M Auditoria

SUA 1
Contenido
INTRODUCCIN
captulo i
Mapa de actores
CAPTULO II
Marco normativo del SUA y la evolucin de sus estndares
CAPTULO III
Resolucin 0123 de 2012 del ministerio de salud y proteccin social y

Modificaciones a la resolucin 1445 de 2006 del MPS
4
5
2
8
25
CAPTULO IV
Presentacin del SUA estructura nuevo manual de estndares ambulatorio hospitalarios
CAPTULO V
Modelo Evaluativo
CAPTULO VI
Caractersticas del sistema nico de acreditacin
CAPTULO VII
Enfoque basado en procesos
CAPTULO VIII
Requisitos para acreditarse en salud
30
35
40
42
43
CAPTULO iX
55
Proceso de mejoramiento continuo
CAPTULO X
58
Plan de comunicaciones
INTRODUCCIN
Con la intencin de contribuir a mejorar los niveles de calidad de la atencin en salud en Colombia
se cre el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad (SOGCS) con sus respectivos componentes,
que articulados funcionan como herramientas valiosas en el mejoramiento de la gestin de la
calidad, como lo es el Sistema nico de Habilitacin (SUH) que establece los requisitos mnimos
para el funcionamiento de servicios de salud y proteccin del usuario, el Programa de Auditoria
para el Mejoramiento de la Calidad (PAMEC) que evala las brechas identificadas entre la calidad
esperada y la observada, el Sistema de Informacin que provee a los usuarios de informacin sobre
el sistema para la toma de decisiones y por ltimo el Sistema nico de Acreditacin (SUA) que
establece estndares superiores de calidad.
Este ltimo componente surge como la necesidad de ofrecer a los usuarios una atencin superior
en salud, es decir, una atencin humanizada y de calidad. El SUA tiene como caracterstica que no
es un proceso obligatorio, est dirigido a aquellas instituciones que quieran demostrar el
cumplimiento de estndares superiores de calidad, aplica para las empresas administradoras de
planes de beneficios, las IPS y las Direcciones Territoriales de Salud.
Como una forma de estimular a las instituciones de salud para que implementen el Sistema nico
de Acreditacin en sus IPS, el Gobierno Nacional expidi el Decreto 4747 de 2007 donde
reglamenta en su artculo 9, la contratacin preferente de las IPS acreditadas por parte de las
entidades responsables del aseguramiento de la poblacin y pago de los servicios1.
Debido a que la Acreditacin en Salud es un proceso que requiere de esfuerzo y dedicacin, cambio
cultural, inversin de recursos entre otros, su motivacin radica principalmente en el mejoramiento
continuo y el reconocimiento, adems de tener una capacidad de respuesta ms efectiva frente a
los usuarios y la comunidad, como organizacin comprometida. Por lo tanto La certificacin de
acreditacin se ha convertido en un factor diferenciador no solo para los usuarios y familiares sino
tambin para los clientes internos.
El proceso de acreditarse en salud involucra un cambio en cada uno de los individuos para lograr el
cambio organizacional, por lo tanto es necesario desarrollar competencias en el personal para
establecer equipos lderes que van a guiar en el proceso de autoevaluacin, elaboracin,
implementacin y seguimiento del plan de mejoramiento, en el cual todos en la organizacin estn
involucrados y por ende deben tener como mnimo informacin sobre normatividad relacionada
con el SOGCS, plataforma estratgica de la organizacin, claridad en los conceptos bsicos del SUA
y la disposicin para entender que el paciente y su familia son el eje central de la atencin en
salud.
Ministro de la Proteccin Social, Publicado Diario Oficial nmero 46.835 del viernes 7 de diciembre del 2007.
captulo 1 - MAPA DE ACTORES

A continuacin se relacionan los entes que estn involucrados en el tema de Acreditacin
en Salud en Colombia, (Figura 1) con sus respectivas funciones frente al tema.
Figura 1. Entes involucrados en la Acreditacin de salud

Fuente: Elaboracin propia
Superintendencia Nacional de Salud:
Ministerio de Proteccin Social:
Ejercer vigilancia, inspeccin y control dentro del

SOGCS y aplicar las sanciones en el mbito de su
competencia. (Decreto 1011/2006)
Desarrollar las normas de calidad, expedir la
reglamentacin necesaria para la aplicacin del

decreto 1011, velar por su actualizacin y
aplicacin, prestar asistencia tcnica a los
integrantes del Sistema con el propsito de
orientarlos en el cumplimiento de sus
responsabilidades y emitir concepto en aspectos
tcnicos cuando lo soliciten las Entidades
Territoriales y los prestadores de servicios de
salud siempre que el Ministerio lo considere
pertinente. Velar por el establecimiento y
mantenimiento de la compatibilidad del Sistema
Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin
de Salud con otros Sistemas de Gestin de
Calidad. (Decreto 1011/2006).
Secretaria General:
Establecer lineamientos del sistema integrado

de gestin alineado con el sistema nico de
acreditacin. (Decreto 176 de 2010).
Secretaria Distrital de Salud:
Vigilar y controlar el cumplimiento de las

polticas y normas tcnicas, cientficas y
administrativas que expida el Ministerio de la
Proteccin Social, para garantizar el logro de las
metas del sector salud y del Sistema General de
Seguridad Social en Salud, sin perjuicio de las
funciones de inspeccin, vigilancia y control
atribuidas a las dems autoridades competentes.
(Acuerdo 257 DE 2006)
ICONTEC:
En Colombia, el SUA lo maneja el Instituto

Colombiano de Normas Tcnicas y Certificacin
(ICONTEC), ente acreditador nico al cual el
Estado, mediante el Ministerio de la Proteccin
Social, deleg dicha funcin para garantizar una
mayor claridad e imparcialidad a los procesos.
(Resolucin 0003557 de 2003, sistema)
Hospitales:
Aplicacin de los estndares del sistema nico

de Acreditacin e implementacin de la norma
NTD-SIG 001:2011
Secretaria Distrital de Salud (distrito capital):

Brindar
asistencia
tcnica
para
implementar la y realizar la Auditora para el
Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de
Salud a los Prestadores de Servicios de Salud,
que prestan servicios de salud a la poblacin no
afiliada. (Decreto 1011/2006).
captulo 2- MARCO NORMATIVO DEL SUA Y LA EVOLUCIN DE SUS ESTNDARES

Antecedentes normativos
La historia de la acreditacin en Colombia se transporta al momento en el que empezamos
a hablar sobre calidad en la salud, en la ley 10 de 1990 se haca referencia al
establecimiento de un sistema de fijacin de normas de calidad de los servicios de salud y
se mencionaba la necesidad de dictaminar las normas cientficas que regulan la calidad de
los servicios y el control de los factores de riesgo, de otra parte, en la Constitucin Poltica
de Colombia de 1990 se estableci que la seguridad social es un servicio pblico de
carcter obligatorio, prestado bajo la direccin, coordinacin y control del Estado, que
aplica los principios de descentralizacin, universalidad, solidaridad, equidad, eficiencia y
calidad que debe tener el servicio de salud en Colombia. Esta nueva disposicin modific
el Sistema Nacional de Salud, vigente desde 1975, organizado bsicamente en tres
subsistemas:
1. Salud pblica;
2. Los Seguros Sociales y, (que estaba administrado por el Instituto de los Seguros
Sociales y las cajas de previsin) y
3. El Subsistema Privado de Servicios.
En 1991 la Organizacin Panamericana de Salud y la Federacin Latinoamericana de
Hospitales publicaron el Manual de Acreditacin de Hospitales para Amrica Latina y el
Caribe, que sirvi de referencia para el Manual de Acreditacin de IPS. Este ltimo se
aplic en una prueba piloto en la que particip el Seguro Social, el Ministerio de Salud, el
Centro de Gestin Hospitalaria e ICONTEC, adems de un grupo amplio de instituciones
del Seguro.
La ley 100 de 1993 crea el Sistema de Seguridad Social integral (Pensiones, Salud, Riesgos
Profesionales, Servicios Sociales, Complementarios) y posteriormente la ley 1122 de 2007
busca realizar ajustes al Sistema General de Seguridad Social en Salud; en este marco
legal se puede vislumbrar el estado actual del sistema de calidad en la prestacin de
servicios en salud, tal como se expone en el numeral 1 artculo 153 (ley 100) donde
definen la calidad como un atributo igualitario de la equidad, en el numeral 3 artculo 153
(ley 100), artculo 23 (ley 1122) hablan sobre la calidad y sus atributos como garanta de
integralidad de la atencin, en el numeral 9 artculo 153 (ley 100), artculo 39 (ley 1122)
hacen referencia a la calidad y el control, en el artculo 172 (ley 100) mencionan la calidad
y las funciones de los rganos de direccin del sistema, en el artculos 178 y 180 (ley 100),
artculo 185 (ley 1122) expresan la calidad y las instituciones del sistema, en los artculos
184 y 193 (ley 100) sealan los incentivos referidos a la calidad, asignacin de recursos
utilizando criterios de costo-eficiencia, racionalizacin del sistema de referencia y contrareferencia de pacientes, ampliacin del conocimiento y manejo del sistema de parte de los
beneficiarios y promocin de un servicio de mayor calidad al usuario, en el artculo 185
(ley 100), mencionan que las instituciones prestadoras de servicios deben tener como
principios bsicos la calidad y la eficiencia, y tendrn autonoma administrativa, tcnica y
financiera en el artculo 199 (ley 100) se habla acerca de la informacin a los usuarios, El
Ministerio de Salud solicitar la informacin que estime necesaria con el objeto de
establecer sistemas homogneos de registro y anlisis que permitan peridicamente la
evaluacin de la calidad del servicio y la satisfaccin del usuario, en el artculo 227 (ley
100) destacan el control y evaluacin de la calidad del servicio de salud y en su artculo
186 (ley 100), se declara la Acreditacin en Salud como mecanismo voluntario para
promover el mejoramiento de la calidad en los servicios de salud, esta disposicin fue
corroborada en la ley 715 de 2001 en su artculo 42.10 donde se define el Sistema nico
de Habilitacin, el Sistema de Garanta de la Calidad y el Sistema nico de Acreditacin de
Instituciones Prestadoras de Salud, Entidades Promotoras de Salud y otras Instituciones
que manejan recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud. (Kergueln,
2008.)
Los antecedentes de la calidad en la atencin en salud en Colombia que fueron la base
para el despliegue de la acreditacin se puede resumir en la siguiente grfica:
Figura 2. Antecedentes
Sistema obligatorio de garanta de calidad (sogc) y sus componentes

