ACTUALIZACIN

Estreimiento
A. Snchez Garrido, A.B. Prieto Bermejo, Y. Jamanca Pomo y A.M. Mora Soler
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Estreimiento funcional

El estreimiento es un sntoma crnico muy frecuente y un problema sanitario importante que no

amenaza la vida. Afecta al 20% de la poblacin occidental, siendo ms frecuente en ancianos, en
mujeres y en individuos con escasa actividad fsica. Se define por la presencia de menos de 3 deposiciones a la semana y/o la alteracin del acto defecatorio. El estreimiento crnico va a favor
de la presencia de trastorno funcional. Puede ser secundario a mltiples enfermedades y medicamentos, o funcional (idioptico). En el estreimiento funcional se diferencian tres tipos segn la fisiopatologa que son el trastorno funcional defecatorio, el enlentecimiento del trnsito colnico y el
trnsito normal. El diagnstico para el estreimiento funcional se basa en la presencia de los criterios de Roma III, y se debe realizar mediante la historia clnica, exploracin fsica y diferentes pruebas diagnsticas indicadas si existen sntomas de alarma y para clasificar los tipos.

- Sntomas de alarma

Keywords:

Abstract

- Functional constipation

Constipation

- Warning signs

Constipation is a very common chronic symptom and an important health issue not life threatening.
Affects 20% of Western populations, being more common in the elderly, women and individuals
with low physical activity. Is defined by the presence of less than 3 stools per week and / or
alteration of the defecation act. Chronic constipation is for the presence of functional impairment.
It may be secondary to multiple diseases and medications, or functional (idiopathic). Functional
constipation is classified in three different types according to the pathophysiology that are
functional defecation disorder, slowing colonic transit and normal transit. The diagnosis for
functional constipation based on the presence of the Rome III criteria, and should be performed by
clinical history, physical examination and various diagnostic tests indicated if there are warning
signs, and to classify types

Introduccin
El estreimiento (o constipacin) no es una enfermedad, es
un sntoma. El concepto de estreimiento tiene varios significados y el diagnstico es frecuentemente arbitrario. Las
definiciones varan no solo entre los pacientes, sino entre las
diferentes culturas y religiones.
Es uno de los sntomas digestivos ms frecuentes en la
poblacin general, siendo un problema crnico en muchos
pacientes del mundo. En algunos grupos, como en la poblacin anciana, constituye un problema sanitario importante
con un sustancial coste econmico1, aunque en la mayora de

los casos no amenaza la vida ni produce incapacidad. Los mdicos deben tener la capacidad de aplicar los recursos sanitarios de manera eficiente para excluir causas o condiciones
tratables asociadas al estreimiento, identificar aquellos pacientes que pueden beneficiarse de evaluaciones diagnsticas
especficas y aplicar tratamientos que alivien los sntomas2.
Las causas del estreimiento crnico son mltiples (tabla 1).
Responde a diferentes mecanismos fisiopatolgicos que en
ocasiones se superponen y que afectan al trnsito colnico, al
mecanismo de evacuacin o a ambos.
Se puede definir como defecacin infrecuente (menos de tres a
la semana) y/o alteracin del acto defecatorio (esfuerzo excesivo,
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TABLA 1

Causas y condiciones asociadas al estreimiento

Obstruccin mecnica

Trastornos neurolgicos

Tumor colorrectal

Neuropata autonmica

Diverticulosis

Enfermedad cerebrovascular

Estenosis intestinales

Deterioro cognitivo/demencia

Compresin extrnseca por tumores u otras Esclerosis mltiple

causas
Enfermedad de Parkinson
Rectocele
Patologa raqudea
Megacolon
Anomalas postquirrgicas
Fisura anal
Enfermedades endocrino-metablicas

Alteraciones electrolticas

Insuficiencia renal crnica

Hipercalcemia

Deshidratacin

Hipopotasemia

Diabetes mellitus

Hipermagnesemia

Intoxicacin por metales pesados

Hiperparatiroidismo
Hipotiroidismo
Neoplasia endocrina mltiple
Porfiria
Uremia
Enfermedades psicolgicas-psiquitricas

