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Dermatologa
J. SERNA
M. VITALES
M. C. LPEZ
A. MOLINA
BASES FISIOLGICAS
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FARMACIA HOSPITALARIA
prepuberal, se desarrollan y activan por estmulos hormonales andrognicos durante y despus de la pubertad.
El sebo es una mezcla de triglicridos, ceras y escualeno.
Las glndulas apocrinas desembocan tambin en el
folculo piloso. Se encuentran mayoritariamente en regin
ano-genital y axilas. La funcin de la glndula apocrina
se encuentra bajo control de terminaciones nerviosas
postganglionares del sistema nervioso simptico cuyo
neurotransmisor es la adrenalina.
Las gndulas sudorparas ecrinas se localizan de
forma difusa por toda la piel, distribuyndose predominantemente en las plantas, palmas, axilas y
frente. No se encuentran en mucosas. La funcin
de la glndula sudorpara ecrina se encuentra bajo
control de terminaciones nerviosas postganglionares
del sistema nervioso simptico, en este caso su neurotransmisor es la acetilcolina. Se activan por estmulos trmicos, mentales y gustativos. Son esenciales para la termorregulacin.
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FISIOPATOLOGA
DERMATOLOGA
cutneo en realidad no estamos dando ninguna informacin sobre las caractersticas de dicha lesin, ya que las
engloba a todas.
2.1.1. Lesiones primarias slidas
Mcula: es una mancha o cambio de coloracin de
la piel sin relieve ni cambio de textura, por lo que no es
palpable. Puede ser eritematosa, cuando es debida a inflamacin o dilatacin vascular; purprica, cuando ocurre por extravasacin hemtica; hiperpigmentada, por
aumento de melanina o por depsito de pigmentos
exgenos; hipopigmentada, por ausencia o disminucin de pigmento melnico.
Ppula: elevacin circunscrita y palpable de la piel, de
menos de 1 cm de dimetro. Es debida a un aumento del
componente celular o estromal de la dermis o de la epidermis. Cuando el dimetro es mayor de 1 cm se denomina placa.
Ndulo: es una lesin que se identifica por palpacin,
slida, redondeada, que puede originarse en epidermis,
dermis o tejido celular subcutneo y que no necesariamente produce una elevacin de la piel. Cuando un ndulo se reblandece por el centro, se ulcera drenando
pus y material necrtico y cura dejando una cicatriz deprimida se denomina goma.
Habn o Roncha: es una ppula o placa rosada,
pruriginosa y edematosa de poco relieve cuya caracterstica fundamental es su evanescencia, desapareciendo
en menos de 24 horas. Es debida a la presencia de edema en la dermis superficial. Es caracterstica de la urticaria.
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Vescula: es una coleccin de lquido que puede estar localizada en epidermis o en la dermis, con un dimetro inferior a 0,5 cm. Cuando el tamao es mayor se
denomina ampolla o flictena. Suelen producir elevacin
de la piel y su contenido es variable, desde sangre a suero.
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BASES DE LA TERAPUTICA
FARMACOLGICA EN DERMATOLOGA
DERMATOLOGA
(W/O), y las emulsiones de aceite en agua (O/W), menos grasas. Estas ltimas, al ser menos grasas se absorben
mejor dejando menos residuo graso, lo que las hace cosmticamente ms aceptables.
Polvos: los polvos son partculas slidas muy finas.
Son secantes, disminuyen la maceracin y la friccin,
por lo que estn indicados en reas intertriginosas. Estn
contraindicados en procesos escoriantes, hmedos y
purulentos, porque con las secreciones forman una masa grumosa bajo la cual se favorece el crecimiento microbiano. Los polvos son los excipientes que proporcionan la absorcin cutnea ms baja del principio
activo que contienen.
Pastas: las pastas son mezclas de ungentos con
polvos. Cuestan de aplicar, pero permanecen en el lugar de aplicacin cuando se calientan, lo que no ocurre
con los ungentos, pomadas ni cremas. Su principal
propiedad es la capacidad de absorcin de agua y la proteccin mecnica de la piel, lo que las convierte en el excipiente idneo para los pliegues. Otros excipientes similares, pero con cierta proporcin de agua, son los
linimentos y las pastas al agua, indicados tambin para
derrnatosis intertriginosas.
El uso de cada excipiente se escoge en funcin de tres
parmetros: el grado de inflamacin de la dermatosis,
la localizacin de las lesiones a tratar y el grado de absorcin del principio activo que se desee. Las lesiones
muy inflamatorias por lo general presentan humedad y
exudacin en su superficie. Para ellas el excipiente ms
adecuado son las soluciones aplicadas en forma de baos
o fomentos. Cuando las lesiones estn ms secas se sustituirn por una pasta al agua o por linimentos. En las
lesiones subagudas que muestran reas secas y alguna
zona hmeda cubierta por costras, se aplicarn cremas.
Los excipientes ms grasos, como pomadas y ungentos,
por su poder de retencin de agua se reservarn para las
dermatosis crnicas, por lo general secas. En cuanto a la
localizacin, cuando una dermatosis asiente en el cuero cabelludo u otras zonas pilosas se utilizarn lquidos,
lociones o soluciones y geles. Cuando asiente en pliegues se escogern excipientes que absorban la humedad
propia de estas zonas, como los polvos y las pastas. En
la cara se usarn excipientes lo menos grasos posible para minimizar la aparicin de comedones, como lociones y geles, pudiendo en ocasiones utilizar cremas. En las
palmas y las plantas, donde las dermatosis suelen ser se-
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ciruga consiste en la aplicacin de una corriente elctrica transmitida por un electrobistur. Segn el voltaje y
la frecuencia de la misma en el lugar de contacto con la
piel producir coagulacin, corte o fulguracin. Con ella
se pueden conseguir distintos grados y profundidades
de destruccin tisular o hemostasia. La diatermia, denominada tambin electrocauterizacin, consiste en la
aplicacin sobre la lesin de una punta metlica al rojo vivo, generalmente para conseguir hemostasis o destruir lesiones tumorales. La crioterapia o criociruga consiste
en destruir las clulas tumorales o infectadas mediante su
congelacin, aplicando sobre la lesin un crigeno que
suele ser anhdrido carbnico (-79 C) o nitrgeno lquido (-196 C). Las radiaciones ultravioleta A (UVA) y
B (UVB), administradas aisladamente o asociadas a la
administracin concomitante de psoralenos tpicos o
sistmicos (PUVA), que potencian sus efectos, son de
gran utilidad en procesos tumorales (linfomas cutneos) e inflamatorios (psoriasis). Otra radiacin electromagntica es la radiacin lser, que se utiliza para destruir por fotocoagulacin distintas estructuras de la piel.
La radioterapia actualmente slo se utiliza para el tratamiento de tumores malignos y ha sido abandonado su
uso para el tratamiento de dermatosis inflamatorias.
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PRINCIPALES PATOLOGAS
DE LA PIEL Y SU TRATAMIENTO
DERMATOLOGA
o endgenos puede aumentar la tonalidad de la piel. Algunos medicamentos son capaces de producir hiperpigmentacin por depsito en la piel o induccin de la
produccin de melanina. Las hipercromas medicamentosas suelen ser frecuentes tras la administracin
prolongada de tetraciclinas y fenotiazinas. La administracin prolongada de tetraciclinas facilita el depsito
de las mismas en tejido tejido ungueal y piel, ocasionando pigmentaciones de tonalidad marroncea oscura,
primordialmente en uas, cara y mucosa oral. La bleomicina es capaz de inducir una pigmentacin en latigazos caracterstica que es clnicamente fcil de identificar. Otros frmacos que producen hiperpigmentacin
son el busulfan, ciclofosfamida, amiodarona, sales de
oro, anticonceptivos orales, corticotropina y la hipervitaminosis A. El eritema fijo pigmentario (erupcin fija
medicamentosa) puede estar inducido por numerosos
frmacos: barbitricos, sulfonamidas, salicilatos, fenilbutazona, captopril, quinina. La lesin caracterstica de la
erupcin fija medicamentosa es una mcula edematosa o una ampolla bien delimitada, de contorno oval o
circular, coloracin rojo oscura a violcea, de tamao
variable, nica o mltiple, que tiende a localizarse en las
mucosas y zonas flexurales y de presin. La lesin se reproduce en idntica localizacin con la reexposicin al frmaco causante. Las lesiones curan dejando una pigmentacin persistente.
