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A avaliao de resultados
em psicanlise: Bambi sobreviver
a Godzila?
Resumo
Visa-se fazer uma reflexo a respeito da avaliao de resultados do
trabalho psicanaltico a partir de algumas crticas que surgiram em revistas
da Psiquiatria americana sobre os resultados da psicanlise e sua eficcia,
sobretudo, a de PARLOFF (1982), intitulada Psychoterapy research evidence and reimbursement decisions: Bambi meets Godzilla. Decorrente
dessas crticas, a avaliao de resultados do trabalho clnico em psicanlise
constituiu-se em um desafio para o psicanalista. Frente a esse desafio fazse uma reflexo a respeito do territrio epistemolgico da avaliao em
psicanlise.
Palavras-chave: avaliao de resultados; eficcia clnica; psicanlise.
* Psicloga; Psicanalista; Doutora em Sade Mental pela Faculdade de Cincias
Mdicas Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP); Professora da
Faculdade de Psicologia de Jaguarina SP.
** Psicanalista; Professor Titular em Psicopatologia Clnica, Universit de
Provence/Aix-Marseille I, Frana (2009); Livre-Docente em Psicopatologia
pela UNICAMP (2008); Professor Titular de Psicopatologia Clnica na Universit de Provence (Aix-Marseille I), France (2009); Habilitation Diriger
des Recherches HDR pela Universit de Provence (Aix-Marseille I), France
(2008); Membro efetivo do Laboratoire de Psychopathologie Clinique et
Psychanalyse da Universit de Provence (Aix-Marseille I), France.
tempo psicanaltico, Rio de Janeiro, v.43.1, p.155-172, 2011
Abstract
The evaluation results in psychoanalysis: will Bambi survive
Godzilla?
The article discusses the evaluation of the results of the psychoanalytic
therapy, considering some criticisms that were issued in american Psychiatry
reviews regarding the Psychoanalysis outcome and its efficiency,especially
Parloff s (1982) text entitled Psychoterapy research evidence and reimbursement decisions: Bambi meets Godzilla.Because of these recurrent criticisms,
the evaluation of psychoanalytic results is achallenge forpsychoanalysts. Taking
into account this challenge,a reflection is built uponthe epistemological territory
of Psychoanalysis evaluation.
Keywords: outcome evaluation; effectiveness; psychoanalysis.
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as psicoterapias no comprovem sua eficcia emprica, o autor recomenda, como nica exceo, as modalidades de terapias cognitivocomportamentais, pois suas pesquisas rigorosas, com especificaes
claras de metas e intervenes teraputicas junto aos portadores de
transtornos mentais, com projetos lgicos que reduzissem a ambiguidade dos resultados, tornariam essas ltimas mais aptas a serem
aceitas e terem suas prticas reconhecidas pelos comits de pesquisas
de renomadas revistas internacionais.
Durante as dcadas de 1980 e 1990, a questo da comprovao
emprica da eficcia das psicoterapias no-comportamentais, incluindo a psicanlise, pouco avanou. Contudo, no incio do sculo
XX, j foi possvel verificar muitos psicanalistas, ligados pesquisa
acadmica e sua publicao, voltados para tornar os achados psicanalticos passveis de comprovao de resultados de modo a favorecer
uma interlocuo e o reconhecimento do tratamento psicanaltico
no meio cientfico mundial.
Por outro lado, a partir do final da dcada passada, sobretudo
no incio deste sculo, a psiquiatria baseada em dados atericos e
puramente empricos tem esboado certo esgotamento em seu mtodo, de forma que, entre seus pares, vm surgindo vrias vozes que
reconhecem esses limites.
Banzato (2001), em sua comunicao preliminar sobre os debates ocorridos em um Simpsio sobre Diagnstico e Classificao
Internacional, durante o Congresso Europeu da Associao Mundial
de Psiquiatria, ocorrido em julho de 2001, em Londres, relata que
as questes conceituais foram a proeminentes. Nesse simpsio,
dentre outras coisas, certificou-se o que j vinha sendo reconhecido por alguns, dentro e fora da psiquiatria, a saber: que no existe
classificao aterica e apoltica; que as classificaes categoriais
dos transtornos mentais presentes nos atuais manuais DSM-IV e
CID-10 atingiram seus limites e, portanto, devem-se empreender
esforos para uma classificao baseada na etiologia. Aliado a isto,
reconheceu-se a necessidade de diagnsticos compreensivos para se
evitar o reducionismo e, por fim, reconheceu-se que as atuais classitempo psicanaltico, Rio de Janeiro, v.43.1, p. 155-172, 2011
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Uma das mais recentes delas foi tambm comentada no editorial da revista American Journal of Psychiatry. Nesse editorial, Milrod
(2009), psiquiatra e psicanalista, traz para o debate os resultados da
pesquisa comparativa de Leichsenring e Rabung (2009) sobre os
resultados da Terapia Cognitivo-Comportamental (CBT) e da Psicoterapia Psicodinmica, cujas tcnicas so empregadas no Transtorno
de Ansiedade Generalizada. Com um controle metodolgico rigoroso,
os primeiros resultados, contudo, apontam que os sintomas mais comuns desse transtorno ansiedade, inquietao, depresso so mais
facilmente debelados pela Terapia Cognitivo-Comportamental. Em
seu editorial, Milrod salienta que, frente aos sintomas heterogneos
do Transtorno de Ansiedade Generalizada, interessa ao pesquisador
em psicanlise investigar a respeito das fantasias subjacentes aos sintomas, bem como a vigilncia constante do sujeito frente ao temor de
perder o controle e a ambivalncia sobre a autonomia e a separao
ao se aproximar de objetos amorosos. A partir de suas consideraes,
Milrod deixa em aberto a pesquisa da eficcia da psicanlise para esse
tipo de psicopatologia, pois no se tem ainda respostas definitivas
sobre os resultados nesse territrio.
