Mesa redonda

Asma en el nio y adolescente (controversias): Atencin Primaria

versus Atencin Hospitalaria. A favor del manejo en el hospital
S. Rueda Esteban
Santiago Rueda Esteban:
santiruedaesteban@gmail.com

A la hora de enfrentarse a un paciente peditrico

con la sospecha de asma, es necesaria la dotacin
y utilizacin de una serie de recursos materiales,
humanos y fsicos imprescindibles que nos permitan realizar un diagnstico correcto y de certeza, y
desarrollar un plan de atencin y seguimiento del
asma en la infancia y adolescencia adecuado.
Para el diagnstico y seguimiento del paciente asmtico son necesarios los siguientes recursos: espacio fsico y dotacin de recursos humanos mnimos y el material necesario para el diagnstico y
seguimiento.

DIAGNSTICO DEL ASMA EN LA INFANCIA

Y ADOLESCENCIA: HOSPITAL VS. ATENCIN
PRIMARIA
El diagnstico del asma se basa en los siguientes
pilares fundamentales: diagnstico clnico, diagnstico funcional y diagnstico diferencial. Estos
tres pilares se complementarn con un estudio
alrgico, estudio de marcadores de la inflamacin
pulmonar y otras pruebas complementarias (radiografa de trax, radiografa de senos paranasales, radiografa de cavum, test del sudor, Mantoux,
estudio inmunolgico, etc.), que nos permitan

Hospital Universitario Clnico San Carlos, Madrid. Espaa.

descartar otros posibles diagnsticos alternativos

o concomitantes. Por tanto, el diagnstico se basar en la clnica sugestiva y en la demostracin
de una obstruccin reversible y variable al flujo
areo1. En todos los nios mayores de seis aos, y
antes de iniciar cualquier tratamiento, se realizar
una espirometra basal con prueba broncodilatadora para confirmar la existencia de una obstruccin reversible.
Importancia de la espirometra forzada
en el diagnstico funcional del asma
Tcnica adecuada y material necesario
para la realizacin de la misma
Para la correcta realizacin de una espirometra
forzada se requiere una tcnica adecuada y el material necesario para la realizacin de la misma, ya
que de los valores obtenidos van a depender el
diagnstico, clasificacin y tratamiento del paciente2. Para una correcta realizacin de la espirometra se precisa de un local y equipamiento bsico, y
que el profesional que realiza la espirometra tenga una formacin adecuada y un entrenamiento
supervisado suficiente para realizar la espirometra adecuadamente e interpretarla cumpliendo

Cmo citar este artculo: Rueda Esteban S. Asma en el nio y adolescente (controversias): Atencin Primaria versus Atencin Hospitalaria. A favor del manejo
en el hospital. Rev Pediatr Aten Primaria Supl. 2014;(23):17-27.
Rev Pediatr Aten Primaria Supl. 2014;(23):17-27
ISSN: 2174-9183 www.pap.es

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los mnimos de calidad3. Para poder realizar pruebas de funcin pulmonar fiable en nios, y sobre
todo en preescolares, es imprescindible contar con
personal especialmente formado en las tcnicas
de funcin pulmonar infantil y laboratorios acondicionados para los nios.

detectar y localizar obstruccin intratorcica y extratorcica al comparar la morfologa de las asas

inspiratoria y espiratoria.

En Atencin Primaria, menos de la mitad de los pediatras disponen de espirmetro y de medidor de

flujo espiratorio mximo (FEM) y solo el 35% de los
que tienen espirmetro (un 17% del total) y el 68%
de los que disponen de medidor de FEM en su consulta, lo utilizan. Por tanto, existen deficiencias en
la dotacin de medios diagnsticos imprescindibles (espirmetros, medidores de pico mximo de
flujo espiratorio [PEF]), lo que obliga que para hacer un diagnstico correcto se derive a estos pacientes al mbito hospitalario4. En muchos casos,
ante la no disponibilidad de espirmetro, el diagnstico se hace sobre la base de criterios clnicos
de sospecha, por lo que se inicia un tratamiento sin
un diagnstico de certeza.

El asma incluye en su definicin la obstruccin al

flujo areo intrapulmonar parcial o totalmente reversible, espontneamente o con medicacin. Por
tanto, demostrar la reversibilidad de la obstruccin
al flujo areo respecto a la situacin basal es fundamental para el diagnstico.