La hiperpigmentacin endocrina ms comn en la
clnica es el melasma o cloasma. La estimulacin de la
hormona melanoestimulante (MSH) que de forma
transitoria puede observase en el embarazo o la administracin de estrgenos (sobre todo anticonceptivos)
ocasiona una pigmentacin facial fcilmente reconocible.
El melasma se caracteriza por la presencia de reas hiperpigmentadas generalmente bilaterales e irregularmente simtricas circunscritas a la cara. Destacan netamente sobre la piel adyacente tras exposiciones al sol y
ocasionalmente a otras fuentes de luz ultravioleta, por
ello se acenta en verano y se atena en invierno. Es una
hiperpigmentacin que tiende a involucionar espontneamente a lo largo de los aos. El melasma secundario
al embarazo o a la toma de estrgenos es raro que persista ms de cinco aos. Los casos idiopticos, que representan ms del 50%, suelen tener una duracin mucho ms prolongada.
Tratamiento: para el tratamiento del melasma se usa
la hidroquinona al 2-5%, en forma de crema o locin, dos
o tres aplicaciones diarias. Se consigue la mejora de las le-
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siones en unas 8 semanas de aplicacin constante. Durante el tratamiento se debe evitar la exposicin solar directa e indirecta, ya que la capacidad de la luz para inducir pigmentacin es mayor que la accin de la
hidroquinona. Se aconseja la utilizacin de un filtro solar de factor superior a 15 o un protector de pantalla o barrera. Si el paciente se suele maquillar, se recomienda
aplicar primero el protector solar y encima el maquillaje.
Se consiguen mejores efectos si se combina el tratamiento de hidroquinona al 2% con isotretinona al
0,05% o 0,1% aplicados dos veces al da, se produce
una importante prdida de la pigmentacin en unas 6
semanas. Tambin debe asociarse el protector solar. La
despigmentacin que induce la hidroquinona es reversible
y suele mantenerse de dos a seis meses. El cido azelaico al 20% es efectivo tambin en el melasma, se requiere la aplicacin continuada dos veces al da durante 6
meses, asociado a un protector solar potente. La monobenzona (hidroquinona-monobencil-ter) induce
despigmentacin irreversible y no debe emplearse en el
tratamiento del melasma.
4.1.2. Hipocromas
Las hipocromas son disminuciones del tono de color de la piel, que habitualmente son debidas a una disminucin de la pigmentacin melnica. Ocasionalmente pueden verse disminuciones circunscritas del color
de la piel, debidas exclusivamente a alteraciones localizadas de la vascularizacin cutnea conocidas como
nevus anmico.
Las hipocromas melnicas son debidas a la disminucin del nmero de melanocitos, melanina o de la
dispersin de sta en los queratinocitos.
4.1.2.1. Vitligo
Anomala pigmentaria de la piel caracterizada por
lesiones acrmicas de diversos tamaos, de carcter adquirido, estimndose que afecta a un 1% de la poblacin general. Hasta un 30% de los pacientes tiene antecedentes familiares. La patognesis no es bin
conocida y adems de factores genticos se han implicado tambin factores autoinmunes. Histolgicamente se caracteriza por ausencia de melanocitos en la epidermis y, en lesiones de cierta duracin, tambin
desaparecen los melanocitos de los folculos pilosos.
Clnicamente se caracteriza por la aparicin de lesiones
maculares acrmicas asintomticas de diverso tamao,
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con tendencia a aparecer sobre prominencias osteoarticulares (rodillas, codos, etc.) debido al fenmeno isomrfico de Koebner, siendo tambin frecuente un patrn de afectacin acral, periorificial y en pliegues
(genitales y axilares); la extensin puede ser muy variable.
La repigmentacin total o parcial de algunas y ocasionalmente de todas las lesiones puede ocurrir de forma espontnea, aunque es ms comn despus del verano
tras exposiciones solares. Es frecuente que las zonas
acrmicas vayan hacindose gradualmente ms extensas
a lo largo de la vida, pudiendo en ocasiones afectar virtualmente a toda la piel. Puede asociarse a distintos procesos autoinmunes, sobre todo tiroideos, diabetes mellitus, enfermedad de Addison y anemia perniciosa;
tambin puede asociarse a dermatitis atpica y a alopecia areata.
Tratamiento: el tratamiento del vitligo se puede
abordar de cuatro formas: 1) Proteger las zonas despigmentadas de la luz solar para evitar quemaduras solares por ausencia de melanina. Para ello se pueden emplear protectores solares con factor 15 o superior. 2)
Disimular las lesiones con maquillaje. 3) En casos de
gran extensin (ms del 50% de la superficie cutnea), intentar la despigmentacin de las reas sanas mediante
el tratamiento tpico con monobenzona al 20% que induce una despigmentacin irreversible. 4) Intentar la repigmentacin de las reas acrmicas, a partir de la regeneracin de los melanocitos residuales que suelen
encontrarse en los folculos pilosos. Para ello puede intentarse el tratamiento con corticoides de elevada potencia, cuando las lesiones son pequeas. Puede realizarse tambin fototoquimioterapia: Los frmacos que se
han empleado son los psoralenos (PUVA), kelina tpica (KUVA) y fenilalanina (FUVA). En la prctica se
usan los psoralenos, el metoxaleno (8-metoxipsoraleno
o Oxoralen) es el ms utilizado, se administra 2 h antes
de la exposicin UVA a la dosis de 0,4 a 0,6 mg/kg. Se
realizan 2-3 sesiones semanales (siempre dejando al menos 1 da de descanso entre sesiones), los resultados se
obtienen tras unas 25-50 sesiones. No se debe tomar el
sol las 24 h antes de la sesin; se debe evitar totalmente
la exposicin a la luz solar durante 8h tras la sesin y
utilizar gafas protectoras con filtro UV las 24 h siguientes a la sesin. La repigmentacin es ms fcil en las lesiones que se encuentran en cara y cuello que en las localizadas en prominencias seas (dedos, rodillas,
codos), y, como se produce a expensas de los folculos pilosos, se inicia como un piqueteado pigmentado que va
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miento y/o extensin de las previas al incidir sobre ellos
factores como traumatismos (fenmeno de Koebner),
infecciones, hormonales, metablicos, frmacos (betabloqueantes, litio, antimalricos, AINE), psicolgicos
(estrs), alcohol. La exposicin solar suele mejorar las
lesiones psorisicas, pero en un reducido porcentaje de
pacientes las puede desencadenar.
Clnica: la psoriasis es una enfermedad que afecta a
la piel, a las uas y, muy ocasionalmente, a las mucosas.
Adems, el 5%-10% de los pacientes padece una artropata con factor reumatoide negativo. La lesin primaria
de la psoriasis vulgar es una placa eritematosa descamativa, que puede tener una gran variabilidad interindividual en cuanto a tamao, configuracin, localizacin y predominio del componente descamativo o
eritematoso. Las escamas tienen un color blanco nacarado muy tpico y el eritema suele ser brillante y homogneo.
La eritrodermia psorisica es una forma particularmente grave que aparece en un 1%-2% de los pacientes
en los que la psoriasis se extiende a toda o casi toda la superficie cutnea. Se manifiesta con eritema y descamacin generalizados. El tipo de psoriasis ms frecuente
es la psoriasis vulgar o en placas, de localizacin en superficies extensoras. La psoriasis en gotas es ms frecuente en nios, tras una infeccin estreptoccica farngea, y cursa con lesiones de pequeo tamao
diseminadas por el tronco. La psoriasis invertida afecta
a pliegues y superficies flexoras. Hay formas de psoriasis pustulosa que se caracterizan por la presencia de
pstulas estriles sobre las placas eritematosas, pueden
ser localizadas o generalizadas como la psoriasis de Von
Zumbusch.
