INSTRUCCIONES Y REQUERIMIENTOS PARA

EL DIA DE SU CITA DE
EXAMEN MEDICO PARA VISA DE INMIGRANTES
A ESTADOS UNIDOS DE AMERICA

Cada paciente requiere preparar y traer el da

de su cita a nuestro Centro Mdico lo
siguiente:
1. Pasaporte vigente. Si usted acaba de
renovar su pasaporte, por favor no
olvide traer su nuevo pasaporte el da
de su cita mdica. Los nios tambin
deben tener sus propios pasaportes.
2. Cuatro (4) fotos a colores (ms
adelante en este documento se
especifica los requerimientos de las
fotografas,
por
favor
leer
atentamente).

En este caso debern aplicarse todas

aquellas vacunas faltantes.
4. Si el paciente tiene una enfermedad
crnica debe traer sus documentos
mdicos para la cita; esto aplica a
todas las edades.
5. Si el paciente toma medicamentos,
debe traer todos los medicamentos en
sus envases (botellas, paquetes y/o
cajas).
6. Si el paciente usa lentes para leer o
ver de lejos, debe traerlos consigo.

3. Todos
los
Registros
Originales
Oficiales de Control de Vacunacin en
los que se especifiquen exactamente
las vacunas recibidas y las fechas en
que se colocaron. De no traer estos
registros el paciente requerir que se
coloquen las vacunas faltantes que
representarn un costo adicional.

7. Imprimir, rellenar a mano con letra

legible (antes de venir a la cita) y traer:
Hoja de Historia Mdica, Hoja de Datos
Demogrficos, Hoja de Cuestionario de
contraindicaciones para vacunacin
(adultos y/o nios y adolescentes), las
cuales estn ms adelante en este
documento.

La documentacin de vacunacin que ser

aceptable como respaldo es la siguiente:
Registros de vacunacin del Ministerio de
Salud (Carnet de vacunacin), Carnet de
vacunacin Peditrica, o Carnet de
Vacunacin Sanofi Pasteur.

8. No es necesario estar en ayunas para

el examen mdico y de sangre.

Si el paciente no posee estos registros, se

le administrarn las vacunas que sean
requeridas o falten de acuerdo a la edad
en el da del examen mdico (ms
adelante en este documento encontrar un
cuadro de las vacunas y el periodo de
edad en que son apropiadas las mismas,
pero solo un mdico puede determinar
cules son medicamente apropiadas para
cada caso de acuerdo a su edad, historia
mdica y actual condicin mdica).
Si el paciente tiene las vacunas pero NO
tiene el carnet es como si no las tuviera.

9. El costo del Examen Fsico es de

Bs.800. Existirn costos adicionales de
radiografa del trax (Bs.250), examen
de sangre (Bs.45), vacunas y otros
dependiendo de cada caso (por
exigencia de la Embajada de Estados
Unidos, tanto la radiografa del trax
como el examen de sangre deben ser
realizados en nuestro Centro Mdico).
Los costos podrn ser cancelados en
efectivo, con tarjeta de crdito o tarjeta
de dbito. El informe del examen no
podr ser enviado a la embajada sin el
pago
total
de
los
costos
correspondientes.

REQUERIMIENTOS PARA FOTOS PARA

FORMULARIOS DEEXAMEN MEDICO

Las 4 fotos a color para los formularios delexamen mdicos deben cumplir con los siguientes
requisitos:

Cuatro fotografas, a colores, impresas en papel fotogrfico,

idnticas, de 5,1 x 5,1 cm(2 x 2 pulgadas)

Tomadas dentro de los ltimos 6 meses para reflejar su aspecto actual

Con fondo blanco o casi blanco

Con vista de cara completa directamente frente a la cmara

Con una expresin facial neutra y los dos ojos abiertos

No debe usarse uniformes en su foto, a excepcin de prendas religiosas que usa todos
los das.

No use un sombrero o la cabeza cubierta que oculte el cabello o cuero cabelludo, a no

ser que se utilicen diariamente para un propsito religioso. Su cara completa debe ser
visible, y la cobertura de la cabeza no debe hacer ninguna sombra en su cara.

Los dispositivos inalmbricos, auriculares manos libres, o artculos similares no son

aceptables en su foto.

Si normalmente usa anteojos (sin lentes polarizados), un dispositivo de audicin, o

artculos similares, estos pueden ser utilizados en su foto.