En aquellos centros donde hay disponibilidad de

espirmetro, quin realiza las espirometras? El
personal que las realiza tiene formacin y experiencia suficiente para realizar espirometras en el
paciente peditrico? No debemos intentar interpretar una prueba que, por mal realizada, pueda
ser capaz de inducir a error. La participacin de la
enfermera en la atencin del nio con asma es escasa4. La implicacin de la enfermera es esencial
en el cuidado del nio con asma no solo en el proceso de diagnstico mediante la realizacin de la
espirometra forzada, sino tambin en el seguimiento en el proceso educativo.
Importancia de la interpretacin de la curva
flujo-volumen en el diagnstico diferencial
La morfologa de la curva flujo-volumen puede
ayudar no solo en el diagnstico funcional, sino
tambin en el diagnstico diferencial del asma con
otras patologas respiratorias. El estudio morfolgico de la rama espiratoria permite distinguir visualmente una curva normal de las curvas con patrones obstructivo o restrictivo, y nos permite

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Espirometra basal forzada con prueba

broncodilatadora

La espirometra forzada con prueba broncodilatadora es la prueba ms til para diagnstico de

asma2 y busca confirmar la existencia de obstruccin reversible tras la administracin de un frmaco broncodilatador. Debe realizarse siempre que
sospechemos asma bronquial aunque el resultado
de la espirometra basal sea normal1.
Pruebas de provocacin bronquial
En nios con sospecha clnica de asma en los que
la espirometra forzada con prueba broncodilatadora no sea concluyente, se pueden llevar a cabo
diferentes pruebas de provocacin bronquial para
demostrar la existencia de hiperrespuesta bronquial. Estas pruebas estn indicadas en el diagnstico de asma y/o hiperreactividad bronquial en
pacientes con prueba broncodilatadora negativa y
la valoracin de la relevancia clnica en pacientes
polisensibilizados.
En este tipo de pruebas es imprescindible la presencia prxima del mdico y debe existir un equipo
de resucitacin cardiorrespiratoria cercano al lugar
del estudio con el instrumental y los frmacos adecuados. Adems, el personal que realice la prueba
debe estar familiarizado con las pruebas de funcin pulmonar y el protocolo de provocacin bronquial correspondiente5. Una de las ms empleadas
es la prueba de broncoprovocacin con esfuerzo
submximo (test de esfuerzo).
Las ms utilizadas en Pediatra son: la carrera libre
durante seis minutos (en menores de 12 aos; en
mayores de 12 aos ser de ocho minutos), con

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esfuerzo constante mximo, o mediante tapiz rodante o bicicleta ergomtrica, con esfuerzo incremental.
En Atencin Primaria se puede utilizar el protocolo
de carrera libre, ya que es sencillo y seguro y su especificidad para el asma es una de las ms empleadas. Es la que mejor reproduce la vida real de un
nio y no necesita equipamiento sofisticado, salvo
un espirmetro. Sus limitaciones son: falta de reproducibilidad, dificultad para evaluar el efecto
dosis-respuesta, la influencia de otros factores ambientales en el resultado (si se realiza en exterior
no se puede controlar la temperatura ni la presencia de alrgenos ambientales) y, aunque con una
especificidad alta para el diagnstico de asma, tiene una sensibilidad baja5. Todas estas circunstancias hacen que, en la mayora de los casos, se realice en Atencin Especializada.
El diagnstico debe ser confirmado para iniciar
un tratamiento de mantenimiento
El diagnstico de asma debe ser documentado antes de iniciar un tratamiento ya que, una vez iniciado el tratamiento de mantenimiento, es ms difcil
confirmar el diagnstico6. En muchos pacientes
(25-35%) con diagnstico de sospecha de asma en
Atencin Primaria no se pudo confirmar posteriormente que la tuvieran. Por tanto, si no se dispone
de los medios necesarios para realizar un diagnstico de certeza es necesario derivar a los pacientes
a aquellos niveles asistenciales que s dispongan
de ellos, para posteriormente iniciar el tratamiento
adecuado.

Cada modelo de medidor debe tener sus propios

valores y tablas de referencia.
La medicin del FEM y la monitorizacin de su variabilidad es una herramienta til en el seguimiento de algunos nios con asma (pacientes inestables, asma moderada/grave, hipoperceptores,
valoracin de la gravedad de la crisis o en un plan
de autocontrol) pero no debe emplearse para el
diagnstico de asma, pues el estudio de las caractersticas de exactitud y precisin de las distintas
marcas comerciales de medidores, mediante jeringas de calibracin computarizadas, evidencia valores de infra- o sobrelectura a distintos rangos de
escala. Las recomendaciones actuales indican que
no debe ser una alternativa a la espirometra a pesar de mantener una aceptable correlacin con el
volumen espiratorio forzado (FEV1).
Marcadores de la inflamacin pulmonar: fraccin
exhalada del xido ntrico
La fraccin exhalada del xido ntrico (FENO) es un
marcador indirecto de la inflamacin eosinoflica
de la va area, tanto con fines diagnsticos como
teraputicos. Se recomienda su medicin como herramienta de apoyo para el diagnstico y seguimiento del asma considerando que valores elevados apoyan el diagnstico1.
La determinacin de FENO con un medidor porttil
es tcnicamente factible y aceptable, aunque no es
un mtodo habitualmente disponible en Atencin
Primaria7. Aunque su medicin no supera a la monitorizacin de los sntomas y pruebas de funcin
pulmonar, en el control del asma es una herramienta complementaria til en algunos pacientes.