Tratamiento
A) Tpico: indicado en la psoriasis leve y como tratamiento de base. Los emolientes hidratan el estrato
crneo evitando la aparicin de fisuras y los queratolticos eliminan el exceso de escamas. Suele usarse
vaselina como emoliente asociada a cido saliclico
al 3-6% como queratoltico (vaselina saliclica). El ditranol es un potente reductor que se utiliza principalmente en la psoriasis vulgar con afectacin de
menos del 25% de la superficie corporal. Las breas
poseen efecto antimittico, antiinflamatorio y antipruriginoso. En la actualidad, las breas y el ditranol se
consideran de segunda eleccin por la irritacin que
producen y su fuerte olor y color desagradables. Los
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corticoides tpicos (de baja potencia) deben limitarse a pacientes con psoriasis leve que no responde a
otros tratamientos y en ciertas localizaciones como la
cara, cuero cabelludo, pliegues y genitales, donde no
se toleran otros frmacos tpicos como el ditranol y
el calcipotriol. En general se usa hidrocortisona al
1%. Los corticoides tpicos de elevada potencia se deben evitar ya que, aunque son muy efectivos, tras
discontinuar la terapia se producen recidivas y exacerbaciones de las lesiones. El calcipotriol es un anlogo de la vitamina D. Se emplea tpicamente a una
concentracin del 0,005%, aplicado 2 veces diarias.
No debe utilizarse en la cara ni pliegues por su efecto irritante primario en esta zona, es algo menos eficaz que los corticoides tpicos de potencia media.
El tacalcitol es otro derivado de la vitamina D de eficacia similar al calcipotriol, se aplica una vez al da a
una concentracin del 0,0004%. Ninguno de estos
anlogos de la vitamina D posee efecto apreciable
sobre el metabolismo fosfo-clcico. El tazaroteno al
0,05% es un retinoide de uso tpico empleado en la
psoriasis en placas leve-moderada que afecte a menos
del 10% de la superfcie corporal, es algo menos
efectivo que los corticoides tpicos.
B) Fototerapia: Se basa en la administracin de dosis crecientes de UVB sin asociarlo a ningn frmaco. Est indicado en las placas crnicas de psoriasis que no
responden al tratamiento tpico y en la psoriasis en
gotas.
C) Fotoquimioterapia: la forma ms utilizada es el PUVA,
que combina la administracin de psoralenos y
UVA, a dosis de 0,4 a 0,6 mg/kg de 8-metoxipsoralen, seguido dos horas despus de fototerapia con
UVA. Los efectos secundarios a largo plazo (fotoenvejecimiento, carcinognesis, cataratas) aconsejan
reservar esta modalidad para aquellos pacientes con
ms del 30% de la superficie corporal afectada y que
no hayan respondido a otros tratamientos.
D) Tratamiento sistmico: debe reservarse para las
formas graves de psoriasis en placas que no responden a los tratamientos anteriores, formas
eritrodrmicas y pustulosas. Metotrexato: antimetabolito del cido flico, est indicado en
psoriasis severa resistente a otros tratamientos.
Se emplea en un rgimen de 3 dosis semanales
de 2,5 a 5 mg separadas por intervalos de 12
horas. Esta pauta tiene pocos efectos secundarios, de los cuales el ms frecuente son las nuseas y el ms importante la hepatotoxicidad.
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con la finalidad de suprimir la aparicin de nuevas lesiones, suelen necesitarse de 1 a 2 mg/kg/da de prednisona, dicha dosis se mantendr hasta 1-2 semanas
despus de que dejen de aparecer nuevas lesiones. Una
vez controlado el brote se disminuir la dosis progresivamente hasta lograr una dosis mnima de mantenimiento, que se prolongar durante aos y en algunos
pacientes de forma indefinida. La dosis de mantenimiento suele ser de 5-10 mg/da de prednisona. Para
paliar en lo posible los efectos adversos de la corticoterapia prolongada se pueden usar inmunosupresores,
como la azatioprina, metotrexato, ciclofosfamida y sales
de oro, que permiten disminuir e incluso suprimir la dosis de corticoide de mantenimiento. Ha sido efectiva
tambin la plasmafresis combinada con un inmunosupresor (ciclofosfamida). Es necesario el uso de antibioterapia sistmica o tpica segn la extensin de las lesiones.
4.1.4.2. Otros pnfigos
Pnfigo vegetante: variedad clnica de pnfigo que se
caracteriza porque las erosiones tienen tendencia a desarrollar excesivo tejido de granulacin y costras, formando lesiones vegetantes.
Pnfigo foliceo: se inicia en las zonas seborreicas de
la piel, que comprenden cuero cabelludo, regin central del pecho y espalda. Tras brotes de agravacin progresiva acaba generalizndose hasta constituir una eritrodermia exfoliativa.
Pnfigo paraneoplsico: variedad de pnfigo caracterizado por la produccin de autoanticuerpos dirigidos contra un complejo antignico asociado a diferentes neoplasias, fundamentalmente leucemia linftica
crnica y linfomas no Hodgkin. Por lo general comienzan con lesiones erosivas dolorosas en la boca, que pueden asociarse con afectacin conjuntival y erosiones genitales, semejantes a las que se observan en el sndrome
de Stevens-Johnson. Las lesiones cutneas son muy polimorfas, con reas eritematosas en tronco, con vesculas, ampollas, erosiones y costras.
4.1.4.3. Pnfigo inducido por frmacos
Puede adoptar la forma de pnfigo vulgar o la de
pnfigo foliceo y lo desarrollan hasta el 5% de pacientes en tratamiento crnico con penicilamina. Se ha aso-
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meros meses de vida y se localiza en cuero cabelludo
(costra lctea), cara y pliegues del cuello, axila, ombligo
y rea del paal. Este cuadro se suele resolver en tres o
cuatro semanas sin complicaciones. El eccema seborreico del adulto se suele localizar en el borde frontal de
la implantacin del cabello (corona seborreica), cejas,
regin interciliar, surco nasogeniano, regin retroauricular, barba y bigote. Se suele acompaar de descamacin
del cuero cabelludo (pitiriasis seca o caspa) y blefaritis
seborreica. El proceso es banal pero puede ser muy recidivante. El cansancio y estrs suelen ser responsables
de la aparicin de nuevos brotes.
Tratamiento: En el eccema seborreico infantil es
eficaz el tratamiento con una crema de corticoide suave
(hidrocortisona 1%) o el ketoconazol tpico al 2%. En
el adulto se emplean tambin la hidrocortisona al 1% o
el ketoconazol al 2%, que se pueden asociar a queratolticos como el cido saliclico. En la pitiriasis seca se
pueden utilizar champs de sulfuro de selenio 2,5%, piritiona de Zn o derivados de alquitrn.
4.1.7.3. Eccema atpico
El trmino hace referencia a una dermatitis crnica
o recidivante que se observa en el contexto familiar de
una atopia. El trmino atopia hace referencia a una
condicin hereditaria que predispone a padecer una
respuesta exagerada a ciertos estmulos ambientales. La
etiologa es desconocida. El sntoma fundamental en la
dermatitis atpica es el prurito o picor que aparece de forma paroxstica e induce el rascado. La piel en el eccema
atpico es seca, muy sensible y fcilmente irritable. En general aparece en el lactante y se mantiene durante la infancia y edad adulta, hasta los 40-50 aos en que tiende
a desaparecer.
Tratamiento: debe evitarse el calor elevado y la baja
humedad en las casas. El paciente debe disminuir el nmero de baos con agua caliente y no usar de forma
excesiva el jabn, es aconsejable el uso de un jabn extragraso y emolientes tras el bao, con el fin de mantener la humedad de la piel. Deben evitarse los factores
desencadenantes de las crisis, como el estrs emocional
o el ejercicio. Sobre las lesiones hmedas y exudativas, debe utilizarse fomentos con soluciones astringentes, agua
de Burow, permanganato potsico. Cuando las lesiones
son costrosas y descamativas, se utilizan cremas poco
grasas de corticoides. En cara, pliegues y genitales usa-
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mente a partir de una foliculitis previa ms superficial. El grmen causal es Staphylococcus aureus. Pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo con pelo,
especialmente en las regiones sometidas a roce y
transpiracin. Se acompaa de eritema, edema y dolor
local. Dejan cicatriz.
Tratamiento: consiste en higiene local con jabones antispticos, aplicacin de calor y drenaje quirrgico.
