Вы находитесь на странице: 1из 1

BERITA ACARA KADALUARSA KLAIM

NOMOR : 160 / MS / XII / 2015

Pada hari ini, Kamis tanggal 17 bulan Desember tahun 2015 kami masing-masing
:
1. dr. H. Sugiyanto selaku Direktur di RSU Mitra Sehat, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.
2. dr. Upik Handayani, AAK

selaku Ka.Cab. Utama Yogyakarta di BPJS

Kesehatan ,selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.


Bahwa tidak adalagi klaim bulan pelayanan Oktober sampai dengan Desember
2014 yang belum diajukan oleh PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA yang akan
kadaluarsa di bulan Januari 2016, yang selanjutnya tidak dapat lagi ditagihkan
kepada PIHAK KEDUA.
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan catatan klaim BPJS
Kesehatan di RSU Mitra Sehat.
Yogyakarta, 17 Desember
2015

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

Materai
6000

dr. H. Sugiyanto
Handayani, AAK

Saksi :
1. ....................................... .................

dr. Upik

Вам также может понравиться