2. Tn.

A tidak mengeluh adanya nyeri ulu hati, tidak demam, buang air kecil
biasa. Tn. A mengeluhkan dalam 2 bulan ini badan lemah, tidak nafsu
makan dan merasa perut mulai membesar dan kaki bengkak tetapi tidak
ada sesak nafas.
Riwayat sakit kuning disangkal.
Riwayat makan obat-obatan disangkal
a. Apa makna klinis tidak ada nyeri ulu hati, tidak demam, dan buang air kecil
biasa?
Salah satu penyebab Sirosis Hepatis ialah virus Hepatitis khususnya Hepatitis B.
Nyeri ulu hati, demam, dan buang air kecil warna kuning teh adalah gejala
Hepatitis. Tidak ditemukannya keluhan tersebut memiliki makna bahwa Tn. A
belum pernah terkena Hepatitis sebelumnya, artinya penyebab Sirosis Hepatis
yang dideritanya mungkin diakibatkan faktor lain seperti alkohol.
5. Analisis Aspek Klinis
a. Bagaimana cara penegakkan diagnosis pada kasus?
Diagnosis perdarahan SCBA dibuat berdasarkan dari anamnesis, pemeriksaan
fisik, inspeksi dengan pemasangan nasogastric tube (NGT), pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan endoskopi, radionuclide scanning, radiografi barium
kontras.
a. Anamnesis
Dalam anamnesis yang perlu ditekankan adalah waktu terjadinya perdarahan,
perkiraan darah yang keluar, riwayat perdarahan sebelumnya, riwayat perdarahan
dalam keluarga, ada tidaknya perdarahan di bagian tubuh lain, penggunaan
obatobatan terutama anti inflamasi non steroid, penggunaan obat antiplatelet,
kebiasaan minum alkohol, kemungkinan adanya penyakit hati kronik, diabetes
mellitus, demam tifoid, gagal ginjal, hipertensi dan riwayat transfusi sebelumnya.
b. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan tekanan darah sederhana dapat memperkirakan seberapa banyak
pasien kehilangan darah. Kenaikan nadi >20 kali permenit dan tekanan sistolik
turun >10 mmHg menandakan telah banyak kehilangan darah. Inspeksi dengan
nasogastric tube (NGT) Pemasangan NGT dan inspeksi aspirat dapat digunakan
pada penilaian awal kasus. Aspirat warna merah terang, pasien memerlukan
pemeriksaan endoskopi segera baik untuk evaluasi maupun perawatan intensif.
Jika cairan aspirat berwarna seperti kopi, maka diperlukan rawat inap dan
pemeriksaan endoskopi dalam 24 jam pertama.Meskipun demikian aspirat normal
tidak dapat menyingkirkan perdarahan SCBA. Studi melaporkan 15% kasus
perdarahan SCBA pemeriksaan NGT normal tetapi terdapat lesi dengan risiko
tinggi perdarahan (terlihat/ tidak terlihat pembuluh darah dengan perdarahan)
pada endoskopi.
c. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium penunjang awal ditujukan untuk menilai kadar
hemoglobin, fungsi hemostasis, fungsi hati dan kimia dasar yang berhubungan
dengan status haemodinamik. Pemeriksaan kadar haemoglobin dan hematokrit

