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Longitudinality/continuity of care: identifying dimensions

and variables to the evaluation of Primary Health Care
in the context of the Brazilian public health system

Elenice Machado da Cunha 1

Ligia Giovanella 2

1
Fundao Oswaldo Cruz.
Av. Brasil 4.365/318,
Manguinhos. 21040-360
Rio de Janeiro RJ.
elenice@ensp.fiocruz.br
2
Departamento de
Administrao e
Planejamento em Sade,
Escola Nacional de Sade
Pblica Sergio Arouca,
Fundao Oswaldo Cruz.

Abstract Longitudinality, which is concerned

with Primary Health Care (APS) professionals
accompanying patients over time, is considered a
central feature of this level of health care. The fulfilment of this attribute is related to positive health
results, which justify its use for assessing Primary
Health Care. On the other hand, the term is not
commonly used by Brazilian authors, and in international literature the term continuity of care
is used with a similar meaning. Therefore, this
study is composed of a conceptual revision of longitudinality/continuity of care, as well as the identification of its dimensions so as to enable the actual performance of this attribute to be assessed.
As a result, the similarity between the two terms is
highlighted, although the identified dimensions of
each attribute do not entirely coincide. The revision allowed three dimensions to be adopted in
accordance with the context of the Brazilian public health care system: identification of the basic
unit as a regular source of care, a long-lasting treatment bond and continuous information. The proposal of an APS evaluation variables presented
herein is line with these dimensions.
Key words Primary health care, Longitudinality/continuity of care, Assessment in primary care

Resumo A longitudinalidade, que trata do acompanhamento do paciente ao longo do tempo por

profissionais da equipe de ateno primria em
sade (APS), considerada caracterstica central
deste nvel assistencial. O atendimento a este atributo est relacionado com resultados positivos, o
que justifica sua utilizao para fins de avaliao
da APS. Por outro lado, o termo no usual entre
os autores brasileiros, e na literatura internacional o termo continuidade do cuidado utilizado
com sentido semelhante. O presente estudo consiste em reviso conceitual sobre a longitudinalidade/continuidade do cuidado, bem como a identificao de suas dimenses, de forma a favorecer
a avaliao do atendimento ao referido atributo.
Como resultado, destaca-se a semelhana entre os
termos, embora as dimenses identificadas para o
atributo no sejam totalmente coincidentes. A
reviso permitiu a adoo de trs dimenses em
acordo com o contexto do sistema de sade pblico brasileiro: identificao da unidade bsica como
fonte regular de cuidado, vnculo teraputico duradouro e continuidade informacional. A proposta
de variveis para a avaliao da APS aqui apresentada vai ao encontro dessas dimenses.
Palavras-chave Ateno primria em sade,
Longitudinalidade/continuidade do cuidado, Avaliao na ateno primria

ARTIGO ARTICLE

Longitudinalidade/continuidade do cuidado: identificando

dimenses e variveis para a avaliao da Ateno Primria
no contexto do sistema pblico de sade brasileiro

Cunha EM, Giovanella L

1030

Introduo
A ateno primria em sade (APS) tem sido
considerada imprescindvel para a efetividade dos
sistemas de sade e para a garantia de melhorias
nas condies de sade da populao. Vrios
estudos comprovam que pases que possuem sistemas organizados a partir da APS apresentam
menores taxas de incidncia de doenas e de internao, reduo de taxas de mortalidade prematura por causas evitveis, menores custos e
maior equidade na oferta de servios1-3.
Embora haja consenso com relao importncia da APS, o mesmo no ocorre no que diz
respeito sua definio. Alm do mais, formas de
organizao e operacionalizao deste nvel assistencial so bastante diferenciadas nos diversos
pases4. Nesse sentido, Starfield5 tem influenciado
outros autores ao afirmar que a ateno primria se diferencia dos outros nveis assistenciais por
apresentar quatro atributos: ateno ao primeiro
contato, longitudinalidade, integralidade e coordenao. Tais atributos tem sido utilizados para estruturar instrumentos que buscam avaliar a qualidade da APS nos Estados Unidos e no Brasil6-10.
Dos atributos identificados por Starfield5, a
longitudinalidade tem sido considerada caracterstica central e exclusiva da APS. Para esta autora, trata-se do acompanhamento do paciente ao
longo do tempo por mdico generalista ou equipe de APS, para os mltiplos episdios de doena e cuidados preventivos. Neste acompanhamento, est implcita uma relao teraputica caracterizada por responsabilidade por parte do profissional de sade e confiana por parte do paciente11,12. O atendimento a tal atributo tende a
produzir diagnsticos e tratamentos mais precisos, alm da reduo dos encaminhamentos desnecessrios para especialistas e para a realizao
de procedimentos de maior complexidade11,13.
Em artigos relativos APS, muitas vezes o termo continuidade do cuidado utilizado com
significado semelhante ao de longitudinalidade.
Mas para Starfield5, esses dois termos possuem
significados diferentes, uma vez que a continuidade do cuidado estaria relacionada a um problema de sade especfico e a sucesso de eventos
entre uma consulta e outra, bem como aos mecanismos de transferncia de informao para subsidiar decises com relao ao tratamento do paciente, sem a preocupao com o estabelecimento
de uma relao teraputica ao longo do tempo.
Assim como Starfield5, Pastor-Snchez et al.14
tambm diferenciam longitudinalidade de continuidade do cuidado. Entendem a longitudinali-

dade como o acompanhamento dos distintos

problemas de sade por um mesmo mdico, e a
continuidade do cuidado como o acompanhamento por um mesmo mdico ou no, de um
problema especfico do paciente. Ressaltam ainda que a continuidade no um elemento caracterstico da ateno primria, nem exige uma relao pessoal entre o profissional e o paciente,
uma vez que bons registros podem suprir a necessidade de informao para o devido acompanhamento da patologia.
No Brasil, as reformas que culminaram com a
implantao do SUS buscaram fortalecer a APS e
ampliar a sua cobertura. Todavia, embora dados
comprovem o aumento progressivo da oferta de
aes e servios nesse nvel de ateno, os resultados encontrados nem sempre so satisfatrios15,16.
Cumprida a etapa de aumento considervel
da cobertura da APS, concentram-se os esforos
para melhoria da sua qualidade. Neste sentido,
algumas iniciativas de carter governamental
constituem-se em incentivos para a realizao de
avaliaes internas e externas17. Mas, instrumentos que avaliem os processos utilizados para alcanar efetividade neste nvel assistencial ainda
so raros e pouco sensveis.
Neste aspecto, mtodos que avaliem o atendimento da longitudinalidade podem ser oportunos, posto que tal atributo est relacionado
efetividade na APS. Por outro lado, a palavra longitudinalidade no usual na literatura nacional,
tampouco h consenso quanto a sua definio e
forma de medio. Sendo assim, este estudo consiste em reviso conceitual sobre a longitudinalidade na APS. Tem por objetivo a definio do
termo, bem como a identificao das dimenses
do atributo, de forma a favorecer a eleio de
variveis que sejam passveis de medio. A expectativa acrescentar elementos na discusso
sobre monitoramento e avaliao da ateno
primria no contexto brasileiro.