El SOGC de la atencin en salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud
SGSSS es el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos
deliberados y sistemticos, que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar
la calidad de los servicios de salud en el pas.
En cuanto a la evolucin que ha tenido el SOGCS podemos mencionar que sus inicios se
implantaron en la ley 9/1979 donde mencionaban en su Artculo 241.- que el Ministerio
de Salud reglamentar lo relacionado con las condiciones sanitarias que deben cumplir las
edificaciones para establecimientos hospitalarios y similares, para garantizar que se
proteja la salud de sus trabajadores, de los usuarios y de la poblacin en general.
Una vez promulgada la Ley 100, comenz explcitamente el desarrollo normativo de una
serie de contenidos sobre el sistema de salud. Otra referencias legal que tena que ver con
un sistema de garanta de calidad, fue el Decreto 1918 de 1994, mediante el cual se
verifica que las entidades dedicadas a la prestacin de servicios de salud cumplen con los
requisitos y conduce a la expedicin por parte de la autoridad competente, de la licencia
para prestar servicios de salud. Pero formalmente el Sistema obligatorio de garanta de
calidad solo apareci hasta el ao 1996, a travs del Decreto 2174 de 1996 y
posteriormente, por el 2309 de 2002 y el 1011 de 2006.Cada uno de estos ha derogado a
su antecesor.
La evolucin normativa que ha tenido el sistema obligatorio de garanta de calidad se
resume en la siguiente normatividad:
Figura 3. Evolucin normativa del SOGCS Fuente: Elaboracin propia
10
En el 2006 a travs del decreto 1011 se defini la calidad de la atencin en salud como "la
provisin de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible
y equitativa, a travs de un nivel profesional ptimo, teniendo en cuenta el balance entre
beneficios, riesgos y costos, con el propsito de lograr la adhesin y satisfaccin de dichos
usuarios". Adicionalmente en dicho decreto se definen los componentes del SOGC para los
prestadores de servicios de salud y entidades administradoras, de la siguiente manera:
11
Figura 4. Componentes del SOGCS

Aplicacin: IPS, EPS, ARS, Entidades adaptadas, empresas de medicina prepagada, entidades de salud,
direcciones departamentales, distritales y municipales de salud.
Excepcin Fuerzas Armadas y Polica Nacional: Podrn cogerse de manera voluntaria al SOGCS y de
manera obligatoria, cuando quieran ofrecer la prestacin de servicios de salud a Empresas
Administradoras de Planes de Beneficios EAPB-,IPS, o con Entidades Territoriales.
Para efectos de evaluar y mejorar la calidad de la Atencin en salud, el SOGCS deber cumplir con los
siguientes atributos:
Accesibilidad.
Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le

garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Oportunidad.
Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin
que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta
caracterstica se relaciona con la organizacin de la oferta de servicios en
relacin con la demanda, y con el nivel de coordinacin institucional para
gestionar el acceso a los servicios.
Seguridad.
Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y

metodologas, basadas en evidencia cientficamente probada, que pretenden
minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencin de
salud o de mitigar sus consecuencias.
Pertinencia.
Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, de

acuerdo con la evidencia cientfica, y sus efectos secundarios son menores que
los beneficios potenciales.
Continuidad.
Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas,

mediante una secuencia lgica y racional de actividades, basada en el
conocimiento cientfico.
COMPONENTES DEL SOGCS:

Sistema nico de Habilitacin (SUH):
Como ya mencionamos en la normatividad colombiana la habilitacin tiene sus orgenes en la
ley 9 de 1979 donde se establecieron las licencias sanitarias de funcionamiento, particularmente
para las edificaciones cuyo uso se destine a la prestacin de servicios de salud, ya en el decreto
2174 de 1996 se incorpora el concepto de habilitacin para la prestacin de servicios de salud,
como una serie de estndares de obligatorio cumplimiento por parte de las IPS (instituciones
prestadoras de servicios de salud) que quieran participar en la oferta de estos servicios.
Posteriormente lleg la ley 715 de 2002, donde se crea el Sistema de Garanta de la Calidad y ya
se nombra explcitamente el sistema nico de Habilitacin, despus vino el decreto 2309 de
2002 y por ltimo se sustituy este por el decreto 1011 de 2006 en la (Resolucin 1043 de 2006).
Para el ao 2013 se cre la nueva Resolucin 1441 con esta norma se reemplaz la resolucin
1043 de 2006 y sus modificaciones (Resolucin 1315 de 2006, Resolucin 2680 de 2007,
Resolucin 3763 de 2007, Resolucin 4796 de 2008, Resolucin 1448 de 2008), con esta nueva
resolucin se definen los procedimientos y condiciones que deben cumplir los Prestadores de
Servicios de Salud para habilitar los servicios y se dictan otras disposiciones, adopta el Manual
de Habilitacin de Prestadores de Servicios de Salud.
12
A continuacin se realiza un comparativo de la norma anterior y la nueva Resolucin 1441 de

2013. Y sus cambios ms significativos:
RESOLUCIN 1043/2006
RESOLUCIN 1441/2013
Falta de homologacin y Subjetividad
Comit de actualizacin
Lenguaje No homogneo
Se unifican manuales de estndares y verificacin de

procedimientos de habilitacin
Mltiples normas que afectan la

habilitacin
Se unifican normas posteriores que modifican o

adicionan la norma de habilitacin.
Abordaje por estndares
Abordaje por servicio
Servicios vs Instituciones o reas
Se identifican servicios y se reubican reas:
Criterios que requieren revisin por

necesidades del sector
Reporte Especial Prestadores de

Servicios (REPS) con dificultades
Plan de Auditora para el mejoramiento

(PAMEC), no aplicable como requisito
Apoyo diagnstico y complementacin

teraputica:(Tamizaje de cncer de cuello uterino) y
Dilisis peritoneal
Quirrgicos: Trasplante de tejidos, Trasplante de
progenitores y hematopoyticos
Otros servicios (Atencin domiciliaria paciente
agudo, Atencin domiciliaria paciente crnico sin
ventilador, Atencin domiciliaria paciente crnico
con ventilador, Atencin consumidor de sustancias
psicoactivas.
Proceso (Esterilizacin).
Seguridad del Paciente
Atencin domiciliaria
Atencin institucional paciente crnico
Sedacin como criterio especfico para anestesia
fuera de quirfanos.
Ajustes al REPS y su operacin:
Autoevaluacin anual para actualizarlo

Resultados tiles para priorizar verificacin por la
Entidad Departamental o Distrital de Salud
PAMEC evaluable no como requisito de ingreso al SUH,
sino en la verificacin.
para el ingreso al SUH

Habilitacin automtica, si cumple con
Verificacin previa por la Entidad Departamental o
13
documentacin
Distrital de Salud, para:

IPS
Servicios de Urgencias
Alta complejidad
Obstetricia
Transporte especial de pacientes
Medicina esttica.
Verificacin previa por el Ministerio de Proteccin Social,
para:
Oncologa
El Sistema nico de Habilitacin es el conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los
cuales se establece, se registra, se verifica y se controla el cumplimiento de las condiciones bsicas de
habilitacin, indispensables para la entrada y permanencia en el sistema, las cuales son de obligatorio
cumplimiento por parte de los Prestadores de Servicios de Salud y los definidos como tales.
El sistema de habilitacin opera con dos procesos bsicos: la autoevaluacin e inscripcin en el registro
especial de prestadores de servicios de salud, y la verificacin del cumplimiento de estndares por parte
de las autoridades de salud.
El sistema de habilitacin contempla tres tipos de condiciones de entrada y permanencia:
Condiciones de capacidad tecnolgica y cientfica:
estndares de habilitacin establecidos por el
Ministerio de la Proteccin Social. Son los requisitos bsicos de estructura y procesos que deben
cumplir los prestadores de servicios de salud por cada uno de los servicios que prestan y que se
consideran suficientes y necesarios para reducir los principales riesgos que amenazan la vida o la salud
de los usuarios en el marco de la prestacin del servicio de salud
Condiciones de suficiencia patrimonial y financiera: Cumplimiento de las condiciones que
posibilitan la estabilidad financiera de las IPSS en el mediano plazo, su competitividad dentro del rea
de influencia, liquidez y cumplimiento de sus obligaciones en el corto plazo
Condiciones de capacidad tcnico administrativa:
condiciones
de
capacidad
tcnicoadministrativa para una Institucin Prestadora de Servicios de Salud, se incluyen: cumplimiento de los
requisitos legales exigidos por las normas vigentes con respecto a su existencia y representacin legal,
de acuerdo con su naturaleza jurdica y el cumplimiento de los requisitos administrativos y financieros
que permitan demostrar que la Institucin Prestadora de Servicios de Salud cuenta con un sistema
contable para generar estados financieros segn las normas contables vigentes
El sistema de habilitacin tiene los siguientes principios:
Fiabilidad:
la forma de aplicacin y verificacin de cada estndar es explcita y clara, lo que permite
una verificacin objetiva y homognea por parte de los verificadores.
14
Esencialidad: las condiciones de capacidad tecnolgica y cientfica constituyen requerimientos que

protegen la vida, la salud y la dignidad de los usuarios, de los riesgos que atentan contra dichos
derechos, durante la prestacin de servicios de salud.
Sencillez:
la sencillez gua la formulacin de las condiciones de capacidad tecnolgica y cientfica,
as como los procesos de su verificacin, con el fin de que ellos sean fcilmente entendibles y aplicables
por los prestadores de servicios de salud, por las autoridades encargadas de su verificacin y, en
general, por cualquier persona interesada en conocerlos.
Sistema de Informacin
Con la Resolucin 1446 del 2006 se estableci el sistema de informacin del SOGC, con esta norma se
establecieron las condiciones para realizar el seguimiento y evaluacin de la gestin de la calidad de la
atencin en salud en el SOGC, brindar informacin a los usuarios para que puedan tomar decisiones
informadas en el momento de ejercer los derechos que para ellos contempla el Sistema General de
Seguridad Social en Salud y puedan elegir libremente y ofrecer insumos para la referenciacin por
calidad que permita materializar los incentivos de prestigio del Sistema.
El sistema de informacin para los usuarios tiene como objetivo principal estimular a la competencia
sana, basados en la calidad en el sector salud, induciendo a la toma de decisiones por parte de los
usuarios, contribuyendo as a la mejora continua en la calidad.
Como parte del marco normativo del sistema de informacin a continuacin se relacionan las normas
complementarias ms relevantes:
15
Figura 5. Marco normativo del sistema de informacin . Fuente: Elaboracin propia
El sistema de informacin tiene varios niveles de operacin o niveles de monitoria, los

cuales se muestran a continuacin:
Nivel de monitoria del sistema
Niveles de monitoria externa

Niveles de monitoria interna
Indicadores de Calidad
indicadores de Acreditacin
Indicadores de Vigilancia y Control
Actores del sistema (EAPB ---IPS)
Trazadores de Calidad de P y P
Indicadores de calidad
indicadores de seguimiento a
riesgos
Los siguientes indicadores son los que se piden para las Instituciones prestadoras de Salud
en el sistema de informacin obligatorio:
DOMINIO
IPS
(1) Oportunidad de la asignacin de cita en la Consulta Mdica
General
1. Accesibilidad /
(2) Oportunidad de la asignacin de cita en la Consulta Mdica
Oportunidad
Especializada
(3) Proporcin de cancelacin de ciruga programada
(4) Oportunidad en la atencin en consulta de Urgencias
(5) Oportunidad en la atencin en servicios de Imagenologa

2. Calidad Tcnica
(1) Tasa de Reingreso de pacientes hospitalizados

(2) Proporcin Hipertensin Arterial Controlada
16
(1) Tasa de Mortalidad intrahospitalaria despus de 48 horas