Otras herramientas en el diagnstico del asma

Flujo espiratorio mximo o pico-flujo espiratorio
El FEM pone de manifiesto la obstruccin de la va
area de gran calibre y es esfuerzo-dependiente.
La determinacin del FEM mediante medidores
porttiles no requiere efectuar una maniobra espiratoria completa, sino que uno o dos segundos de
mxima exhalacin son suficientes.

Otros exmenes complementarios

en el diagnstico diferencial del asma
En ocasiones es necesario realizar otros exmenes
complementarios para descartar otros posibles
diagnsticos alternativos o concomitantes (sinusitis, hipertrofia adenoidea, sndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueo, reflujo gastroesofgico, fibrosis qustica, inmunodeficiencias):
estudios de imagen (radiografa de trax, radiogra-

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fa de senos paranasales, radiografa de cavum),

estudio digestivo (trnsito esofagogstrico, pHmetra), ionotest, estudio inmunolgico (inmunoglobulinas y subclases; estudio del complemento y
subpoblaciones linfocitarias). En estos casos, el
apoyo de otras especialidades peditricas de mbito hospitalario es vital para un diagnstico rpido y
de certeza, lo que justifica la derivacin de estos
pacientes al hospital para su estudio y tratamiento.
Generalmente, la comunicacin entre servicios
dentro del hospital favorece y agiliza la realizacin
de interconsultas y pruebas complementarias.
Estudio alergolgico
Se recomienda hacerlo a todo paciente asmtico
con sntomas persistentes, ya que proporciona informacin til para reforzar las medidas de evitacin de desencadenantes alrgicos y no prescribir
tratamientos o medidas de evitacin en base a
sospechas no confirmadas. Las ms importantes
son:
Prueba de puncin cutnea (prick test)
Se considera el mtodo diagnstico de eleccin y
su valor diagnstico es superponible al de la cuantificacin de la Ig-E especfica1, incluso en nios
pequeos, donde no hay lmite de edad inferior
para estas pruebas. Se caracterizan por una alta
sensibilidad y especificidad, sencillez de ejecucin,
bajo coste y rapidez en la obtencin de los resultados. Nos permite seleccionar los aeroalrgenos
sospechosos segn la historia clnica, la estacionalidad de los sntomas y su aparicin. Adems, se
pueden repetir las pruebas para evaluar sntomas
nuevos o alrgenos a los que el paciente acaba de
estar expuesto por primera vez.
Aunque es una herramienta muy til que debera
estar a disposicin del primer nivel asistencial con
personal formado en la ejecucin de la prueba y la
interpretacin de los resultados, solo el 5,6% de los
pediatras de Atencin Primaria disponen de material de prick test para realizar estudio alergolgico
en pacientes con asma4. Adems, en nios menores de tres aos, la sensibilizacin Ig-E frente a ae-

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roalrgenos y alrgenos alimentarios (leche, huevo, frutos secos) forma parte del ndice predictivo
de asma (IPA) modificado, til para establecer un
pronstico y tratamiento adecuados, por lo que su
no disponibilidad, en muchos casos, limita el manejo de estos nios en Atencin Primaria.
Ig-E especfica
La determinacin cuantitativa del nivel de Ig-E especfica frente a diferentes alrgenos tiene idntica significacin clnica que el prick (alta sensibilidad y especificidad) y nos permite cuantificar la
respuesta y conocer el grado de sensibilizacin segn el nivel de anticuerpos. Sin embargo, es ms
cara y no permite conocer sus resultados en el momento, por lo que se debe emplear cuando no sea
posible la realizacin de pruebas cutneas por contraindicacin o falta de disponibilidad, o cuando
exista una discordancia entre la clnica y el resultado del prick.
La determinacin de Ig-E especfica frente a una
mezcla de aeroalrgenos predeterminada en un
mismo ensayo (Phadiatop) es una tcnica cualitativa de cribado inicial, que dado su coste/efectividad se utiliza en estudios epidemiolgicos como
cribado de enfermedad alrgica y no tiene justificacin rutinaria en la prctica clnica diaria, salvo
en nios pequeos.
Dado que en Atencin Primaria la disponibilidad
de las pruebas cutneas es escasa4, para realizar
un estudio alergolgico, habitualmente es necesaria la derivacin a Atencin Hospitalizada, donde
se realizar el prick test como primera lnea de
diagnstico y la Ig-E especfica si fuera necesario.
En pacientes polisensibilizados segn el resultado
de las pruebas cutneas o de la Ig-E especfica, resulta til la determinacin de la Ig-E especfica
frente a molculas especficas de la sustancia alergnica para elegir la composicin ptima de la inmunoterapia en aquellos pacientes candidatos a la
misma, lo que justifica su derivacin a atencin
especializada.
A la vista de todo lo expuesto podemos establecer
los siguientes criterios de derivacin a Atencin