Mtodo
Para melhor definir o termo longitudinalidade e
identificar suas dimenses, a opo foi por desenvolver reviso bibliogrfica sobre a temtica. A
reviso teve incio a partir de artigos e textos indicados por especialistas da rea. Em seguida, deu-se
a busca por outros artigos, tanto a partir das referncias citadas pelos autores inicialmente consultados, quanto nos bancos de dados do MEDLINE, SciELO e LILACS. Para esta busca, realizada
durante os meses de dezembro de 2006 e janeiro

1031

Qual a definio de longitudinalidade?

Do conjunto da literatura investigada, podemos
considerar que seis autores buscam definir a longitudinalidade e/ou continuidade do cuidado.
Destes, Starfield5, McWinney18 e Institute of Medicine19 so publicaes conceituais relativas
APS. Os outros so duas revises sistemticas
(Saultz12 e Haggerty et al.20) e uma anlise crtica
(Freeman e Hjortdahl21) (Quadro 1).
Desse primeiro grupo de autores, a reviso sistemtica elaborada por Haggerty et al.20 constituise em esforo de construo de consenso com relao ao termo continuidade do cuidado. Nesta

reviso, os autores definem continuidade na APS

como relao entre um mdico e um paciente que se
estende alm de episdios especficos de doena. Esta
relao considerada reflexo de um senso de afiliao, frequentemente expresso em termos de contrato
implcito de lealdade por parte do paciente e responsabilidade clnica por parte do mdico. Ressaltam
ainda que a afiliao a uma fonte regular de cuidado por vezes referida como continuidade interpessoal e que esta favorece a melhora da comunicao, confiana e senso de responsabilidade.
Outra contribuio do estudo de Haggerty et
al.20 a identificao de trs tipos de continuidade: informacional, gerencial e relacional. Continuidade informacional o elemento que permite
a conexo de informao entre diferentes provedores para a conduo do cuidado. Tanto a informao relativa condio clnica, quanto o
conhecimento sobre as preferncias, valores e
contexto do paciente seriam importantes para
assegurar o atendimento s necessidades do indivduo. Continuidade gerencial especialmente
importante na doena clinicamente complexa ou
crnica que necessita do envolvimento de vrios
provedores para a conduo do cuidado. Quando existente, os servios so ofertados de forma
complementar e em tempo oportuno. J a continuidade relacional diz respeito a uma progressiva relao teraputica entre paciente e um ou mais
provedores ao longo do tempo, que oferece a
percepo de garantia do cuidado futuro.
A definio de Haggerty et al.20, por referir
que a relao se estende por mais de um episdio
de doena e afirmar o reconhecimento de uma
fonte regular de cuidado, vai ao encontro do conceito de longitudinalidade para Starfield5. Corrobora a hiptese de que estes dois termos so
utilizados por muitos autores com sentido semelhante. Por outro lado, essa reviso sistemtica acrescenta elementos discusso ao afirmar
que o acesso aos servios de sade um prrequisito para a continuidade do cuidado e que a
coordenao do cuidado um agente facilitador.
A preocupao com a definio de continuidade do cuidado no mbito da APS, e em especial pela continuidade interpessoal como uma de
suas dimenses, levou Saultz12 a investigar o tema
utilizando como mtodo a reviso sistemtica.
Esse autor, que cita como referncia conceitual
os postulados de McWinney18, encontrou como
resultado a falta de consenso na definio do termo, mas identificou mltiplas dimenses do
mesmo, a saber: informativa, cronolgica ou longitudinal, interpessoal, geogrfica, interdisciplinar e continuidade familiar.

Cincia & Sade Coletiva, 16(Supl. 1):1029-1042, 2011

de 2007, utilizou-se como descritores os termos

longitudinalidade e continuidade do cuidado,
vinculados ao termo ateno primria.
Para a seleo dos artigos, foram considerados os seguintes critrios: estudos ou anlises
crticas relativas longitudinalidade e ou continuidade do cuidado na APS e a disponibilidade
do artigo completo de forma gratuita. Foram
excludos trabalhos relacionados ao tratamento
de patologias especficas e acompanhamento do
paciente por outros profissionais no mdicos.
Enfim, para a presente reviso, foram considerados dezessete artigos: quatro indicados e disponibilizados por especialistas previamente consultados; doze a partir de busca em banco de
dados e um fornecido pelo autor (Quadro 1).
Alm destes textos, trs obras dos autores citados como referncia conceitual nos artigos revisados foram consultadas (Starfield5, McWinney18 e Institute of Medicine19).
Os textos revisados foram organizados em
trs grupos. O primeiro contemplou os autores
cujo foco a definio dos termos e identificao
das suas dimenses. Os pressupostos conceituais de Starfield servem de base para a discusso,
dado que a obra desta autora encontra-se mais
difundida entre os especialistas brasileiros que
discutem a temtica.
No segundo grupo, esto os autores que desenvolvem anlise crtica com relao temtica
no contexto das reformas setoriais, sem que necessariamente explicitem uma referncia conceitual. No terceiro, esto os autores que utilizam
metodologia especfica a fim de mensurar a longitudinalidade e ou continuidade do cuidado e,
consequentemente, explicitar seus benefcios
(Quadro 2). A proposta de variveis para a avaliao da ateno primria no contexto brasileiro contemplada na discusso dos resultados.