dilakukan secara serial (setiap 6-8 jam) agar dapat dilakukan antisipasi transfusi
secara lebih tepat serta untuk memantau lajunya proses perdarahan.
d. Pemeriksaan penunjang diagnostik
- Endoskopi diagnostik
Endoskopi merupakan pemeriksaan pilihan utama untuk diagnosis, dengan
akurasi diagnosis > 90%. Waktu yang paling tepat untuk pemeriksaan endoskopi
tergantung pada derajat berat dan dugaan sumber perdarahan. Dalam 24 jam
pertama pemeriksaan endoskopi merupakan standar perawatan yang
direkomendasikan. Pasien dengan perdarahan yang terus berlangsung, gagal
dihentikan dengan terapi suportif membutuhkan pemeriksaan endoskopi dini
(urgent endoscopy) untuk diagnosis dan terapi melalui teknik endoskopi. Tujuan
pemeriksaan endoskopi selain menemukan penyebab serta asal perdarahan, juga
untuk menentukan aktivitas perdarahan.
- Radionuclide Scanning
Labeling sel darah merah pasien dengan menggunakan zat radioaktif yang
kemudian dimasukkan lagi dalam sistem sirkulasi pasien dapat menentukan
lokasi sumber perdarahan walaupun laju perdarahan relative sedikit (0,1
mililiter/menit), tapi kurang spesifik untuk menentukan tempat perdarahan
dibandingkan teknik arteriografi.
- Arteriografi selektif
Arteriografi selektif melalui aksis seliak, arteri mesenterika superior, arteri
mesenterika inferior dan cabangnya dapat digunakan untuk diagnosis, sekaligus
dapat untuk terapeutik. Pemeriksaan ini membutuhkan laju perdarahan minimal
0,5-1,0 mililiter permenit.
- Radiografi barium kontras
Teknik pemeriksaan ini kurang direkomendasikan. Selain sulit untuk menentukan
sumber perdarahan, juga adanya zat kontras akan mempersulit pemeriksaan
endoskopi maupun arteriografi.
Oesofagogastroduodenoskopi merupakan gold standar untuk mendiagnosa
adanya varises oesofagus. Jika pemeriksaan gold standar tersebut tidak dapat
digunakan, maka ada prosedur diagnostik lainnya seperti USG Dopler. Meskipun
pemeriksaan USG Dopler ini kurang baik, namum pemeriksaan ini dapat
menggambarkan adanya varises. Alternatif lainnya dapat berupa radiografi /
barium
swallow,
manometri
dan
angiografi
vena
porta.
Oesofagogastroduodenoskopi sangat penting dalam menentukan lokasi dan
ukuran varises, perdarahan akut dan berulang serta menentukan penyebab dan
derajat beratnya penyakit hati.
i. Bagaimana tatalaksana pada kasus?
Tujuan penatalaksanaan perdarahan gastrointestinal adalah stabilisasi pada
hemodinamik, meminimalkan komplikasi dan mempersiapkan terapi yang efektif
untuk mengontol perdarahan. Resusitasi awal harus dengan cairan intravena dan
produk darah, serta penting perlindungan pada saluran nafas. Setelah dicapai

hemodinamik yang stabil, namun bila perdarahan terus berlanjut hendaknya

dilakukan pemeriksaan endoskopi untuk melihat sumber perdarahan, dan untuk
identifikasi kemungkinan pilihan terapi seperti skleroterapi, injeksi epineprin atau
elektrokauter .
Terapi Farmakologi
Prinsip pemberian farmakoterapi adalah menurunkan tekanan vena
porta dan intravena. Hanya ada dua farmakoterapi yang direkomendasikan untuk
pentatalaksanaa perdarahan varises esofagus yaitu: vasopresin dan terlipresin.
Vasopresin adalah vasokonstriktor kuat yang efektif nenurunkan tekanan portal
dengan menurunkan aliran darah portal yang menyebabkan vasokonstriksi
splanknik. Penatalaksanaan dengan obat vasoaktif sebaiknya mulai diberikan saat
datang ke rumah sakit pada pasien dengan hipertensi portal dan dicurigai adanya
perdarahan varises. Dikutip dari Science Direct, tujuan pemberian farmakoterapi
adalah untuk menurunkan tekanan portal, yang berhubungan erat dengan tekanan
varises. Terapi ini rasional bila tekanan portal yang tinggi ( > 20 mmHg) dengan
prognosis yang kurang baik.
Obat vasoaktif dapat diberikan dengan mudah, lebih aman dan tidak
memerlukan keterampilan. Terapi dapat dimulai di rumah sakit, dirumah atau saat
pengiriman ke rumah sakit yang akan meningkatkan harapan hidup pasien dengan
perdarahan masif. Obat vasoaktif juga akan memudahkan tindakan endoskopi.
Terlipresin adalah turunan dari vasopresin sintetik yang long acting, bekerja
lepas lambat. Memiliki efek samping kardiovaskuler lebih sedikit dibandingkan
dengan vasopresin. Pada pasien dengan sirosis dan hipertensi porta terjadi sirkulasi
hiperdinamik dengan vasodilatasi. Terlipresin memodifikasi sistem hemodinamik
dengan menurunkan cardiac output dan meningkatkan tekanan darah arteri dan
tahanan vaskuler sistemik. Terlipresin memiliki efek menguntungkan pada pasien
ke gagalan hepatorenal, yaitu dengan kegagalan fungsi ginjal dan sirosis
dekompensata. Dengan demikian, dapat mencegah gagal ginjal, yang sering
terdapat pada pasien dengan perdarahan varises. Ketika dicurigai perdarahan
varises diberikan dosis 2 mg/ jam untuk 48 jam pertama dan dilanjutkan sampai
dengan 5 hari kemudian dosis diturunkan 1 mg/ jam atau
12-24 jam setelah
perdarahan berhenti. Efek samping terlipresin berhubungan dengan vasokonstriksi
seperti iskemia jantung, infark saluran cerna dan iskemia anggota badan.