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Hospitalizada para un diagnstico adecuado de la

enfermedad:
Cuando no se disponga de los recursos necesarios para confirmar o completar el diagnstico,
tras la valoracin de la historia, la exploracin
fsica y tras la realizacin de las pruebas disponibles en Atencin Primaria. En este apartado
se incluiran probablemente un alto porcentaje
de pacientes, teniendo en cuenta el dficit de
recursos disponibles en Atencin Primaria para
llevar a cabo un diagnstico correcto. En unos
casos ser por no disponer de espirometra y,
en aquellos que dispongan de ella, por no haberse confirmado el diagnstico y precisar derivacin al hospital para otras pruebas no disponibles en Atencin Primaria (test de
hiperreactividad bronquial, determinacin del
FENO, etc.). Se har un seguimiento clnico hasta la confirmacin o exclusin diagnstica y
posteriormente segn la evolucin se derivar
a su pediatra de Atencin Primaria.
Cuando no se disponga de los recursos necesarios para valorar los posibles desencadenantes
(prick test y/o Ig-E especfica). Sospecha de
asma alrgica, no confirmada por las exploraciones complementarias disponibles en Atencin Primaria.
Asma asociada a otras enfermedades atpicas
(rinoconjuntivitis, dermatitis atpica, sospecha
de alergia alimentaria).
Diagnstico diferencial por sospecha de patologa distinta del asma o de una patologa asociada (comorbilidad), cuya confirmacin requiera
exmenes complementarios no disponibles en
Atencin Primaria y tecnologa disponible en Atencin Hospitalizada.
Duda diagnstica. Clnica atpica. Cuando la
derivacin fue motivada por la presencia de
una duda diagnstica, la Atencin Especializada mantendr el control del nio hasta que se
confirme o excluya el diagnstico.
Sospecha de alergia alimentaria asociada.
Mientras existan deficiencias en la dotacin de medios diagnsticos (espirmetros, medidores de PEF,

material de prick test) en Atencin Primaria, el diagnstico y seguimiento de estos pacientes recaer
en su mayor parte en la Atencin Especializada.

SEGUIMIENTO Y CONTROL DEL ASMA EN

LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA: ATENCIN
PRIMARIA VS. ATENCIN HOSPITALIZADA
Clasificacin de la gravedad del asma
y del grado de control
Una vez realizado el diagnstico de asma, se debe
establecer el nivel de gravedad en funcin de los
sntomas (nmero de crisis y situacin entre las
crisis, fundamentalmente tolerancia al ejercicio y
sntomas nocturnos), la necesidad de broncodilatadores de rescate y los valores de funcin pulmonar1. En Atencin Primaria, la codificacin del diagnstico de asma y de la clasificacin de su gravedad
son insuficientes, datos indispensables para realizar un tratamiento y seguimiento correctos.
Las pruebas de funcin respiratoria en el nio son
fundamentales para clasificar la gravedad y el grado de control del asma. Sin embargo, la funcin
pulmonar no se realiza rutinariamente4, por lo que
se clasifica, a menudo, solo en base a sntomas.
Algunos pacientes hipoperceptores parecen percibir pobremente la gravedad de la obstruccin del
flujo areo. Se han acomodado inconscientemente
a sus sntomas o atribuyen equivocadamente sus
sntomas a otras causas. Estos pacientes tienen un
mayor riesgo de presentar ataques ms graves. A
menudo no hay buena correlacin entre los sntomas y la funcin pulmonar, pero ello no debe ser
motivo para no realizar una espirometra en el seguimiento de estos pacientes.
Si hay discordancia entre los sntomas y la funcin
pulmonar debemos investigar que es lo que est
ocurriendo. La introduccin del Expert Panel Report 3 (EPR3) del FEV1 y la relacin FEV1/FVC (capacidad vital forzada) con sus valores de referencia
dentro de la clasificacin de la gravedad y del grado
de control en nios a partir de los cinco aos, dan
ms relevancia al uso de la espirometra forzada y
a no clasificar la gravedad y el control solo en base
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a sntomas. Los valores del FEV1, en ocasiones,