4.1.8.7. Celulitis
La celulitis es una Inflamacin difusa del tejido conjuntivo laxo, sobre todo del tejido celular subcutneo,
que puede coexistir con fascitis, por lo que a veces es
difcil distinguirlas. Puede considerarse como la forma
ms profunda y extensa de erisipela. Se han descrito casos producidos por estreptococos del grupo B y tambin
se han identificado estreptococos no-A, no-B, as como Haemophilus influenzae en nios. La infeccin
suele penetrar por una pequea lesin cutnea como
una inyeccin, infeccin dentaria, sinusitis o quemadura. Se manifiesta como un eritema mal delimitado, edema duro y sensible, con aumento del calor local. Suele haber fiebre y manifestaciones sistmicas.
Tratamiento: se utilizan antibiticos por va general. En casos leves se utiliza una penicilina oral o eritromicina. En casos ms graves se requiere antibioterapia intravenosa con penicilina G, eritromicina o
una cefalosporina de primera generacin. Si se sospecha infeccin por Staphylococcus aureus se utiliza
cloxacilina. En caso de nios, dada la frecuencia de
Haemophilus influenzae, se utiliza una cefalosporina.
Localmente se llevan a cabo cuidados semejantes a los
comentados en la erisipela. Si hay supuracin o necrosis intensa es preciso la ciruga con drenaje y desbridamiento.
4.1.8.8. Fascitis necrotizante
La fascitis necrotizante es una infeccin, habitualmente estreptoccica, que en profundidad llega a afectar a las fascias musculares y estructuras subyacentes.
Hay un alto riesgo de que la inflamacin se extienda hacia las grandes articulaciones y afecte a vasos y nervios.
Se acompaa de dolor, fiebre y mal estado general. La
inoculacin de la infeccin puede ser una herida quirrgica, pero tambin puede ser otra lesin cutnea trivial. Puede haber factores predisponentes como diabetes o insuficiencia arterial, pero tambin se puede
presentar en personas sanas.
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Tratamiento: la pitiriasis versicolor se puede tratar tpicamente con un champ de sulfuro de selenio al 2,5%, aplicndose como una locin sobre las
reas afectadas, dejndolo secar durante unos 5-10
minutos y alcarndolo posteriormente con abundante agua. Esta aplicacin se realiza durante 7 a 14
das consecutivos. Se ha empleado tambin hiposulfito sdico al 25%, dos aplicaciones diarias durante varias semanas, propilenglicol al 50%, dos veces diarias durante dos semanas, imidazoles tpicos
(clotrimazol, miconazol, ketoconazol), ciclopirox
olamina y terbinafina. Si la terapia tpica no fuera
efectiva o si las lesiones estuvieran muy diseminadas, la pitiriasis versicolor se puede tratar por va sistmica con ketoconazol 200 mg/da durante 10 das o itraconazol 200 mg/da durante 7 das. La
griseofulvina no es efectiva.
Suponen entre el 4% y el 10% de todas las dermatosis, cifra que es variable dependiendo de la zona geogrfica y poblacin estudiada. Dependiendo de la capacidad de la parasitacin las infecciones fngicas las
podemos dividir en:
Micosis superficiales: la infeccin se produce, de
forma exclusiva, en la capa crnea superficial de la
piel y pueden subdividirse en dermatofticas y no
dermatofticas. Las micosis superficiales no dermatofticas no estn producidas por dermatofitos
sino por otro tipo de hongos, saprofitos cutneos,
que apenas s inducen respuesta inflamatoria por
parte del organismo, la ms caracterstica es la pitiriasis versicolor. Las micosis superficiales dermatofticas estan producidas por hongos dermatofticos y son capaces de inducir, en mayor o menor
grado, reaccin inflamatoria. Se les conoce con el
nombre genrico de tias.
Micosis intermedias: cuando la parasitacin se realiza
tanto a nivel de piel como de mucosas. Son las candidiasis.
Micosis profundas: cuando la infeccin se disemina a
estructuras profundas e incluso vsceras.
4.1.9.1. Pitiriais versicolor
La pitiriasis versicolor, tambin conocida como tinea versicolor, es una micosis producida por un
hongo saprfito habitual de la piel, Malassezia furfur, trmino que viene a sustituir el de Pityrosporum
orbiculare y Pityrosporum ovale. Este hongo predomina en reas seborreicas lo que lo hace excepcional antes de la pubertad, ya que en esta etapa no
existe secrecin sebcea. Es ms frecuente en la etapa juvenil y adulta, y tiene su mayor incidencia en
pocas de primavera y verano.
Clnica: se caracteriza por la presencia de mculas
unas veces acrmicas y otras de color rosado, que dan a
la piel un aspecto de mapa, versicolor, en trax, hombros, brazos, abdomen, regin lumbar y cuello. Muy infrecuentes en cara y extremidades inferiores. Las lesio-
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varones adultos ya que el dermatofito precisa de la presencia de pelo, y no de vello, para producir este tipo de
patologa.
Tinea corporis es la infeccin por dermatofitos
que afecta cualquier parte del cuerpo. Es la ms frecuente de las dermatofitosis, pues es la que implica
una mayor superficie corporal. Habitualmente el
proceso comienza como una lesin papulosa, prcticamente inaparente, que raras veces llama la atencin
del paciente, pero que tiende a crecer de forma excntrica con un borde progresivo, papulo-vesiculoso, y un centro escamoso que tiende a la curacin, lo
que le hace tomar tpicas imgenes redondeadas o
arciformes. Es contagioso por lo que es habitual encontrar varias lesiones en el mismo paciente, o en
distintos miembros de la familia, y en distintos estadios evolutivos.
Tinea cruris. Bajo esta denominacin se engloban todas las dermatofitosis que afectan al rea crural. Proceso especialmente frecuente en varones en edad juvenil.
Clnicamente se caracteriza por la presencia de placas
circinadas, bilaterales y no simtricas que afectan a
ambas zonas inguinales donde se aprecian placas de
borde activo, ppulo-vesiculoso, y centro con tendencia a la curacin.
Tinea pedis es la parasitacin por dermatofitos de
cualquier rea del pie. Clsicamente este proceso es conocido como pie de atleta.
Tratamiento: pueden utilizarse distintos antifngicos
tpicos y orales. Entre los tpicos destacan los derivados
azlicos (bifonazol, miconazol, oxiconazol, sertaconazol,
tioconazol, ketoconazol, clotrirnazol), los derivados de
la alilamina (terbinafina y naftilina), ciclopirox olamina y
tolnaftato. La amorolfina presentada en forma de laca al
5%, es til para el tratamiento de las onicomicosis. Entre los derivados por va oral, disponemos de los siguientes: Griseofulvina, antimictico no polinico que
se utiliza a dosis de 0,5-1 g/da en los adultos y 10
mg/kg/da en los nios, es de eleccin en edad peditrica.
Ketoconazol, derivado imidazlico, a dosis de 200-400
mg/da. ltraconazol, derivado triazlico, a dosis de 100200 mg/da. Terbinafina, una alilamina, a dosis de 250
mg/da. Fluconazol, antifngico triazlico, algo ms activo frente a candidas que contra los dermatfitos. En la
mayora de los casos basta con el tratamiento tpico durante 3-4 semanas para obtener la curacin. Sin embargo, en algunas situaciones se debe recurrir al tratamiento oral: tias del cuero cabelludo y uas, tias extensas y
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858
FARMACIA HOSPITALARIA
DERMATOLOGA
4.1.10.3. Virus del papiloma humano
Las infecciones por virus del papiloma humano
son muy frecuentes.
Clnica: la caracterstica clnica comn de los VPH es
la de producir lesiones vegetantes por induccin de la
proliferacin de la epidermis. Existen diversos tipos segn su morfologa y topografa: las verrugas vulgares
son lesiones papulosas, de aspecto vegetante, de coloracin semejante a la piel adyacente, y de tamao variable de pocos milmetros a centmetros. Su lugar ms
frecuente de aparicin son las manos, con gran predileccin por la zona periungueal o subungueal, aunque
pueden aparecer en cualquier topografa. Las verrugas
plantares son lesiones de aspecto papuloso, nicas o
mltiples que producen gran dolor a la presin, ya que
la proliferacin epidrmica es endoftica. Las verrugas
planas son ms frecuentes en edades infantiles y juveniles.