Terapi Endoskopi
Terapi endoskopi dilakukan pada kasus perdarahan varises, terutama dalam upaya

mencapai homeostasis. Temuan endoskopi juga berguna sebagai indikator prognosis

risiko perdarahan ulang. Teknik endoskopi yang digunakan mencapai homeostasis
adalah dengan memutus aliran darah kolateral dengan cepat seperti ligasi atau
skleroterapi karena trombosis. Endoskopi dapat dilakukan pada pasien dengan varises
esofagus sebelum perdarahan pertama terjadi, saat perdarahan berlangsung dan setelah
perdarahan pertama terjadi.
Sebelum perdarahan pertama
Deteksi varises esofagus sebelum terjadi perdarahan pertama biasanya dicapai
selama pemeriksaan stadium hipertensi portal, jarang varises terdeteksi secara
kebetulan. Harus di ketahui bahwa selama perencanaan terapi, prognosis lebih
tergantung pada tingkat insufisiensi hati dari pada tingkat keparahan varises esofagus.
Varises yang ringan tidak memerlukan tindakan endoskopi. Dengan varises risiko
perdarahan tinggi dapat diterapi obat-obatan dengan propanolol 80-240 mg/hari yang
dapat di kombinasi dengan 2 X 40 mg/ hari isosorbide mononitrate. Spironolakton
dalam dosis 100-200 mg/ hari dapat diberikan sebagai alternatif pengganti beta bloker.
Tidak dilakukan tindakan endoskopik, operasi dan transjugular intrahepatic
portosystemic shunting (TIPS)
Sign of upper GI bleeding in
patient with:
1. Known cirrhosis
2. Clinical suspicion cirrhosis
Ressucitation consider intubation
IV access (CVP line) transfer to

Early vasoactive
therapy
1. Terlipresin
2. Somatostatin or
analogues

Blood volume resusitation:

Transfusion PRBC to maitain hgb at
around 8 g/dl plasma expanders to
maintain sys BP > 80 mmHG
Endoscopy within 12 hours
(24)

Gastric varices

Esophageal varices
1.

Band ligation

2.

Sclerotherapy if band ligation is not

possible
Continuous
rebleeding

Second endoscopy with

therapy

TIPS

Sengestaken tube in massive

bleeding
Contious
bleeding
Emergency
TIPS

Antibiotik (quinolones or
ceftriaxone) for 7 days Ex
Norfloxacin 400 mg X 2 iv day 1

Selama perdarahan pertama berlangsung

1.

Glue

2.

TIPS

Pilihan terapi untuk perdarahan varises adalah dengan terapi endoskopi.