pueden ser insuficientemente sensibles para clasificar los niveles de gravedad en los nios pero establecen una buena relacin entre la gravedad de la
obstruccin al flujo areo y el riesgo de exacerbacin en los meses siguientes. Por tanto, el FEV1 parece ms til para evaluar el riesgo de exacerbacin, mientras que la relacin FEV1/FVC es ms
sensible para medir la gravedad de la enfermedad
en el momento de la evaluacin del paciente.
Ya se ha comentado la insuficiente disponibilidad
de espirmetros en Atencin Primaria, herramienta fundamental y prioritaria para un buen seguimiento del asma. Aunque hay una mayor disponibilidad del FEM, su uso, como alternativa a la
espirometra, sigue siendo insuficiente.
Utilidad de otras herramientas en el seguimiento
y control del asma
Papel de los de los cuestionarios estandarizados
en el control del asma
Los diferentes consensos resaltan que el fin primordial del tratamiento es lograr y mantener el
control de la enfermedad. Se han publicado clasificaciones del grado de control basadas en criterios
clnicos y de funcin pulmonar. As mismo, recomienda utilizar cuestionarios validados que nos
permitan evaluar de forma ms objetiva el control
clnico del asma1. En la Gua Espaola para el Manejo del Asma (GEMA) se recomienda utilizar el
cuestionario CAN (Control del Asma en Nios), ya
que est validado en la poblacin peditrica. Estos
cuestionarios solo miden parmetros clnicos, pero
no incluyen parmetros de funcin pulmonar. Adems, se focalizan en lo sucedido en las cuatro semanas previas.
Teniendo en cuenta las variaciones que se producen en el tiempo de los sntomas de asma y del deterioro funcional, pueden infravalorar los sntomas
y situacin funcional del asma evaluado a largo
plazo (en el ltimo ao/seis meses). Una solucin a
esta limitacin podra ser la aplicacin seriada de
cuestionarios estandarizados, mes a mes.

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Por tanto, los cuestionarios son una buena herramienta para el control de los sntomas pero siempre complementados con la evaluacin de la funcin pulmonar (espirometra forzada), ya que la
discordancia entre ambas herramientas nos obliga
a investigar: descartar diagnsticos alternativos
(FEV1 normal o alto con sntomas respiratorios frecuentes) o si se trata de pacientes hipoperceptores
(FEV1 bajo con pocos sntomas respiratorios). La
aplicacin de estos cuestionarios en Atencin Primaria probablemente sea ms fcil que en Atencin Hospitalizada, por sus caractersticas de accesibilidad y atencin continuada, lo que permitira
realizar modificaciones de forma ms eficaz en el
tratamiento.
Papel de la FENO en el control y seguimiento
de la enfermedad
Adems del control clnico con el cuestionario CAN
y la evaluacin de la funcin pulmonar mediante
espirometra, probablemente sea til hacer un
control de la inflamacin mediante la medicin del
FENO. Esta herramienta es til en el control y seguimiento de la enfermedad y del tratamiento antiasmtico. Se ha comprobado que es un marcador
precoz de la prdida de control de la enfermedad y
del inicio de la crisis asmtica, antes que otras
pruebas de funcin pulmonar.
Es muy sensible al tratamiento con glucocorticoides en el asma eosinoflica, disminuyendo los valores a los pocos das de iniciar el tratamiento inhalado, con un efecto mximo a las 2-4 semanas de
su inicio, al igual que se produce una disminucin
significativa en aquellos tratados con glucocorticoides orales durante las crisis agudas de asma.
Existen ciertas limitaciones en la aplicabilidad de
la prueba en asmticos: 1) no existe una curva
dosis-respuesta clara con los corticoides inhalados,
de tal manera que se ha observado poco descenso
de los niveles de la FENO en dosis superiores a las
medias; 2) no es aplicable a asmticos no atpicos,
ya que los valores estn disminuidos en estos pacientes, y 3) la infeccin respiratoria vrica puede
aumentarlos, por lo que no ha de realizarse la me-