Son ppulas de mnimo relieve, de pocos milmetros,
de coloracin igual a la piel o hiperpigmentadas, que localizan en la cara y manos. El condiloma acuminado es
una verruga de localizacin genital. Son ppulas rosadas o blanquecinas, de aspecto papilomatoso (coliflor),
que pueden aparecer tanto en los genitales como en la zona perianal. Es ms frecuente en el adulto y se considera enfermedad de transmisin sexual.
Tratamiento: las modalidades de tratamiento de las
verrugas son mltiples, aunque todas ellas se basan en la
destruccin fsica de las clulas infectadas. Incluyen la
utilizacin de agentes queratolticos, vesicantes, crioterapia, electrocoagulacin o laserterapia. Tambin puede
utilizarse 5-fluorouracilo tpico o bleomicina intralesional. El agente queratoltico de eleccin es el cido saliclico, para las verrugas plantares el cido saliclico se asocia a resina de podofilino. En el caso del condiloma
acuminado se puede utilizar la resina de podofilino o el
imiquimod tpicos.
4.1.10.4. Molusco contagioso
Es una patologa frecuente, que afecta a tres poblaciones diferentes: a) la infantil, donde los nios lo adquieren sobre todo en piscinas. b) La adulta, adquiridas
por contacto sexual y localizadas en la zona genital. c) En
el sida, donde la inmunosupresin produce lesiones de
gran tamao, muy rebeldes a tratamientos habituales.
El agente causal es un poxvirus. El molusco contagioso
se presenta como lesiones papulosas, hemisfricas, de
859
1 a 5 mm, con un punto central discretamente umbilicado. Pueden aparecer en cualquier zona corporal, sobre
todo en pliegues, cara y genitales.
Tratamiento: el tratamiento de eleccin la crioterapia.
4.1.11. Parasitosis(2,4,7,8,9)
4.1.11.1. Pediculosis
Las pediculosis son infestaciones por piojos, ectoparsitos humanos hematfagos de los que hay dos especies: Pediculus humanus y Phtirus pubis.
La pediculosis capitis es la pediculosis ms frecuente, dando lugar a epidemias escolares. Est producida por Pediculus humanus variedad capitis. Se
transmite por contacto directo, peines, cepillos y
sombreros. La clnica se caracteriza por prurito intenso y constante que determina el rascado por parte
del paciente, con impetiginizacin secundaria. El
diagnstico se efecta por el hallazgo de las liendres o
de los piojos adultos.
La pediculosis pubis est producida por Phtirus pubis (ladilla). La transmisin es principalmente por contacto sexual y suele coexistir con otras enfermedades
de transmisin sexual, puede transmitirse tambin por la
ropa. Aunque parasitan el vello pubiano tambin pueden
localizarse en cejas, pestaas, axilas y cuero cabelludo.
La clnica se caracteriza por prurito intenso, que suele
dar lugar a excoriaciones por el rascado e impetiginizacin secundaria. El diagnstico se realiza por la visualizacin del piojo adulto (ladilla) o de las liendres.
Tratamiento: el tratamiento consiste en la aplicacin tpica de permetrina al 1% (mantener 10 minutos y lavar) o lindane al 1% (mantener 4 minutos y
lavar). Como alternativas se puede usar el malation
tpico al 0,5% o, en casos graves, la ivermectina por
va oral en una nica dosis de 200 microgramos por
kilo de peso.
4.1.11.2. Sarna
La sarna es una dermatosis muy contagiosa debida
a Sarcoptes scabiei. El caro de la sarna parasita la piel e
induce una respuesta inmunolgica en el individuo que
produce gran prurito y signos inflamatorios. El principal sntoma de la sarna es el prurito intenso, predomi-
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FARMACIA HOSPITALARIA
DERMATOLOGA
poligonales, brillantes, de superficie plana con una coloracin violcea caracterstica y en general acompaadas de gran prurito. Las lesiones suelen ser bilaterales, simtricas y aparecen principalmente en cara flexora de las
muecas y antebrazos, dorso de las manos, tobillos,
piernas y zona lumbar. Es frecuente la afectacin de
mucosas, la ms afectada es la bucal presentando lesiones lineales blanquecinas en forma de red, en cara interna de la mejilla a nivel de los molares. Puede afectar a
las uas produciendo desde un simple adelgazamiento
de la lmina ungueal hasta una oniclisis con desaparicin total de la ua.
Algunos medicamentos y la reaccin de injerto
contra husped producen erupciones liquenoides muy
semejantes al liquen plano.
Tratamiento: el tratamiento es sintomtico, se basa
en la reduccin de las lesiones mediante la aplicacin
de corticoides tpicos de elevada potencia y en el alivio
del prurito mediante la administracin oral de antihistamnicos H1, principalmente antes de acostarse. El
corticoide se aplica al acostarse, para que acte toda la noche, durante periodos de 3 a 7 das. A veces es necesario
administrarlos con vendajes oclusivos o incluso en inyecciones intralesionales. Los corticoides intralesionales inducen rpidamente la involucin de la lesin. Si la
erupcin es extensa, el prurito y disconfort importantes
o hay inicio de destruccin de las uas, pueden estar indicados los corticoides sistmicos: 0,5 mg/kg/da de
prednisona oral durante 4-8 semanas.
Medicamentos productores de reacciones liquenoides: entre los frmacos implicados cabe destacar a
los beta-bloqueantes, IECA, alfa-metildopa, tiazidas, furosemida, sales de oro, antimalricos, quinidina, aminosaliclico, clorpropamida, fenotiazinas y anticonvulsivantes.
4.1.14. Tumores cutneos epiteliales
malignos(2,3,8,9)
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FARMACIA HOSPITALARIA
Etiopatogenia: el principal factor etiolgico es la exposicin solar, al igual que el basocelular se ha implicado tambin en su etiologa otras radiaciones y el arsnico. La mayora de casos de carcinoma escamoso se
origina sobre lesiones previas. Estas lesiones previas reciben el nombre de lesiones premalignas y son en realidad carcinomas in situ, incluyen la queratosis actnica,
leucoplasia y eritroplasia.
Clnica: la queratosis actnica se localiza en zonas
expuestas a la luz solar, sobre todo en la cara, el cuero cabelludo alopcico, el dorso de las manos y la zona del escote y piernas en las mujeres. La intensidad de la exposicin acumulada, la piel clara y la edad son
determinantes de la aparicin de queratosis actnica. Se
presenta como pequeas placas eritematosas cubiertas
por escamas o costras, en ocasiones llegan a formar
cuernos cutneos. Suele aparecer tambin en el labio inferior (queilitis actnica). Leucoplasia y eritroplasia son carcinomas in situ en mucosas. Todas estas lesiones evolucionan a carcinoma escamoso invasivo, se aprecia
como ndulos o masas tumorales que se ulceran y se
suelen cubrir de costras hemorrgicas.
Diagnstico: se establece por la clnica y el estudio
histopatolgico.
Pronstico: el carcinoma escamoso puede comprometer la vida por extensin en contiguidad o por diseminacin metastsica, dependiendo de su localizacin, precocidad en el diagnstico y utilizacin de una
teraputica eficaz. El riesgo de metstasis es especialmente elevado en pacientes con inmunodeficiencia.
Tratamiento: el tratamiento de primera eleccin es
la extirpacin quirrgica. En los casos no tratables quirrgicamente puede emplearse la radioterapia, quimioterapia o combinaciones de ellos. La queratosis actnica
puede tratarse con mtodos menos agresivos como
crioterapia, electrociruga, laserterapia o tratamiento tpico con 5-fluorouracilo. El 5-fluorouracilo tpico al
5% se aplica habitualmente 1-2 veces al da, durante 34 semanas, el rea de aplicacin no debe sobrepasar los
500 cm2 de piel en un mismo tratamiento. Puede asociarse a tretinona tpica al 0,1%, sta se inicia 2-3 semanas antes de iniciar la aplicacin de 5-FU, durante
unas 2 semanas se aplican ambos medicamentos hasta
que se observa reaccin inflamatoria en la lesin, en este momento se discontina la aplicacin de tretinona
DERMATOLOGA
tica y hemtica. Supone un 10% de todos los melanomas.
El melanoma nodular se presenta como una lesin nodular pigmentada o rojiza (melanoma amelnico) sin
previa fase de crecimiento radial superficial, es muy
agresivo y metastatiza rpidamente por va linftica y
hemtica. Supone un 10-15% de todos los melanomas.
