anti-inflamatorios y aporta factores
de crecimiento. De esta manera se ha utilizado para
reconstruir fondos de saco o asociada a injertos de
conjuntiva o mucosa.

Reconstruccin palpebral

A. Defectos de espesor parcial

Los defectos no marginales del prpado requieren
del uso de diferentes tcnicas reconstructivas a las de
los defectos de espesor completo. Los defectos parciales o no marginales del prpado, generalmente incluyen un defecto de la piel y/o msculo orbicular. El cierre de los mismos consiste en la reconstruccin de la
lamela anterior del prpado. Se aplican criterios similares a los de los cierres de defectos de otras partes del
cuerpo, pero con algunas diferencias concretas.
La tensin de la herida debe ser dirigida paralela al
margen palpebral para evitar deformidades secundarias tales como ectropin o retraccin. Las incisiones
y las lneas de cierre deben seguir las lneas naturales
del contorno periocular para camuflaje de las mismas.
En lo posible, las subunidades estticas anatmicas de
los prpados deben ser utilizadas como lmites para

7. Ciruga de los tumores palpebrales

los colgajos y las lneas de incisin. Estas subunidades
son la de los bordes de las pestaas, la pretarsal, la
preseptal, la depresin cantal lateral, la concavidad
cantal medial y la depresin cantal media.
En algunos casos de defectos perioculares que no
afecten el margen palpebral, la curacin espontnea
o por segunda intencin (laisez faire) puede ser til.
Esto es particularmente verdadero en el canto medio,
cuando haya defectos distribuidos uniformemente
por encima y por debajo del tendn cantal medio. Si
el defecto por el contrario se halla muy por encima
o por debajo de la lnea media horizontal del canto,
el tejido de granulacin puede producir deformidades secundarias severas.
Existen mltiples colgajos tiles en ciruga
reconstructiva de los prpados (54). Los colgajos ms
importantes en esta regin son: el rectangular de
avance; el rotacional y el de traslacin (fig. 31). El
colgajo rectangular de avance est orientado horizontalmente en el prpado, con las lneas de incisin
siguiendo ya sea el margen de las pestaas, el pliegue palpebral, o la lnea inferior a la ceja. Puede ser
un colgajo de piel o uno miocutneo incorporando
al msculo orbicular. No hay restricciones estrictas
en cuanto a la longitud o el ancho del mismo debido al aporte vascular abundante de los prpados. En
el prpado superior, para evitar cicatrizaciones
defectuosas se debe evitar cruzar con el colgajo por
debajo del tendn cantal medio (fig. 32).
El colgajo rotacional tiene usualmente su base del
lado lateral y es usado para rotar tejido hacia un defecto a lo largo de una lnea de incisin subciliar. Si se
encuentra adecuadamente orientado, este colgajo va a
dirigir la tensin hacia el canto lateral en la direccin
temporal superior que corresponde (fig. 33).

141

Fig. 31. A. Colgajo deslizante B. Colgajo de avance

C. Colgajo de traslacin D. Colgajo de rotacin.

la mejor fuente de tejidos por su similitud para colgajos e injertos, pero ocasionalmente son necesarios
sitios donantes remotos. Usualmente, la experiencia
y el criterio del cirujano van a decidir cul es la
mejor tcnica a utilizar en cada caso.

B. Reparacin palpebral de espesor completo

Existe una variedad de tcnicas quirrgicas para
la reparacin de defectos palpebrales de espesor
completo; la eleccin de la misma se realiza de
acuerdo al tamao del defecto. Tcnicas similares
pueden ser utilizadas para defectos de tamao
pequeo y mediano, pero en cambio los de gran
tamao requieren de modalidades teraputicas diferentes. Ms all de la causa que produjo el defecto,
siguiendo los principios de reconstruccin enumerados previamente, en estos casos hay que lograr el
reemplazo de la capa externa de piel y tejido muscular; el soporte semirrgido medio y una capa interna de membrana mucosa. Los prpados representan

Fig. 32. Defecto en tercio medio de prpado superior y

diseo del colgajo de avance para su reconstruccin (izda).
Situacin del colgajo en posicin (dcha).

Fig. 33. Defecto en prpado inferior (izda) y reparacin

con colgajo de rotacin (dcha).

142

Fig. 34. Cierre clsico directo de defecto de espesor completo (izda). Sutura en colchonero vertical enterrada (centro) y reparacin del defecto con una nica sutura vertical
en colchonero para el margen palpebral (dcha).