No Brasil, a questo da avaliao de resultados de tratamentos psicanalticos tem sido uma preocupao constante de muitos
pesquisadores, seja em universidades, seja em locais tradicionais de
transmisso da psicanlise.
Em 2007, foi publicada uma pesquisa sobre Avaliao de resultados em psicanlise em uma revista de Psiquiatria do Rio Grande
do Sul, cujos autores, oriundos da psicologia, da psiquiatria e da
psicanlise esto inseridos em universidades pblicas e privadas, bem
como em instituies externas academia dentre os quais Eizirik,
presidente da IPA. Nessa pesquisa, foi realizada uma investigao
retrospectiva que avaliou a efetividade da psicoterapia psicanaltica
com pacientes adultos em um servio de atendimento comunitrio
na cidade de Porto Alegre com amostra constituda por 34 pacientes
divididos em dois grupos diferentes: os que realizaram tratamento
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por at 11 meses e os que permaneceram por 1 ano ou mais em psicoterapia psicanaltica. No mtodo empregado pelos pesquisadores,
alm de entrevistas semiestruturadas com os pacientes, foi utilizado
tambm um questionrio de efetividade e escala de avaliao global
do funcionamento aplicado por experts independentes, externos
pesquisa. Os resultados revelaram que a durao da psicoterapia
no foi um fator decisivo para a efetividade do tratamento, pois a
maioria dos pacientes apresentou satisfao com os resultados em um
tempo menor do que aquele que seus psicoterapeutas considerariam
ideal. Assim, outros fatores, tais como a relao teraputica, a qualidade das relaes objetais, o potencial autorreflexivo e a reao s
interpretaes, foram considerados na avaliao de resultados, que
se apresentou positiva nessa pesquisa.
A relevncia de pesquisas como esta se encontra, sobretudo, no
fato de ter sido publicada em uma revista de psiquiatria em territrio
nacional. De forma ainda incipiente, mas fundamental, isso mostra
que os limites e o esgotamento de pesquisas puramente experimentais
afinadas com o pragmatismo do diagnstico, tal como apontaram
os debatedores no Congresso Europeu de Psiquiatria antes referido,
tm aberto possibilidades de interlocuo entre a psiquiatria contempornea e as outras prticas clnicas, com recortes tericos diversos,
dentre eles o da psicanlise.
Recentemente, em comemorao aos 100 anos de fundao
da Sociedade Internacional Psicanaltica (IPA), a Sociedade Psicanaltica de Porto Alegre (SPPA-RS) organizou um simpsio cuja
temtica norteadora foi exatamente a da avaliao dos tratamentos
em psicanlise. Debates direcionados a questes como a da pesquisa
em psicanlise e da evidncia de seus resultados fomentaram este
evento, pois, como indaga o psicanalista Srgio de Paula Ramos em
uma entrevista (no site da SPPA) sobre o simpsio, Os psicanalistas
e os pacientes sabem que a psicanlise funciona, mas quais sistemas
de avaliao poderiam comprovar melhor os resultados?.
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Decorrente da natureza do assunto (Freud, [1895b] 1996: 209210) a do psquico , imps-se psicanlise, desde os seus primrdios, a tarefa de construir um novo mtodo de pesquisa. No lugar
de um objeto a ser observado e descrito nos parmetros das cincias
naturais, temos um sujeito que nos fala de seu sofrimento e, como
Freud salienta em sua conferncia sobre Psicanlise e psiquiatria
([1915] 1996: 249), correlata a essa ausncia de observao palpvel
e visual o olhar clnico , h tambm a ausncia de uma verificao
objetiva sobre o sofrimento do psquico que possa ser demonstrado
nos moldes da medicina. Se a natureza do assunto tratado exigiu a
construo de um mtodo clnico diverso daquele no qual Freud fora
formado o da cincia mdica, sobretudo o da neurologia, pois esse
de pouco lhe servia para o trabalho clnico inovador para o qual se
voltou ([1895b] 1996: 209) , no entanto isso no implicou para
Freud um dar de costas para a cincia j existente. Ao contrrio, a
psicanlise est enraizada na cultura e, como tal, seu corpo terico
forma-se atravs do dilogo com outras disciplinas. Se no se perde
de vista a natureza do assunto da psicanlise, peculiar ao mtodo
psicanaltico o conhecimento das diversas reas do saber, dentre elas
a filosofia, as artes, a mitologia, a histria das civilizaes, a medicina
(Freud, [1919] 1996), pois as complexas relaes que comportam
entre si o psquico e o fsico assim exigem.