Diagnstico: el diagnstico requiere confirmacin
histopatolgica.
Pronstico: el lntigo maligno-melanoma es el de
mejor pronstico, tratado en la fase de extensin radial
la mortalidad es prcticamente nula. Para el resto de
melanomas el sexo masculino y la localizacin en tronco son factores de mal pronstico. Se han desarrollado
indicadores que correlacionan la extensin en profundidad con el pronstico (ndice de Breslow, niveles de
Clark). La diseminacin a gnglios regionales implica
una supervivencia muy baja a los 5 aos (5-10%) y las
metstasis por va hemtica un pronstico fatal.
Tratamiento: el tratamiento de eleccin es quirrgico y las posibilidades de supervivencia del paciente
dependen de que se realice en el estado ms precoz posible. Los mejores resultados se obtinen en el estadio I
(tumor afecta solamente la epidermis). El lntigo maligno-melanoma es radiosensible, la radioterapia es una
alternativa en aquellos pacientes en los que no es posible
el tratamiento quirrgico. En el melanoma localizado
en estadio II (el tumor afecta epidermis y parte de dermis papilar) junto a la ciruga se puede emplear terapia
con interfern alfa 3MU subcutneo, tres veces a la semana durante 12-18 meses, se consigue as aumentar el
tiempo libre de enfermedad. En estado III (se afecta
epidermis y toda la dermis papilar) el interfern alfa se
usa a dosis de 20MU intravenoso, cinco das a la semana durante 4 semanas y luego se contina con 10MU
subcutneo, tres veces a la semana durante 11 meses.
En caso de melanoma metastsico se realiza tratamiento paliativo con quimioterapia o inmunoterapia. La dacarbazina (250 mg/m2/da IV, 5 das a la semana durante 3 semanas) ms tamoxifeno (20 mg/m2/da VO)
puede inducir remisiones parciales en un tercio de los
pacientes. El interfern alfa y la interleukina II a dosis mximas pueden inducir respuestas parciales en un 15%
de pacientes.
5
LCERAS CUTNEAS
Y ADMINISTRACIN TRANSDRMICA
863
DE MEDICAMENTOS
5.1. lceras cutneas(10-13)
5.1.1. Introduccin
Las lceras cutneas constituyen un problema sanitario con importantes repercusiones a nivel humano y
econmico.
Las lceras por presin son uno de los tipos de lesin
ms frecuente. Se estima que su prevalencia alcanza
hasta un 12% de los pacientes ingresados en los diferentes centros de atencin sanitaria. Las lesiones por
presin producen en los pacientes dolor, molestias y
riesgo potencial de infeccin, sepsis y osteomielitis.
Tambin aumentan el riesgo de mortalidad, especialmente en pacientes geritricos.
En cuanto a las lceras vaculares, segn el estudio de
Lothian and Forth Vallery (Dale y Gibson, 1986), un
10% de la poblacin adulta tiene riesgo de padecer estas
lesiones y aumenta a un 36% en la poblacin mayor de
65 aos.
5.1.2. Definicin de lcera
Solucin de continuidad con prdida de sustancia
de cualquier superficie epitelial del organismo caracterizada por la nula o escasa tendencia a la cicatrizacin
espontnea.
5.1.3. Clasificacin de las lceras
lceras por presin: lesin debida a una compresin
excesiva y prolongada sobre los tejidos que provoca
un proceso de isquemia que puede producir necrosis
y muerte celular.
Habitualmente se localizan en las zonas de apoyo
que coinciden con prominencias seas.
lceras vaculares: lesin originada por un trastorno circulatorio perifrico.
Se localizan en las extremidades, ms frecuentemente en las inferiores.
Las podemos clasificar en:
lceras venosas: producidas por una disminucin
del flujo sanguneo de retorno por incompetencia
valvular (varices o malformacin congnita) o por
trombosis del sistema venoso profundo.
lceras arteriales: aparecen como consecuencia de
procesos isqumicos crnicos que pueden afectar
864
FARMACIA HOSPITALARIA
Disminucin de la sensibilidad.
Disminucin del nivel de consciencia.
Administracin de medicamentos: corticoides, citostticos.
Enfermedades: diabetes, cncer, insuficiencia renal,
neurolgicas, cardiovasculares y respiratorias.
5.1.4.3. Valoracin del paciente. Deteccin
del paciente de riesgo
Para realizar una correcta valoracin global del paciente ulcerado debe valorarse de forma precisa el estado del paciente, las lesiones que presenta y su entorno
de cuidados. Hay diversas escalas de valoracin del riesgo de presentar lesiones por presin, como la escala de
Norton, que cuantifica el riesgo del paciente en funcin
de su estado fsico general, estado mental, actividad,
movilidad y grado de incontinencia.
5.1.4.3. Prevencin
La prevencin es el mtodo ms eficaz y econmico para disminuir la incidencia de las lesiones por presin.
Cuidados especficos:
Piel
Examinar el estado de la piel diariamente
Mantener la piel del paciente limpia y seca
Utilizar jabones poco irritantes
Lavar con agua tibia, aclarar y secar meticulosamente sin friccin
No utilizar sobre la piel alcoholes ni colonias
Aplicar cremas hidratantes, procurando su total
absorcin
Utilizar ropa de tejidos naturales
No realizar masajes sobre prominencias seas
Utilizar apsitos protectores
Incontinencia
Tratamiento de la incontinencia
Reeducacin de esfnteres
Cuidados del paciente: absorbentes, colectores
Movilizacin
Disear un plan de rehabilitacin que mejore la
movilidad y actividad del paciente
Realizar cambios posturales cada 2-3 horas a los
pacientes encamados
Evitar el contacto directo de las prominencias
seas entre s.
DERMATOLOGA
Evitar el arrastre. Mover al paciente levantndolo, sin hacer friccin con la cama, silla, etc.
Si fuera necesario, elevar la cabecera de la cama durante el mnimo tiempo posible, un mximo de
30.
Usar dispositivos que mitiguen al mximo la
presin: cochones, cojines, almohadas, etc.
Cuidados generales:
Tratar los procesos que puedan incidir en el desarrollo de las
lceras por presin:
Alteraciones respiratorias.
Alteraciones circulatorias.
Alteraciones metablicas.
Identificar y corregir los dficits nutricionales
(caloras, protenas, vitaminas y minerales).
Asegurar un correcto estado de hidratacin.
Educacin:
Valorar la capacidad del paciente para participar en su programa de prevencin
Desarrollar programas de educacin para prevenir lesiones
por presin que sean estructurados, compresibles y con mecanismos para evaluar su eficacia.
5.1.4.5. Tratamiento
Cuidados nutricionales
Se recomienda administrar 30-35 kcal/kg peso/da y 1.25-2 g protenas/kg peso/da, y valorar
la suplementacin de vitamina C, cinc, hierro, cido flico y vitamina B12.
Administrar un aporte hdrico adecuado.
Cuidados psicolgicos y educacionales
Crear un clima de confianza que d seguridad y
favorezca el dilogo.
Fomentar las actitudes de autocuidado
Cuidados locales
Limpieza de la lcera
Desbridamiento
Prevencin, diagnstico y tratamiento de la infeccin
Seleccin del apsito
Reparacin quirrgica si el paciente es candidato
Reevaluacin del plan teraputico
865
866
FARMACIA HOSPITALARIA
5.1.4.9.2. Prevencin
Control de las enfermedades asociadas y factores
de riesgo: diabetes, hipertensin, dislipemias, etc.
No fumar.
Dieta adecuada, rica en protenas y vitamina C.
Ejercicio fsico diario, caminar.
Higiene adecuada de piernas y pies.
Evitar traumatismos en la extremidad.
Evitar prendas ajustadas.
Evitar temperaturas extremas.
5.1.4.9.3. Tratamiento
Medidas generales
Tratamiento de la arteriopata con medicacin sistmica: vasodilatadores perifricos, anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios, hipolipemiantes.
Medidas para detener el proceso ateromatoso: dejar de fumar, dieta en el paciente obeso, aumento de
protenas y vitamina C, ejercicio moderado, control de la hipertensin y diabetes.
Medidas regionales
Reposo en cama.
Elevar la cabecera de la cama.
Evitar traumatismos en la extremidad.