Las gafas oscuras o gafas con lentes polarizados no son aceptables.

El resplandor de las gafas no es aceptable en su foto. El resplandor puede ser evitado

con una ligera inclinacin hacia abajo de las gafas o mediante la eliminacin de las
gafas o apagando el flash de la cmara.

VACUNAS DE RUTINA PARA INMIGRANTES A ESTADOS UNIDOS DE AMERICA

Y EL PERIODO DE EDAD EN QUE SON APROPIADAS
(PACIENTES QUE NO HAN SIDO VACUNADOS TOTALMENTE O CARECEN DE REGISTROS)
Por favor recuerde que los Registro de vacunacin que seran aceptables deben ser:
Registros de vacunacin del Ministerio de Salud (Carnet de vacunacin),
Carnet de Vacunacin Peditrica
Carnet de Vacunacin Sanofi Pasteur
Costo de la vacuna en nuestro
Centro Mdico

Vacuna

Periodo de edad en que es apropiada la vacuna

DTaP

Desde los 2 meses hasta antes de cumplir los 7 aos

Bs.290

Td/Tdap

Desde los 7 aos cumplidos en adelante

Bs.267

Polio (IPV/OPV)

Hib

Desde los 2 meses cumplidos hasta antes de cumplir los 18 aos

Desde las 6 semanas cumplidas hasta antes de cumplir los 8 meses
de edad
Desde los 2 meses hasta antes de cumplir los 5 aos

Hepatitis A

Desde los 12 meses hasta antes de cumplir los 23 meses de edad

Hepatitis B

Desde recien nacido hasta antes de cumplir los 18 aos

Meningoccica (MCV4)

Desde los 11 aos hasta antes de cumplir los 18 aos

Bs.810

Neumoccica

Desde los 2 meses hasta antes de cumplir los 5 aoss de edad; y

desde los 65 aos cumplidos en adelante

Bs.266

Influenza

A partir de los 6 meses de edad en adelante

Rotavirus *

* La vacunacin contra el rotavirus no debe iniciarse para bebs de 15 semanas cumplidas.

Bs.140
Programa SUMI (no disponible en
nuestro Centro Mdico)
Bs.375
Bs.298
Recien Nacido hasta 15 aos. Bs.120
16 aos hasta 18 aos, Bs.195

Peditrica Bs.203
Adultos Bs.223

HISTORIA MEDICA

Apellidos y Nombres:____________________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento (mm-dd-aaaa):__________________

No. de Pasaporte: ___________________

Edad: _____ Direccin: ____________________________________

Telefono Fijo: _______________

Fecha del Examen Medico (mm-dd-aaaa): ____________________

No. Caso (Embajada E.E.U.U.): _______________________

Telefono Celular: _______________Ciudad: _________________________

Persona de Contacto en Bolivia (Nombre y Telefono Celular): __________________________________________________________________

No

Si

No
General
Alguna vez ha sido hospitalizado por alguna enfermedad o lesin (incluyendo psiquitrica)?
Cardiologa: Tiene o ha tenido Ud.?:

Fecha Cita Embajada (mm-dd-aaaa): ____________________

Si
Obstetricia y enfermedades de transmisin sexual
Est embarazada? (Solo para Mujeres)
Fecha estimada del Parto (mm-dd-aaaa): _______________
Tiene hijos (as)?: Especifique las fechas de nacimiento (mm-dd-aaaa)

Hipertensin arterial (presin arterial alta)?

___________________

___________________

___________________

Insuficiencia cardaca / angina de pecho / infarto miocrdico?

___________________

___________________

___________________

Arritmias cardiacas?

Enfermedades de transmisin sexual: Especifique fecha y tratamiento:

Cardiopata reumtica?

Chancroide: ______________________________________________________________

Cardiopata congnita?

Gonorrea: _______________________________________________________________
Granuloma inguinal:________________________________________________________

Pulmonologa

Linfogranuloma venreo: ____________________________________________________

Fuma o ha sido fumador? Es actualmente fumador?

Si

No

Sfilis:___________________________________________________________________

Tiene o ha tenido Asma?

Tiene o ha tenido Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (Enfisema)?

Endocrinologa

Tiene o ha tenido Tuberculosis (TB)? Diagnosticada (mm-aaaa): ______________

Ha tenido o tiene Diabetes mellitus?

Mes y ao de tratamiento (mm-aaaa): ______________

Ha tenido o tiene enfermedades de la Tiroides?