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dicin en esa situacin para no tomar decisiones

errneas. Se han establecido unos rangos orientativos que pueden ser tiles para su aplicacin en la
prctica clnica9.
Como ya hemos comentado, la determinacin de
FENO con un medidor porttil es tcnicamente
factible y aceptable, aunque no es un mtodo habitualmente disponible en Atencin Primaria7.
Adems, en Atencin Especializada se dispone de
aparatos de medicin de FENO con ms prestaciones, lo que apoya su uso fundamentalmente en
Atencin hospitalizada.
En varios estudios se ha analizado la asociacin
entre sntomas, funcin pulmonar y medicin del
FENO como herramientas para evaluar el grado de
control del asma, con resultados contradictorios.
Solo hay un estudio publicado que analice la asociacin del test de CAN con las otras herramientas
utilizadas (FEV1 y FENO) para medir el control del
asma en nios. En este trabajo la asociacin entre
los tres instrumentos fue dbil10.
Estas herramientas cuantifican variables que influyen en el asma por diferentes vas y ninguna debiera ser utilizada en sustitucin de las otras sino que
deben ser complementarias. Las guas y consensos
nacionales e internacionales recomiendan la evaluacin de los sntomas clnicos y la funcin pulmonar para establecer el grado de control del
asma y recomiendan la evaluacin del componente inflamatorio. La disponibilidad de todas estas
herramientas en el mbito hospitalario le hacen
ms completo para el seguimiento del paciente
con asma.
Por tanto, el objetivo final del tratamiento es alcanzar un adecuado control de la enfermedad. Su valoracin se establece en base a cuestionarios (CAN)
y pruebas de funcin pulmonar (espirometra,
FEM, FENO, etc.).
En relacin al seguimiento y control de la enfermedad, y teniendo en cuenta lo comentado, podemos
establecer los siguientes criterios para la derivacin de pacientes al mbito hospitalario:
Cuando no se disponga en Atencin Primaria
de los recursos materiales y humanos mni-

mos, necesarios para un seguimiento y control

adecuado de la enfermedad.
Asma no controlada: cuando el nio con asma
no alcance un buen control de su enfermedad
o sufra un empeoramiento de la gravedad del
asma, habindose comprobado previamente
que la clasificacin, el tratamiento indicado segn la gravedad del asma, la tcnica inhalatoria y la adherencia a todos los aspectos teraputicos son correctos.
Asma no controlada a pesar de un tratamiento
de fondo con dosis medias de corticoides inhalados ms broncodilatadores beta-agonistas
de larga duracin (BALD) o dosis medias de corticoides inhalados con antagonistas de los receptores de los leucotrienos (ARLT) en mayores
de tres aos (Escaln 4 de Tratamiento de
mantenimiento segn el control en el nio mayor de tres aos de la GEMA 2009) y dosis medias de corticoides inhalados con ARLT en menores de tres aos (Escaln 4 de Tratamiento
de mantenimiento segn el control en el nio
menor de tres aos de la GEMA 2009).
En casos de asma grave hasta mejorar su estadio de clasificacin y mientras mantenga el tratamiento en los escalones 5 y 6.
Corticoterapia oral prolongada o frecuente
(ms de cuatro ciclos/ao); paciente candidato
a tratamiento con anticuerpos anti-IgE.
Asma de riesgo vital durante el tiempo que
cumpla los criterios de inclusin en dicho estadio. En este caso se aconseja mantener el seguimiento en consulta de Atencin especializada, aunque se haya alcanzado un buen control.
Asma de difcil control.
Cuando la derivacin fue realizada por la gravedad del asma o por una evolucin no favorable,
el control se mantendr hasta que mejore su
gravedad.
Tratamiento del asma en la infancia y adolescencia
Una vez hecho el diagnstico y establecido el nivel
de gravedad, se iniciar un tratamiento que se baRev Pediatr Aten Primaria Supl. 2014;(23):17-27
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sar en los siguientes pilares: tratamiento farmacolgico, evitacin de los alrgenos atmosfricos y
los desencadenantes ambientales, inmunoterapia
y educacin del nio y su familia.

En casos de asma grave hasta mejorar su estadio de clasificacin y mientras mantenga el tratamiento en los escalones 5 y 6.

Tratamiento farmacolgico e inmunoterapia

En caso de asma grave no controlado alrgico

para valoracin como candidato a tratamiento
con Anticuerpos anti-IgE (Escaln 4 del Tratamiento de mantenimiento inicial en el nio mayor de tres aos y Escaln 6 del Tratamiento de
mantenimiento segn control en el nio mayor
de tres aos de la GEMA 2009 y Consenso sobre Tratamiento del Asma en Pediatra 2007)1.