Defectos pequeos del prpado inferior

Cuando el defecto del prpado inferior es del 25
hasta el 33% de la dimensin horizontal del mismo, la
reconstruccin puede ser efectuada por aproximacin
directa de los bordes. Defectos de hasta el 40% pueden ser reparados por cierre directo en pacientes de
edad ms avanzada, debido a la laxitud de los tejidos.
El cierre directo minimiza la discontinuidad de las
pestaas y la necesidad de efectuar mltiples procedimientos. La aproximacin adecuada de los defectos
de espesor completo requiere de una precisa colocacin de las suturas para evitar muescas, irregularidades, o triquiasis del margen palpebral. Puede ser necesario el tallado cuidadoso de los bordes de la herida
para asegurar un alineamiento preciso de los mismos.
Un cierre tarsal precisamente alineado va a asegurar tensin mnima de la herida en el margen palpebral y minimizar la distorsin. Un par de ganchos
cutneos deben ser usados primero para reaproximar
el defecto y evaluar la tensin de la herida. Los bordes
tarsales deben ser tallados en forma simtrica y perpendicular al margen palpebral. Una sutura gua de

Fig. 35. Carcinoma basocelular tratado mediante escision

de aproximadamente 40% de prpado inferior, y realizacin
de cantotoma y cantolisis inferior (izda). Aspecto postoperatorio precoz tras reparacin del defecto mediante cierre
directo. Se observa leve eversin y enrojecimiento de los
bordes que desaparecen con el paso de los meses (dcha).

7. Ciruga de los tumores palpebrales

seda 6-0 o 7-0 debe ser cuidadosamente colocada en
los orificios de las glndulas de Meibomio para alinear
precisamente los bordes del tarso. El tarso y el msculo orbicular deben ser cerrados con puntos prcticamente de espesor completo (evitar la exposicin de las
suturas en la superficie conjuntival), con los nudos
orientados hacia delante. De esta manera se logra una
alineacin precisa del margen palpebral (incluida la
lnea gris y las pestaas). Luego se procede a suturar
en forma separada el margen palpebral con una sutura verticales tipo colchonero localizada a nivel de
los orificios de las glndulas de Meibomio, y 2 suturas
simples anteriores y posteriores a sta en el margen
palpebral anterior y en la lnea gris (fig. 34). Una
modificacin de esta tcnica recientemente publicada
prescinde de las suturas anteriores y posteriores en el
borde libre y utiliza una nica sutura en colchonero
vertical (fig. 34) (55). Debe haber una leve a moderada eversin de los bordes de la herida al momento del
cierre. Los cabos de las suturas del margen son luego
incorporadas a la primera sutura cutnea por debajo
de las pestaas; esto evita que los mismos irriten la
crnea en el postoperatorio. La piel redundante en el
borde de la herida puede ser cortada. Las suturas de la
piel son retiradas en 3 a 7 das, mientras que las de el
margen palpebral lo son en 10 a 14 das.

Defectos medianos del prpado inferior

Los defectos del prpado inferior de entre 25 a
66% del tamao total horizontal del mismo son
usualmente demasiado grandes para una aproximacin directa y pueden requerir una cantotoma lateral. La lisis lateral selectiva de la insercin inferior del
tendn cantal lateral, asociada a una traslocacin
media de los elementos palpebrales residuales, permiten por lo general un cierre con menor tensin;
adems, con esta tcnica se logra adicionar de 5 a
10 mm en el plano horizontal del prpado. La cantotoma lateral se realiza con un bistur Bard-Parker
#15 o alternativamente con tijeras de iris disecando
la piel y la conjuntiva hasta el periosteo. La incisin
cutnea a efectuar es de 5 a 7 mm de largo. Se realiza una cantolisis lateral, con una incisin vertical en
la insercin inferior del tendn, hasta que se perciba
una disminucin en la tensin horizontal (fig. 35).
Los defectos de tamao medio a grande pueden
requerir un colgajo semicircular de piel y msculo
temporal al canto lateral descrito por Tenzel en la
dcada de los 70 (56). Dicho colgajo se origina verticalmente a nivel del ngulo cantal lateral y se dirige