Cunha EM, Giovanella L

1032

Embora tenha destacado essas seis dimenses, Saultz12 conclui que continuidade do cuidado engloba uma hierarquia de apenas trs: informacional, longitudinal e interpessoal. A base
hierrquica para a definio do termo seria a con-

tinuidade informacional, descrita como coleo

organizada de informao mdica e social sobre
cada paciente, disponibilizada para todos os profissionais de sade que cuidam do mesmo. Mas,
como o conhecimento sobre o paciente no seria

Quadro 1. Artigos revisados segundo termo utilizado, interpretao do termo e referncia conceitual.
Autor
Haggerty et al.
(2003)

Termo
Continuity of care

Saultz (2003)

Continuity of care
(Interpersonal
continuity)

Freeman e
Hjortdahl (1997)

Continuity of care

Guthrie e Wyke
(2000)

Continuity of care,
personal continuity

WHO (1992)

Continuity of care

Ortn e Gervas
(1995)
Grvas (2005)
Christakis (2003)
Roberge et al.
(2001)
Maeseneer et al.
(2003)
Nutting et al.
(2003)
Fan et al. (2005)
Snchez et al.
(1997)
Gill e Mainous
(1998)
Saultz e
Albedaiwi (2004)
Cabana e Jee
(2004)
Mainous et al.
(2001)

Interpretao
Relao mdico-paciente que se estende para alm de
episdios especficos.
Dimenses: informacional, gerencial e relacional.
Relao longitudinal entre pacientes e aqueles que
cuidam deles. Transcende mltiplos episdios de
doena e inclui responsabilidade por preveno e
coordenao do cuidado. Envolve confiana e
responsabilidade.
Dimenses: informacional, longitudinal, interpessoal.
Cuidado com o mesmo provedor ao longo do tempo
para mais do que um episdio de doena.
Duas interfaces: continuidade longitudinal (mdico)
e continuidade pessoal (mdico e equipe).
Relao mdico-paciente assegurando cuidados que
levam em conta o contexto pessoal e social do
paciente (personal continuity).

Relao contnua entre um usurio e um provedor

individual, uma equipe ou ainda uma rede de servios.
Prestao de cuidado ao longo do tempo, por mdico
Longitudinalidad
de APS, para distintos problemas de sade.
Prestao de cuidado ao longo do tempo, por mdico
Longitudinalidad
de APS, para distintos problemas de sade.
Relao mdico-paciente. Mdico regular necessrio
Continuity of care
para o estabelecimento de confiana.
Relao consistente entre paciente e mdico ao longo
Longitudinality
do tempo reconhecimento da fonte regular de
cuidado para necessidades de sade.
Continuity in family Relao pessoal entre mdico e paciente ao longo do
tempo.
medicine longitudinality
Relao mdico-paciente ao longo do tempo.
Continuity of care

Relao entre mdico e paciente, caracterizado por

confiana e senso de responsabilidade.
Acompanhamento dos distintos problemas de sade
Longitudinalidad
de um paciente por um mesmo mdico.
Acompanhamento pelo mesmo provedor ao longo do
Continuity of care
tempo.
Relao duradoura entre mdico e paciente
Interpersonal
caracterizada por confiana e responsabilidade.
continuity of care
Sustained continuity Cuidado ao longo do tempo por um nico mdico ou
equipe de sade e uma comunicao adequada e
of care
efetiva da informao em sade.
Relao ao longo do tempo entre mdico e paciente.
Continuity of care
Continuity of care

Referncia conceitual

McWinney (1997)

Freeman (1985)

General Practitioners
Committee (2000)
Freeman e Hjortdahl
(1997)

Institute of Medicine
(1994)
Freeman e Hjortdahl
(1997)
Starfield (1998)

Institute of Medicine
(1994) - McWinney
(1981)
Saultz (2003)
Starfield (1992 e 1994)
Starfield (1992)
Saultz (2003)
Starfield (1980)

Starfield (1992)

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ateno sade. O mdico, por sua vez, se responsabiliza pela continuidade dos cuidados ao
longo do tempo. Para Saultz12, o elemento essencial da ateno primria a continuidade interpessoal, cuja ocorrncia depende da presena da
continuidade informacional e da continuidade
longitudinal.
Duas das trs dimenses da continuidade citadas por Haggerty et al.20, a saber, continuidade
informacional e continuidade relacional, se aproximam das dimenses identificadas por Saultz12,
denominadas respectivamente continuidade informacional e continuidade interpessoal. Quanto continuidade gerencial citada por Haggerty et al.20, cujo significado encontra-se mais pr-

Quadro 2. Artigos revisados segundo autores, tipo de estudo e principais resultados.

Autor
Guthrie e Wyke
(2000)
WHO (1992)

Tipo de estudo
Anlise crtica

Grvas (2005)
Ortn e Grvas
(1995)
Christakis (2003)

Anlise crtica
Anlise crtica

Roberge et
al.(2001)

Tcnica de grupos
focais (mdicos e
pacientes)
Estudo de coorte (2
anos)
Estudo transversal

Maeseneer et al.
(2003)
Nutting et al.
(2003)
Pasto-Snchez et
al. (1997)
Mainous et al.
(2001)
Fan et al.(2005)

Gill e Mainous
(1998)
Saultz e
Albedaiwi (2004)
Cabana e Jee
(2004)

Grupo de trabalho

Anlise crtica

Estudo descritivo
(questionrio com
mdicos)
Estudo tranversal
(inqurito com
pacientes)
Estudo transversal
(inqurito com
pacientes e base de
dados)
Estudo longitudinal
com beneficirios do
Medicaid (2 anos)
Reviso sistemtica

Reviso sistemtica

Resultados
A suposta contradio entre a premncia da modernizao da clnica e a
continuidade pessoal seria falsa.
Relevncia da equipe, necessidade de articulao dos provedores, reduo do
sobreuso.
Longitudinalidade permite corrigir falsos negativos.
Longitudinalidade confere eficincia APS.
Interpretao dos autores quanto natureza da continuidade do cuidado, se
processo ou resultado, interfere nos achados dos estudos.
Congruncia de percepes. Disponibilidade de tempo e diviso de
responsabilidades faz com que mdicos defendam a relao teraputica com a
equipe de APS.
A utilizao de uma fonte regular de cuidados de APS leva a menores gastos
em sade.
Pacientes vulnerveis valorizam mais a continuidade do cuidado. Tal fato pode
interferir nos achados dos estudos.
O grau de longitudinalidade e de continuidade averiguado a partir da presena
de listas de paciente e do grau de conhecimento sobre o histrico do paciente
nos pases investigados so diferenciados.
A continuidade com o mesmo mdico, ao longo do tempo, est relacionada
com o aumento da confiana no mdico.
Continuidade do cuidado est relacionada com maior satisfao do paciente.

A continuidade do cuidado est relacionada com menores taxas de internao

por condies crnicas sensveis ao tratamento ambulatorial.
Falta consenso na definio e nas formas de medio da continuidade
interpessoal. Mas pode-se afirmar que a Continuidade interpessoal est
relacionada com maior satisfao do paciente.
A longitudinalidade est relacionada com reduo da taxa de internao e de
atendimentos de emergncia, maior adeso aos cuidados preventivos e melhor
comunicao.