El objetivo del tratamiento farmacolgico es el

control de los sntomas y la prevencin de las exacerbaciones con el mnimo de efectos secundarios.
Siempre se debe tener en cuenta la edad, el fenotipo del nio y la adherencia y correcta utilizacin de
los sistemas de inhalacin en funcin de la edad1.
Como ya se ha comentado, el objetivo final del tratamiento es alcanzar un adecuado control de la
enfermedad. Su valoracin se establece en base a
cuestionarios (CAN) y pruebas de funcin pulmonar (espirometra, FEM, FENO, etc.). En funcin de
estos aspectos, estableceremos el nivel de gravedad y el grado de control que nos permitir modificar de forma escalonada el tratamiento y decidir
qu pacientes deben ser seguidos en el mbito de
Atencin Especializada y cules pueden ser seguidos en el mbito de Atencin Primaria (ver apartado anterior). La mayora de los tratamientos farmacolgicos utilizados para el asma pueden ser
manejados de forma adecuada en Atencin Primaria aunque en determinadas circunstancias, ya sea
por dosis elevadas de corticoides inhalados y/o ciclos frecuentes de corticoides orales o por frmacos de uso exclusivamente hospitalario, se deben
realizar derivaciones a Atencin Especializada para
su valoracin. Se podran resumir en los siguientes
casos:
Asma no controlada a pesar de un tratamiento
de fondo con dosis medias de corticoides inhalados ms BALD o dosis medias de corticoides
inhalados con ARLT en mayores de tres aos
(Escaln 4 de Tratamiento de mantenimiento
segn el control en el nio mayor de tres aos
de la GEMA 2009) y dosis medias de corticoides
inhalados con ARLT en menores de tres aos
(Escaln 4 de Tratamiento de mantenimiento
segn el control en el nio menor de tres aos
de la GEMA 2009).

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Corticoterapia oral prolongada o frecuente

(ms de cuatro ciclos/ao).

La inmunoterapia es otro de los tratamientos que

debe ser indicado en el mbito hospitalario. La inmunoterapia depende de una adecuada seleccin
del paciente y del extracto (bien caracterizados y
estandarizados) y precisa de un control en su seguimiento. Debe ser prescrita por facultativos con
experiencia en este tratamiento y ser administrada en centros con personal adiestrado y que dispongan de las medidas bsicas para el tratamiento
inmediato de una posible reaccin. En base a estos
aspectos, y segn las caractersticas de la inmunoterapia prescrita, podemos plantear los siguientes
criterios para la prescripcin y seguimiento de la
administracin de la Inmunoterapia en Atencin
Especializada:
Paciente con diagnstico de asma y alergia
para valoracin e indicacin de tratamiento especfico con inmunoterapia:
C
 omprobacin de que la evitacin de la exposicin no es suficiente para el control de
los sntomas.
S
 in buen control del asma a pesar de un tratamiento farmacolgico correcto.
En el caso de iniciar tratamiento con inmunoterapia:
Inmunoterapia subcutnea: se har en el hospital
en la fase de iniciacin en las pautas agrupadas o
cluster hasta alcanzar la dosis ptima de mantenimiento. Una vez obtenida la dosis ptima de mantenimiento, se puede seguir el tratamiento en
Atencin Primaria. Las pautas convencionales con

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ascensos lentos pueden realizarse en el ambulatorio sin problemas si no hay ninguna incidencia.
En aquellos pacientes que en la pauta de inicio
tengan reacciones locales importantes y/o reacciones sistmicas moderadas (urticaria, angioedema,
asma) o graves (shock anafilctico) hasta que se
objetive que ya no las hacen sin premedicacin.
Si en Atencin Primaria presentan reacciones importantes se derivar a Atencin Hospitalizada
para evaluacin y monitorizacin del tratamiento
hasta que se constate que no hay riesgo ni se precise premedicacin.
En aquellos con administracin de la inmunoterapia en Atencin Primaria y que cursan sin incidencias sern revisados cada seis meses en Atencin
Hospitalizada.
Educacin del nio y su familia
La educacin en asma no es solo una mera transmisin de conocimientos (anatomofisiolgicos,
sobre factores desencadenantes y medidas de control ambiental y evitacin de desencadenantes, la
funcin de los medicamentos o demostrar de forma prctica la tcnica inhalatoria o cmo medir el
PEF), sino que tambin incluye adquirir habilidades (reconocer sntomas de la enfermedad, uso
apropiado de los inhaladores) y tener un plan de
automanejo (plan de accin escrito personalizado
con monitorizacin de sntomas y/o FEM y que
ayude a la toma de decisiones autnomas). Por
tanto, la eficacia de la intervencin educativa se
basa en pasar de la mera transmisin de informacin que se adquiere de forma pasiva a un sistema
de autocontrol.
Aunque la educacin en asma es competencia de
todos los profesionales sanitarios de todos los niveles asistenciales y del medio escolar, tericamente debera recaer principalmente sobre Atencin Primaria, dada su cercana y accesibilidad. Sin
embargo, los datos publicados demuestran que la
educacin realizada por los pediatras de Atencin
Primaria es insuficiente.
Aunque la transmisin de informacin (conocimientos anatomofisiolgicos, factores desencade-