7. Ciruga de los tumores palpebrales

hacia la cola de la ceja antes de encurvarse lateralmente. Una cantotoma lateral es efectuada por debajo de la incisin cutnea semicircular, y la diseccin
se profundiza hasta el reborde orbitario. La insercin
inferior del tendn es cortada, y el prpado inferior es
movilizado completamente en el sector temporal,
despegndolo del reborde orbitario. Por lo general no
es necesario continuar con la incision del colgajo
hacia debajo de manera que sea realmente semicircular. Con esta tcnica, la conjuntiva va a recubrir el
aspecto interno del colgajo msculo-cutneo; sin
necesidad de realizar injertos separados de mucosa.
Luego , el colgajo es rotado en sentido nasal, y su
cara interna es suturada al periosteo en el ngulo
deseado y sus bordes al prpado remanente (fig. 36).
Un colgajo adyacente tarso-conjuntival con un
pedculo conjuntival con base frnix puede tambin
ser efectuado y rotado hacia el defecto palpebral
para reconstruir las lamelas posteriores (57). Cuando
se efecten colgajos de ese tipo , es importante dejar
al menos 2 mm de tarso marginal intacto en el sitio
donante para mantener la forma y la posicin del
prpado. Las lamelas anteriores pueden ser reconstruidas luego con un injerto de piel de espesor completo tomado del prpado superior o de la regin
retroauricular. Otra alternativa es un injerto tarsoconjuntival tomado de la mitad superior del tarso del
prpado superior, suturado y luego cubierto por un
colgajo msculo-cutneo vascularizado tomado del
tejido inmediatamente adyacente al defecto (58).

Defectos grandes del prpado inferior

Las tcnicas antes mencionadas para cubrir
defectos palpebrales medianos pueden ser ampliadas
para tratar defectos de hasta el 80% en algunos
pacientes; pero las principales opciones disponibles
para stos casos son las siguientes: 1) Un colgajo
tarso-conjuntival puente desde el prpado superior
(tcnica de Hughes o de Landolt) sumado a un injerto cutneo o 2) un colgajo de avance semi-rotacional
de la mejilla (Mustarde) sobre un injerto tarso-conjuntival o condromucoso (59,60). En la tcnica de
Hughes, el primer paso consiste en el desarrollo de
un colgajo tarsoconjuntival desde el prpado superior basado en un pedculo conjuntival del fondo de
saco superior. Los mrgenes del defecto palpebral
deben ser tomados con ganchos cutneos pequeos
o un forceps y movilizados hacia la lnea media para
evaluar la tensin deseada y el tamao necesario del
colgajo a realizar. En la mayora de los casos el col-

143

Fig. 36. Diseo del colgajo tipo Tenzel (superior izda).

Momento intraoperatorio de movilizacin de flap semicircular en otro caso (superior dcha). Aspecto final intraoperatorio tras reconstruccin del defecto (inferior).

gajo utilizado debera ser aproximadamente 25%

menor en tamao que el defecto, particularmente en
pacientes de edad avanzada con tejidos laxos; en
caso contrario nos podemos encontrar con un ectropin postoperatorio. El prpado superior se evierte
con un retractor, y se realiza una incisin de espesor
completo en el tarso a 3 4 mm por encima del
reborde palpebral interno y paralela a ste. Es importante disecar en direccin superior y posterior la aponeurosis del elevador y el msculo de Mller, ya que
en caso de no hacerlo se puede producir una retraccin del prpado superior postoperatoria. La tensin
del colgajo al momento de colocarlo sobre el defecto a cubrir deber ser mnima. Se procede a suturar el
mismo por capas, con los nudos de las suturas dirigidos siempre hacia fuera utilizando suturas absorbibles. Luego las lamelas anteriores pueden ser reconstruidas con un injerto de piel tomado del prpado
superior o bien de la regin retroauricular o un colgajo de avance local desde la mejilla. La eleccin
entre un injerto o un colgajo se determina segn el
grado de laxitud de la piel adyacente y si el paciente
tiene alto riesgo de necrosis isqumica debido a irradiacin previa, vasculopatas, tabaquismo, etc. El
injerto de piel se sutura con hilos 6-0 absorbibles.

144

7. Ciruga de los tumores palpebrales

Reconstruccin del prpado superior

Fig. 37. Paciente con mltiples intervenciones de carcinoma basocelular variedad morfea afectando a prpado inferior. Se realiza tcnica de Mohs que produce un defecto
marcado en azul (superior izda.). Se realiza tcnica de
Hughes, se observa el flap tarsoconjuntival suturado a
reborde orbitario interno (superior dcha.). Flap tarsoconjuntival cubierto por injerto cutneo (inferior izda.). Aspecto final tras apertura de flap tarsoconjuntival a las 6 semanas (inferior dcha.).