Cincia & Sade Coletiva, 16(Supl. 1):1029-1042, 2011

suficiente para assegurar a continuidade do cuidado com um provedor, no segundo nvel da

hierarquia estaria a continuidade longitudinal que diz respeito ao estabelecimento de uma unidade de sade onde o paciente deve receber a
maioria dos cuidados de sade, de forma que o
mesmo sinta-se familiarizado com o ambiente e
o identifique como referncia ao longo do tempo. A equipe de sade, por sua vez, assumiria a
responsabilidade de coordenao do cuidado,
incluindo servios preventivos.
Em escala progressiva, viria continuidade
interpessoal, descrita como uma relao mdico-paciente, na qual o paciente conhece e confia
no mdico e o tem como referncia bsica para a

Cunha EM, Giovanella L

1034

ximo do atributo da coordenao referido por

Starfield5, no contemplada por Saultz. J o
termo continuidade longitudinal utilizado por
Saultz, cujo significado diz respeito identificao de uma unidade de sade como fonte regular de cuidados, considerado por Haggerty et
al. como pr-requisito para a continuidade do
cuidado, mas no como dimenso do atributo.
Vale ressaltar que, embora Starfield no explicite dimenses para o atributo em questo,
esta autora cita a identificao da fonte regular
de cuidados e o vnculo longitudinal como fatores inerentes longitudinalidade. J a continuidade informacional tratada por esta autora no
mbito do atributo da coordenao do cuidado.
MacWinney utiliza o termo continuidade do
cuidado e identifica cinco dimenses para o
mesmo: informacional, cronolgica, geogrfica
interdisciplinar e interpessoal; e o Institute of
Medicine, que tambm utiliza o termo continuidade do cuidado, no cita dimenses.
Freeman e Hjortdahl18 so citados por outros autores como referncia conceitual, mas discutem a temtica no mbito das reformas organizacionais e gerenciais da APS. Esses autores
confrontam os termos continuidade longitudinal e continuidade pessoal como duas interfaces
da continuidade do cuidado. Uma relao teraputica mais duradoura com um nico mdico
generalista caracterizaria a continuidade longitudinal. J na continuidade pessoal haveria a relao duradoura com um generalista, mas tambm poderia haver uma equipe de ateno primria que dividisse responsabilidades.
Ao confrontar essas duas interfaces da continuidade do cuidado, os autores explicitam vantagens e desvantagens da continuidade longitudinal. Dentre as desvantagens, destacam o fato
desse tipo de continuidade exigir mais disponibilidade e compromisso por parte do profissional
mdico. Alm do mais, alegam que a existncia
de uma relao duradoura no significa necessariamente que ela seja boa.
Outra afirmativa que a relao duradoura
com um nico mdico poderia interferir no senso
de observao dos pacientes e torn-los menos
crticos com relao avaliao dos cuidados recebidos. Por outro lado, esta relao favoreceria o
retorno, para o profissional, da eficcia do diagnstico e do tratamento. Frente a essas questes,
a alegao que a continuidade longitudinal no
seria imprescindvel, mas a continuidade pessoal,
sim. Mas, em todo caso, para o estabelecimento
da continuidade pessoal, seria necessrio um certo grau de continuidade longitudinal.

A partir dos artigos j discutidos, verifica-se

que o termo continuidade do cuidado utilizado
com sentido semelhante ao de longitudinalidade
definido por Starfield. A concordncia diz respeito, principalmente, ao estabelecimento de relao
teraputica duradoura entre paciente e profissionais de sade da equipe APS. Por outro lado, observa-se diversidade de nomenclatura e discordncia na identificao das dimenses do atributo.

A longitudinalidade
no contexto das reformas do setor sade
Como dito anteriormente, a longitudinalidade
tem sido identificada enquanto questo polmica no mbito das reformas que implicam reorganizao da oferta de servios. Neste aspecto,
Guthrie e Wyke22, assim como Freeman e Hjortdahl21, tambm discutiram a temtica no processo de reforma da ateno primria, mas no
contexto do Reino Unido.
A princpio, Guthrie e Wyke22, que compreendem a continuidade como o estabelecimento
de contato com o mesmo mdico ao longo do
tempo, distinguem continuidade pessoal - descrita como uma progressiva relao mdico-paciente que assegura cuidados que levam em conta o contexto pessoal e social do paciente -, de
continuidade do cuidado, que estaria relacionada com a prtica moderna da ateno primria,
em que haveria a renncia de uma ateno mais
personalizada e duradoura em prol do atendimento por equipes maiores, que assegurassem a
continuidade a partir da utilizao de guidelines e
registros eletrnicos.
Mas a suposta polmica entre esses dois tipos de continuidade em nome da eficincia seria
falsa, dada as evidncias de que a continuidade
pessoal traria vantagens, como a diminuio das
internaes e da utilizao de servios de emergncia, e maior satisfao do paciente. Logo, no
haveria necessidade de escolher entre a suposta
medicina moderna e a continuidade pessoal;
ambas seriam compatveis. No entanto, os mdicos precisariam ter mais clareza deste fato de
modo a reivindicar a continuidade pessoal no
mbito das reformas do setor sade. Estes autores no utilizam os termos longitudinalidade ou
continuidade longitudinal.
O texto da Organizao Mundial de Sade
sobre continuidade do cuidado, publicado em
199223, tambm tem como fonte motivadora as
mudanas nos sistemas de ateno primria e o
risco de tais reformas interferirem negativamen-

1035

fatores que influenciam a utilizao de um determinado estabelecimento de sade como fonte

regular de cuidados ao longo do tempo. Para
alcanar tal objetivo, os autores utilizaram a tcnica de grupos focais com mdicos e pacientes,
explicitando e comparando suas percepes com
relao temtica.
Ao tratarem da fidelidade com a fonte de cuidados, Roberge et al.25 utilizaram o termo longitudinalidade e o definiram como relao consistente entre paciente e mdico que se traduz em
reconhecimento e utilizao de uma fonte regular de cuidado ao longo do tempo. O recurso
metodolgico permitiu identificar quais fatores
esto relacionados com essa fidelidade e, consequentemente, com a longitudinalidade.
Os achados desses autores demonstram certa congruncia das percepes de mdicos e de
pacientes com relao aos papis a serem desempenhados pelos mesmos na manuteno da fidelidade do paciente com a fonte regular de cuidado. Ambos apontaram os seguintes fatores
como determinantes: confiana do paciente no
mdico, disponibilidade e lealdade do mdico, e
boa comunicao na qual o paciente busca relatar corretamente seus sintomas e seu tratamento e estar aberto s recomendaes. Outra viso
congruente que o mdico deve ser eficaz, coordenar o cuidado e assegurar o tratamento.
Os grupos de pacientes tambm apontaram
a necessidade do mdico estar atualizado com
relao s novas descobertas e respeitar a opinio do paciente. Com relao ao estabelecimento de vnculo longitudinal, questes como necessidade de maior disponibilidade e excessiva responsabilidade apareceram como justificativa
para a defesa, por parte dos mdicos, da relao
teraputica com a equipe, enquanto que a preferncia dos pacientes a relao pessoal com o
mdico.