Cuidados psicolgicos
Informar y formar a paciente y cuidadores.
Detectar y tratar posibles factores que provoquen
una respuesta psquica inadecuada (ansiedad, rechazo, ...).
Cuidados locales de la lcera
Limpieza de la lcera.
Desbridamiento.
Prevencin, diagnstico y tratamiento de la infeccin.
Seleccin del apsito.
DERMATOLOGA
Reparacin quirrgica si el paciente es candidato.
Reevaluacin del plan teraputico.
5.1.4.9.4. Teraputica local de las lceras
cutneas
El cuidado local de las lceras de piel consta de:
Limpieza
Se realizar al inicio y en cada cambio de apsito
Utilizar suero fisiolgico.
Usar una presin de lavado suficiente para arrastrar
los detritus y bacterias, pero sin daar el tejido sano.
Evitar la limpieza rutinaria de la herida con antispticos (povidona yodada, clorhexidina, agua oxigenada, cido actico, etc.) ya que son citotxicos
para el nuevo tejido.
Desbridamiento
Tiene como objetivo la eliminacin de tejido necrtico para impedir el desarrollo de grmenes patgenos
y favorecer la curacin de la herida.
Hay varios mtodos de desbridamiento:
Desbridamiento quirrgico. Es el mtodo ms rpido para eliminar reas de escaras secas adheridas
a planos profundos o de tejido necrtico hmedo.
Es un procedimiento doloroso, por lo que se recomienda que sea realizado por personal especializado.
Se pueden aplicar geles anestsicos tpicos.
Est contraindicado en pacientes con trastornos de
la coagulacin.
Desbridamiento mecnico. Eficaz para tratar lesiones grandes y profundas. Incluye el uso de apsitos
hmedos-secos, el lavado continuo de la herida y
los dextranmeros.
Desbridamiento enzimtico o qumico. Consiste en
la aplicacin tpica de enzimas proteolticas que hidrolizan el tejido necrtico superficial y ablandan la
escara. Se utiliza en lceras superficiales o como
preparacin al desbridamiento quirrgico. Las curas
deben realizarse al menos cada 24 horas, limpiando la herida previamente con suero fisiolgico. Los
ms utilizados son:
Pomada de colagenasa: acta en una primera fase
destruyendo los puentes de fibras colgenas que
mantienen adherido el tejido necrtico al lecho y
paredes de la lcera. Completado este proceso,
promueve y protege la formacin de colgeno
867
nuevo.
Gel de estreptodornasa y estreptocinasa: se usa
para eliminar cogulos y materia purulenta, junto
a un apsito oclusivo.
Pomada de tripsina y quimotripsina: reduce la inflamacin de tejidos blandos y el edema asociado
a heridas quirrgicas y traumticas.
Desbridamiento autoltico. Mediante la aplicacin
de apsitos que producen condiciones de cura hmeda y favorecen la desintegracin espontnea de los
tejidos necrticos por la accin de enzimas proteolticas del propio exudado de la herida.
Prevencin y tratamiento de la infeccin
En las lceras casi siempre existe colonizacin bacteriana. La limpieza y el desbridamiento evitan que
evolucione a infeccin.
Si aparecen signos de infeccin (inflamacin, dolor,
mal olor, exudado purulento, evolucin desfavorable), se intensificar la limpieza y el desbridamiento. Si
no hay mejora, puede iniciarse tratamiento antibitico tpico (sulfadiazina argntica, cido fusdico, metronidazol, etc.) durante un mximo de 2 semanas.
Los antibiticos tpicos mejoran la formacin de clulas epidrmicas, aunque pueden favorecer la aparicin de resistencias, reacciones de hipersensibilidad
o toxicidad por absorcin sistmica. Si la lcera no
responde y se observan sntomas de infeccin, deber identificarse el microorganismo causante e iniciar tratamiento antibitico sistmico.
La utilizacin de antispticos tpicos (perxido de hidrgeno, cido actico, hipocloritos, etc.) puede ser
txica para el tejido de granulacin, aunque algunos autores opinan que utilizados de forma racional, especialmente povidona yodada o clorhexidina, son preferibles a los antibiticos tpicos.
Estimulacin de la granulacin y epitelizacin
Despus de la limpieza, desbridamiento y desinfeccin de la lcera, debemos seleccionar un apsito que
mantenga un ambiente hmedo adecuado para favorecer el proceso de granulacin y cicatrizacin.
5.1.4.10. Apsitos
Un apsito es cualquiera de los diferentes productos sanitarios empleados para cubrir y proteger
una herida. Las principales caractersticas de los
apsitos son:
868
FARMACIA HOSPITALARIA
Esterilidad.
Elasticidad y flexibilidad.
Baja adherencia a la herida.
Impermeabilidad a los grmenes, partculas y agua.
Permeabilidad a los gases.
Alto grado de cohesin.
Capacidad de absorcin.
Favorecimiento del pH cido.
No txico.
No alergizante.
Segn la forma galnica de presentacin, composicin
y caractersticas, se clasifican en la Tabla 2.
Apsitos estriles combinados de algodn, viscosa, celulosa, fibra acrlica y/o nailon
Secos
No adhesivos
Adhesivos
Soporte de polivinilo
Soporte de poliuretano
Soporte de tejido sin tejer
Soporte de poliuretano con hidrocoloides
No secos
(impregnados)
Apsitos
estriles
laminares
(lminas
o placas,
cintas y discos)
Hidrogeles
Hidrocoloides
Fibra de hidrocoloide
Alginatos
Geles de poliuretano
Espumas de poliuretano
Espumas de gelatina
Colgeno
Apsitos
estriles
no laminares
Dextranmeros (grnulos)
Hidrogeles (semislidos)
Hidrocoloides (grnulos, polvos, semislidos)
Hidrogel con alginato (semislido)
Hidrogel con hidrocoloide (semislido)
Espuma de poliuretano (trociscos en bolsas)
DERMATOLOGA
hipoalrgica.
Estn indicados en heridas postquirrgicas exudativas.
No secos (impregnados): formados por un soporte de
algodn, rayn, polister, tejido sinttico de celulosa o
poliamida, impregnado de parafina, lanolina, triglicridos o silicona.
Estn indicados en quemaduras, lceras por presin y
lceras varicosas.
Apsitos estriles laminares semipermeables adhesivos
Formados por lminas transparentes de poliuretano con
una capa adhesiva. Su funcin es principalmente de proteccin y prevencin.Tienen poca capacidad de absorcin,
y no pueden utilizarse en lceras muy exudativas.
Apsitos estriles activos
Adems de ejercer una accin protectora, crean unas
condiciones locales ptimas de humedad y temperatura
que favorecen activamente la cicatrizacin.
Clasificacin:
Segn la forma galnica Tabla 3.
Segn su composicin:
a) Alginatos: sales mixtas de sodio y calcio del cido algnico, extrado de ciertas algas. Poseen gran capacidad de absorcin, y estn indicados en lceras muy
exudativas.
b) Colgeno:sustancia protenica de las fibras blancas (fibras colgenas) de la piel, tendones, huesos, cartlagos
y tejido conectivo. Absorbe gran cantidad de exudado y produce una rpida hemostasia.
c) Espuma de poliuretano: constituida por una capa
hidroflica interna (absorbente) y una hidrofbica
869
Funcin
Utilizacin
Grnulos
Absorcin
Semislidos
Lminas
Recubrimiento de lceras.
Solas o con grnulos y semislidos
Cintas
Absorcin
Absorcin
870
FARMACIA HOSPITALARIA
posibilidad de ser atravesada por determinados frmacos. Es entonces cuando empieza a considerarse la piel
como una va de administracin sistmica. A finales de
1970 aparecen los primeros Sistemas Teraputicos
Transdrmicos: sistemas de soporte de principios activos de accin sistmica, con liberacin programada,
constante y sostenida del frmaco, de manera que se
puede mantener la concentracin plasmtica dentro del
margen teraputico durante un tiempo prolongado.
La absorcin sistmica de frmacos a travs de la
piel es un proceso extraordinariamente complejo. El
principio activo ha de atravesar en primer lugar la capa
crnea, formada por diferentes estratos de clulas
muertas, sin vascularizacin y elevado contenido en colesterol y otras grasas.