De seis a ocho semanas ms tarde la fisura palpebral es separada dividiendo el colgajo tarsoconjuntival justo por encima de la posicin deseada para
el margen nuevo del prpado inferior; esto ltimo
puede ser llevado a cabo bajo anestesia local en la
consulta. Con tijeras se divide el pedculo del colgajo, separando los prpados lejos de la crnea por
seguridad. El margen palpebral se reepiteliza en
forma espontnea. Para suplantar las pestaas, se
pueden utilizar transplantes microfoliculares, pestaas artificiales, delineadores o tatuajes (fig. 37).
En la tabla 1 se encuentra un resumen de las tcnicas de eleccin para la reconstruccin del prpado
inferior segn el tamao del defecto.

Al igual que en la reconstruccin de defectos del

prpado inferior, hasta el 25-33% del tamao total
del prpado superior puede ser cerrado por aproximacin directa. Los defectos de tamao medio, de
entre el 33 al 66%, son reconstruidos con una liberacin del canto lateral, incluyendo cantolisis de la
insercin superior del tendn cantal lateral, y transposicin media de los elementos palpebrales remanentes. En el postoperatorio, el prpado va a aparecer con ptosis y tirantez, pero la relajacin se produce al cabo de varias semanas y el prpado asume al
final una configuracin y forma normales.
Alternativamente, al igual que en la reconstruccin
del prpado inferior, un injerto tarsoconjuntival libre
tomado del prpado superior contralateral puede ser
posicionado y cubierto con un colgajo msculocutneo. Tambin, un colgajo adyacente tarsoconjuntival
con base frnix puede ser translocado para reconstruir
las lamelas posteriores, y luego cubierto por un injerto
de piel de espesor completo. Los defectos del tarso en
el margen palpebral pueden ser reconstruidos avanzando el tarso remanente como un colgajo tarsoconjuntival
luego de efectuar incisiones verticales relajantes en el
mismo. Las lamelas anteriores pueden ser luego cubiertas con un injerto de piel de espesor completo.
Los defectos marginales que no puedan ser abordados por tcnicas convencionales pueden ser solucionados a travs de un colgajo pediculado del margen del prpado inferior que incluya la arteria marginal (a 3 4 mm del borde) para luego ser
transferido en un procedimiento de dos etapas. Este
ltimo puede dejar como secuela una indentacin
en el reborde de ambos prpados.
Para defectos totales, se puede utilizar la ciruga
de Cutler-Beard que consiste en un colgajo tipo

Tabla 1. Tcnica reconstructiva de eleccin en prpado inferior segn tamao del defecto
Tamao del defecto
Tcnica
Pequeo
Cierre directo
Cierre directo + cantotoma
Cierre directo + cantotoma + cantolisis
Cierre directo + cantotoma + cantolisis + flap
Injerto tarsoconjuntival + flap cutneo
Flap tarsoconjuntival + injerto cutneo (Hughes)
Flap de regin temporal (Mustarde)

X
X

Mediano

X
X
X
X
X

Grande

X
X
X
X

7. Ciruga de los tumores palpebrales

145

Fig. 38. Tcnica de Cutler-Beard para reconstruccin de

defectos de prpado superior.

puente que aporte piel, msculo y conjuntiva desde

el prpado inferior (fig. 38). Se obtiene un colgajo
del prpado inferior de igual dimensin que el defecto a corregir, 4 a 5 mm por debajo del margen palpebral, preservando de esta manera la arteria marginal para evitar necrosis isqumica. El colgajo de
espesor completo de piel, msculo y conjuntiva es
avanzado, siendo tal vez necesarias incisiones relajantes de la fascia capsulo-palpebral para tal fin. Un
injerto de cartlago autlogo o esclera puede ser
suturado entre la conjuntiva y el msculo y unido a
los bordes tarsales residuales. Este soporte semirrgido ayuda a evitar un entropin postquirrgico , ya
que este colgajo no contiene tarso. El colgajo tipo
puente es separado en seis a ocho semanas, y el segmento no utilizado es resuturado en el sitio donante.
El edema persiste en la zona reconstruida durante
cuatro a seis semanas.
Los defectos de espesor completo del todo el prpado superior pueden ser reconstruidos utilizando
un injerto libre tarsoconjuntival cubierto por un colgajo bipediculado msculocutneo sobre el mismo
descrito recientemente (fig. 39). Este tiene la ventaja
de no ocluir el globo ocular y de realizarse en un
solo momento tal y como ha sido descrito por su
autores (61). Los injertos de mucosa palatina se evitan por lo general en el prpado superior ya que la
presencia de epitelio queratinizado puede irritar la
crnea. En cualquier tipo de reconstruccin del prpado superior que se efecte, hay que avanzar o

Fig. 39. Diagrama de la tcnica del injerto tarsoconjuntival con colgajo bipediculado (superior). Imagen intraoperatoria de la movilizacin del colgajo sobre el injerto en
posicin (inferior).

retroceder la porcin remanente del elevador de

acuerdo a lo que se necesite para lograr un adecuado cierre y apertura de los prpados. Por lo general,
ajustes secundarios del elevador se efectan entre 3
a 6 meses luego de la ciruga.
En la tabla 2 se encuentra un resumen de las tcnicas de eleccin para la reconstruccin del prpado
superior segn el tamao del defecto.