Trastornos gastrointestinales

Depresin

Sndrome de intestino irritable

Estrs

Abscesos

Trastornos de la personalidad

Fisura anal
Fstula

trnsito colnico y los test de funcin anorrectal para el diagnstico del estreimiento es controvertido.
Los episodios aislados y de corta duracin son relativamente frecuentes y habitualmente no tienen transcendencia.
Pero si son frecuentes pueden indicar la existencia de una
patologa orgnica. El tiempo largo de evolucin hace ms
probable que el trastorno sea funcional. Se considera estreimiento crnico aquel que se mantiene en el tiempo entre
3 meses y un ao, dependiendo de los diferentes autores.
El estreimiento crnico tiene un impacto significativo
en los indicadores de calidad de vida en todas las culturas y
nacionalidades, especialmente en la poblacin anciana. Un
estudio del ao 20107 que investiga los efectos del estreimiento crnico en la productividad laboral y en el uso de
recursos sanitarios muestra su impacto en los scores de calidad
de vida y este es comparable con los causados por otras enfermedades crnicas como artritis o diabetes. El mismo estudio tambin investiga los efectos del estreimiento crnico
en la productividad laboral y en el uso de recursos sanitarios.
En esta revisin recogemos los datos epidemiolgicos, la
etiologa, la fisiopatologa, las complicaciones y los mtodos
que deben emplearse para el diagnstico del estreimiento.

Epidemiologa

Hemorroides
Sndrome del elevador del ano
Proctalgia fugaz
Prolapso rectal
Vlvulo
Rectocele
Miopatas

Factores dietticos

Amiloidosis

Dietas

Dermatomiositis

Deplecin de lquidos

Esclerodermia

Poca fibra

Esclerosis sistmicas

Anorexia

Miscelneos
Enfermedad cardiaca
Inmovilidad

bloqueo o evacuacin incompleta)3. En un estudio poblacional

sueco se encontr que el concepto ms comn de estreimiento era la necesidad de ingerir laxantes (57% de los encuestados); en una proporcin igual de hombres y mujeres
entendan por estreimiento las deposiciones duras (43%), el
esfuerzo al defecar (24%) y el dolor al defecar (23%)4.
El comit de expertos internacionales, reunido en Roma,
elabor los criterios conocidos como criterios de Roma III
para el diagnstico del estreimiento funcionaI5; se combinan sntomas objetivos (frecuencia deposicional, necesidad
de maniobras manuales o digitales para facilitar la deposicin) y sntomas subjetivos (esfuerzo para defecar, sensacin de
evacuacin incompleta, heces duras o grumosas, sensacin
de obstruccin anorrectal)6 (tabla 2). Su validacin ha sido
cuestionada debido a la disparidad entre los sntomas referidos por los pacientes y los incluidos en estos criterios; adems, el uso de exploraciones especficas como el tiempo de

El estreimiento es una afeccin comn, siendo los individuos que consultan una minora. Las diferencias en las definiciones mdicas y las variaciones entre los sntomas dificultan la obtencin de datos epidemiolgicos fiables. Los
estudios epidemiolgicos que existen no utilizan los criterios
actuales de Roma III. La prevalencia del estreimiento crnico en la poblacin occidental vara entre el 2 y el 27%,
dependiendo de los criterios usados para el diagnstico. En
la poblacin aosa, particularmente en personas ingresadas
en algn tipo de institucin, llega hasta el 50%8.
Una revisin sistemtica estima que 63 millones de personas en Estados Unidos cumplen los antiguos criterios de
Roma II para el estreimiento crnico9. En los estudios realizados en la poblacin occidental, la prevalencia es de dos a
tres veces mayor en mujeres que en hombres; esto se explica
fundamentalmente por el dao del suelo plvico provocado
por los partos y por la mayor predisposicin para comunicar
los sntomas y realizar entrevistas de salud. Tambin la prevalencia es mayor en las razas no caucasianas y en mayores
de 60 aos10,11; es ms comn en individuos con escasa actividad fsica diaria, bajos ingresos y pobre educacin.