3. Gerencia del Riesgo
(2) Tasa de Infeccin Intrahospitalaria

(3) Proporcin de Vigilancia de Eventos adversos
4. Satisfaccin / Lealtad
(1) Tasa de Satisfaccin Global
Figura 6.
Fuente: anexo tcnico de resolucin 1446/2006
Los objetivos del sistema de Informacin para la Calidad son:

1. Monitorear. Hacer seguimiento a la calidad de los servicios para que los
actores, las entidades directivas y de inspeccin, vigilancia y control del
Sistema realicen el monitoreo y ajuste del SOGCS.
2. Orientar. Contribuir a orientar el comportamiento de la poblacin general
para la seleccin de la EAPB y/o la Institucin Prestadora de Servicios, por
parte de los usuarios y dems agentes, con base en informacin sobre su
calidad.
3. Referenciar. Contribuir a la referenciacin competitiva sobre la calidad de los
servicios entre las EAPB y las Instituciones Prestadoras de Servicios.
4. Estimular. Propende por apoyar e incentivar la gestin de la calidad basada
en hechos y datos.
Los principios del sistema de informacin para la calidad son:
Gradualidad.
Sencillez.
Focalizacin.
La informacin que debe entregarse ser desarrollada e

implementada de manera progresiva en lo relacionado
con el tipo de informacin que se recolectar y se
ofrecer a los usuarios.
La informacin se presentar de manera que su
capacidad sea comprendida y asimilada por la
poblacin.
La informacin estar concentrada en transmitir los
conceptos fundamentales relacionados con los procesos
de toma de decisiones de los usuarios para la seleccin
17
Validez y confiabilidad.
Participacin.
de EAPB y de Institucin Prestadora de Servicios de

Salud de la red con base en criterios de calidad,
La informacin ser vlida en la medida en que
efectivamente presente aspectos centrales de la calidad
y confiable en cuanto mide calidad en todas las
instancias en las cuales sea aplicada, la
En el desarrollo e implementacin de la informacin
participarn de manera activa las entidades integrantes
del Sistema General de Seguridad Social en Salud y la
Eficiencia. Debe recopilarse solamente la informacin
que sea til para la evaluacin y mejoramiento de la
calidad de la atencin en salud y debe utilizarse la
informacin que sea recopilada.
Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad (PAMEC)

La auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin de salud es el
mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin y mejoramiento de la calidad
observada respecto de la calidad esperada de la atencin de salud que reciben los
usuarios. Se debe dar un nfasis distinto a la auditoria dependiendo del tipo de
entidad: EAPB, Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, Entidades
Departamentales, Distritales y Municipales de Salud.
Por tanto el PAMEC es la manera particular en que cada Institucin pone en marcha,
operativiza o implementa el componente de Auditoria para el Mejoramiento de la
Calidad de la atencin en Salud. (Anexo N 29 GUA PARA LA FORMULACIN E
IMPLEMENTACIN DEL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD PAMEC)
Dentro de los niveles de operacin del PAMEC se encuentran:
Autocontrol: Donde cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y

ajusta los procedimientos en los cuales participa (me gestiono a m mismo).
Auditora Interna: Es una evaluacin sistemtica realizada en la misma
institucin, por una instancia externa al proceso que se audita.
Auditora externa: Es la evaluacin sistemtica llevada a cabo por un ente
externo a la institucin evaluada.
Los tipos de acciones que se encuentran en el programa de auditora para el
mejoramiento se encuentran:
Acciones preventivas: Conjunto de procedimientos, actividades y/o
18
mecanismos de auditora sobre los procesos prioritarios definidos por la

entidad, que deben realizar las personas y la organizacin, en forma previa a
la atencin de los usuarios para garantizar la calidad de la misma.
Acciones de seguimiento: Conjunto de procedimientos, actividades y/o
mecanismos de auditora que deben realizar las personas y la organizacin a
la prestacin de sus servicios de salud para garantizar su calidad.
Acciones coyunturales: Conjunto de procedimientos, actividades y/o
mecanismos de auditora que deben realizar las personas y la organizacin
para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos durante los
procesos de atencin de salud y facilitar la aplicacin de intervenciones
orientadas a la solucin inmediata de los problemas detectados y la
prevencin de su recurrencia
A continuacin se expone los pasos a seguir para el levantamiento del PAMEC en

las instituciones, las cuales se resumen en la llamada ruta crtica del PAMEC:
19
Figura 7: Ruta crtica del PAMEC

Fuente: (Pereira, 2011)
Pasos para la auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud

son:
Autoevaluacin: Establecer qu es lo que puede mejorarse: Describir cmo la
Institucin efectuar el proceso de Autoevaluacin, en el que se realizar un
diagnstico y/o evaluacin de la institucin frente a estndares de calidad de
la atencin superiores a los que establece el Sistema nico de Habilitacin.
La autoevaluacin debe realizarse siempre que vaya a establecerse por
primera vez en la institucin, el objetivo de la misma es solucionar los
problemas de calidad que estn afectando directamente a los usuarios
Seleccin de Procesos: En este paso se identifican los procesos a mejorar
contra factores crticos de xito, se tienen en cuenta los siguientes aspectos:
Sostenibilidad financiera , rentabilidad social, satisfaccin del cliente
externo, satisfaccin del cliente interno y calidad de la atencin
Priorizacin de Procesos: Describir la herramienta o mtodo aplicado en la
Institucin para ordenar los procesos a mejorar resultado del paso anterior,
segn la relevancia e impacto que conllevan en la calidad de la atencin en
salud.
Definir Calidad Esperada: Se especifica la metodologa aplicada para definir
las metas de calidad y la meta para cada proceso priorizado. Algunos
mtodos usados en este paso son: adoptar o tomar referentes reconocidos
como metas a partir de: Estndares Internacionales, Estndares nacionales,
Estndares de Acreditacin, Metas acordadas con la EPS o pagadores de
servicios de salud., Establecer sus propios estndares, apoyarse en la
definicin de indicadores. se puede seguir el siguiente proceso:
Medicin Inicial: Se registra la manera en que la institucin realiza la
medicin del desempeo de los procesos que se definieron como prioritarios
, se mide la brecha entre la calidad esperada y la observada, para disminuirla
se deber elaborar planes de mejoramiento que contengan las acciones
correctivas a implementar
Plan de Accin: Se define cmo se va a elaborar el plan de mejora o de accin de
acuerdo con los hallazgos de la medicin. Se fundamenta el modelo de auditora
para el mejoramiento de la calidad de atencin en salud. Se puede implementar a
travs de:
20
CICLO PHVA (Planear, Hacer, Verificar, Actuar)-CICLO DE MEJORAMIENTO

CONTINUO. Para llevar a cabo la adopcin y monitoreo de la planeacin de forma
efectiva:
21
Figura 8: Ciclo PHVA Fuente: El ciclo de Denning.
Planear: Definicin de metas (qu) y mtodos (cmo). Los pasos a

seguir son:
Realizar autoevaluacin.
Seleccionar procesos por mejorar.
Priorizar los procesos de monitoreo obligatorio y los que
tienen fallas de calidad
Definir la calidad esperada en los procesos priorizados
anteriormente.
Determinar las tcnicas de auditora para obtener la
informacin necesaria y monitorear los resultados.
Identificar el lder auditor, su equipo y las tcnicas de auditora
seleccionadas.
Hacer: Ejecutar la tarea y recoger los. Las etapas son: formacin de las
personas en las formas establecidas para cumplir la meta y ejecucin
de lo planeado y recoleccin de los datos. Los pasos son:
Se disea el Plan de Accin de la Auditora (objetivos y

alcances)
Se disean los papeles de trabajo, los formatos de registros
que se requieren para consignar la informacin que se
pretende
obtener,
las
conclusiones,
anlisis
y
recomendaciones.
Hacer cronograma para controlar la ejecucin de la Auditora.
Definir criterios que garanticen la evaluacin por pares.
Asignar los recursos para la ejecucin de la auditora.
Formular los indicadores de medicin, entrenar al equipo de
Auditora
Verificar: Se evalan los resultados de la tarea ejecutada y se

identifican los problemas que causan el no-cumplimiento de las
tareas, se valida la ejecucin de la etapa anterior gracias a los hechos
y datos recogidos. Se deben realizar las siguientes acciones:
Aplicar las tcnicas de Auditora seleccionadas y obtener la

informacin necesaria
Registrar la informacin obtenida en los papeles de trabajo.
Determinar la necesidad de adquirir informacin adicional.
Verificar la claridad y calidad de la informacin, registrar la
nueva informacin y las observaciones relativas al
procedimiento.
Evaluar las diferentes fuentes.
Identificar y analizar los factores de riesgo (eventos adversos).
Determinar cmo se deben manejar esos riesgos para que
impacten el SOGG.
Elaborar el Informe de Auditora que consigne resultados,
conclusiones y recomendaciones
Actuar: tomar medidas correctivas en relacin con todo el proceso

para lograr el cumplimiento de las metas. Hay dos posibilidades: si la
meta se ha alcanzado se estandarizar la ejecucin para mantener los
resultados, si por el contrario no se cumpli la meta se debe corregir y
ajustar el proceso, hasta que se logren los objetivos. Se debe:
22
Socializar los resultados de la Auditora

Acompaar al equipo en la aplicacin de mtodos de anlisis y
solucin de problemas.
Soportar al equipo en la formulacin del Plan de Mejoramiento, hacer
seguimiento al mismo
Monitorear a travs de los indicadores definidos con este fin, si el
Plan de Mejora es efectivo.
Monitorear el aprendizaje organizacional y la estandarizacin de
procesos prioritarios, una vez logrados los resultados esperados.
Ejecucin del Plan: se realiza el acompaamiento del seguimiento del

cumplimiento del plan de accin. Se incluyen los procesos que se van a usar
para realizar el seguimiento de los planes de mejora; as como el
responsable de esta actividad
Autoevaluacin del mejoramiento: se hace la evaluacin de si efectivamente
se ha reducido la brecha observada en el paso de la medicin inicial.
Aprendizaje organizacional: se socializan los resultados y se planea el nuevo
ciclo de mejoramiento2
Sistema nico De Acreditacin