nantes, demostracin de forma prctica de la tcnica inhalatoria) se hace de forma frecuente, la

entrega de un plan de accin por escrito y la educacin en automanejo no es suficiente4. Muchos
de los pacientes son atendidos en la consulta a
demanda y no en una consulta programada, ms
adecuada para el desarrollo de un programa educativo. La enfermera, que debera tener un papel
fundamental en las actividades educativas, trabajando coordinadamente con el resto de los profesionales, con mucha frecuencia no participa en la
atencin del nio con asma. Todos estos aspectos
organizativos: tiempo, participacin y coordinacin entre profesionales, son muy importantes
para garantizar la calidad asistencial.
En nuestra Unidad, hemos ido desarrollando un
programa educativo basado en sus componentes
bsicos (informacin y educacin, mediante transmisin de conocimientos y habilidades; plan de
accin escrito e individualizado, basado en el autocontrol y el seguimiento peridico por parte del
mdico y/o enfermera). Adems, se ha formado a
la enfermera y a los pediatras en determinados
aspectos educativos para aprovechar todas las
oportunidades para realizar educacin tanto en
hospitalizacin como en urgencias.

QU OCURRE EN LOS NIOS MENORES

DE SEIS AOS?
En estas edades, el diagnstico de asma se basa
fundamentalmente en los sntomas, evaluacin
clnica e historia familiar. Sin embargo, con la metodologa adecuada y en laboratorios de funcin
especializados, es posible realizar espirometras
fiables en nios de hasta tres aos y pueden ser
tiles para demostrar la respuesta broncodilatadora o la hiperreactividad bronquial.
Para ello, es imprescindible utilizar los valores de
referencia adecuados y no extrapolar los valores
del nio mayor. As mismo, con el aparataje adecuado se puede medir la FENO con respiracin a
volumen corriente que nos puede ayudar en el
diagnstico y seguimiento de estos pacientes9.
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ISSN: 2174-9183 www.pap.es

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Rueda Esteban S. Asma en el nio y adolescente (controversias): Atencin Primaria versus Atencin Hospitalaria. A favor del manejo en el hospital

En los menores de tres aos, existe un ndice predictivo de asma para definir el riesgo de asma (IPA)
que permite predecir la posible evolucin de un
lactante con sibilancias recurrentes a un asma persistente atpica en la edad escolar. Sin embargo,
este ndice precisa de recursos (prick test a neumoalrgenos y alimentos) no disponibles en Atencin Primaria.
Tambin es muy importante descartar otras enfermedades distintas del asma que pueden cursar
con sibilancias en el nio. Otros estudios dentro
del diagnstico diferencial se realizarn en base a
la sospecha clnica (estudio inmunolgico, estudio
radiolgico (tomografa computarizada pulmonar), test del sudor, trnsito esofagogstrico, pHmetra, fibrobroncoscopia
Por tanto, se derivarn nios menores de seis aos
para estudio diagnstico en las siguientes circunstancias: sntomas respiratorios con retraso de peso,
sntomas de inicio en periodo neonatal, sntomas
asociados con vmitos, sibilancias continuas, fallo
de la respuesta al tratamiento antiasmtico.

CONCLUSIONES
Finalmente, podemos establecer las siguientes
conclusiones:

mtico son necesarios unos mnimos recursos

materiales y humanos, que deben ser eficazmente utilizados.
En funcin de los recursos existentes en cada
rea de Atencin Primaria, se deben establecer
unos criterios de derivacin a Atencin Especializada.
Es fundamental una buena coordinacin entre
profesionales no solo de diferentes mbitos
asistenciales, sino tambin del mismo nivel
asistencial. Todos estos aspectos organizativos,
tiempo, participacin y coordinacin entre profesionales, son muy importantes para garantizar la calidad asistencial.
CONFLICTO DE INTERESES
El autor declara no presentar conflictos de intereses en relacin con la preparacin y publicacin de este artculo.

ABREVIATURAS
ARLT: antagonistas de los receptores de los leucotrienos
BALD: broncodilatadores beta-agonistas de larga duracin
CAN: Control del Asma en Nios FEM: flujo espiratorio
mximo FENO: fraccin exhalada del xido ntrico FEV1:
volumen espiratorio forzado FVC: capacidad vital forzada
GEMA: Gua Espaola para el Manejo del Asma IPA: ndice predictivo de asma PEF: pico mximo de flujo espiratorio.

Para un adecuado diagnstico, seguimiento,

control y educacin del nio y adolescente as-

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