Etiopatogenia
Factores de riesgo
Se consideran como factores protectores del estreimiento
crnico la dieta rica en fibra, la hidratacin correcta y el ejercicio fsico; y como factores que aumentan su riesgo (aunque
la asociacin puede no ser causal) el envejecimiento, el sexo

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TABLA 2

TABLA 3

1. Para el diagnstico deberan incluirse dos o tres de los siguientes criterios

Antidepresivos

Antihistamnicos

Esfuerzo en la defecacin en al menos el 25% de las deposiciones

Antiepilpticos

Diurticos

Heces grumosas o duras en al menos el 25% de las deposiciones

Antipsicticos

Sensacin de evacuacin incompleta en al menos el 25% de las deposiciones

Antiespasmdicos

AAS

Sensacin de obstruccin/bloqueo anorrectal en al menos el 25% de las

deposiciones

Opiceos

AINE

Simpaticomimticos

Acetaminofn

Criterios diagnsticos de Roma III para el estreimiento crnico funcional

Maniobras manuales para facilitar la deposicin en al menos el 25% de las

deposiciones

Medicamentos asociados al estreimiento

Medicacin antiparkinsoniana

Inhibidores de la
monoaminooxidasa
Bloqueadores de los canales
del calcio

AAS: cido acetilsaliclico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

Menos de tres deposiciones por semana

2. Raramente se producen deposiciones sin el uso de laxantes
3. No existen criterios suficientes para el diagnstico de sndrome de intestino
irritable
Los sntomas deben estar presentes al menos durante seis meses y presentar
criterios diagnsticos durante los tres meses previos

TABLA 4

Criterios diagnsticos de Roma III para el diagnstico de los trastornos

funcionales de la defecacin
1. El paciente debe cumplir los criterios diagnsticos del estreimiento funcional
(tabla 2)
2. Se deben cumplir dos de los siguientes criterios:

femenino, la depresin y las alteraciones psicolgicas, la inactividad fsica, la baja ingesta calrica, el nivel sociocultural
bajo y la polimedicacin.
Segn su etiologa puede dividirse en estreimiento secundario y estreimiento crnico funcional.

Causas del estreimiento secundario

Puede estar en relacin con lesiones obstructivas del colon
que dificultan el trnsito colnico, lesiones estructurales del
recto que pueden producir estreimiento por mecanismo
obstructivo y una serie de enfermedades sistmicas que estn
recogidas en la tabla 112. Tambin son mltiples los medicamentos que contribuyen al estreimiento crnico, sobre
todo en ancianos (tabla 3).

Estreimiento crnico idioptico o funcional

Es la forma en la que no es posible identificar una causa orgnica, y la ms frecuente de estreimiento de larga evolucin; est incluido dentro de los trastornos funcionales digestivos, definidos por los criterios de Roma I, II y III. En la
tabla 2 se exponen los criterios diagnsticos de Roma III del
estreimiento crnico funcional y en la tabla 4 los criterios
diagnsticos de Roma III de los trastornos funcionales de la
defecacin.
Fisiopatologa del estreimiento crnico funcional
La defecacin normal requiere una serie de acciones coordinadas. La llegada del contenido colnico al recto desencadena una serie de mecanismos relacionados con mantener la
continencia, con procesos de deteccin, discriminacin, retencin y finalmente expulsin controlada de las heces. Las
heces en el recto provocan una relajacin del esfnter anal
interno (EAI) como consecuencia del reflejo recto-anal inhibitorio; el contenido, al contactar con el canal anal y con su
zona sensitiva, permite la discriminacin entre gas, lquido y
slido. Si se tiene que diferir el momento de la evacuacin,
se produce una contraccin voluntaria del suelo de la pelvis
y del esfnter anal externo (EAE), impulsando el contenido