La acreditacin en salud es el logro de niveles superiores de calidad en la atencin
en salud, enmarcada en el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de Colombia
(SOGC) del Sistema General de Seguridad Social en Salud, enmarcado en el (Decreto
1011/2006.)
La resolucin 3960 de 2008 Modific parcialmente al Resolucin1445 de 2006
Modificacin al Anexo Tcnico No. 1, en el sentido de adicionar el Manual de
Estndares de Acreditacin dirigido a las Direcciones Territoriales de Salud,
Modificar los numerales 1 y 2 del Ttulo "Voluntariedad" del Anexo Tcnico No. 2 la
ruta crtica Tendr una vigencia de cuatro (4) aos contados a partir de la
notificacin de la decisin de acreditacin a la institucin." adicionar la regla de
decisin a la categora de "No Acreditado" despus de un ao.
Es importante hacer referencia a la ley 1438 de 2011 en el pargrafo transitorio se
menciona que a partir del 10 de enero del ao 2016 solo podrn denominarse
Se incluyen los diferentes mecanismos a implementar para generar un aprendizaje organizacional a partir de las
mejoras alcanzadas en los procesos prioritarios.
2
23
Hospitales Universitarios, aquellas instituciones que cumplan con los requisitos

definidos en este artculo. El cual dice textualmente El hospital Universitario es un
escenario de prctica con caractersticas especiales por cuanto debe cumplir como
mnimo con los siguientes requisitos: 100.1. Estar habilitado y acreditado, de
acuerdo con el sistema obligatorio de garanta de calidad.
Posteriormente en el ao 2012 surgi la resolucin 0123 de 2012 que menciona en
su Artculo 1.Modificar el artculo 2 de la Resolucin 1445 de 2006 el cual
quedar as:
Artculo 2. Estndares de Acreditacin. Para efecto que el ente acreditador evale
el nivel de calidad en la atencin alcanzada por las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud, las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios y las
Direcciones Territoriales de Salud, se adoptan los manuales de estndares que se
sealan a continuacin:
a. Manuales de Estndares de Acreditacin para Entidades
Administradoras de Planes de Beneficios- EAPB.
b. Manuales de Estndares de Acreditacin para los Laboratorios
Clnicos.
c. Manuales de Estndares de Acreditacin para las Instituciones que
ofrecen servicios de Imagenologa.
d. Manuales de Estndares de Acreditacin para las Instituciones que
ofrecen servicios de Habilitacin y Rehabilitacin.
e. Manual de Acreditacin en Salud Ambulatorio y Hospitalario.
El SUA est orientado por unos principios que encausan las actuaciones y
decisiones que se forjan en un proceso de Acreditacin, la Gradualidad vista como
el crecimiento del nivel de exigencia en el tiempo, es decir, que la entidad
acreditadora instar a las organizaciones a mostrar ms y mejores resultados a
medida que realiza las visitas externas. La confidencialidad referida a la
informacin que se obtenga de las organizaciones en todo el proceso de
Acreditacin ser de total confidencialidad por parte del ente acreditador y la
Eficiencia entendida como el aprovechamiento de los recursos para la obtencin de
los mejores resultados.
Los beneficios que se alcanzan a travs de la implementacin de la acreditacin
estn relacionados con: (Kergueln, 2008)
Mejoramiento de las relaciones con los clientes
24
Resultado clnicos ptimos

Liderazgo altamente responsable
Reduccin de costos y actividades innecesarias
Motivacin del staff, mdicos y todo el personal
Decisiones basadas en la realidad
Mejoramiento de la comunicacin
Responsabilidad con las necesidades de la comunidad
El significado del Logo smbolo de Acreditacin en Salud, se resume a continuacin:

El color del logotipo expresa el sentido de pertenencia del Sistema de
Acreditacin para los colombianos. La S se asocia con la salud, la
seguridad, el servicio y la satisfaccin del cliente; la A est relacionada
con la acreditacin y el proceso de evaluacin. La A y la S entrelazadas
reflejan la interrelacin de los procesos de una institucin, para
garantizar la calidad, basada en principios ticos, mayores beneficios y
menos riesgos para el paciente y la bsqueda constante de
oportunidades de mejoramiento. El punto verde indica equilibrio,
equidad y a la vez, representa al cliente como centro y razn del
servicio. (ICONTEC)
Captulo 3-RESOLUCIN 0123 DE 2012 DEL MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL Y

MODIFICACIONES A LA RESOLUCIN 1445 DE 2006 DEL MPS
El nuevo Manual de Estndares de Acreditacin ambulatorio hospitalario, fue actualizado por
el Ministerio de Proteccin Social como parte de la necesidad de responder a las exigencias de
estndares internacionales y la oportunidad de promover organizaciones altamente eficientes
donde el centro de sus resultados este enfocado en los pacientes.
En el nuevo manual se incorporaron nuevos estndares de humanizacin, odontolgicos, de
promocin y prevencin especficos, y estndares para hospitales universitarios.
Se fortaleci el estndar de la gestin de la tecnologa y aparecen dos
subgrupos para el componente asistencial, seguridad del paciente y sedes
integradas en red, adicionalmente se agrupan los estndares de
mejoramiento los cuales interactan con los dems estndares de apoyo y
asistenciales con lo que se pretende fortalecer el enfoque integral en la
cultura de la calidad de las instituciones.
25
Este manual
...constituye la herramienta para la excelencia, que tendr sentido en la
medida en que las instituciones, tanto las acreditadas como las que
estn en un proceso de auto evaluacin, la apropien y se concentren en
optimizar los resultados ya logrados y obtener nuevos en la atencin
de sus pacientes, identificando con la ayuda de estos estndares los
procesos que agregan valor, desechando los procesos ineficientes y
determinando a travs de mediciones correctamente realizadas, el
alcance de los resultados que se obtengan tanto en lo clnico como en
la recuperacin de las funcionalidades del paciente, y se expresen en la
percepcin del paciente de que efectivamente est siendo atendido
con calidad y seguridad.(1) Beatriz Londoo Soto, Ministra de salud.
Gracias a este nuevo Manual es posible iniciar un proceso de Acreditacin Internacional de los
estndares de nuestro Sistema nico de Acreditacin en Salud, dado que el nivel de exigencia
responde a lo exigido en el mbito mundial.
De acuerdo con la nueva distribucin de estndares las diferencias en el nmero de estndares
qued de la siguiente manera.
Res 1445 /2006 Cantidad de Estndares
Grupo de estndares
Proceso de atencin al
cliente asistencial
Direccionamiento
Gerencia
Gerencia del talento
humano
Gerencia del ambiente
fsico
Manual
Hospitalario
Manual ambulatorio
21 Estndares +4
(Estndares de
Mejoramiento)
11 Estndares +4
(Estndares de
Mejoramiento)
10 Estndares +4
(Estndares de
Mejoramiento)
10 Estndares +4
(Estndares de
Mejoramiento)
9 Estndares +4
(Estndares de
Mejoramiento)
75 Estndares +4
(Estndares de
Mejoramiento)
10 Estndares +4
(Estndares de
Mejoramiento)
14 Estndares +4
(Estndares de
Mejoramiento)
10 Estndares +4
(Estndares de
Mejoramiento)
9 Estndares +4
(Estndares de
Mejoramiento)
Res 123 /2012 Cantidad

de Estndares Manual
ambulatorio
y
hospitalario
73 Estndares +1
(Estndares de
Mejoramiento)
12 Estndares +1
(Estndares de
Mejoramiento)
14 Estndares +1
(Estndares de
Mejoramiento)
15 Estndares +1
(Estndares de
Mejoramiento)
10 Estndares +1
(Estndares de
Mejoramiento)
26
13 Estndares +4
(Estndares
Mejoramiento)
13 Estndares +4
9 Estndares +1
Gestin de tecnologa
(Estndares de
(Estndares de
Mejoramiento)
Mejoramiento)
12 Estndares +4
13 Estndares +1
Gerencia de la
7 Estndares +4
(Estndares de
(Estndares de
(Mejoramiento)
informacin
Mejoramiento)
Mejoramiento)
Mejoramiento de la
4 (Estndares de
4 (Estndares de
5 (Estndares de
Mejoramiento)
Mejoramiento)
Mejoramiento)
calidad
Figura 10. Cambios en los estndares de la Resolucin 0123/2012
Frente a la Resolucin 1445/2006
De acuerdo con el nuevo manual ambulatorio y hospitalario las diferencias en los

estndares del cliente asistencial en relacin a la resolucin 1445 de 2006 con la nueva
modificacin quedaron as:
27
28
Figura 11. Comparacin de los estndares del cliente asistencial como estaban en la anterior
resolucin y como quedaron con la nueva modificacin
Fuente: elaboracin propia
Se propuso un perodo de transicin en el cual las entidades que hayan realizado la

autoevaluacin, con base en los estndares de la resolucin 1445 de 2006, debern
presentarse dentro de los siguientes 18meses al proceso de evaluacin externo ante el
ente acreditador. De obtener la acreditacin, el otorgamiento y los dos seguimientos que
comprenden el ciclo completo, se harn con base en los manuales de la resolucin 1445
de 2006.
Asimismo, las entidades acreditadas en el momento de expedicin del manual nico,
podrn esperar hasta su nuevo ciclo de otorgamiento para que se aplique el nuevo manual.
Las entidades que concluyan un ciclo completo de acreditacin dentro del perodo de
transicin, tambin podrn solicitar la renovacin de la misma con base en los manuales
de la resolucin 1445 de 2006. (Ministerio de la proteccin social, 2011)
Perodo de transicin:
Figura 12. Perodo de transicin.

Figura 13. Codificacin

Fuente. Presentacin Dra. Martha Yolanda Ruiz, Ministerio de Proteccin Social
29
La primera seccin est conformada por el grupo de estndares de atencin al

cliente asistencial seguido del subgrupo del estndar al que pertenece. (Ej.: AsDP1
donde (As) corresponde al grupo de estndares del proceso de atencin al cliente
asistencial y (DP) al subgrupo de estndares de seguridad del Paciente, el nmero
(1) corresponde al nmero del estndar.
La segunda seccin est conformada por los estndares de Apoyo Administrativo
gerencial y los estndares de mejoramiento de la calidad. (Ej.: DIR1 donde DIR
corresponde al grupo de Direccionamiento y el (1) al nmero del estndar.
El estndar, que va en negrilla, es el requisito de calidad superior sobre el cual se evala el

desempeo organizacional.
Los criterios hacen referencia a condiciones particulares que deben ser consideradas para
cumplir con lo requerido en cada estndar. En otras palabras, cumple la funcin de no se
le olvide.
Captulo 4- Presentacin del SUA estructura nuevo manual de estndares

ambulatorio hospitalarios
A continuacin se muestran los nuevos estndares del Manual Ambulatorio y Hospitalario,
los cuales se presentaran inicialmente nombrando la intencionalidad, es decir, el
ordenamiento de acciones que de forma deliberada estn encaminadas al logro de una
meta; posteriormente se dar una visin genrica de lo que comprende a cada grupo y
subgrupo de estndares a travs de una representacin grfica y resumen de los
estndares.
La nueva distribucin de los estndares del cliente asistencial y de apoyo para IPS se
muestra en la siguiente grfica:
30
31
Figura 14. Conceptualizacin grfica de los grupos de estndares

(Donde las son los estndares nuevos)
Fuente: Manual de Acreditacin en Salud Ambulatorio y hospitalario MPS
La distribucin de los nuevos estndares esta dado de la siguiente manera:

1. Primera seccin en la que aparece el Grupo de Estndares del Proceso de Atencin al
Cliente Asistencial (PACAS). Esta se encuentra compuesta por subgrupos de estndares
de derechos de los pacientes, seguridad del paciente, acceso, registro e ingreso,
evaluacin de necesidades al ingreso, planeacin de la atencin, ejecucin del
tratamiento, evaluacin de la atencin referencia, salida y seguimiento, y contrareferencia. Finaliza con el subgrupo Sedes Integradas en Red, el cual incluye los
procesos de articulacin de las diferentes sedes tomando como base la gestin de
calidad superior propuesta por la acreditacin en salud.
2. Segunda seccin en la que se encuentran los Grupos de Estndares de Apoyo
Administrativo-Gerencial a dichos procesos asistenciales, esta se encuentra subdividida
en 6 grupos de estndares (Direccionamiento, Gerencia, Gerencia del Talento Humano,
Gerencia de la Informacin, Ambiente Fsico y Gestin de Tecnologa)
3. Tercera seccin est constituida por el grupo de estndares de mejoramiento de la
calidad que aplican a todos los procesos evaluados, tanto en los estndares
asistenciales como en los de apoyo.
FIGURA 15. Grupo de estndares de mejoramiento de la calidad que aplican a todos los procesos
evaluados
32
11 Subgrupos
Nombre del subgrupo
1. Derechos y Deberes
2. Seguridad del paciente
3. Acceso
4. registro e ingreso
5. Evaluacin de las necesidades al ingreso
6. planeacin de la atencin
7. Ejecucin del tratamiento
8. Evaluacin de la atencin
9. salida y seguimiento
10. referencia y Contra referencia
11- IPS Integradas en red
Total Estndares PACAS
8 Grupos en total
Nombre del grupo
1. PACAS
2. Direccionamiento
3. Gerencia
4. Gerencia del talenho humano
5. Gerencia del ambiente fsico
6. Gerenca de la tecnologa
7. Gerencia de la informacin
8. Mejoramiento de la calidad
Al final de cada uno de los grupos se
incluye la evaluacin del estndar de
mejoramiento.
Total Estndares
N de estndares
4
3
8
3
3
18
6
4
2
6
16
73
N de estndares
73
12
14
15
10
9
13
5
1x7=7
158
FIGURA 16 Nmero de estndares en cada Grupo y Subgrupo

En el nuevo manual de estndares para la acreditacin en salud se actualiz los

lineamientos que guan el proceso de acreditacin para las IPS que cuenten con servicios
hospitalarios y/o ambulatorios.
Los estndares se basan en un enfoque sistmico que entiende la atencin en salud como
centrada en el usuario y su familia, en el mejoramiento continuo de la calidad y en el
33
enfoque de riesgo; todos los estndares deben ser entendidos desde la perspectiva del
enfoque de riesgo (identificacin, prevencin, intervencin, reduccin, impacto) y de la
promocin de la excelencia. (MINISTERIO DE PROTECCIN SOCIAL, 2011)
Este manual contiene las siguientes novedades:
Integracin de los manuales hospitalario y ambulatorio.

Inclusin, como subgrupos, de estndares de las sedes integradas en red y, como
grupo, la gestin de tecnologa.
Nuevos estndares de seguridad del paciente.
Nuevos estndares de humanizacin del servicio.
Nuevos estndares para evaluar la relacin docencia-servicio y la condicin de
hospital universitario.
Nuevos estndares de salud oral.
Nuevos estndares de promocin y prevencin.
Mejoramiento y complementacin de la redaccin en algunos estndares y criterios.
Mejoramiento de los estndares direccionndolos hacia la claridad en la
intencionalidad del grupo total de estndares al cual pertenecen.
Precisiones sobre del modelo evaluativo.
Inclusin como nuevo grupo de los estndares de mejoramiento de la calidad.
(Ministerio de proteccin social, 2011)
Este manual aplica a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que ofrecen
servicios ambulatorios, hospitalarios o ambos. Estn excluidas las instituciones que
ofrecen servicios de habilitacin y rehabilitacin, a las cuales se les aplicara el manual
especfico para este tipo de instituciones.
Igualmente, en el caso de los laboratorios clnicos y las instituciones que ofrecen servicios
de imagenologa exclusivamente, se les aplicara el manual especfico para esta clase de
entidades. (Ministerio de proteccin social, 2011).
34
Captulo 5- Modelo evaluativo

El modelo evaluativo es la forma en que se evala externamente las organizaciones con el
propsito de verificar el crecimiento organizacional frente al proceso de mejoramiento
continuo que han propuesto para alcanzar estndares superiores de calidad en salud.
El modelo evaluativo estipula cmo el evaluador externo debe llevar el curso de la
auditoria tratando siempre al calificar los estndares teniendo en cuenta la evidencia, la
medicin del desempeo, la identificacin de fortalezas y oportunidades de mejora,
siempre respetando su autonoma para elegir la manera ms adecuada segn sus
condiciones especficas.
La siguiente grfica muestra los elementos del modelo evaluativo que se encuentra en el
nuevo manual de acreditacin en salud ambulatorio y hospitalario:
35
Figura 17. Modelo evaluativo

Fuente: Elaboracin propia basada en la presentacin de la Dra. Martha Y. Ruiz, MPS.
Evaluacin orientada a resultados centrados en el paciente/cliente: evidencia la

medida en que se obtienen los resultados, midiendo el desempeo, y los procesos o
estructuras (con alta correlacin con el resultado)
Evidencia del comportamiento de elementos medibles: busca y califica el cumplimiento
de los estndares, con la evidencia del comportamiento de elementos medibles
El evaluador se debe concentrar en el qu, dejando el cmo a las instituciones: la
metodologa evala la implementacin de las instituciones de sus procesos alcanzar
los estndares, respetando su autonoma para elegir la manera ms adecuada segn
sus condiciones especficas
Seguimiento a paciente trazador: es una herramienta de auditora especial usada
durante la atencin del paciente, sirve para identificar fortalezas, oportunidades de
mejora y posibles riesgos para mejorar la atencin del paciente y lograr el
fortalecimiento de las condiciones que garanticen una atencin segura y con calidad,
centrada el usuario y su familia.
El uso de esta metodologa ayuda a evaluar la aplicacin de una gua clnica, la calidad
de la atencin y la satisfaccin del paciente adems de ayudar a verificar cmo
funcionan los procesos de una IPS. A travs del paciente trazador se realiza el
seguimiento continuo a la calidad de la prestacin de los servicios asistenciales y
administrativos. Se evala el ciclo de atencin de un usuario en los servicios de salud y
el desempeo organizacional (que debe ocupar la mayor parte del tiempo de
evaluacin o autoevaluacin) y se reconoce la oportunidad en la atencin desde el
ingreso y durante toda la estancia del paciente en el hospital.
Tambin, se evala las necesidades, se verifica la planeacin del cuidado, el manejo y
ejecucin intrahospitalario, el seguimiento de las metas del tratamiento y la
orientacin para el egreso. Adicionalmente se busca analizar la calidad de la
informacin que est recibiendo el paciente durante el proceso de atencin.
36
El paciente trazador involucra:
37
Figura 18. Elementos de la Metodologa Paciente trazador
Fuente: Elaboracin Propia
Para iniciar se debe buscar evidencia haciendo un seguimiento a pacientes. En el
tiempo restante, se usan las tcnicas de verificacin actuales: reunin con los equipos,
revisin de la documentacin, recorrido por las instalaciones y entrevista con usuarios y
colaboradores. La metodologa de Paciente trazador se resume a continuacin:
1.
2.
3.
4.
5.
Seleccin y autorizacin del usuario.

Auditoria a la Historia Clnica.
Entrevista con el usuario, su familia y/o acompaante.
Entrevista con el personal asistencial.
Seguimiento a planes de mejoramiento derivados de la actividad
Resumen pasos de la metodologa
Preparacin: se realiza un entrenamiento en el uso de tcnicas de investigacin, se

disean los registros e instrumentos, se capacita sobre metodologa y finalmente se
realiza la entrevista y la revisin documental
Determinacin del ciclo del servicio: se describen los pasos que se desarrollan para
completar una atencin especfica, vistos desde la ptica del usuario (ciclo de la IPS).
Variables a aplicar:
Triage: criterios
Consulta: protocolo de la atencin de Urgencias
Hospitalizacin: D y D y recepcin del paciente, prevencin de cadas, lavado de
manos, quien le da informacin al usuario
Ciruga: Paciente desinformado, lista de chequeo de Cx segura.
Medicamentos: 10 correctos
Laboratorio: Como se garantiza la calidad de la muestra.
Observacin: Pertinencia de la clasificacin
Informacin: le colocaron manilla
Rayos X: oportunidad en la toma, equipos calibrados, decmetros, preparacin del
paciente.
Hay que trazarse un objetivo, un propsito en lo que voy a hacer: nfasis en barreras
de seguridad por ejemplo.
Lo que se evale, hacerlo de manera profunda, es mejor no abarcar tanto porque
puede quedar mal hecho.
Eleccin del paciente a evaluar: El evaluador se basa en las listas de pacientes,
eligindolos segn ciertos criterios:
Varios das de estancia (por lo menos 5)
Criterios de diagnstico (de alto y bajo volumen)
Procedimientos de alto riesgo
Atendidos en por lo menos 3 servicios de la institucin
Prximos a su egreso
Pacientes mayores de 70 aos (mayor riesgo de presentar eventos adversos)
Se encuentran en condiciones aceptables para la encuesta de la auditoria
Tcnicas de evaluacin: Estar en funcin de la eleccin de las variables:
Observacin de campo (Actitudes, Evidencias).
Procedimientos (revisin documental).
Entrevistas
Informantes claves:
Personal de salud y administrativo
Paciente
Familiar
Personal administrativo
Visitantes
Recoleccin de datos
Trabajo de campo
Plan de trabajo
Equipo de trabajo
Orden en el trabajo
38
Registro de datos
Informe, diseminacin y formulacin de planes de mejoramiento
Organizacin de los datos por ciclo de atencin
Se formulan oportunidades de mejora NO recomendaciones.
Verbo en infinitivo (verbos terminados en er, ir, ar) que implique accin.
Defnala en positivo
Identifique siempre en la formulacin el servicio o procesos que se mejoraran
Procurar que sea clara y precisa
Asegurar que sea coherente con lo que evalu
Contenido: objetivos, ciclo de servicio evaluados, metodologa, resultados,
oportunidades de mejora).
Comunicar informe
Instancias apropiadas
Medios apropiados.
Momento apropiado
Forma apropiada (lograr cambios para la mejora).
Formulacin de planes de mejoramiento
Verificar si estas acciones de mejora ya estn incluidas en otro plan (no hay que
hacer otro). A veces requieren hacer solo una correccin, no es necesario hacer plan
de mejora.
Seguimiento al plan y evaluar resultados.
Beneficios del uso de paciente trazador:
Evaluacin durante todo el ciclo de atencin ya que se aplica durante la atencin

desde el ingreso hasta el egreso.
A travs de la identificacin de fallas en las barreras de seguridad (si las medidas
adoptadas son insuficientes o no se aplican totalmente) ayuda a gestionar el riesgo.
Ayuda a realizar acciones de mejoramiento al permitir la correccin inmediata de
errores clnicos, incidentes, eventos adversos.
39
captulo 6- Caractersticas del sistema nico de acreditacin

Para tener un esquema ms claro del significado del proceso de acreditacin a continuacin se
desglosan elementos contemplados en el SUA:
Figura 19. Caractersticas del SUA