Las molculas de frmaco deben atravesar esta barrera va transcelular, difundir al resto de capas de la epidermis, dermis e hipodermis hasta llegar a los capilares
sanguneos.
Adems, se han detectado procesos de degradacin
parcial de la molcula por microorganismos a nivel superficial, formacin de depsitos temporales en la capa
crnea y transformaciones metablicas en capas ms
profundas.
Por tanto, la fraccin de medicamento que llega a
la circulacin sistmica es pequea e insuficiente muchas veces.
A pesar de todo, hay determinados medicamentos,
que por sus caractersticas fsico-qumicas y por su elevada actividad farmacolgica, pueden absorberse en
cantidad suficiente para producir el efecto farmacolgico
deseado.
Son estos los frmacos que se incorporan en los
Sistemas Teraputicos Transdrmicos (TTS).
5.2.1.2. Ventajas e inconvenientes de la va
La administracin transdrmica de medicamentos
tiene algunas ventajas frmaco-cinticas, como son:
Liberacin controlada del principio activo.
Obtencin de niveles plasmticos constantes y sostenidos.
Evitar efecto de primer paso heptico.
til para sustancias de semivida de eliminacin muy
corta.
Permite disminuir la frecuencia de administracin y
la dosis de principio activo.
DERMATOLOGA
En los sistemas con membrana de difusin ocupa toda la superficie y en los matriciales est slo en los
bordes.
d) Envase
Lminas protectoras que envuelven totalmente el sistema.
5.2.1.3. Clasificacin
a) Sistemas depsito o reservorio
El principio activo est incluido en un reservorio lquido o semislido, y su liberacin est controlada
por una membrana de diferentes caractersticas. Segn
el tipo de membrana tenemos diferentes sistemas:
a.1) Membrana de polipropileno
Transderm Scop o Scopoderm TTS: fue
el primer sistema comercializado en Estados Unidos. La escopolamina se encuentra en el reservorio y una pequea
cantidad dispersa en el adhesivo,que actua como dosis de ataque. Sus pequeas
dimensiones (2,5 cm2 de superficie por
0,2 mm de grosor) permiten su aplicacin detrs de la oreja. Contiene 1,5 mg
de escopolamina, de los cuales libera 0,5
mg al dia. La escopolamina es un antiemtico muy potente y se utiliza para prevenir las nuseas y vmitos del mareo cintico en adultos. La formulacin
transdrmica ha resuelto los problemas
derivados de su corta semivida de eliminacin y estrecho margen teraputico,
permitiendo una administracin ms cmoda y ms segura.
Catapres TTS: este sistema contiene clonidina y se utiliza para el tratamiento de la hipertensin. Hay tres presentaciones de 3,5, de 7 y
de 10,5 cm2 de superficie, que liberan 0,1, 0,2
y 0,3 mg de clonidina al da, durante siete das
consecutivos. En la prctica, sin embargo, si
el parche se mantiene muchos das en el mismo sitio, es frecuente la aparicin de irritacin
cutnea. A pesar de todo, la administracin
transdrmica de clonidina produce menos
efectos adversos que la terapia oral y mejora
considerablemente el cumplimiento en pacientes hipertensos.
871
872
FARMACIA HOSPITALARIA
DERMATOLOGA
piel, aunque con algunas diferencias entre ellos. Normalmente, los sistemas con membrana de control permiten incorporar ms cantidad de principio activo y
tambin agentes optimizadores de la absorcin en el reservorio. Existe el peligro, sin embargo, de una liberacin
masiva del producto si la membrana se deteriorase por
algn motivo. En los sistemas matriciales, en cambio,
no existe este riesgo; y tienen dimensiones ms pequeas, especialmente los de matriz adhesiva.
5.2.1.4.Consideraciones frmaco-cinticas
Los Sistemas Teraputicos Transdrmicos son sistemas de liberacin sostenida; y, por tanto, su objetivo es
el de suministrar el medicamento a la velocidad necesaria para conseguir y mantener una concentracin
plasmtica constante. Por este motivo, la velocidad de liberacin ha de ser independiente de la cantidad de principio activo que queda en la forma farmacutica, y debe
ser constante en funcin del tiempo; es decir, la liberacin
debe seguir cintica de orden cero.
Por tanto, podemos decir que los diferentes tipos
de preparados retard se basan en el mismo principio:
conseguir que la liberacin del principio activo sea el
factor limitante de la absorcin.
El transporte del frmaco a travs de la piel hacia
la circulacin sistmica se ve influenciado o modificado
por las caractersticas del sistema transdrmico, la permeabilidad cutnea, el lugar, rea y duracin de la aplicacin, la actividad metablica de la piel, y la posible
creacin de un depsito local de medicamento en el lugar de aplicacin.
El transporte del frmaco a travs de la piel hacia
la circulacin sistmica se ve influenciado o modificado
por las caractersticas del sistema transdrmico, la permeabilidad cutnea, el lugar, rea y duracin de la aplicacin, la actividad metablica de la piel, y la posible
creacin de un depsito local de medicamento en el lugar de aplicacin.
Todos los TTS comercializados hasta ahora proporcionan mayor dosis a medida que aumenta la superficie del parche. As, por ejemplo, las concentraciones plasmticas de nicotina despus de la
aplicacin de un parche de 10, 20, 30 y 40 cm2 aumentan proporcionalmente a la superficie de la piel
donde se ha aplicado el parche.
Parece ser que el rea bajo la curva (AUC) est correlacionada con la edad del paciente e inversamente
con el peso y la superficie corporal. En la prctica clni-
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Indicacin teraputica
Nitroglicerina
Angina de pecho
Estradiol
Menopausia
Escopolamina
Cinetosis
Nicotina
Tabaquismo
Clonidina
Hipertensin
Isosorbide dinitrato
Angina de pecho
Fentanilo
Analgesia
Testosterona
Hipogonadismo
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FARMACIA HOSPITALARIA
tadina en sistemas depsito en la zona submaxilar durante 48 horas; el ketoprofeno para el tratamiento de la
osteoartritis, tendinitis y bursitis; glibenclamida en matrices polimricas y algunos citostticos como el 5-fluorouracilo en ensayos in vitro.
Tambin se han estudiado recientemente diversos
beta-bloqueantes como el timolol, bupranolol, mepindolol y propranolol, as como pilocarpina para el tratamiento del glaucoma.
Otros estudios muy significativos son los realizados
con anticonceptivos y viprostol. Los anticonceptivos
contienen principalmente levonorgestrel y han sido diseados para un tiempo de duracin de tres semanas.
El viprostol es un anlogo de la dinoprostona (PGE2)
que se absorbe a travs de la piel y se ha utilizado en
formas tpicas para el tratamiento de afecciones vasculares perifricas y se est ensayando para el tratamiento de la calvicie masculina.
Iontoforesis transdrmica
La absorcin pasiva de sustancias a travs de la
piel est limitada normalmente a un reducido grupo
de frmacos de bajo peso molecular, altamente lipoflicos y de elevada potencia. El proceso es lento debido a las dificultades para atravesar la capa crnea
de la epidermis.
Por este motivo, las sustancias que se ionizan en la
piel o aquellas de elevado peso molecular, como las
proteinas o los pptidos, no se pueden formular por esta va, a pesar de que sera muy interesante. Por este motivo, se han ido investigando nuevas tcnicas para aumentar la permeabilidad y mejorar la penetracin de
estos medicamentos a travs de la piel.
La iontoforesis transdrmica es particularmente til
para el transporte de sustancias ionizadas. Se trata de un
transporte facilitado de molculas de frmaco a travs de
la piel bajo la influencia de un campo elctrico externo.
Se colocan dos electrodos con carga opuesta en determinados lugares de la piel, situando el frmaco ionizado
bajo el lectrodo de igual carga. Entonces se hace pasar corriente elctrica entre los dos electrodos. Las molculas
cargadas de frmaco son entonces repelidas desde el
electrodo activo hacia la piel, y por tanto, hacia la circulacin sistmica.
Se trata de una tcnica muy antigua que en el campo de la medicina se ha aplicado sobretodo en dermatologa para tratar la hiperhidrosis. A pesar de todo, su potencial utilidad para facilitar la absorcin transdrmica de
medicamentos no ha sido reconocida hasta hace poco.
DERMATOLOGA
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