Evidencia de evacuacin incompleta basada en la prueba de expulsin del baln o en

imgenes radiolgicas
Evidencia de contraccin inadecuada de la musculatura del suelo plvico (esfnter
anal o msculo puborrectal) o una relajacin menor del 20% de basal esfinteriana,
registrada por manometra, radiologa o electromiografa
Evidencia de fuerzas propulsivas insuficientes, valoradas por manometra o radiologa
Estos criterios deben estar presentes los ltimos tres meses y tienen que haber
aparecido seis meses antes del diagnstico

de nuevo hacia la ampolla rectal. Cuando sea socialmente

posible, se procede a la expulsin de las heces mediante un
aumento de la presin intrarrectal con ayuda del aumento de
la presin intraabdominal conseguida con la contraccin voluntaria de la musculatura de la pared abdominal, descenso
del suelo plvico con rectificacin del ngulo recto-canal
anal, la relajacin del msculo puborrectal, y finalmente la
relajacin del EAE y la emisin de heces.
Existen dos mecanismos que explican la fisiopatologa
del estreimiento funcional y que permiten clasificar a este
en tres categoras:
Trastorno funcional defecatorio, disinergia defecatoria
o tambin llamado estreimiento funcional distal. Se
usan diferentes trminos para describir el trastorno funcional defecatorio, como son anismo, disinergia del suelo plvico, contraccin paradjica del suelo plvico, obstruccin
defecatoria u obstruccin funcional rectosigmoidea. Est
producido por una disinergia en la defecacin, con elevacin
de la presin del canal anal (causa de estreimiento crnico
en ancianos, sobre todo en mujeres) y propulsin defecatoria
inadecuada o defecacin inefectiva en la que se produce una
contraccin paradjica del puborrectal y del EAE durante la
defecacin, produciendo un vaciado incompleto13,14. Cuando
se comparan sujetos sanos y pacientes con disfuncin defecatoria se observa una presin intrarrectal ms baja y una presin residual anal ms alta en la manometra anorrectal durante la expulsin15. Una contraccin rectal anormal, una
contraccin anal paradjica o una inadecuada relajacin anal
sugiere, en estos pacientes, una coordinacin rectoanal
inapropiada. La patognesis de la disinergia defecatoria no se
conoce completamente; puede darse tanto en pacientes con
trnsito intestinal normal como en aquellos con inercia colnica. Anomalas anatmicas (como rectocele o megarrecto),
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enfermedad de Hirschsprung o lesiones perineales (como

traumatismos secundarios al parto o lesiones sacras) pueden
provocar una distorsin de la coordinacin anorrectal y del
suelo plvico. Los criterios diagnsticos de la disfuncin defecatoria incluyen la inapropiada contraccin del suelo plvico o la existencia de menos del 20% de relajaciones de la
presin basal del esfnter durante la defecacin16.
Enlentecimiento del trnsito colnico (inercia colnica). El enlentecimiento del trnsito colnico es una condicin poco comprendida, y es la causa de estreimiento intratable en nios y mujeres jvenes. Se han identificado tres
tipos: estasis del colon derecho (inercia colnica), del colon izquierdo y del rectosigma. La mayora de los pacientes con estreimiento crnico grave con trnsito colnico anormal se dice
que tienen inercia colnica, definida como el retraso del
paso de los marcadores radio-opacos a travs de la parte
proximal del colon. Est caracterizado por una reduccin
en la frecuencia de las contracciones de gran amplitud de
propagacin del colon, que provocan un trnsito lento
de heces, distensin y molestia abdominal y defecacin incompleta. Se han postulado varios agentes psicolgicos y
psicobiolgicos que podran explicar el fenmeno del enlentecimiento del trnsito del colon. Estos son: reduccin
de neurotransmisores colinrgicos, aumento de la respuesta
adrenrgica, mitigacin del reflejo gastroclico, neurodegeneracin entrica de plexos mientricos y de las clulas
intestinales de Cajal y anormalidades de neurotransmisores
entricos como sustancia P, pptido intestinal vasoactivo y
xido ntrico17.
Estreimiento con trnsito colnico normal. Existe una
forma de estreimiento funcional provocada por la combinacin del trastorno defecatorio y el enlentecimiento del trnsito colnico y otra forma en la que no hay ni trastorno defecatorio ni enlentecimiento del trnsito que podran
integrarse dentro del sndrome de intestino irritable con predominio de estreimiento.

