Unidad VI.

Mdulo 1
Clasificacin de Quemaduras y sus complicaciones

La quemadura es la lesin de los tejidos vivos, resultante de la exposicin a agentes fsicos,

qumicos o biolgicos que puede originar alteraciones locales o sistmicas, reversibles o no
dependiendo de varios factores.
Epidemiologa:
1. Tasa global de mortalidad por quemaduras vara desde 0.5 hasta 2.1 por 100.000 habitantes
en pases desarrollados y est disminuyendo. En pases subdesarrollados, esta tasa puede ser
hasta 20 veces superior.
2. Los egresos hospitalarios se usaron como aproximacin a la incidencia en Chile, 5070/100.000.
3. La mortalidad especfica por quemaduras muestran una tendencia significativa al descenso,
con excepcin de los mayores de 60 aos.
4. La letalidad de las quemaduras ha ido disminuyendo en forma significativa los ltimos aos.
5. En Chile, las quemaduras son responsables del 20% de las muertes accidentales en menores
de 15 aos.
6. El 90% de las quemaduras son relacionadas con el calor (lquidos calientes, contacto con
objetos calientes o fuego).
7. La mayora de las quemaduras ocurre en el hogar, ocasionadas por lquidos calientes.
Esto es especialmente vlido en nios.
Fisiopatologa:
1. Agentes etiolgicos
- Agentes fsicos:
a. Trmicos:
- Calor: escaldaduras (lquidos calientes), gneas (accin directa del fuego) y contacto con objetos
calientes.
- Fro: congeladuras
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b. Elctricos: bajo voltaje (220 V) y alto voltaje (1000 V o ms).

c. Radiantes: sol, radiacin teraputica, energa nuclear.
- Agentes qumicos: oxidantes, reductores, corrosivos, desecantes, competidores metablicos,
venenos protoplasmticos.
- Agentes biolgicos: insectos, peces, medusas, batracios.
2. Respuesta local frente a una quemadura
- Al producirse una quemadura, localmente van a ocurrir eventos fisiopatolgicos que Jackson
(Br J Surg, 1953) describi como las 3 zonas de una quemadura.
a. Zona de coagulacin: es la zona del dao directo de la quemadura. Hay destruccin celular
total por coagulacin de las protenas, no recuperable.
b. Zona de estasis: es la zona vecina a la anterior, donde existe dficit de perfusin.
Las clulas quedan viables, pero si el manejo no es adecuado se van a sumar al dao
irrecuperable. Debe ponerse nfasis en una buena reanimacin para salvar esta zona antes de
las 48 horas. (Boykin PRS, 1980).
c. Zona de hiperemia: es la zona ms externa a la quemadura donde existe vasodilatacin sin
muerte celular. Esta zona rara vez se pierde a menos que exista shock o sepsis que pueda
provocar hipoperfusin mantenida.
- La magnitud de la lesin va a depender de la intensidad y exposicin del agente trmico, as
como tambin del grosor de la piel (ms gruesa en espalda y glteos, ms delgada en antebrazo).
3. Respuesta sistmica frente a una quemadura
- Las liberaciones de protenas de fase aguda actan localmente, pero dependiendo de la
magnitud del dao, pueden actuar en el resto del organismo desencadenando una respuesta
inflamatoria sistmica (SIRS).
- Esta SIRS puede afectar diferentes sistemas:
a. Cardiovascular: aumento de permeabilidad vascular, que llevar a una importante prdida de
lquidos y protenas desde el intravascular hacia el compartimiento intersticial, vasoconstriccin
perifrica y del territorio esplcnico, disminucin de la contractilidad miocrdica y finalmente
shock.
b. Respiratorio: broncoconstriccin, polipnea y en casos severos, sndrome de distress
respiratorio del adulto.
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c. Metabolismo: incremento del metabolismo basal hasta 3 veces, lo que obliga a un agresivo
manejo nutricional.
d. Inmunidad: disminucin no especfica tanto de la inmunidad celular como humoral, lo que
lleva a una susceptibilidad a las infecciones.
- Cuando la superficie corporal quemada supera el 20% de quemadura profunda en adulto (gran
quemado), los cambios anteriormente descritos desestabilizan severamente el medio interno.
Este proceso es gradual y evolutivo, distinguindose 2 fases:
a. Fase aguda: primeras 48 a 72 horas. Se produce prdida masiva de electrolitos, protenas,
clulas sanguneas y lquidos hacia el intersticio y el ambiente, llevando finalmente a shock
hipovolmico, en presencia de un edema generalizado.
b. Fase sub-aguda: despus de 48 a 72 horas, si no se ha efectuado adecuado manejo, se produce
anemia, hipercatabolismo, desequilibrio hidroelectroltico, colapso circulatorio y finalmente,
prdida de funciones globales multiorgnica (FOM).
Evaluacin Clnica de una Quemadura:
1. Causa
- Fsica: calor, fro, electricidad, radiaciones.
- Qumicas: cidos, lcalis, hidrocarburos.
- Biolgica: insectos, peces, medusas.
2. Profundidad
- Existen mltiples clasificaciones, pero en general todas distinguen 4 tipos de profundidad con
distintas nomenclaturas, a ser epidrmicas, drmicas superficiales, drmicas profundas y
espesor total.
- La profundidad que alcance una quemadura va a depender de mltiples factores, siendo los
ms importantes la energa del agente, el tiempo de exposicin y el espesor de la piel afectada,
que depende de la zona del cuerpo y de la edad, siendo ms delgada en edades extremas.
- Las 2 clasificaciones segn profundidad de las quemaduras ms usadas en Chile, son las
sealadas en la tabla siguiente, que adems explica las caractersticas clnicas de cada tipo:

Extensin
- Existen varias formas descritas para evaluar la extensin de una quemadura. Las ms utilizadas
son la regla de la palma de la mano (que corresponde aproximadamente al 1% de la superficie
corporal de cada individuo) y la regla del 9% de Pulansky - Tenison.
- Otras formas, como la tabla de Lund-Browder y Dubois, son ms complejas, pero evalan en
ms detalle e incluyen la profundidad, especificacin por rea anatmica y diferencias segn
edad. Se usan en grandes centros de quemados.
- Ninguna de estas reglas es exacta, pues no dan cuenta de los distintos fenotipos, obesidad o
edad, pero en la prctica, son una buena aproximacin al pronstico y manejo inicial del gran
quemado, por lo que su utilidad clnica permanece aceptable.
- Segn la extensin se considera un gran quemado con ms de un 20% de SC.
- La relacin entre extensin, profundidad y severidad de una quemadura se puede observar en
la siguiente tabla:

Localizacin
- Independiente de la extensin, existen zonas especiales en el cuerpo que por su importancia
esttica y/o funcional son las siguientes:
a. Cara: se considera grave y requiere hospitalizacin. Se debe sospechar quemadura de va
area. Para disminuir el edema de las primeras 24 hrs., el reposo debe ser en ngulo de 30 a
40. Se recomienda el uso de ungento antibitico tpico.
b. Ojo: descartar lesiones corneales precozmente. Debe lavarse con abundante solucin
fisiolgica.
c. Manos: evaluar vascularizacin para decidir necesidad de escarotomas. Elevacin de la
extremidad para disminuir edema.
d. Pies: observar circulacin, ejercicios, elevacin de extremidad para disminuir edema. Evitar
vendajes compresivos.
e. Genitales y perin: instalar sonda Foley.

Manejo de secuelas
- Estos pacientes deben ser controlados por muchos aos a fin de ir corrigiendo secuelas,
mejorando resultados funcionales, por lo que no es raro que deban ser sometidos a nuevas
cirugas para liberar cicatrices retrctiles, cambio de injertos de piel parcial por piel total o
colgajos fasciocutneos o cutneos, etc.
- Estos pacientes adems estn sometidos a terapia compresiva para la prevencin de secuelas
cicatriciales retrctiles o deformantes hasta que las cicatrices estn maduras lo que significa
entre 6 y 24 meses.
- Complicaciones tardas de las quemaduras
a. Cambios en la pigmentacin cutnea
b. Contractura cicatrizal
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c. Problemas estticos
d. Formacin heterotpica de hueso
e. Alteraciones psiquitricas
- Clasificacin de los procesos reconstructivos
a. Procedimientos urgentes: son aqullos que no se pueden postergar. Por ejemplo, exposicin
de estructuras nobles (ojo, hueso o cartlago).
b. Procedimientos esenciales: son aqullos que restauran la actividad normal de una parte del
cuerpo. Las zonas que precisan estos procedimientos con mayor frecuencia son: cabeza y cuello
(microstoma, entropin, alopecia), axila, manos, codos, regin mamaria en nias y otras
articulaciones para mejorar movimiento.
c. Procedimientos recomendables: aqullos que se practican para restaurar y proporcionar una
apariencia ms normal.
Bibliografa:
1. Hunt J, Purdue G, Zbar R. Burns: Acute burns, burn surgery and postburn reconstruction.
Select Read Plast Surg 9(12); 1-29, 2000.
2. Weinzweig J. (ed). Secretos de la Ciruga Plstica. 1ra Edicin (traduccin). Mxico:
McGraw-Hill Companies, 2001.
3. Engrav LH, Heimbach DM, Reus JL, Harnar TJ, Marvin JA. Early excision and grafting vs.
nonoperative treatment of burns of indeterminate depth: a randomized prospective
study. J Trauma 23(11):1001-4, 1983.