Proceso voluntario:
La organizacin que decide presentarse no est bajo ninguna clusula de
obligatoriedad, es decir, que la institucin que se presenta lo hace por conviccin
porque es una gran herramienta para propiciar el mejoramiento organizacional. Sin
embargo como parte del mejoramiento en la red distrital en Colombia el primer
ciclo de acreditacin si es obligatorio para los hospitales del distrito, este primer
ciclo implica que la institucin debe realizar autoevaluaciones frente a los
estndares de acreditacin y priorizar sus acciones de mejoramiento en la bsqueda
de la mejora continua.
Especfica para IPS/EPS/ETS:
La Acreditacin en Salud en Colombia est dirigida a Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud, (IPS) Entidades Promotoras de Salud, (EPS), del Rgimen
Contributivo y del Rgimen Subsidiado, Entidades Adaptadas de Salud y Empresas
de Medicina Prepagada, Entidades Territoriales de Salud (ETS) en su conjunto y de
manera integral. NO se prestan servicios de acreditacin en salud a servicios
independientes.
40
Se incluyen todas las instituciones prestadoras de servicios de salud que celebren

convenios docente asistenciales con universidades. En el evento que las
instituciones tengan sedes mltiples, estas tendrn que acreditarse, lo cual significa
que todas sern evaluadas dentro del ciclo de acreditacin y de acuerdo con los
lineamientos establecidos en la pgina web para cada tipo de organizacin.
(ICONTEC, Acreditacin en salud)
Estndares ptimos y factibles de alcanzar:
Para el caso de las IPS los estndares estn conformados por:
Proceso asistencial, donde se define una ruta lgica de los pacientes
hospitalizados y ambulatorios dentro de la institucin hasta su egreso,
realizando su posterior seguimiento.
2. Procesos de apoyo, incluyen los sistemas de direccionamiento, gerencia,
gestin de recursos humanos, gestin de ambiente fsico, gestin de la
tecnologa y gestin de sistemas de la informacin.
3. En cuanto a los estndares de mejoramiento, estos interactan con los
estndares asistenciales y los de apoyo, con el propsito de incrementar su
enfoque sistmico e integral y su impacto en la cultura de calidad y
seguridad del paciente. (Ministerio de la proteccin social, 2012).
1.
Estos estndares son conocidos previamente por la organizacin y estn dirigidos a

los procesos, es decir, que hace en cada uno y cules son los soportes que
demuestran el mejoramiento de estos.
Proceso confidencial:
La informacin generada en cualquier fase de los procesos de la organizacin ser
totalmente confidencial, es decir no ser de conocimiento pblico. Solo ser pblica
la organizacin con otorgamiento de la certificacin de acreditacin. En este caso la
institucin podr ser uso de este reconocimiento para labores de mercadeo e
imagen institucional.
41
Captulo 7- ENFOQUE BASADO EN PROCESOS

Todas las organizaciones deben contemplar una misin y una visin que es parte de su
razn de ser, para lograr su cumplimiento, deben desarrollar diferentes actividades y el
conjunto de estas actividades es lo que se denomina procesos y para que funcione debe
recibir recursos de entrada y transformarlos en salidas, es decir, resultados.
Existen procesos que interactan entre s, en la mayora de los casos las salidas o
resultados de un proceso conforman la entrada del otro, por lo tanto cuando las
instituciones trabajan con un enfoque basado en procesos, es decir, cuando las actividades
y los recursos se gestionan como un proceso, el resultado se alcanza ms eficientemente,
permitiendo mayor control y seguimiento del proceso y sus interacciones.
Los tipos de procesos que interactan en una organizacin son los procesos estratgicos,
son los que deben dar la direccin o el norte para el cumplimiento de la misin, a travs
de las estrategias y cumplimiento de Planes de Desarrollo y la gestin de recursos, los
procesos operativos, son los procesos claves en una institucin, representan en gran
medida la satisfaccin del usuario y los procesos de apoyo, son aquellos procesos que dan
soporte a los procesos operativos y estratgicos.
Figura 20. Enfoque basado en procesos. Fuente: Elaboracin propia
42
Desde el punto de vista metodolgico, la utilidad y la intencionalidad del enfoque basado

en procesos garantiza el anlisis, mejoramiento y monitoreo de las actividades gerenciales,
misionales y de apoyo en las instituciones permitiendo identificar la interrelacin de cada
uno de stos, del correcto uso de los recursos y la ptima articulacin de cada una de las
unidades funcionales con el usuario quin es la parte central de todos los procesos.
captulo 8- Requisitos para acreditarse en salud

La Acreditacin en salud es el logro de niveles superiores de calidad en la atencin en
salud, enmarcada en el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de Colombia (SOGC) del
Sistema General de Seguridad Social en Salud, enmarcado en el Decreto 1011/2006.
Si una entidad toma la decisin de acreditarse deber completar la ruta crtica o ciclo de
mejoramiento que consta de 2 ciclos:
43
FIGURA 21. Ruta de la Acreditacin

Fuente: ICONTEC (2009)
Ciclo de preparacin para la acreditacin:

Para iniciarlo solamente requiere que la institucin, luego de haber presentado su
declaracin de habilitacin, tome la decisin firme y sincera de mejorar. Implica
analizar y estudiar cada uno de los estndares y comparar contra ellos el
desempeo organizacional, evalundolo tanto en su enfoque como en su
implementacin y en sus resultados. Este ejercicio le ofrece a la organizacin un
claro diagnstico de los aspectos crticos hacia los cuales debe priorizar sus
acciones de mejoramiento, las cuales deben ser desplegadas en consecuencia3
Ruta crtica:
Inicia cuando la institucin toma la decisin de aplicar al proceso formal de
acreditacin y su evaluacin interna le indica que ha alcanzado un nivel de
cumplimiento de los estndares que le permiten estimar una probabilidad
razonable de pasar la evaluacin por parte del ente acreditador (ICONTEC) y
cumple con los prerrequisitos para aplicar formalmente y ha obtenido la aprobacin
luego de la verificacin de la habilitacin.
Ver ICONTEC(2006)
44
En este orden de ideas las 3 etapas grandes del proceso de acreditacin son: la
autoevaluacin, la evaluacin y el seguimiento, las cuales se resumen en el siguiente
cuadro:
45
Figura 22. Requisitos para acreditarse en salud

Fuente: elaboracin propia basado en presentacin de ICONTEC, 20114
Autoevaluacin metodologa
El objetivo de este primer proceso es generar una reflexin que parta desde el nivel
directivo hasta abarcar todas las unidades funcionales sobre la necesidad de centrarse en
el usuario, de generar calidad en el proceso de atencin de los pacientes, de apoyar
programas de humanizacin, de buen trato, de respaldar y promover temas de seguridad
del paciente, responsabilidad social empresarial, el enfoque de riesgo, de capacitar y
entrenar personas para el trabajo en equipo, modelos de prestacin del servicio, desarrollo
tecnolgico y del ambiente fsico, inversiones prioritarias y en general todos los temas
estructurales que son objeto de evaluacin en los estndares asistenciales y de apoyo.
Taller de Actualizacin del Sistema Obliga torio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud. Carlos Edgar Rodrguez
H. MD, Magister en Biotica. Director Acreditacin en Salud. Bogot, 29 de Marzo de 2011.
4
El primer paso para la autoevaluacin de estndares de Acreditacin es consolidar los

grupos de trabajo, de esto depender en gran parte el xito del proceso, por lo tanto deben
tenerse en cuenta a la hora de escoger el personal, las siguientes caractersticas:
Equipos multidisciplinarios (involucrar personal asistencial)

Dueos de los procesos que se va a analizar (personal clave)
Personal comprometido, disciplinado y que tengan continuidad del trabajo
No debe ser un equipo muy grande (mximo 10 miembros)
Pensar en tener invitados que compartan por breves perodos de tiempo experiencias
tiles a la hora de calificar estndares.
Integracin de representantes de servicios tercerizados (es importante exigir que se
incluyan en los contratos compromisos explcitos con la gestin de la calidad, ya que
se requiere compromiso de las 2 partes).
Una vez se haya capacitado los equipos en todo el proceso que van a desarrollar y de
haber dejado claro el papel que van a desempear, se aplica la metodologa, la cual es
muy diferente a la que se utiliza en habilitacin, de forma tal que no existen listas de
chequeo para contemplar si se cumple o no con el estndar. La estrategia contempla una
evaluacin interna llamada autoevaluacin donde equipos entrenados para este fin tienen
la responsabilidad de identificar las fortalezas y debilidades organizacionales frente a los
estndares, buscando siempre el mejoramiento en la prestacin de servicios en salud y una
evaluacin externa por pares donde se aseguran del cumplimiento de requisitos de
procesos de atencin en salud, orientados a resultados, asegurndose de la prestacin de
servicios de salud seguros y de alta calidad.
En la autoevaluacin se utiliza un instrumento de calificacin el cual est dividido en una
parte cualitativa y otra parte cuantitativa.
Para evaluar la parte cualitativa: se lee el estndar, se realiza un consenso con el equipo
sobre la interpretacin de este, se registran todas las fortalezas que el equipo considere
que estn relacionadas con el estndar, se comprueban los soportes que pueden
encontrarse en la organizacin y se redactan todas las oportunidades de mejoramiento de
la organizacin frente al estndar. Siempre definirla en positivo, Orientarla hacia el
cumplimiento del enfoque, implementacin y/o resultado. Debe ser clara y concisa.
46
47
Figura 23. Evaluacin cualitativa de los estndares.
Para evaluar la parte cuantitativa: Se vuelve a leer el estndar y se repasa con

detenimiento el significado de los componentes: Enfoque, implementacin y resultados y
el de sus correspondientes variables. (Figura 6). Despus se lee las oportunidades de
mejoramiento y las fortalezas sealadas por la institucin y se remite la tabla de
calificacin (Hoja radar, ver anexo), Ubquese en la escala del numeral 3 (organizacin en
un grado mediano de madurez del enfoque y de la implementacin), lea cada una de las
variables del enfoque y de la implementacin del mismo, compare la organizacin con las
caractersticas del numeral 3. Evale si corresponde a este numeral. Si corresponde a este,
califquelo como 3, sino corresponde al numeral 3, porque considera que la organizacin
supera las caractersticas de este numeral, desplcese hacia el numeral 4. Si est acorde
con este numeral, escriba 4.Si considera que la organizacin tiene un grado de madurez
menor que el numeral 3, desplcese hacia el numeral 2. Si est acorde con este numeral,
coloque 2; y as sucesivamente siga hacia arriba o hacia abajo. Aplique el promedio
aritmtico, por moda o por promedio o la que el hospital considere para determinar la
calificacin de cada estndar o grupo de estndares y de la totalidad del hospital.
Dimensiones
Variables
Enfoque: Se refiere a
las directrices, mtodos
y procesos que la
institucin utiliza para
ejecutar y lograr el
propsito solicitado en
cada tema o variable
que se va a evaluar.
Sistematicidad: Grado en que el enfoque es definido y

aplicado de manera organizada.
Amplitud: Grado en que el enfoque est presente y orienta
las diferentes reas de la organizacin o distintos puntos del
estndar
Proactividad: Grado en que el enfoque es preventivo y se
adelanta a la ocurrencia del problema de calidad
Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Forma en que se evala
y mejora el enfoque y su asimilacin
Sistematicidad: Grado en que el enfoque es definido y
aplicado de manera organizada.
Implementacin: Se
Despliegue en la institucin: Grado en que se ha
implementado el enfoque y es consistente en las distintas
refiere a la aplicacin
reas de la organizacin.
del enfoque, a su
Despliegue hacia el usuario: Grado en que se ha
alcance y extensin
implementado el enfoque y es percibido por los clientes
dentro de la
internos y/o externos, segn la naturaleza y propsitos del
institucin.
estndar.
Resultados: Se refiere a Pertinencia: Grado en que los resultados referidos se
relacionan con el rea temtica correspondiente al estndar
los logros y efectos de
evaluado y alcanzan los objetivos y metas propuestas.
la aplicacin de los
Consistencia: Relacin de los resultados como producto de la
enfoques.
implementacin del enfoque.
Avance de la medicin: Grado en que la medicin responde a
una prctica sistemtica de la organizacin en un perodo de
tiempo que le permita su consolidacin y existen indicadores
definidos para la medicin del rea temtica correspondiente
al estndar evaluado, calidad y pertinencia de los mismos.
Tendencia: Desempeo de los indicadores en el tiempo.
Puede ser positiva cuando los datos muestran una mejora
general a lo largo del tiempo.
Comparacin: Grado en que los resultados son comparados
con referentes nacionales e internacionales y la calidad de
los mismos.
Figura 24. Estndares y sus variables
48
La grfica 25 muestra un resumen de las escalas de calificacin en la autoevaluacin para

finalmente obtener la calificacin de los estndares en acreditacin.
49
Figura 25. Evaluacin cuantitativa de los estndares.