Terapi endoskopi terbukti efektif mengendalikan perdarahan aktif dan dapat
menurunkan mortalitas serta efektif mencegah perdarahan varises berulang di
bandingkan terapi medikamentosa dengan vasopresin atau tamponade balon.
Tamponade balon cocok jika endoskopi bukanlah pilihan atau setelah tindakan
endoskopi, operasi atau TIPS yang gagal. Terapi endoskopi terdiri dari skleroterapi
dan ligasi.
Bila tindakan endoskopi emergensi tidak dapat dilakukan, maka terapi
farmakologi merupakan alternatif. Prinsip dan karakteristik utama pemberian obatobatan adalah untuk menurunkan tekanan vena porta dan tekanan intravena.
Vasopresin dan terlipressin yang telah direkomendasikan untuk penatalaksanaan
perdarahan varises esofagus. Terlipresin lebih unggul dari vasopresin mempunyai
waktu paruh yang lebih panjang. Terlipresin seharusnya dikombinasi dengan nitrat
untuk mengurangi efek samping yang mungkin akan timbul (iskemia dan nekrosis).
Cara pemberian terlipresin secara intravena dengan dosis 2 mg, kemudian diulangi 1
mg setiap 4-6 jam, waktu pemberian 2 hingga 3 hari. Harus selalu diberikan
bersamaan dengan gliseril nitrat intravena menggunakan syringe pump 1-4 mg tiap
jam.
Skleroterapi dengan polidocanol (etoksiskerol), pada prinsipnya adalah
memberikan tekanan dan trombosis pada varises, menginduksi inflamasi dengan
akibat terbentuk parut. Disuntikkan pada daerah para varises atau intra varises. Terapi
ini sudah terbukti, baik pada kasus dimana lapang pandang buruk dan relatif lebih
mudah dilakukan. Teknik tindakan skleroterapi dilakukan dengan posisi miring,
bagian atas fleksi, terpasang oksimetri, alat dimasukan dan perdarahan varises
diidentifikasi. Injeksi dimulai dekat kardia. Suntikan pada intravarises dan
paravarises. Disuntikan 0,5 ml disekitar varises (untuk kompresi, inflamasi dan
fibrosis) dan 0,1 ml langsung pada varises (merangsang trombosis), maksimum
suntikan 2 ml pada setiap tempat suntikan. Jika terdapat perdarahan setelah suntikan,
berikan tekanan pada varises sekitar 1 menit. Jika terapi tidak berhasil, skleroterapi
tidak dilanjutkan dan pasang pipa Sengstaken- Blakemore.
Ligasi bertujuan untuk merangsang trombosis, nekrosis dan terbentuk parut.
Keuntungan terapi ini adalah rata-rata komplikasi rendah, secara keseluruhan
morbiditas dan mortalitas karena perdarahan lebih rendah dibandingkan skleroterapi,
serta awal perdarahan ulang biasanya jarang dibandingkan dengan skleroterapi.
Kerugiannya adalah terbatasnya pandangan pada kasus perdarahan yang masif, sebab
darah pada esofagus akan menghalagi tutup plastik dimana pita elastik akan dipasang.
Varises di tarik ke dalam ujung endoskop dan diligasi dengan pita plastik
Tamponade balon pada prinsipnya adalah melakukan kompresi eksternal pada
perdarahan varises dengan mengembangkan balon. Tamponade balon tepat di lakukan
jika tidak ada pilihan endoskopik emergensi atau setelah tindakan endoskopik, terapi
operasi atau TIPS gagal. Pada varises esofagus digunakan pipa Sengstaken-Blakemore
dengan dua balon. Teknik ini tidak dilakukan jika pasien muntah. Periksa pipa untuk
kekedapan udara sebelum digunakan, olesi pipa dan balon menggunakan pelumas.

Berikan anestesi pada mukosa hidung, tekan sisa udara dari balon, masukan pipa
melalui hidung sampai dengan panjang 50 cm. Pompa balon gastrik sampai 50 ml dan
diklem. Perlahan-lahan pipa ditarik sampai ada tahanan, bila terdengar suara seirama
dengan pernafasan berarti gagal. Lindungi pipa dengan plester yang kuat, fiksasi pipa
pada lubang hidung. Pompa balon sampai 45 mmHg dengan manometri kemudian
diklem. Kempeskan pipa 30 menit setiap 6-8 jam sekali. Maksimum pemasangan pipa
adalah 24 jam.

Pipa Sengstaken Blakemore

Setelah perdarahan pertama
Hasil akhir dari penatalaksanaan emergensi adalah utamanya untuk
mengontrol perdarahan dan mencegah perdarahan berulang. Varises esofagus di ligasi
atau di berikan sklerosan dengan polidokanol, varises bagian fundus akan dihilangkan
dengan histoakril. Direncanakan untuk evaluasi sekitar 4 hari setelah tercapai
hemostasis. Respon yang baik dengan ligasi atau skleroterapi, selanjutnya di follow
up dalam 4 minggu, tiga bulan dan 6 bulan. Jika varises menetap, skleroterapi atau
ligasi dilanjutkan dalam waktu 2-4 minggu hingga tercapai hasil eradikasi sempurna.
Sisa varises yang kecil biasanya di lanjutkan dengan ligasi, dapat juga dengan
skleroterapi. Propanolol juga dapat diberikan sebagai terapi tambahan.