Complicaciones del estreimiento crnico

Las complicaciones ms importantes que pueden aparecer
por la presencia de estreimiento crnico son18:

Incontinencia fecal
La impactacin de heces en el colon en ocasiones provoca la
salida de heces lquidas que puede enmascarar el diagnstico
del estreimiento crnico si no se realiza una exploracin
rectal (pseudodiarrea por rebosamiento).

Hemorroides
El esfuerzo prolongado y el incremento de la presin intraabdominal incrementan la presin venosa en los plexos y
anastomosis arteriovenosas de la unin anorrectal.

Fisura anal
El traumatismo de la mucosa anal durante la evacuacin de
heces duras es habitualmente el desencadenante inicial. El
espasmo del EAI provoca una isquemia relativa que podra
perpetuar el proceso.

Prolapso de rganos
El estreimiento crnico es un factor de riesgo conocido
para el desarrollo de prolapso de rganos plvicos como tero, recto, vejiga, vagina y su recurrencia.

Impactacin fecal y obstruccin intestinal

La estasis prolongada de heces en el colon puede provocar
impactacin y obstruccin colnica, a veces con necesidad de
ciruga. Los estudios retrospectivos revelan un riesgo de 5 a
6 veces mayor.

Perforacin intestinal y peritonitis estercorcea

La impactacin fecal extrema (fecaloma) puede comprimir la
pared del colon, produciendo la formacin de lcera isqumica, perforacin secundaria y, finalmente, peritonitis estercorcea. Es una situacin muy infrecuente; hay pocos casos
descritos en la literatura.

Diagnstico
Los pacientes que acuden a la consulta por estreimiento crnico deben ser evaluados con el fin de discriminar entre estreimiento secundario y funcional. Con la historia clnica y la exploracin se puede orientar la sospecha diagnstica hacia uno u otro
problema, y se pueden identificar los sntomas de alarma que
nos deben hacer pensar en la presencia de enfermedad orgnica.
Estos sntomas de alarma son: estreimiento de reciente aparicin o
empeoramiento progresivo, aparicin despus de los 50 aos, antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal o cncer, cambio
en el calibre de las heces, sangrado rectal, sntomas obstructivos, prdida
de peso, masa palpable abdominal o rectal y anemia ferropnica4,19.
En la actualidad, en que muchos pacientes se encuentran
polimedicados, resulta imprescindible realizar un buen interrogatorio en cuanto a consumo de frmacos, ya que, en un porcentaje importante de pacientes, va a ser la causa fundamental
del cuadro. Es importante identificar desde un primer momento a los pacientes que pueden padecer una disfuncin del suelo
plvico, porque van a responder mal a tratamientos empricos.

Historia clnica
Debemos centrarnos en los siguientes aspectos:
1. Descripcin de los sntomas: nmero de deposiciones,
caractersticas de las heces (puede usarse la escala de Bristol20
en la cual las heces caprinas o en forma de embutido pero con
grumos corresponden a un trnsito enlentecido), dolor asocia-

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do (recto-anal o abdominal), esfuerzo defecatorio, sensacin de

evacuacin incompleta, maniobras de ayuda a la defecacin.
2. Uso o no de laxantes.
3. Estilo de vida: alimentacin, actividad fsica, ingesta
hdrica.
4. Otras patologas, haciendo especial hincapi en trastornos metablicos, neurolgicos, psiquitricos y miopatas.
5. Consumo de frmacos4 (tabla 3).