Tiene Fiebre actualmente?

Tiene Tos actualmente?

Hematologa

Tiene Sudoracin Nocturna actualmente

Ha tenido o tiene Anemia?

Ha Perdido Peso ultimamente? (No por causa de dieta voluntaria)

Tiene Enfermedad de Clulas Falciformes (Drepanocitosis)?

Tiene Talasemia Mayor?

Psiquiatra
Ha tenido o tiene severos problemas de aprendizaje, inteligencia, cuidado personal,
memoria, o comunicacin?

Tiene alguna otra enfermedad de la hemogobina (hemoglobinopata)?

Ha tenido o tiene Transtorno mental severo (incluyendo desorden bipolar, depresin severa,

Otras
VIH: Se realiz una prueba de VIH?, mm-aaaa de la prueba: ______________

retardo mental, desorden de estrs post-traumtico, desorden esquizoafectivo, esquizofrenia?)

Usa gafas o lentes de contacto?

Ha usado o usa drogas, otras de aquellas requeridas por razones mdicas?

Padece o padeci alguna enfermedad maligna (ej. cncer)? Especifique: ______________

Ha tenido o tiene adiccin (dependencia) o ha abusado de sustancias como anfetaminas,

Ha tenido o tiene una enfermedad renal crnica?

marihuana, cocana, alucingenos, inhalantes, opioides, sedantes hipnticos y

Ha tenido o tiene una enfermedad crnica del hgado (incluyendo hepatitis)?

ansiolticos?

Ha tenido o tiene Lepra? Diagnosticada (mm-aaaa): _______________

Ha tenido o tiene otros abusos de substancias (incluyendo adiccin o abuso de alcohol)

Alguna vez ha causado dao fsico serio a otra persona, ha causado severos daos a la
propiedad privada o pblica, o ha tenido problemas con la ley/polica por causa de una
enfermedad fsica, desorden mental, o por influencia de alcohol o drogas?
Alguna vez ha tenido pensamientos de hacerse dao a s mismo?
Alguna vez actu en base a esos pensamientos?
Alguna vez ha tenido pensamientos de hacerle dao a otros?

Tratada (mm-aaaa): _______________

Ha tenido o tiene alguna otra enfermedad que requiera de tratamiento? Especifique

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Alguna vez actu en base a esos pensamientos?

Tiene alguna discapacidad visible (incluyendo prdida de brazos o piernas)? Especifique
Neurologa

_______________________________________________________________________

Ha tenido un ACV (Accidente Cerebro Vascular)?

_______________________________________________________________________

Ha tenido o tiene convulsiones?

_______________________________________________________________________

Especifique todos los medicamentos que toma actualmente, sus dosis y cada cuanto tiempo

Cirugas a las que ha sido sometido (Indique todas las cirugas previas):

_______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

WELCOME TO CMI HOPE !

New Patient

DATOS DEMOGRFICOS

Ingreso sin cita

Cita previa
Reprogramada

MUY IMPORTANTE POR FAVOR RESPONDA TODAS LAS PREGUNTAS

Fecha de la cita:______________________________ Hora: _______________

Razn de su visita: _____________________________________________________________________________
Nombre: ____________________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ___________________ Edad: ________No de Carnet de Identidad: __________________
Telfono (s): ________________________________________
Email: ____________________________________________________________________________________
Direccin: __________________________________________________________________________________
Contacto de Emergencia (nombre, nmero de telfono).
__________________________________________________________________________________________

Cmo nos encontr? Por favor marque una opcin:

Peridico

Condujo cerca

Familiar/Amigo

Otros__________________

SE ESPERA EL PAGO COMPLETO A LA SALIDA (CHECK OUT)

Datos para la factura

Nombre factura:________________________
CI / NIT : ______________________________

Confidential
R 5/2016

Nombre del paciente:

Fecha de nacimiento:
(mes)

(ao)

(da)

Cuestionario de contraindicaciones para

vacunacin de adultos
A los pacientes: Las siguientes preguntas nos ayudarn a determinar cules vacunas le podemos
dar hoy. Si contesta s a alguna pregunta, eso no siempre quiere decir que no lo deben vacunar.
Simplemente quiere decir que hay que hacerle ms preguntas. Si alguna pregunta no est clara,
pida a su profesional de la salud que se la explique.
S

No

No sabe

1. Est enfermo hoy?

2. Es alrgico a algn medicamento, alimento, a algn componente de las vacunas o al ltex?

3. Tuvo alguna vez una reaccin seria despus de vacunarse?

4. Tiene algn problema de salud a largo plazo, como enfermedad del corazn,
enfermedad de los pulmones, asma, enfermedad de los riones, enfermedad
metablica (como la diabetes), anemia o algn otro trastorno de la sangre?

