FORMULARIO ELECTRNICO

SanCorSalud

FORMULARIO PARA ADMISIN AL PROGRAMA DE PACIENTES CON PATOLOGAS

CRNICAS Y/O SALUD REPRODUCTIVA (Resolucin 310/04)
Tratamientos Farmacolgicos previos para este diagnstico

Datos Filiatorios
Marcadores de seguimiento

Apellido
y Nombre:
de esta patologa (Ej.:
Colesterolemia, glucemia,
Domicilio:

DESCRIPCIN

FRECUENCIA

N Asociado/Afiliado:
Tei.:
Provincia1

etc.)

I finalidad1
Condicin Titular
PRESCRIPCIN ACTUAL

Familiar
DROGA 1

DROGA 2

DROGA 3

DatOS Clnicos (Para ser completado por el mdico a cargo)

Nombre genrico droga prescripta a

Peso:
Talla:
esta patologa
PA Sistlica:
Potencia (mg., gr, Ul)
PA Diastlica:

ndice de masa corporal:

Tabaquismo S
Sedentarismo S

No
No

Dosis Diaria

Diagnstico 1

Forma Farmacutica (compr., jarabe)

Arritmia Diabetes Tipo II Asma - Epoc

Coronariopata Dislipemia Hipo/Hipertiroidismo

Ins. Cardaca Gota Coagulopata

FITA Artritis Reumatoidea Glaucoma

Antecedentes de Enfermedades actual/complicaciones
Tiempo estimado tto. (en meses)

Enf. Infl. Intest. Crnica S. Reproductiva

Parkinson
Epilepsia
Enf. Psiquitrica (DSM IV F29)

Diagnstico II
Arritmia
Diabetes Tipo II
Asma - Epoc

Enf. Infl. Intest.Crnica

S. Reproductiva
Coronariopata
Dislipemia
Hipo/Hipertiroidismo Parkinson
Ins. Cardaca

Gota
Coagulopata

Epilepsia
HTA

Artritis Reumatoidea
Glaucoma

Enf. Psiquitrica(DSM IV F29)

Antecedentes
de
Enfermedades
actual/complicaciones
______________________________________________________________________________________________________

Tratamientos Farmacolgicos previos para este diagnstico

Marcadores de seguimiento
de esta patologa (Ej.:
Colesterolemia, glucemia,
etc.)
PRESCRIPCIN ACTUAL
Nombre genrico droga prescripta a
esta patologa
Potencia (mg., gr, Ul)
Dosis Diaria

Forma Farmacutica (compr., jarabe)

Tiempo estimado tto. (en meses)

DESCRIPCIN

DROGA 1

FRECUENCIA

DROGA 2

DROGA 3

SC
SFR
05
00
8R0
0

Diagnstico III

Arritmia Diabetes Tipo II Asma - Epoc Enf. Infl. Intest. Crnica S. Reproductiva

Coronariopata Dislipemia Hipo/Hipertiroidismo Parkinson

Ins. Cardaca Gota Coagulopata Epilepsia

HTA Artritis Reumatoidea Glaucoma Enf. Psiquitrica (DSM IV F29)

Antecedentes de Enfermedades actual/complicaciones

Tratamientos Farmacolgicos previos para este diagnstico

Marcadores de seguimiento
de esta patologa (Ej.:
Colesterolemia, glucemia,
etc.)
PRESCRIPCIN ACTUAL

DESCRIPCIN

DROGA 1

FRECUENCIA

DROGA 2

DROGA 3

Nombre genrico droga prescripta a

esta patologa
Potencia (mg., gr., Ul)
Dosis Diaria

Forma Farmacutica (compr., jarabe)

Tiempo estimado tto. (en meses)

Diagnstico IV

Arritmia Diabete
Coronariopata
s Tipo II Asma - Epoc Enf. Infl. Intest. Crnica S. Reproductiva lia
Dislipen
Hipo/Hipertiroidismo Parkinson Coagulopata Epilepsia ieumatoidea Glaucoma Enf.

Ins. Cardaca Gota Psiquitrica (DSM IV F29)

HTA Artritis F
3S actual/complicaciones
Antecedentes de Enfermedad!
Tratamientos Farmacolgicos previos para este
diagnstico

Marcadores de seguimiento
de esta patologa (Ej.:
Colesterolemia, glucemia,
etc.)
PRESCRIPCIN ACTUAL

DESCRIPCIN

DROGA 1

FRECUENCIA

DROGA 2

DROGA 3

Nombre genrico droga prescripta a

esta patologa
Potencia (mg., gr., Ul)
Dosis Diaria

Forma Farmacutica (compr., jarabe)

Tiempo estimado tto. (en meses)

Mdico Responsable: Especialidad: M.N.: M.R:

Dir. Consultorio: Tel.:

Firma
Firma Conformidad Asociado/Afiliado y/o Tercero

Aclaracin

Sello

.............../............. /............
Fecha

Aclaracin

N D.N.I.

.............../............. /............
Fecha

Informacin para todos los mdicos:

Debido a la puesta en vigencia de la Resolucin 310/04 S.S.S., es Imprescindible contar con la Informacin que se solicita en este formulario.
El mismo se presentar por nica vez y permitir disponer de las acciones necesarias para la provisin de la medicacin.
Le solicitamos consigne claramente el diagnstico, por cada patologa informada.
Si se sealan ms de cuatro patologas, utilice otro formulario complementario.
El presente, no reemplaza a la receta con prescripcin mdica.
Ante cualquier duda, rogamos comunicarse con la Auditora Mdica de SanCor Salud.
Ser el Asociado/Aflliado el que debe entregar el formulario en la Sede Central Snchales.

Av. Independencia 206 | Tel. 0810-444-SALUD (72583) | www.sancorsalud.com.ar |

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