------------------------Es decir, que el consolidado de la autoevaluacin se realiza en un formato diseado por la institucin, a
continuacin se muestra un ejemplo de cmo podra ser este instrumento para la calificacin cualitativa
y cuantitativa.
Figura 26. Instrumento de calificacin (Parte: cualitativa y cuantitativa)

EVALUACIN
La calidad dentro del proceso de acreditacin es una parte integral donde el centro es el cliente, por lo
tanto al final de cada grupo de estndares hay un estndar de mejoramiento, el cual permite a los
equipos evaluar la organizacin en su proceso de calidad, es decir, el mtodo que utilizan para resolver
problemas o mecanismos que usan para la mejora continua de la calidad. Este estndar contempla
criterios que estn planteados como pasos que deben seguirse para alcanzar la calidad, estos se
resumen a continuacin:
Enfoque organizacional de mejoramiento continuo
Implementacin de oportunidades de mejora priorizadas

Articulacin de oportunidades de mejora entre procesos y grupos de
estndares
Seguimiento a resultados de mejoramiento
Comunicacin de los resultados

Figura 27. Estndar de Mejoramiento
Enfoque organizacional de
mejoramiento continuo:
La institucin debe Asegurar que existe un mecanismo de monitoreo para el
mejoramiento de la calidad. Este mecanismo debe ser socializado y entendido por todo
el personal, que debe saber cmo actuar cuando se le presente una oportunidad de
mejoramiento. Este mecanismo debe ser respaldado por la alta gerencia, as que debe
contemplarse en el direccionamiento estratgico y la planeacin ya que debe tener en
cuenta el requerimiento de recursos fsicos, humanos y financieros.
Implementacin de oportunidades
de mejora priorizadas:
El equipo debe colocar los procesos que quiere mejorar en orden de prioridad y debe
llegar a un acuerdo en cuanto a lo que necesita mejorar y a la forma como va a invertir
50
sus recursos. Tambin debe tener en cuenta las barreras que se les va a presentar de
forma tal que se remuevan con el apoyo de los equipos y dems colaboradores de la
organizacin.
Para la priorizacin de las oportunidades de mejora los equipos pueden apoyarse en
diferentes elementos como: resultados de encuestas de satisfaccin, quejas ms
frecuentes, procesos que presenten alto riesgo para los pacientes, procesos que se
presentan con mayor volumen y procesos propensos a generar problemas entre otros.
Es importante que en el proceso de implementacin de mejoras se tenga en cuenta la
estandarizacin de procesos de comparacin y referenciacin, Estandarizacin de
elaboracin y revisin de guas de prctica clnica, avances en las listas e chequeo,
Sistematizacin de encuestas, Sistematizacin de comits Asistenciales enfocados a la
gestin clnica y la implementacin de buenas prcticas de seguridad del Paciente.
Articulacin de oportunidades de mejora entre procesos y grupos de estndares:
Es importante no duplicar esfuerzos, es decir, muchas oportunidades de mejora se
repiten en otros grupos de estndares o tambin se evidencian en diferentes procesos
por lo tanto es primordial la articulacin de todos los equipos que estn trabajando en
los diferentes estndares asistenciales y de apoyo.
Seguimiento a resultados de mejoramiento:
Para monitorear y mejorar los procesos se deben establecer indicadores de
desempeo que permitir al equipo medir la calidad del proceso o del resultado del
mismo e identificar los puntos dbiles. La medicin es central porque los procesos
deben ser monitoreados para determinar si se deben controlar si necesitan mejorarse y
sobre todo si estn cumpliendo los requerimientos de los clientes (Thomas, 1995, p. 61)
Pueden desarrollarse indicadores despus de que un proceso ha sido identificado como
una prioridad para monitorear y mejorar. La importancia de establecer y rastrear un
indicador, es lo que lleva al equipo a investigar las causas del problema.
La tarea de continuar el monitoreo para mantener las mejoras asegura que un individuo
o un grupo sea responsable de supervisar que el proceso que se va a cambiar implique
realmente un mejoramiento. (Gua Prctica de Preparacin para la Acreditacin en
Salud, 2007)
Uno de los instrumentos que mayor resultado dan a la hora de realizar seguimiento a las
mejoras en los procesos es la metodologa de paciente trazador, el cual se expuso en la
seccin Modelo Evaluativo.
Comunicacin de los resultados:
Para cerrar el ciclo de mejoramiento, todo lo que surja como parte de la mejora
continua institucional debe ser divulgado al cliente interno y externo. Tal como se
explicar al finalizar este mdulo, en el captulo plan de comunicaciones.
51
NOTA: Es fundamental tener en cuenta los ejes de la Acreditacin

durante la evaluacin, (Seguridad del Paciente, Humanizacin en Salud,
Gestin de la Tecnologa, Enfoque de Riesgo, Responsabilidad Social y
Transformacin cultural), estos son transversales a los procesos de
mejoramiento de la calidad y deben ser contemplados durante la
implementacin de acciones de mejora en el proceso de acreditacin.
Evaluacin externa:
La etapa de evaluacin externa abarca la preparacin y la realizacin de la visita
por parte de los evaluadores de acreditacin en salud de ICONTEC.
La aplicacin de la metodologa de evaluacin en la que se incluyen mltiples formas de
evaluacin: entrevistas individuales a trabajadores, usuarios, familiares, proveedores,
entrevistas a los grupos de auto evaluacin, revisiones documentales, revisiones del
sistema de informacin, aplicacin de la metodologa de anlisis de ruta causal,
paciente trazador, revisin de los adelantos en materia de seguridad de paciente y
abordaje del evento adverso, entre otros.
La evaluacin debe cumplir unas caractersticas importantes de fondo y de forma. Se
busca promover un dilogo con los evaluadores y entre los diferentes grupos, de tal
forma que se genere aprendizaje para las partes. La alta exigencia, la consideracin
sobre la singularidad de la institucin, la cobertura global, la bsqueda y la afirmacin
conjunta de fortalezas y oportunidades de mejora constituyen valores claves del
proceso de evaluacin.
Una vez realizada esta parte del proceso, los evaluadores deben enviar el informe a los
miembros de la Junta de acreditacin en salud, que son los garantes de la seriedad tica
y el cumplimiento de los requisitos tcnicos del proceso evaluativo y que toman la
decisin de otorgar o negar la acreditacin en forma autnoma, independiente y
neutral.
El informe entregado por ICONTEC es una visin global de la institucin, con una
descripcin de hallazgos, fortalezas y oportunidades de mejora, la calificacin global
por grupos de estndares, la decisin de la Junta y la visin de sta sobre la institucin.
Todos estos aportes constituyen un valor agregado importante frente al trabajo futuro
y orientan sobre la continuidad en el proceso de mejoramiento continuo. (Icontec,
Artculo Revista No. 82)
52
Seguimiento
Los seguimientos de la acreditacin en salud se realizan para verificar los avances frente a las
oportunidades de mejora detectadas en la evaluacin, comprobar que se mantiene el trabajo y
productividad de los grupos de auto evaluacin, hacer seguimiento a los planes de mejoramiento por
grupos de estndares, as como para evaluar las inversiones y los avances en materia de seguridad de
paciente, y el mantenimiento y cumplimiento estricto de las condiciones y requisitos obligatorios
legales. En general se busca establecer los avances en la atencin centrada en los usuarios. (Icontec,
Artculo Revista No. 82)
Para el seguimiento del proceso es imprescindible tener en cuenta los siguientes elementos:
Oportunidades de mejoramiento: Seguimiento a los planes de mejoramiento, soportes e

impacto.
Evaluacin de indicadores de resultado: Continuar evaluando la calidad del proceso o del
resultado e identificar los puntos dbiles a partir de la medicin de indicadores. Por lo general
en los primeros seguimientos, las tendencias de los indicadores no tienen un comportamiento
positivo, pero dicha tendencia debe variar hacia resultados ptimos con el paso del tiempo.
Avances en los ejes de Acreditacin: Todo los resultados obtenidos en relacin a los ejes de
acreditacin deben ser analizados y comunicados al personal.
Sostenimiento y mejoramiento de la cultura organizacional: una vez implementado todo el
proceso de mejora continua inicia el proceso de transformacin cultural que debe ser
sistemtico y verificable.
Para el cumplimiento de requisitos de presentacin: Es decir, el ltimo paso antes de hacer la solicitud
al ente acreditador, ser el cumplimiento de los siguientes requisitos de entrada:
Requisitos de Presentacin
Solicitud de Evaluacin
Informe de Autoevaluacin Parte 1: Perfil de la Institucin
Informe de Autoevaluacin Parte 2: Auto calificacin
Requisitos Tcnicos
Programa de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad

Cdigo de tica
Portafolio de Servicios
Relacin Guas de manejo, manuales y procedimientos
Cdigo de Buen Gobierno
Comits: reglamento interno y logros
Indicadores de Gestin
Manual de atencin al usuario
Poltica de Seguridad del paciente
53
Poltica de Humanizacin
Programa de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia
Portafolio de Servicios
Planes de Mejoramiento
Requisitos Legales
Representacin Legal
Certificado de Cmara y Comercio o Acto Administrativo
Registro nico de Proponentes
Certificacin de Habilitacin Actualizado
Presupuesto, Balance y Estado de Resultados
Relacin de fallos, tutelas y Procesos de Investigacin
54
captulo 9- Proceso de mejoramiento continuo

La filosofa de la acreditacin es promover en las organizaciones procesos estandarizados
y evaluados peridicamente en el tiempo, monitorear esos procesos de evaluacin a travs
de indicadores crticos de seguimiento, utilizar esa informacin para priorizar necesidades
de intervencin en los procesos, verificar que esas prioridades identificadas son
convertidas en estrategias de mejoramiento y medir el impacto de esas estrategias
implementadas, es decir, que la acreditacin siempre fomentar en las organizaciones
sistemas continuos de mejoramiento de procesos.
En el proceso de mejoramiento de la calidad es importante tener en cuenta los siguientes
pasos:
55
FIGURA 28. Proceso de mejoramiento de la calidad

1.
Recolectar informacin:
La recoleccin de informacin implica buscar en diferentes fuentes datos relevantes,
indispensables para la elaboracin de los planes de mejoramiento para el cierre de
las brechas o diferencia que existe entre la calidad esperada y la calidad observada,
algunas de estas fuentes son:
2.
Voz del cliente.