5. Tiene cncer, leucemia, VIH/SIDA o algn otro problema del sistema inmunolgico?

6. En los ltimos 3 meses, ha tomado medicamentos que debiliten su sistema

inmunolgico, tales como cortisona, prednisona, otros esteroides o medicamentos
contra el cncer, o le han hecho tratamientos de radiacin?

7. Tuvo alguna vez convulsiones o problemas del cerebro o algn otro problema
del sistema nervioso?

8. Durante el ao pasado, le hicieron una transfusin de sangre o de productos

de la sangre, o le dieron inmunoglobulina o gamaglobulina o un medicamento antiviral?

9. Para las mujeres: Est embarazada o hay alguna posibilidad de que quede
embarazada en el prximo mes?

10. Le aplicaron alguna vacuna en las ltimas 4 semanas?

Formulario llenado por:

Fecha:

Firma:

Trajo su comprobante de vacunacin?

s no

Es importante que tenga un comprobante de vacunacin personal. Si no lo tiene, pdale a su profesional de

la salud que le d uno. Gurdelo en un lugar seguro y llvelo todas las veces que reciba atencin mdica.
Asegrese de que su profesional de la salud escriba all todas las vacunas que reciba.

Nombre del paciente:

Fecha de nacimiento:

/
(mes)

/
(da)

(ao)

Cuestionario de contraindicaciones
para vacunacin de nios y adolescentes
A los padres/tutores: Las siguientes preguntas nos ayudarn a determinar cules vacunas le podremos
dar hoy a su hijo. Si contesta s a alguna pregunta, eso no siempre quiere decir que no deben vacunar a su
hijo. Simplemente quiere decir que hay que hacerle ms preguntas. Si alguna pregunta no est clara, pida a su
profesional de la salud que se la explique.
S

No

1. Est enfermo hoy el nio?

2. Es alrgico el nio a algn medicamento, alimento, a algn componente de las

vacunas o al ltex?

3. Tuvo alguna vez el nio alguna reaccin seria a una vacuna en el pasado?

4. Ha tenido el nio algn problema de salud como enfermedad de los pulmones,

del corazn, de los riones o metablica (como diabetes), asma o un trastorno
de la sangre? Est en terapia de aspirina a largo plazo?

5. Si el nio que va a ser vacunado tiene entre 2 y 4 aos de edad, le dijo algn
profesional de la salud en los ltimos 12 meses que el nio tuvo sibilancias o asma?

6. Si el nio es beb, le dijeron alguna vez que tuvo intususcepcin?

7. El nio, uno de sus hermanos o padres, ha tenido convulsiones; ha tenido el nio

problemas del cerebro o algn otro problema del sistema nervioso?

8. Tiene el nio cncer, leucemia, VIH/SIDA o algn otro problema del sistema inmunolgico?

10. Durante el ao pasado, le hicieron al nio una transfusin de sangre o de productos de

la sangre, o le dieron inmunoglobulina o gamaglobulina o algn medicamento antiviral?

11. Est la nia/adolescente embarazada o hay alguna posibilidad de que quede

embarazada durante el prximo mes?

12. Le aplicaron alguna vacuna al nio en las ltimas 4 semanas?

9. En los ltimos 3 meses, ha tomado el nio medicamento que debiliten su sistema

inmunolgico, tales como cortisona, prednisona, otros esteroides o medicamentos
contra el cncer, o le han hecho tratamientos de radiacin?

Formulario llenado por:

No sabe

Fecha:
Firma:

Trajo el comprobante de vacunacin de su hijo?

no

Es importante que tenga un comprobante de vacunacin personal de las vacunas de su hijo. Si no lo tiene, pdale al profesional de la
salud de su hijo que le d uno con todas las vacunas de a su hijo. Gurdelo en un lugar seguro y llvelo todas las veces que su hijo
reciba atencin mdica. Su hijo necesitar este documento importante por el resto de su vida para ingresar a la guardera o a la escuela,
para empleos o para viajar al extranjero.