Tabla 2. Tcnica reconstructiva de eleccin en prpado superior segn tamao del defecto
Tamao del defecto
Tcnica
Pequeo
Cierre directo
Cierre directo + cantotoma
Cierre directo + cantotoma + cantolisis
Cierre directo + cantotoma + cantolisis + flap semicircular
Injerto tarsoconjuntival + flap cutneo
Flap tarsoconjuntival + injerto cutneo
Flap de prpado inferior (Cutler Beard)

X
X

Mediano

X
X
X
X
X

Grande

X
X
X
X

146

C. Defectos del canto medio

La anatoma quirrgica del tendn cantal medial
y del sistema de drenaje lagrimal es muy compleja, y
los defectos que afectan estas estructuras son mucho
ms difciles de reconstruir que aquellos de una ubicacin ms lateral. Los tumores que afectan al canto
medio son muy frecuentemente insidiosos y ocasionalmente no son tratados con la precocidad y radicalidad necesarias. No es raro que lentamente invadan en profundidad hacia la pared orbitaria media
por detrs del septum.
Se utilizan usualmente colgajos tarsoconjuntivales ya sea en prpado superior o inferior, los cuales
son luego suturados al periosteo al nivel deseado del
tendn cantal medio. La posicin correcta de unin
del tendn cantal medio puede ser determinada por
una inspeccin cuidadosa del ojo contralateral y
generalmente corresponde a la porcin superior de
la cresta lagrimal posterior. Un error comn es el de
suturar los prpados a la porcin anterior del tendn
cantal medio, causando una malposicin de los prpados. Las suturas tarsales se pueden asegurar ya sea
con un cable metlico unido al periosteo o por va
transnasal. Otra alternativa consiste en la utilizacin
de elementos de fijacin del tendn medio de titanio
o de vitalio (62). Las lamelas anteriores pueden ser
luego reemplazadas a travs de un colgajo de piel
local o un injerto de piel de espesor completo tomado de el pliegue supratarsal o del rea postauricular.
Colgajos rectangulares msculocutneos de los prpados superior e inferior pueden ser avanzados hacia
el sector medial y usados para cubrir la mayora de
los defectos del canto medio. Se debe tener cuidado
en no cruzar la concavidad del canto medio ya que
puede resultar en una cicatrizacin indeseada. La
concavidad central descubierta puede ser dejada
curar por segunda intencin o bien puede ser cubierta con un injerto de piel de espesor completo. Defectos cutneos ms grandes pueden ser cubiertos con
un colgajo glabelar, que es rotado en la posicin
deseada y luego el rea donante es cerrada a travs
de la tcnica V a Y. Cualquier colgajo que sea utilizado en el rea cantal debe ser suturado en profundidad hasta el periosteo para mantener la concavidad natural de la zona.
Cuando las estructuras canaliculares han sido
parcialmente seccionadas, pueden ser reconstruidas
intubando el sistema lagrimal remanente. Los tubos
de silicona son pasados a travs de los puntos lagrimales superior e inferior por el conducto nasolagrimal hasta la nariz y atados por los extremos. Son reti-

7. Ciruga de los tumores palpebrales

rados en 3 a 6 meses, tiempo durante el cual un tracto lagrimal nuevo se va a haber epitelizado. Tambin
se puede recurrir a una marsupializacin de los
canalculos remanentes para mantener un orificio
interno para drenaje de las lgrimas. Cuando la escisin del sistema canalicular ha sido completa, entonces es necesaria la colocacin de un tubo de Jones
realizando una conjuntivodacriocistorrinostoma.

E. Reconstruccin del canto lateral

La reseccin del tendn cantal lateral requiere
colgajos tarsoconjuntivales de los prpados superior
y/o inferior , que son utilizados para unir los prpados
al periosteo justo por dentro del reborde orbitario.
Para ello se utilizan suturas no absorbibles. Luego los
mismos son cubiertos por colgajos cutneos transposicionales provenientes de la regin temporal. Si los
prpados son colocados en una posicin demasiado
anterior, se van a hallar en una posicion alejada del
globo ocular, resultando en irritacin y lagrimeo.

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