Anlisis de procesos claves
Registros.
Observacin directa.
Evaluaciones de gestin de calidad.
Informacin de referenciacin competitiva
Directrices de la alta direccin.
Informes de gerencia.
Encuestas a proveedores.
Entrevistas.
Analizar la informacin
Despus de contar con informacin relevante el equipo de trabajo debe revisar y
establecer una metodologa de anlisis de esta informacin que contemple:
3.
Cuadros comparativos.
Diagramas de barras.
Grficos de control.
Anlisis de tendencias
Priorizar y Elaborar plan de mejoramiento

Despus del anlisis de la informacin se puede presentar un listado tan extenso de
oportunidades de mejora que posiblemente la institucin no pueda trabajarlos
simultneamente, por lo tanto se necesita priorizar dichas oportunidades. Para este
proceso se sugiere tener en cuenta la seleccin adecuada de aquellos procesos que
impactan con ms fuerza al usuario, se puede utilizar diferentes metodologas, se
sugiere revisar el ABC de planes de mejoramiento con enfoque en Acreditacin,
diseado por el Ministerio de Proteccin Social.
Una vez priorizado las oportunidades de mejora, se debe construir el plan de
mejoramiento, el cual se recomienda elaborar uno por grupo de estndares (es decir,
56
una hoja de Excel para cada grupo de estndares). Hay una propuesta de formato de
planes de mejora sugerido por el Ministerio de la Proteccin Social en el ABC de
planes de mejoramiento con enfoque en Acreditacin. Sin embargo se sugiere que
las acciones de mejora que se establezcan en este plan deben definirse en ciclo
PHVA para poder cerrar ciclos y definir indicadores por cada meta o estndar a
mejorar y con una periodicidad definida, para saber oportunamente si se est
logrando o no la meta deseada. Tambin es importante aclarar que se deben
articular las oportunidades de mejora identificadas en el da a da de la organizacin,
con todos los procesos relacionados y con los planes de mejoramiento existentes ya
que as lo establece el estndar 154 de MCC1
4.
Seguimiento al plan de mejoramiento

Es importante definir un proceso de monitorizacin del mejoramiento de la calidad
en la institucin, por lo tanto se debe definir la periodicidad de dicho seguimiento,
responsables, soportes, revisin de indicadores, entre otros; para identificar y
solucionar oportunamente problemas que puedan impedir el logro de la meta
5.
Comunicar
57
Se debe establecer una forma de comunicacin y seguimiento de las acciones de

mejora, este paso contempla los siguientes elementos, sin embargo la explicacin se
ampla en el siguiente captulo.
Asignacin de responsable.
Socializacin a la institucin.
Traslado a contribuciones individuales.
Publicacin del logro de las metas.
NOTA: Esta secuencia de autoevaluacin y mejoramiento continuo se

debe repetir las veces que sean necesarias hasta alcanzar el
cumplimiento del estndar en todas las dimensiones y variables que
caracterizan su evaluacin
captulo X - Plan de comunicaciones

Uno de los factores determinantes en la implementacin de la Acreditacin en Salud es el
despliegue de la estrategia en la institucin, por lo tanto se debe contemplar un plan de
comunicaciones, todos los actores que intervienen en el proceso deben estar informados
desde el momento que se toma la decisin de acreditarse continuando con el despliegue
de todas las estrategias de mejoramiento continuo que implemente la institucin. Es
importante tener en cuenta los siguientes aspectos en el plan de comunicaciones:
58
FIGURA 29. Elementos del plan de comunicaciones.

Comunicacin al personal interno de la institucin:
Inicialmente se deben preparar a los equipos de autoevaluacin, que son aquellas
personas (grupo multidisciplinario con habilidades especficas) que tendrn la
responsabilidad de redactar los estndares, calificarlos, elaborar y ejecutar el plan
de mejoramiento. Estas personas deben ser capacitadas y entrenadas para participar
en la ruta crtica, es necesario promover sus competencias, sus capacitaciones
deben estar enfocadas al trabajo en equipo y sentido de cooperacin. Sin embargo,
tambin se debe comunicar a todo el personal interno lo que se est haciendo, los
resultados obtenidos y todas aquellas mejoras que surjan durante la
implementacin del plan de mejora de todos los estndares.
Recuerde que en el estndar 157 MCC4 en sus criterios mencionan que estas
mejoras deben ser comunicadas al equipo de salud, a los proveedores, a las EPS, al
paciente y su familia, a la comunidad y a otras entidades segn aplique.
Comunicacin efectiva:
La informacin que se le brinde al personal interno y externo debe ser breve, claro,
asertivo y emptico. Para desarrollar una comunicacin efectiva es necesario que el
receptor del mensaje comprenda el significado y la intencin de lo que se est
comunicando.
Herramientas de comunicacin:
En el plan de comunicaciones se deben generar estrategias para informar al personal
interno y externo de la organizacin (personal de salud, pacientes y familia) a travs de
herramientas disponibles o pensar en crear nuevas: Videos, Carteleras, Pantallas planas,
Boletines,)
A continuacin, algunos medios de comunicacin extrados de experiencias exitosas en
diferentes hospitales:
Publicacin en carteleras y televisores institucionales

Difusin a travs de comits institucionales
Boletines informativos al cierre de cada ciclo de autoevaluacin dirigidos a cliente
interno y externo
Difusin a travs del correo institucional
Internet e intranet
Difusin a travs de ventanas emergentes (Pop up) al ingresar a internet:
Difusin a travs de charlas dirigidas a estudiantes y practicantes
Difusin a travs de habladores en comedor institucional y cafeteras
Seleccionar a un (tutor, semillero, multiplicador) de calidad por cada servicio, para que
este sea un multiplicador en su grupo o servicio. (Plan Padrino)
Difusin a travs de charlas dirigidas por atencin al usuario a pacientes en salas de
espera
Entre otras.
El plan de comunicacin debe asegurar que todas las personas estn informadas de la
evaluacin, as como del papel que se espera que desempeen en esta y de la importancia
de la acreditacin para la organizacin.
59
Existen diferentes tipos de estrategias para hospitales que inician un proceso de

acreditacin:
Estrategias de divulgacin: La organizacin requiere para la implementacin del

proceso de acreditacin el diseo de una campaa de lanzamiento, el objetivo es
llegar a todo el personal que de una u otra forma estarn involucrados en el
proceso y es necesario que conozcan la importancia de trabajar en el tema de la
acreditacin, los beneficios que trae para la organizacin y sus trabajadores,
tambin deben conocer sus responsabilidades y roles dentro del proceso, todo esto
con el fin de orientar esfuerzos y trabajar por una misma meta.
Es importante que durante esta etapa la documentacin se encuentre actualizada y
disponible para que todo el personal de la institucin tenga acceso oportuno a la
informacin.
Estrategias de capacitacin: Es importante que el proceso de talento humano este

muy involucrado y articulado con el plan de comunicaciones ya que ser primordial
incluir en las inducciones y re inducciones el tema de acreditacin. Se sugiere que
el despliegue de la informacin est incluido en los siguientes espacios:
Induccin: Se le brindar informacin al trabajador sobre la plataforma

estratgica de la institucin, se debe realizar una introduccin al SOGCS y
mostrar el proceso de acreditacin, su filosofa, sus fases y como afecta de una u
otra manera la cultura organizacional.
Re-induccin: ofrece actualizacin al trabajador polticas, planes y programas de
la entidad, funciona para renovar el compromiso institucional.
Actualizacin: Promueve nuevos conocimientos relacionados con las funciones y
el oficio que desempea el trabajador, esta capacitacin est articulada con los
espacios que tenga provisto la institucin, se deber incluir todo el proceso de
acreditacin y mejora continua.
Entrenamiento: Complementa los conocimientos y desarrolla las destrezas, con
el fin de que se adquieran las habilidades necesarias para adaptarse a nuevas
situaciones tcnicas, administrativas y sociales.
Estrategias de monitoreo y evaluacin: Una vez inicie la implementacin del plan

de mejoramiento es necesario realizar seguimientos a las oportunidades de mejora
con el fin de demostrar resultados en el tiempo, es importante que durante esta
etapa los colaboradores estn informados sobre las mejoras que se han
implementado y una vez al ao se socialice el impacto de los planes de
mejoramiento de cada uno de los estndares de acreditacin. Recuerde que en el
60
estndar 158 MCC5 mencionan que en el proceso de transformacin cultural se

requiere mantener y asegurar en el tiempo las mejoras de la calidad, teniendo en
cuenta procesos que lleven al aprendizaje organizacional y la internacionalizacin
de los conocimientos, estrategias y buenas prcticas desarrolladas.
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SUA 1

Marco normativo del SUA y la evolucin de sus estndares

Resolucin 0123 de 2012 del ministerio de salud y proteccin social y

Presentacin del SUA estructura nuevo manual de estndares ambulatorio hospitalarios

Caractersticas del sistema nico de acreditacin

Proceso de mejoramiento continuo

captulo 1 - MAPA DE ACTORES

Figura 1. Entes involucrados en la Acreditacin de salud

Superintendencia Nacional de Salud:

Ministerio de Proteccin Social:

Ejercer vigilancia, inspeccin y control dentro del

reglamentacin necesaria para la aplicacin del

Establecer lineamientos del sistema integrado

Secretaria Distrital de Salud:

Vigilar y controlar el cumplimiento de las

En Colombia, el SUA lo maneja el Instituto

Aplicacin de los estndares del sistema nico

Secretaria Distrital de Salud (distrito capital):

captulo 2- MARCO NORMATIVO DEL SUA Y LA EVOLUCIN DE SUS ESTNDARES

Sistema obligatorio de garanta de calidad (sogc) y sus componentes

Figura 3. Evolucin normativa del SOGCS Fuente: Elaboracin propia

Figura 4. Componentes del SOGCS

Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le

Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y

Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, de

Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas,

COMPONENTES DEL SOGCS:

A continuacin se realiza un comparativo de la norma anterior y la nueva Resolucin 1441 de

Falta de homologacin y Subjetividad

Se unifican manuales de estndares y verificacin de

Mltiples normas que afectan la

Se unifican normas posteriores que modifican o

Abordaje por estndares

Abordaje por servicio

Servicios vs Instituciones o reas

Se identifican servicios y se reubican reas:

Criterios que requieren revisin por

Reporte Especial Prestadores de

Plan de Auditora para el mejoramiento

Apoyo diagnstico y complementacin

Autoevaluacin anual para actualizarlo

para el ingreso al SUH

Verificacin previa por la Entidad Departamental o

Distrital de Salud, para:

Esencialidad: las condiciones de capacidad tecnolgica y cientfica constituyen requerimientos que

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