Como mensurar a longitudinalidade

e seus benefcios
O problema da falta de uniformidade na definio de continuidade do cuidado implica a dificuldade em generalizar resultados. Alm do mais,
a forma de percepo da temtica interfere no
tipo de pesquisa, nas formas de coleta de dados e
ainda nos resultados do estudo24. Nos artigos
revisados que buscaram mensurar a continuidade do cuidado (Quadro 2), tambm foi verificada diversidade na interpretao do termo e, consequentemente, das unidades de anlise. No en-

Cincia & Sade Coletiva, 16(Supl. 1):1029-1042, 2011

te nos resultados da ateno. Este texto no refere o termo longitudinalidade e a interpretao

para continuidade do cuidado mais operacional do que conceitual, pois define o termo simplesmente como a relao contnua entre o usurio e o provedor de ateno primria. Os benefcios apontados como relacionados continuidade do cuidado so maior possibilidade de integrao das dimenses fsicas, psicolgicas, sociais e econmicas; melhora na relao entre usurios e provedores de servios; promoo de um
papel mais efetivo na manuteno de sade por
parte do usurio; reduo do sobreuso dos servios de sade e ainda provvel reduo dos custos do cuidado, por prevenir a duplicao dos
servios e tratamentos desnecessrios.
A continuidade do cuidado tambm aumentaria a satisfao do usurio com o servio e do
profissional de sade com o seu trabalho. A nica
desvantagem apontada no texto diz respeito dificuldade em identificar servios de qualidade duvidosa, particularmente nos sistemas que no
permitem a livre escolha de provedor por parte
do usurio23. Neste aspecto, vale lembrar que o
modelo de ateno primria que vem sendo implementado no Brasil, com adscrio da populao
uma equipe de Sade da Famlia, de certa forma, restringe o direito de escolha do usurio com
relao eleio da fonte regular de cuidados.
As anlises crticas de Ortn e Grvas13 e de
Grvas11, j contempladas no incio do texto, discutem as vantagens da utilizao de um mdico
generalista como fonte regular de cuidados e de
sua funo de filtro para o acesso ateno
especializada, o que estaria relacionado eficincia na APS. J Christakis24 discute que a interpretao da continuidade do cuidado nos estudos,
ora como processo, ora como resultado da ateno, pode influenciar mtodos e achados. Defende que este atributo deve ser considerado como
um resultado. Logo, os estudos deveriam estar
direcionados para a melhor forma de alcanar o
referido atributo na APS. Por outro lado, reconhece que h questes ainda no respondidas,
como a legitimidade de impor a continuidade com
uma fonte usual de cuidado para aqueles que
no a valorizam. Esse autor, que tem como referncia terica o Institute of Medicine19, reconhece a importncia da relao mdico-paciente para
que haja continuidade do cuidado.
O estudo de Roberge et al.25 no se constitui
em referncia conceitual de longitudinalidade e
nem almeja identificar suas dimenses; logo, no
se encontra entre o primeiro grupo de autores,
mas se destaca por buscar a compreenso dos

Cunha EM, Giovanella L

1036

tanto, a maioria dos estudos indicou associao

entre continuidade do cuidado e resultados positivos, como diminuio da taxa de internaes
e maior satisfao do paciente, constatados nos
estudos analisados a seguir.
Para investigar a relao entre custos e continuidade do cuidado, De Maeseneer et al.26 utilizaram como recurso metodolgico um estudo
de coorte por um perodo de dois anos. Compararam dois grupos de beneficirios de duas companhias de seguro. Um grupo tinha um generalista como fonte regular de cuidado na ateno
primria e o outro, no.
Tendo Starfield como referncia conceitual,
esses autores interpretaram o termo como relao pessoal entre mdico e paciente ao longo do
tempo. Como resultado, aps ajustes por fatores sociodemogrficos, econmicos e presena de
comorbidade, esses autores encontraram forte
associao entre continuidade do cuidado com
mdico de famlia e menores gastos em sade.
Ou seja, os resultados do estudo indicaram que
a longitudinalidade estava associada com a eficincia na APS.
Partindo do pressuposto que a valorizao
da continuidade do cuidado pode influenciar na
satisfao do paciente com relao ateno recebida, Nutting et al.27 investigaram tal associao em um estudo transversal. Os autores definiram a continuidade do cuidado como um aspecto fundamental da ateno primria e a relacionaram com a identificao de um mdico generalista como fonte regular de cuidados. As referncias conceituais foram o Institute of Medicine19 e McWhinney18.
No esforo para medir o alcance desse atributo, os autores privilegiaram tpicos relativos
ao conhecimento mdico sobre o paciente, a coordenao do cuidado e a comunicao interpessoal, alm do grau de valorizao da continuidade do cuidado pelos pacientes, pressupondo que tal valorizao exerce influncia na avaliao desse atributo por parte do paciente. Os
dados foram coletados a partir de observao
direta e inqurito com pacientes. Dados sociodemogrficos e do estado de sade percebido pelo
paciente serviram de base para a anlise.
Os resultados do estudo de Nutting et al.27
indicaram que mulheres, idosos, grupos com
menor nvel de escolaridade, portadores de condies crnicas, segurados do Medicare e Medicaid e a percepo de pior estado de sade estavam associados com a valorizao da continuidade do cuidado. A concluso desse estudo sugestiva de que a continuidade do cuidado deve

