ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisis terhadap KTD: Di Laboratorium

Tim RCA:
Ketua
Anggota

: Hanhan Hadian, Amd.AK.

: Izzatul Maula, Amd.AK.

Peran Tim :
Ketua
: Membuat RCA atau FMEA hasil temuan atau laporan
dari Anggota
Anggota
: Mengumpulkan laporan atau temuan yang di laporkan
Failure
Diskripsi singkat kejadian:
Kasus 1 :
Tertukarnya obat pasien, di mana salah mendapatkan obat.
Kasus 2 :
Terjadinya kesalahan memanggil nama pasien saat penyerahan
obat
Faktor yang menjadi pencetus (trigger):
1. Kasus 1 :
Petugas Farmasi kurang teliti dalam melakukan dispensing
obat.
Kurangnya Jumlah Petugas Farmasi
2. Kasus 2 :
Petugas Pendaftaran tidak mencatat nama lengkap pasien,
umur pasien dan alamat pasien.
Kronologi kejadian:
1. Kasus 1 :
Pasien menghampiri petugas Farmasi yang ada di loket Obat,
menanyakan kenapa pasien tersebuut mendapatakan obat tetes
mata sedangkan keluhan pasien tersebut adalah sakit telinga.
sehingga petugas farmasi mengganti obat sesuai keluhan pasien
tersebut.
2. Kasus 2 :
Saat petugas farmasi akan melakukan penyerahan obat, Petugas
farmasi memanggil nama pasien yang tercantum di dalam
resep. Tetapi tidak ada pasien yang mengambil obat ke Loket
Obat. Sehingga obat tersebut di simpan secara terpisah.
Beberapa saat kemudian, ada seoran pasien menghampiri ke
Petugas Farmasi yang ada di Loket Obat menanyakan pasien

tersebut kenapa belum di panggil. Petugas farmasi mencocokan

obat dengan pasien yang bertanya tadi. Setelah di cocokan dan
di tanyakan ke petugas poli ternyata resep tersebut benar milik
ibu tersebut.

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

1. Faktor-faktor yang terkait langsung:
Kasus 1 :

a. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon
masalah)

Rencana solusi:

Implementasi dan Tindak lanjut:

Pelaporan:

FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS

UNIT KERJA FARMASI
A. Unit kerja:
Loket Obat Rawat Jalan (Farmasi)
B. Tim FMEA:
Ketua
: Hanhan Hadian, Amd.AK.
Anggota
: Izzatul Maula, Amd.AK.

C. Peran Ketua Dan Anggota :

Ketua
: Membuat RCA atau FMEA hasil temuan atau laporan
dari Anggota
Anggota
: Mengumpulkan laporan atau temuan yang di laporkan
Failure
D. Jadwal Kegiatan Tim :
Bulan September
Jenis
Kegiatan
Mengumpulk
an Temuan
Failure
Identifikasi
Masalah
Membuat
Laporan
FMEA

Minggu
1

E. Alur Proses Yang Sekarang :

1.
2.
3.
4.

Petugas laboratorium menerima form rujukan laboratorium

Petugas laboratorium menyiapkan alat dan reagen
Petugas laboratorium melakukan sampling
Petugas laboratorium melabeli sampel

5. Petugas laboratorium melakukan pemeriksaan, meliputi sentrifus sampel,

memipet, inkubasi, pewarnaan, an pembacaan hasil pemeriksaan
6. Petugas laboratorium menuliskan hasil di form hasil
7. Petugas laboratorium menyerahkan hasil pemeriksaan kepada pasien
F. Identifikasi Failure modes:
No
1
2

3
4

Tahapan kegiatan
Failure modes
pada alur proses
Menerima resep
Salah identitas
Resep tertukar
Membaca resep
Resep tidak dapat
dibaca
Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung
umur
Menyiapkan obat
Salah mengambil
obat
Menyerahkan Obat Pasien salah
Kepada Pasien
mengambil obat

H. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

N
o

1
2
3
4
5
7

Failure
modes

Salah
identitas
Resep
tertukar
Resep
tidak dapat
dibaca
Salah
membaca
resep
Salah
identitas
Salah
mengambil
obat
Pasien
salah
mengambil
obat

RPN

Kumulatif

12

19

20

39

Persenta
se
Kumulatif
10.6
28.8

59.1
9

48
72.7

10

58

62

87.9

93.9
4

66
100.0

Cut
off

Jadi yang harus di tindak lanjuti dengan solusi adalah nomor :

5,4,3,2, dan 1
J. Alur proses yang baru :
1. Petugas farmasi menerima resep obat
2. Petugas Farmasi melakukan Skrining Resep :
A. Administrasi
:
a. Nama Pasien
b. Umur Pasien
c. Alamat Pasien
d. Nama Dokter
e. Paraf Dokter
f. Tanggal Penulisan Resep
B. Kesesuai Farmasetik :
a. Bentuk dan kekuatan sediaan
b. Stabilitas
c. Kompatibilitas obat
C. Pertimbangan Klinis :
a. Ketepatan Indikasi dan dosis
b. Aturan, cara pakai dan lama penggunaan
c. duplikasi/polifarmasi
d. ROTD
e. Kontraindikasi
f. Interaksi
3. Petugas farmasi menyiapkan obat
4. Bila resep racikan, Petugas Farmasi meracik obat yang sudah siap diberi label
5. Petugas Farmasi yang akan menyerahkan obat mengecek kembali obat yang
akan di serahkan kepada pasien
6. Petugas farmasi menyerahkan obat kepada pasien :
Memanggil nama lengkap dan umur pasien
K. Pelaksanaan:
Sedang dilaksanakan, kemudian akan dilakukan monitoring dan
evaluasi dengan menghitung nilai PRNnya kembali.