Exploracin fsica
En la exploracin fsica deben valorarse especialmente los signos de enfermedades sistmicas, la sospecha de tumoraciones
abdominales y la exploracin recto-anal. Se recomienda examinar la piel perianal en busca de fstulas, fisuras, abscesos,
hemorroides y valorar adems la dinmica del perin durante
el esfuerzo defecatorio. Tambin se realizar un tacto rectal
con el fin de descartar impactaciones fecales, estenosis del canal anal, cambios en el tono del esfnter anal y masas rectales.
Los estudios analticos (hemograma, calcio, electrolitos, glucosa y hormonas tiroideas) son tiles en algunos pacientes19.
Los pacientes en los que tras una historia clnica y una exploracin fsica se sospeche un estreimiento funcional recibirn un
tratamiento de prueba y no es necesario, si responden, realizar ms
estudios diagnsticos.

Colonoscopia
La colonoscopia no es una exploracin que tenga que realizarse de rutina en los pacientes con estreimiento crnico, ya
que la probabilidad de encontrar una patologa es la misma
que en la poblacin general21,22. Si bien, hay un grupo de
pacientes en los cuales esta exploracin si est indicada; mayores de 50 aos que no hayan sido sometidos a cribado de cncer
colorrectal y pacientes con datos de alarma4,19,21,23-25.

Estudio del tiempo de trnsito colnico

Est indicado para valorar a pacientes con estreimiento
funcional que no responden a tratamientos de prueba con
fibra o laxantes. El estudio se puede realizar mediante una
radiografa simple con marcadores radioopacos o bien con
medicina nuclear. El segundo mtodo resulta caro y se utiliza
fundamentalmente para estudios de investigacin. La tcnica
radiolgica consiste en la ingesta de 2 cpsulas (20 marcadores) durante 3 das consecutivos y la realizacin de radiografas al cuarto y sptimo da que sirven para medir el tiempo
de trnsito por segmentos del colon. Se considera normal un
tiempo de trnsito colnico de 32-72 horas, y por segmentos
se considera normal hasta 22 horas en el colon derecho, 37
horas en el izquierdo y en el recto sigma26. Esto permite diferenciar a pacientes con retraso del trnsito en el colon derecho o inercia colnica, pacientes con retraso en el rectosigma o defecacin obstructiva y pacientes con trnsito
normal. Durante el tiempo que dure el estudio se ingiere una
dieta con fibra pero no se deben tomar laxantes.

Manometra anorrectal
Est indicada en pacientes con estreimiento funcional que
presentan retraso en el tiempo de trnsito colnico en el colon sigmoide o izquierdo o en pacientes en los que tras la
historia clnica exista sospecha de trastornos defecatorios.
La manometra anorrectal, mediante un registro de presin a diferentes niveles, permite el estudio de la actividad
motora del segmento. Puede ser til tanto para el diagnstico como para el tratamiento27. Nos permite medir y comparar con patrones de normalidad la presin del esfnter anal
en reposo, la contraccin voluntaria mxima del EAE, el reflejo anal inhibitorio (relajacin del EAI durante la distensin del baln), la sensibilidad rectal y la relajacin de los
esfnteres durante la defecacin.

Prueba de expulsin del baln

Consiste en la valoracin del modo de expulsin de un baln
de ltex insertado en el recto y relleno de agua. La ausencia de
expulsin en un tiempo determinado sugiere una alteracin
en la defecacin. Se dispone de diferentes balones que no
siempre se rellenan con la misma cantidad de agua y no est
estandarizado el margen de tiempo para valorar la expulsin,
siendo diferentes segn los grupos de trabajo28.

Defecografa
Est indicada en los pacientes con estreimiento funcional
sin respuesta a un tratamiento con retraso del tiempo de
trnsito colnico en el colon izquierdo o sigmoideo y manometra anorrectal normal. Consiste en la realizacin de radiografas durante la defecacin en una silla radiotransparente tras la insercin en el recto de una cantidad de bario. Con
ella se obtienen datos a favor de la disinergia del suelo plvico o se diagnostican lesiones estructurales como rectoceles o
prolapsos rectales20.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

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