ser assegurada principalmente para grupos de

pacientes crnicos, portadores de patologias
complexas, idosos e populao de baixa renda e
que talvez pessoas jovens e saudveis no tenham
tanto interesse em manter um vnculo com uma
fonte regular de cuidados.
Objetivando medir a longitudinalidade e a
continuidade em quatro pases europeus, a saber, Espanha, Portugal, Finlndia e Sucia, Pastor-Snchez et al.14 realizaram estudo descritivo
comparativo, tendo por base questionrios enviados a mdicos generalistas que atuavam h
mais de cinco anos na mesma unidade nos pases escolhidos para o estudo. Como dito anteriormente, longitudinalidade para estes autores,
cuja referncia conceitual Starfield, significa
acompanhamento dos distintos problemas de
sade de um paciente por um mesmo mdico ao
longo do tempo. A observao que s registraram o ponto de vista do mdico, desconsiderando a opinio do usurio.
Com relao aos resultados, os autores constataram que os pases investigados apresentavam diferentes graus de longitudinalidade e de
continuidade; Portugal obteve o melhor desempenho e Finlndia, o pior, por no dispor de lista
de pacientes e pelo menor nvel de conhecimento
por parte do profissional a respeito dos problemas do paciente.
Mainous et al.28, tendo Starfield como referncia terica, investigaram a relao entre confiana no profissional mdico quando a fonte
regular de cuidados era um nico mdico e quando essa fonte era um servio de APS. Para tal,
conduziram inqurito com amostra aleatria de
pacientes no Reino Unido e nos Estados Unidos.
Como resultado, destacaram que o acompanhamento por um mesmo mdico ao longo do tempo est associado com aumento da confiana
neste mdico, mas no necessariamente em uma
relao de causa e efeito. Em todo caso, a continuidade seria um nutriente para a confiana.
Logo, deveria ser encorajada, inclusive com incentivos financeiros.
Para investigar a relao entre a continuidade do cuidado e a satisfao do paciente, Fan et
al.29 realizaram estudo transversal, utilizando
como fontes de informao inqurito com pacientes atendidos em clnicas de ateno primria e
registros administrativos desses servios. As questes versavam sobre a satisfao com o atendimento e com outros aspectos do servio oferecido. Tendo por referncia os postulados de
Saultz12, estes autores definiram continuidade do
cuidado como relao entre mdico e paciente

1037

conduziram reviso sistemtica contemplando

dezoito artigos, dos quais doze eram estudos
transversais, cinco estudos de coorte e um ensaio
randomizado. Ressalta-se que o estudo de Gill e
Mainous30 um dos estudos de coorte contemplados nesta reviso.
O termo utilizado foi continuidade sustentada do cuidado, tendo por referncia os postulados de Starfield. Quanto aos critrios de seleo dos artigos, foram excludos estudos que
envolviam hospitalizao anterior ou posterior,
que no tinham um perodo padronizado para a
medio e que a medida para o estudo era obtida
por questes que no estivessem de acordo com
o conceito de longitudinalidade assumido pelos
autores da reviso. Cabana e Jee32 encontraram
forte associao entre a longitudinalidade e benefcios relacionados situao de sade dos
pacientes. Dentre os resultados, destacaram a
diminuio da taxa de internao e do atendimento de emergncia, melhor receptividade dos
cuidados preventivos e melhor comunicao.

Discusso
Consideraes tericas
para o estudo da longitudinalidade
No presente estudo, a partir da bibliografia
revisada, constata-se que trs autores so citados como referncia conceitual para o atributo
em questo, a saber, Institute of Medicine da Academia Nacional de Cincias de Washington19 (autor de natureza institucional, definido a partir de
painel de especialistas); Ian R. McWhinney17 e B.
Starfield 5. Estes autores apresentam duas percepes nucleares, que dizem respeito semelhana entre os termos longitudinalidade e continuidade do cuidado.
Para os dois primeiros autores, Institute of
Medicine19 e McWhinney18, os termos longitudinalidade e continuidade do cuidado seriam similares; j para Starfield5, haveria diferenas conceituais. Um outro grupo de autores (Saultz12,
Haggerty et al.20 e Freeman e Hjortdahl21) acrescenta elementos definio dos termos utilizados pelos autores do primeiro conjunto.
Em termos operacionais, todavia, na literatura especializada internacional, o termo continuidade do cuidado tem sido utilizado com sentido
semelhante, mas no idntico, ao de longitudinalidade. Ou seja, a maioria dos autores, ao conduzir seus estudos utilizando o termo continuidade
do cuidado, considera o significado do atributo

Cincia & Sade Coletiva, 16(Supl. 1):1029-1042, 2011

caracterizada por confiana e senso de responsabilidade. Os resultados, aps ajustes por caractersticas dos pacientes (sociodemogrficas e de
estado de sade) e dos provedores, tambm
apontaram relao positiva.
Apesar da falta de uniformidade conceitual,
todos os estudos j mencionados apresentam resultados que demonstram a relevncia da longitudinalidade e/ou da continuidade do cuidado,
independente das dimenses e variveis utilizadas
nas anlises. A fim de corroborar os resultados
positivos deste atributo, vale citar o estudo de Gill
e Mainous30 e tambm duas revises sistemticas, uma de autoria de Saultz e Albredaiwi31, que
focaliza a relao da oferta de longitudinalidade
com a satisfao do paciente, e a outra, de Cabana e Jee32, que destaca a relao do referido atributo com a qualidade do cuidado (Quadro 2).
Gill e Mainous30 investigaram a associao
entre continuidade do cuidado e episdios de internao a partir de um estudo longitudinal que
considerou um perodo de dois anos. Este estudo envolveu cerca de 13.000 beneficirios do
Medicaid. Embora esses autores no tenham utilizado o termo longitudinalidade, interpretaram
continuidade como acompanhamento por um
mesmo provedor ao longo do tempo, tendo Starfield como referncia conceitual.
Gill e Mainous30 encontraram associao
positiva entre continuidade com o mesmo provedor e menores taxas de internao para condies crnicas sensveis ao tratamento ambulatorial. Mas para as condies agudas passveis de
tratamento ambulatorial, estes autores no encontraram associao positiva significativa.
A reviso sistemtica realizada por Saultz e
Albredaiwi31 contemplou trinta artigos originais
que investigaram a relao entre satisfao do
paciente e continuidade interpessoal. A base conceitual para o termo foi a reviso sistemtica de
Saultz12, realizada em 2003 e j mencionada anteriormente (Quadro 1). O propsito da anlise foi
determinar a qualidade da evidncia da satisfao
do paciente, tendo por base os mtodos utilizados nos estudos. Como concluso, estes autores
apontam que a pesquisa sobre continuidade permanece limitada por diferentes definies e tcnicas de medida, mas com evidncias de que a continuidade interpessoal importante para pacientes e mdicos. Na opinio dos autores, tais evidncias seriam suficientes para que a longitudinalidade na ateno primria fosse levada em considerao nas reformas de sistemas de sade.
Com objetivo de investigar o efeito da continuidade na qualidade do cuidado, Cabana e Jee32

