C.

Implementasi stroke hemoragik

No
1.

Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan Perfusi

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan

Intervensi
Monitorang neurologis

jaringan serebral b.d aliran

keperawatan selama 3 x 24 jam,

1.

darah ke otak terhambat.

diharapkan suplai aliran darah

pupil

keotak lancar dengan kriteria hasil:

2.

Monitor tingkat kesadaran klien

3.

Monitir tanda-tanda vital

berkurang sampai de-ngan hilang

4.

Monitor keluhan nyeri kepala, mual, muntah

5.

Monitor respon klien terhadap pengobatan

6.

Hindari aktivitas jika TIK meningkat

7.

Observasi kondisi fisik klien

Nyeri kepala / vertigo

Berfungsinya saraf dengan

baik
-

Tanda-tanda vital stabil

Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk

Terapi oksigen
1.

Bersihkan jalan nafas dari sekret

2.

Pertahankan jalan nafas tetap efektif

3.

Berikan oksigen sesuai intruksi

4.

Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem

humidifier
5.

Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya

pemberian oksigen
6.

Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi

7.

Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen

8.

Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen

selama aktifitas dan tidur

Kerusakan komunikasi

Setelah dilakukan tindakan

1.

verbal b.d penurunan

keperawatan selama 3 x 24 jam,

memahamkan informasi dari / ke klien

sirkulasi ke otak

diharapkan klien mampu untuk

2.

berkomunikasi lagi dengan kriteria

perhatian

hasil:

3.

dapat menjawab pertanyaan

Libatkan keluarga untuk membantu memahami /

Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh
Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam

komunikasi dengan klien

yang diajukan perawat

4.

Dorong klien untuk mengulang kata-kata

5.

Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap

dapat mengerti dan

memahami pesan-pesan melalui

interaksi dengan klien

gambar

6.

Programkan speech-language teraphy

7.

Lakukan speech-language teraphy setiap interaksi

dapat mengekspresikan

perasaannya secara verbal maupun

dengan klien

nonverbal
3

Defisit

perawatan

diri; Setelah dilakukan tindakan

mandi,berpakaian, makan,

keperawatan selama 3x 24 jam,

Kaji kamampuan klien untuk perawatan diri

Pantau kebutuhan klien untuk alat-alat bantu dalam

diharapkan kebutuhan mandiri

klien terpenuhi, dengan kriteria

makan, mandi, berpakaian dan toileting

3

Berikan bantuan pada klien hingga klien sepenuhnya

hasil:
Klien dapat makan dengan

bisa mandiri
4

bantuan orang lain / mandiri

Klien dapat mandi de-ngan

Berikan dukungan pada klien untuk menunjukkan

aktivitas normal sesuai kemampuannya

bantuan orang lain

Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan

perawatan diri klien

Klien dapat memakai pakaian

dengan bantuan orang lain /
mandiri
Klien dapat toileting dengan
4

Kerusakan mobilitas fisik

bantuan alat
Setelah dilakukan tindakan

b.d kerusakan neurovas-

keperawatan selama 3x24 jam,

sisi ekstrimitas yang sehat

kuler

diharapkan klien dapat melakukan 2

Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi ekstrimitas yang

pergerakan fisik dengan kriteria

parese / plegi dalam toleransi nyeri

hasil :

Tidak terjadi kontraktur otot dan

footdrop

Pasien berpartisipasi dalam

program latihan

Topang ekstrimitas dengan bantal untuk mencegah

atau mangurangi bengkak
Ajarkan ambulasi sesuai dengan tahapan dan
kemampuan klien