A posio da psicanlise como uma cincia que formada por
um corpo epistemolgico que lhe prprio metapsicolgico permite o dilogo com o diferente. interessante salientar, ento, que
s frente garantia de que essa abertura para a diferena epistemolgica das outras cincias continue a existir que psicanlise pode evitar
se perder em dogmas. Mas sem perder seus prprios parmetros, os
quais delimitam a construo contnua de sua episteme, o que implica
pensar a verdade em psicanlise.
fato que os poetas e escritores sempre guiaram os passos de
Freud na construo do mtodo psicanaltico. Em seu Estudo autobiogrfico ([1925] 1996), ao tratar da questo da pesquisa e do
momento histrico em que nomeou esse mtodo no mais como
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catrtico, mas como psicanlise, Freud reconhece que aquilo que esses
estudiosos da alma humana haviam assegurado a respeito dos vestgios indelveis enterrados na memria do sujeito em seus primeiros
anos de vida veio a ser verdade (Freud, [1925] 1996: 43-46). Esse
conceito de verdade exige uma dimenso diversa daquela das outras
cincias. A verdade, em psicanlise, no o oposto do falso. Com
o mtodo psicanaltico, a verdade do sujeito deslocada para outro
territrio no ditado pela conscincia, mas pelo estranho hspede
([1917] 1996: 176) que nos habita e nos visita em sonhos e nas
palavras ambguas, filhas do desejo. Assim, ao contrrio das cincias
naturais, na cincia freudiana a verdade do sujeito pode se mostrar
superfcie atravs de uma fico, de uma mentira como a mentira
histrica de Irma ([1895b] 1996: 368).
Deste modo, a questo, levantada h pouco, a respeito de
como pensar os resultados da psicanlise de modo a contemplar sua
avaliao enquanto teraputica balizada por essa noo de verdade
que engendra a epistemologia psicanaltica.
interessante observarmos que embora a questo da avaliao
da eficcia teraputica da psicanlise na contemporaneidade possa
causar no meio psicanaltico certo desconforto e desassossego, como
se estivssemos a enfrentar um monstro para cujo combate no dispusssemos de armas, crucial e incontornvel pensarmos tambm
que esse monstro, de cujo olhar muitas vezes desviamos, no vem
necessariamente ou to somente do Godzilla da avaliao emprica
a que se refere o ttulo deste artigo, mas, sobretudo, de dentro, da
resistncia a qual Freud algumas vezes apontou como sendo dos
prprios psicanalistas.
Deste modo, um alento encontrarmos no frescor da escrita
psicanaltica, quase uma dcada depois de Estudos sobre a histeria, que Freud ([1904] 1996: 236), ao escrever sobre o mtodo
psicanaltico, ressaltou que a eficcia teraputica desse mtodo no
est calcada em uma proibio mdica veiculada por sugesto
e, do mesmo modo que a sade e a doena no esto separadas
seno por [...] fronteiras quantitativas [...], no se pode estabetempo psicanaltico, Rio de Janeiro, v.43.1, p. 155-172, 2011
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Referncias bibliogrficas
Banzato, C. (2001). Sistemas de classificao diagnstica passam por
moratria: tendncias de avaliao e pesquisa em psiquiatria. Revista
Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental, IV (3), editorial.
Costa Pereira, M. E. C. & Bueno, D. S. (2002). Sobre a situao analtica:
a experincia de psicoterapia psicanaltica no hospital universitrio da
Unicamp. Pulsional Revista de Psicanlise, XV, 157.
Costa Pereira, M. E. & Laznik, M.-C. (2008). Discusso sobre a articulao entre psicanlise e pesquisa. In: Lerner, R. & Kupfer, M. C. M.
(orgs.). Psicanlise com crianas: clnica e pesquisa (pp. 15-48). So Paulo:
Escuta-FAPESP.
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Site consultado
Sociedade Psicanaltica de Psicanlise: <http://www.sppa.org.br/new/noticias_view?content_register_id=1143>. Acesso em 25 de novembro de
2010.
Notas
R. Glass (2008). For now, the question is: does this new meta-analysis mean
that LTPP has survived the Godzilla of the demand for empirical demonstration of its efficacy? The answer is a qualified yes (pp. 1587-1589).