Cunha EM, Giovanella L

1038

da longitudinalidade empregado por Starfield5,

principalmente no que diz respeito identificao
e utilizao de uma fonte regular de cuidado de
ateno primria, o que pressupe a existncia de
vnculo longitudinal. No entanto, outros aspectos
do atributo, como as caractersticas da relao
entre profissional e paciente, no so consenso.
Na literatura especializada brasileira, a palavra longitudinalidade no usual. Em trabalhos avaliativos que fazem referncia Starfield,
as palavras vnculo e continuidade tm sido utilizadas em vez de longitudinalidade. Mas tais opes podem restringir o significado do atributo
existncia de uma relao entre usurio e profissionais de ateno primria, sem a preocupao
com as outras possveis dimenses do atributo.
Nesse sentido, a proposta aqui apresentada que,
na literatura referente APS no Brasil, faamos a
opo pela utilizao do termo vnculo longitudinal, definindo-o como relao teraputica estabelecida entre paciente e profissionais da equipe de APS, que se traduz no reconhecimento e
utilizao da unidade bsica de sade como fonte regular de cuidado ao longo do tempo. Para
compor tal definio, seria necessrio assumir
algumas das dimenses identificadas pelos autores aqui revisados. Tais dimenses so apresentadas e discutidas a seguir.
Ressalta-se que a opo pela utilizao do referido termo e sua respectiva definio est em
acordo com o contexto da APS no Brasil, cuja
tradio de diviso de responsabilidades com
uma equipe, embora o profissional mdico seja
imprescindvel. O vnculo com profissionais da
equipe em vez do vnculo com um nico mdico
traz como uma das vantagens maior possibilidade de atender ao atributo da integralidade5.
As dimenses do atributo
da longitudinalidade/vnculo longitudinal
A partir dos estudos aqui revisados, podemos concluir que trs elementos so imprescindveis na composio do referido atributo: a existncia e o reconhecimento de uma fonte regular
de cuidados de ateno primria, o estabelecimento de vnculo teraputico duradouro entre
os pacientes e os profissionais de sade da equipe local e, ainda, a continuidade informacional.
Logo, tais elementos podem ser identificados
como dimenses do atributo em questo. A discusso a seguir busca contextualizar, de forma
sucinta, cada um desses elementos no mbito da
ateno primria na atual configurao do sistema pblico de sade brasileiro.

Fonte regular
de cuidados de ateno primria
A identificao de uma fonte regular de cuidados pressupe que a populao deve reconhecer
a unidade bsica como referncia habitual para o
atendimento da maioria das necessidades de sade5. Tal identificao por parte da populao depende em primeiro plano da oferta e disponibilidade dessa fonte, que deve estar em consonncia,
em termos qualitativos e quantitativos, com as
necessidades de sade da populao local.
Nesse sentido, pode-se afirmar que os incentivos governamentais para a implantao de equipes do Programa de Sade da Famlia (PSF), sem
dvida, promoveram ampliao da oferta de
ateno primria na maioria dos municpios brasileiros. Torna-se pertinente, no entanto, investigar se existe por parte da populao adscrita o
real reconhecimento das unidades de PSF como
fonte regular de cuidados ou se a utilizao da
unidade simplesmente pela restrio de opes,
o que poderia implicar a no adeso s recomendaes teraputicas, e ainda a busca de servios de emergncia para tratamento de agravos
passveis de interveno pela equipe de APS.
Estabelecimento de vnculo duradouro
(relao interpessoal)
O vnculo duradouro, segundo a literatura
revisada, sinnimo de uma relao teraputica
ao longo do tempo20, ou ainda, de relao interpessoal contnua entre paciente e cuidador, caracterizada por confiana e responsabilidade12.
No contexto brasileiro, a Poltica Nacional de
Ateno Bsica33 explicita o vnculo entre as equipes de ateno primria e a populao adscrita
como um dos princpios deste nvel de ateno.
Em todo caso, vnculo pressupe em primeiro plano uma boa relao mdico-paciente (no
caso do PSF, profissionais de sade-paciente). Esta
relao, por sua vez, remete ao campo da biotica, pois envolve questes como poder e dependncia entre sujeitos com diferentes nveis de informao, alm de prticas que podem levar a danos.
Nesse aspecto, vale lembrar que, para Caprara e
Rodrigues34, uma boa relao mdico-paciente
envolve confiana, padro de comunicao, considerao dos problemas relatados pelo paciente
e dos aspectos biopsicossociais do mesmo.
Segundo esses autores, o modelo biomdico,
por ser centrado na doena e privilegiar a tecnologia, diminuiu o interesse pela experincia do
paciente e por sua subjetividade. Sendo assim,
neste modelo, o paciente no percebido em sua
integralidade. Suas queixas psicossociais, quan-

1039

Continuidade informacional
A continuidade informacional, considerada
a base da longitudinalidade12,20, diz respeito
qualidade dos registros em sade, seu manuseio
e disponibilizao, de forma a favorecer o acmulo de conhecimento sobre o paciente por parte da equipe de sade. Este acmulo de conhecimento, que dinmico, deve orientar a conduta
teraputica e favorecer a avaliao da mesma.
Na ateno primria, os registros em sade
devem contemplar no s aspectos clnicos, mas
tambm caractersticas sociodemogrficas, valores e situao familiar do paciente20. Estas caractersticas interferem na condio de sade do
paciente e tambm podem constituir-se em empecilho na adeso deste s recomendaes dos
profissionais de sade.
No que refere continuidade informacional,
o desenvolvimento e/ou implantao de novas
tecnologias de informao por parte da gesto
municipal e da coordenao da unidade pode ser
um aliado. Tais instrumentos agilizam as etapas
de registro, processamento e disponibilizao das
informaes em sade. Mas critrios como suficincia e confiabilidade so de responsabilidade
dos profissionais que realizam os atendimentos,
posto que a fonte do dado quase sempre o paciente em seu contato com a equipe de sade. No
Brasil, no mbito da ateno primria, estudos
que avaliem a continuidade informacional ainda
so raros ou pouco difundidos.

Eleio de variveis e de fonte de dados

para o estudo da longitudinalidade
Os estudos sistematizados pela presente reviso que buscaram mensurar os resultados do
atributo em questo utilizaram como fonte de
informao dados administrativos, observao
direta, inquritos com pacientes e inquritos com
profissionais, dentre outros (Quadro 2). As questes de estudo, em sua maioria, diziam respeito
identificao da fonte regular de cuidados em sua
relao com a satisfao do paciente ou com supostos benefcios. Nesse aspecto, a observao
de Saultz12 que alguns indicadores utilizados,
que se referem quantidade e continuidade do
atendimento com o mesmo provedor, medem a
continuidade longitudinal, mas no a continuidade interpessoal. Ou seja, no seriam sensveis
para avaliar as caractersticas da relao profissional de sade-paciente.
O atendimento aos atributos descritos por
Starfield5 tem servido como base para medir o
alcance e qualidade da APS. Nesse aspecto, o instrumento elaborado por uma equipe da Universidade Johns Hopkins (Primary Care Assessment
Tools PCAT) foi testado por vrios autores7,8,
inclusive no Brasil9,10. Nas duas experincias norte-americanas revisadas de testagem do instrumento, a longitudinalidade foi considerada como
atributo-chave, uma vez que a identificao da
fonte regular de cuidados foi o ponto de partida
da investigao, seguida de questes relativas
natureza do relacionamento do usurio com a
referida fonte de cuidados7,8.
Harzheim et al.9 adaptaram e buscaram validar esse instrumento em um municpio do Sul
do Brasil, tendo como fonte de dados entrevistas
com responsveis por crianas cadastradas em
uma unidade bsica de sade. Nessa experincia,
a opo foi pela utilizao do termo continuidade, embora a adaptao das questes do referido tpico tenha privilegiado a investigao da
relao equipe-paciente.
Almeida e Macinko10 tambm testaram esse
instrumento em um municpio brasileiro localizado no Estado do Rio de Janeiro. Os entrevistados foram gestores e coordenadores da ateno
primria, alm de profissionais de sade considerados como informantes-chaves , e ainda
amostra de usurios.
As questes que compe o PCAT foram validadas pelos autores que testaram o instrumento, o que legitima sua utilizao para avaliar a
APS, considerando os quatro atributos identificados por Starfield. Mas, ao afirmar a longitudi-