Transjugular
Portosistemic

Intrahepatic
Shunt (TIPS)
Merupakan

cara untuk menurunkan tahanan aliran porta dengan

cara shunt (memotong) aliran melalui hati. Prinsipnya
adalah menghubungkan vena hepatik dengan cabang
vena porta intrahepatik. Puncture needle di masukkan
ke
dalam vena hepatik kanan melalui kateter jugular.
Selanjutnya cabang vena porta intra hepatik di tusuk,
lubang tersebut dilebarkan kemudian di fiksasi dengan
expanding stent. Hal ini merupakan cara lain terakhir
pada perdarahan yang tidak berhenti atau gagal dengan farmakoterapi, ligasi atau
skleroterapi.
Operasi
Prinsipnya adalah melakukan pembedahan pada anastomosis portosistemik. Tindakan
ini tidak praktis pada situasi kegawatdaruratan dan mempunyai angka mortalitas
sangat tinggi dibandingkan dengan TIPS.
Terapi sirosis hati tergantung pada derajat komplikasi kegagalan hati dan hipertensi
portal.Pasien dalam keadaan kompensasi hati yang cukup baik memerlukan istirahat
yang cukup, makanan yang adekuat dan seimbang. Protein diberikan dengan jumlah 1
-1,5 g/kg BB. Lemak antara 30% - 40 % jumlah kalori dan sisanya adalah hidrat
arang. Bila timbul tanda-tanda ensefalopati jumlah protein diturunkan.
Untuk asites diberikan diit rendah garam 0,5 g/hari dan total cairan 1,5 lt/hari.
Spironolakton ( diuretik bekerja pada tubulus distal ) dimulai dengan dosis 4 x 25
mg/hari dinaikkan sampai total dosis 800 mg/hari. Bila perlu dikombinasi dengan
furosemide dengan dosis 20 mg/hari dengan dosis maksimum 120 mg/hari.1,10
Perdarahan varises esofagus (hematemesis , hematemesis dengan melena atau melena
saja ). Pasien dirawat di rumah sakit sebagai kasus perdarahan saluran cerna
atas.Pertama dilakukan pemasangan NGT tube untuk mengetahui apakah perdarahan

berasal dari saluran cerna, disamping melakukan aspirasi cairan lambung yang berisi
darah dan untuk mengetahui apakah perdarahan sudah berhenti atau belum. Bila
perdarahan banyak, tekanan sistolik di bawah 100 mmHg, nadi di atas 100x/ menit
atau Hb di bawah 9 g% dilakukan pemberian IVFD dekstrosa atau salin dan tranfusi
darah secukupnya. Diberikan vasopresin 2 amp 0,1 g dalam 500 cc cairan D 5% atau
salin. Untuk mencegah rebleeding dopat diberikan obat penyekat reseptor beta (beta
bloker) secara oral dalam dosis yang 8 dapat menurunkan denyut nadi sampai 25%.
Peritonitis bakterial spontan biasa dijumpai pada pasien sirosis alkoholik dengan
asites. Terapi diberikan antibiotik pilihan seperti cefotaksim 2 g/8 jam i.v, amoksisilin
atau golongan aminoglikosida.Untuk ensefalopati dilakukan koreksi faktor pencetus
seperti pemberian KCl pada hipokalemia, mengurangi pemasukan protein makanan,
aspirasi cairan lambung bagi pasien yang mengalami perdarahan pada varises,
pemberian neomisin per oral untuk strerilisasi usus dan pemberian antibiotik pada
keadaan infeksi sistemik.
l. Bagaimana prognosis pada kasus?
Untuk memprediksi risiko perdarahan ulang dan kematian dapat diguanakan sistem
skoring Rockall.

Sistem skoring lain yang hanya menggunakan variabel dari klinik dan laboratorium
tanpa pemeriksaan endoskopi, yaitu blatchord scoring system.

Prognosis sirosis sangat bervariasi dipengaruhi sejumlah faktor, meliputi etiologi,

beratnya kerusakan hati, komplikasi, dan penyakit lain yang menyertai. Prognosis
sirosis hati dapat diukur dengan kriteria Child Turcotte-Pugh. Kriteria Child-TurcottePugh Kriteria Child-Turcotte-Pugh merupakan modifikasi dari kriteria Child Pugh,
banyak digunakan oleh para ahli hepatologi saat ini. Kriteria ini digunakan untuk
mengukur derajat kerusakan hati dalam menegakkan prognosis kasus-kasus kegagalan
hati kronik.

Pada beberapa studi, angka mortalitas pada episode awal dari perdarahan varises
adalah sebesar 50%. Angka kematian akibat perdarahan varises ini di hubungkan
dengan derajat keparahan penyakit hati. Setelah di lakukan follow-up selama 1 tahun,
angka kematian akibat perdarahan varises pada Child A sebesar 5%, 25% pada Child
B dan 50% pada Child C.
Kesimpulan: Prognosis Dubia