PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN CIBADAK

KANTOR DESA PANANCANGAN

Jl. Raya AMD XVIII Kp.Talun Panancangan - Cibadak

BERITA ACARA PENINJAUAN

NOMOR: 474/040-DS/V/2015
Pada hari ini rabu tanggal 13 Bulan mei Tahun 2015 kami telah
melaksanakan Peninjauan Lapangan terhadap:
Nama

: ALILIA MAHDALENA

Tempat / tgl. Lahir

: LEBAK 18 mei 1997

Jenis kelamin
Pekerjaan

: Perempuan
:-

Alamat
Ds.Panancangan Kec.Cibadak

: Kp.Pasir eurih Rt.02 / Rw.01

Bahwa nama tersebut benar masyarakat Desa kami kategori tidak mampu
dan layak untuk diberikan keringanan biaya kuliah di perguruan tinggi negeri
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

TIM PENINJAU

1.RT
:
Panancangan

2.RW

..

3.Kasi Kesos :
NIP.

..

4.Kasi Trantib
:
NIP.04051988031010
NIP.

Kepala Desa

U.Sopandi
..

Mengetahui :
Camat Cibadak