Cincia & Sade Coletiva, 16(Supl. 1):1029-1042, 2011

do ouvidas, no so levadas em considerao.

Alm do mais, no se promove a autonomia do
paciente, uma vez que no h preocupao em
esclarecer ao sujeito do cuidado o diagnstico e
as possibilidades teraputicas. A princpio, a
mudana de modelo assistencial estabelecida nos
marcos legais que regulam o SUS deveria levar
superao de tais caractersticas no mbito da
ateno bsica35.
Em se tratando das estratgias de avaliao
do vnculo entre os usurios e a equipe de APS,
dadas as caractersticas envolvidas, h de se considerar a opinio do paciente. Por outro lado,
como afirmam Nutting et al.27, o vnculo com
uma equipe de APS parece no ser interessante
para determinados grupos, como os jovens, pessoas saudveis e/ou pessoas de melhor poder
aquisitivo. Ou seja, estes grupos podem no valorizar o vnculo como critrio de qualidade na
APS tanto quanto grupos populacionais considerados mais vulnerveis, como idosos, portadores de condies crnicas e grupos populacionais de baixo poder aquisitivo.

Cunha EM, Giovanella L

1040

nalidade/vnculo longitudinal como caracterstica central da APS, dada a sua relao com a efetividade neste nvel assistencial, a sugesto que
utilizemos apenas este atributo para avaliar a
qualidade da APS. Sendo assim, a proposta aqui
apresentada de construo de roteiro a partir
de aproveitamento e adaptao de algumas questes que compe o PCAT, previamente testadas
por Almeida e Macinko, acrescentando-se novas
variveis e questes, em consonncia com as dimenses identificadas para o atributo.
O referido roteiro (Quadro 3) composto de
quinze questes, sendo nove adaptadas da verso brasileira do PCAT e seis criadas a partir da
presente reviso, que so as de nmero 2, 4, 7, 12,
13 e 14.

Consideraes finais
O SUS avanou no processo de reorganizao da
ateno bsica, inclusive com a ampliao da cobertura e implementao de novos modelos assis-

tenciais. Mas, melhorar a qualidade dos servios

prestados neste nvel de ateno ainda um desafio. Nesse aspecto, posto que estudos relacionam
a longitudinalidade/vnculo longitudinal com resultados positivos, o reconhecimento deste atributo como caracterstica central da APS em nosso pas oportuno e deve ser almejado e avaliado.
Por outro lado, o fato do termo longitudinalidade ainda no ser usual na literatura brasileira
e a existncia de discordncias com relao aos
quesitos que compem o referido atributo na literatura internacional permitem a adoo de dimenses em acordo com os princpios organizativos do sistema pblico de sade do nosso pas,
desde que esteja em consonncia com os pressupostos dos autores que discutem a temtica.
A proposta aqui apresentada constitui-se em
um roteiro de questes, as quais podero ser
adaptadas e direcionadas para realizao de inquritos com diferentes atores (diretores de unidades, profissionais ou grupo de pacientes). Nessa proposta, as opes de resposta no foram
contempladas, mas a utilizao de questionrio

Quadro 3. Proposta de questes para investigao do vnculo longitudinal a partir das dimenses do
atributo.
. Identificao ou reconhecimento da fonte regular de cuidados:
1. A unidade possui adscrio de clientela?
2. A unidade reconhecida pela populao adscrita como local de ateno para antigos e novos problemas
de sade?
. Relao interpessoal
3. O paciente atendido regularmente pelo mesmo mdico e/ou enfermeiro nas consultas de rotina?
4. Os profissionais que atendem o paciente conhecem o histrico familiar e social do paciente?
5. No caso de dvida sobre tratamento, o paciente consegue falar com o profissional que o atende
regularmente?
6. Durante o atendimento, h tempo suficiente para que os pacientes explicitem suas dvidas, queixas e
preocupaes?
7. As dvidas, preocupaes e queixas do paciente so valorizadas? So registradas no pronturio?
8. O profissional se expressa com clareza, de forma que o paciente entenda?
9. H espao para que o paciente discuta seu tratamento e tome decises junto com o profissional?
. Continuidade informacional
10. Os profissionais de sade utilizam o pronturio nos atendimentos?
11. Os profissionais de sade esto informados sobre todos os medicamentos utilizados pelo paciente?
12. Os profissionais de sade esto informados sobre os exames realizados pelo paciente?
13. Em caso de encaminhamento para especialista, este profissional recebe informaes registradas da
unidade que atende o paciente regularmente?
14. No caso de referncia para consulta com especialistas ou exames externos, h retorno dos resultados
para o clnico que atende o paciente regularmente?
15. Os profissionais de sade so informados quando um paciente no consegue obter o medicamento
prescrito?
Fonte: adaptado da verso brasileira do PCA-tools testado por Almeida e Macinko.

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fechado facilitaria o tratamento dos dados e permitiria a utilizao de estratgias de avaliao

rpida com participao de grupos de pacientes.
importante considerar que, embora o estabelecimento de vnculo longitudinal esteja no
mbito da prtica do profissional, o atendimento a tal atributo s ser possvel se for uma prioridade da gesto, na medida em que envolve
questes como a oferta adequada de servios de
APS e mecanismos de fixao do profissional na
unidade de sade. Neste sentido, a implementao de prticas avaliativas e de monitoramento
do referido atributo surtir melhores efeitos se
estiver no escopo de interesse da gesto.

Colaboradores

Referncias

EM Cunha trabalhou na concepo terica, elaborao e redao final do texto; L Giovanella

participou da concepo terica e reviso final
do texto.

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Artigo apresentado em 29/09/2008

Aprovado em 09/02/2009
Verso final apresentada em 09/03/2009