Pasien mencapai keseimbangan

saat duduk

Ajarkan klien untuk latihan rentang gerak aktif pada

Motivasi klien untuk melakukan latihan sendi seperti

yang disarankan
Libatkan keluarga untuk membantu klien latihan sendi

Pasien mampu menggunakan

sisi tubuh yang tidak sakit untuk
kompensasi hilangnya fungsi pada
5

Resiko kerusakan integritas

sisi yang parese/plegi

Setelah dilakukan tindakan

kulit b.d immobilisasi fisik

perawatan selama 3 x 24 jam,

tekan, tanda dan gejala luka tekan, tindakan

diharapkan pasien mampu

pencegahan agar tidak terjadi luka tekan)

mengetahui dan mengontrol resiko2

Berikan masase sederhana

dengan kriteria hasil :

Beri penjelasan pada klien tentang: resiko adanya luka

Ciptakan lingkungan yang nyaman

Klien mampu menge-nali tanda

Gunakan lotion, minyak atau bedak untuk pelicin

dan gejala adanya resiko luka

Lakukan masase secara teratur

tekan

Anjurkan klien untuk rileks selama masase

Klien mampu berpartisi-pasi

Jangan masase pada area kemerahan utk

dalam pencegahan resiko luka

menghindari kerusakan kapiler

tekan (masase sederhana, alih baring, manajemen nutrisi,

manajemen tekanan).

Evaluasi respon klien terhadap masase

3

Lakukan alih baring

Ubah posisi klien setiap 30 menit- 2 jam
Pertahankan tempat tidur sedatar mungkin untuk
mengurangi kekuatan geseran
Batasi posisi semi fowler hanya 30 menit
Observasi area yang tertekan (telinga, mata kaki,

sakrum, skrotum, siku, ischium, skapula)

4

Berikan manajemen nutrisi

Kolaborasi dengan ahli gizi
Monitor intake nutrisi
Tingkatkan masukan protein dan karbohidrat untuk
memelihara ke-seimbangan nitrogen positif

Berikan manajemen tekanan

Monitor kulit adanya kemerahan dan pecah-pecah
Beri pelembab pada kulit yang kering dan pecahpecah
Jaga sprei dalam keadaan bersih dan kering
Monitor aktivitas dan mobilitas klien
Beri bedak atau kamper spritus pada area yang
tertekan

Resiko Aspirasi

Setelah dilakukan tindakan

berhubungan dengan

perawatan selama 3 x 24 jam,

penurunan tingkat

diharapkan tidak terjadi aspirasi

kesadaran

pada pasien dengan kriteria hasil :

Dapat bernafas dengan
mudah,frekuensi pernafasan normal

Aspiration Control Management :

Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk
dankemampuan menelan
Pelihara jalan nafas
Lakukan saction bila diperlukan
Haluskan makanan yang akan diberikan

Mampu menelan,mengunyah

Haluskan obat sebelum pemberian

tanpa terjadi aspirasi

Resiko Injuri berhubungan

Setelah dilakukan tindakan

dengan penurunan tingkat

perawatan selama 3 x 24 jam,

menyediakan lingkungan yang aman bagi pasien

kesadaran

diharapkan tidak terjadi trauma

memberikan informasi mengenai cara mencegah

pada pasien dengan kriteria hasil:

Risk Control Injury

cedera

bebas dari cedera

memberikan penerangan yang cukup

mampu menjelaskan factor

menganjurkan keluarga untuk selalu menemani

resiko dari lingkungan dan cara

pasien

untuk mencegah cedera

menggunakan fasilitas
8

Pola nafas tidak efektif

kesehatan yang ada

Setelah dilakukan tindakan

berhubungan dengan

perawatan selama 3 x 24 jam,

Pertahankan jalan nafas yang paten

penurunan kesadaran

diharapkan pola nafas pasien efektif

Observasi tanda-tanda hipoventilasi

dengan kriteria hasil :

Berikan terapi O2

- Menujukkan jalan nafas paten

Dengarkan adanya kelainan suara tambahan

Respiratori Status Management

( tidak merasa tercekik, irama nafas

normal, frekuensi nafas
normal,tidak ada suara nafas
tambahan
- Tanda-tanda vital dalam batas
normal

Monitor vital sign