Disciplina: Terapia Nutricional nas Insuficincias I

Verso 1.0

Existem benefcios do uso de AACR? Devemos restringir protena?

Rosngela Passos de Jesus

Apesar dos consensos de terapia nutricional atuais preconizarem aumento na oferta de

protenas para o paciente com doena heptica avanada, pesquisas recentes mostram que na
prtica isso no ocorre. Uma parcela significativa dos gastroenterologistas e nutricionistas ainda
prescrevem dietas hipoproteicas nos casos de internao por encefalopatia heptica (EH), sem
evidncia cientfica de que isso d resultados positivos. O aumento na quantidade de protena
no somente importante para melhorar o grau da EH, mas tambm para melhorar o curso do
tratamento da doena heptica (Merli M, Riggio O, 2009).
A prescrio da quantidade de protena para pacientes que cursam com doena
heptica estvel, ou seja, sem complicaes, deve ser similar s sugeridas para a populao
saudvel. Isto significa aproximadamente de 1,2 g/kg de peso atual ou ideal por dia. No entanto
para possibilitar balano nitrogenado positivo (BN+) com melhorara da reteno nitrogenada
necessrio administrar valores proticos maiores do que 1,2g/Kg, at 1,8 g/kg dando-se
preferncia protena vegetal (Plauth M et al, 2006).
Para os pacientes que possuem indicao cirrgica de transplante de fgado,
hepatectomia, resseco esofgica ou outro procedimento, a quantidade de protena mnima
recomendada est em torno de 1,5 g/kg de peso/dia. As evidncias cientficas atuais no
indicam a restrio protica como profilaxia da encefalopatia heptica (EH) por que a maioria
dos pacientes com doena heptica crnica (DHC) tolera bem a protena diettica at valores
prximos de 1,8 g/kg de peso/dia desde que este montante seja distribudo ao longo do dia e
com um bom percentual de protenas de origem vegetal. Quando o paciente no tolera
aumento da ingesto protica com sintomatologia neurolgica como flapping ou inverso no
ritmo do sono sem qualquer outra possvel causa para a encefalopatia heptica constata-se a
intolerncia protica, com limitao para ofertar dietas acima de 1 g/kg de peso corporal/dia.
Nesta situao pode-se substituir a protena animal por vegetal e as frmulas-padro por

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Ao aluno permitido fazer uma cpia do material didtico disponibilizado para uso prprio. De acordo com a
Lei no. 9.610 de 19/02/1998, que trata de direitos autorais, todo aluno fica proibido de propagar, distribuir e
vender o material de qualquer forma, sob pena de responder civil e criminalmente por violao da propriedade
material e intelectual.

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frmulas suplementadas com aminocidos de cadeia ramificada (AACR) (Plauth M et al, 2006;
Plauth M et al, 1997).
Considerando que a desnutrio ocorre em cerca de 20 a 60% dos pacientes com cirrose
heptica e est associada ao desenvolvimento de complicaes que aumentam a taxa de
mortalidade (Plauth M et al, 2006; Plauth M et al, 1997), o manejo nutricional do paciente com
Insuficincia heptica no pode ser baseado na restrio de protenas da dieta. Quando a
encefalopatia heptica (EH) diagnosticada, recomenda-se evitar o jejum via oral, a no ser
que o paciente esteja com hemorragia digestiva ou outro impedimento para a nutrio oral ou
enteral. A prescrio de dietas com restrio protica deve ser indicada apenas nos casos de
encefalopatia heptica grave (Grau III e IV), de forma adequada e por tempo limitado, de
aproximadamente 3 a 5 dias, ou at o controle do agente causal e reverso dos sintomas
neurolgicos evitando-se assim perda de peso devido protelise intensa de protenas viscerais
e musculares (Jesus RP et al, 2009).
Durante o tratamento da EH, principalmente em decorrncia de hemorragia digestiva
(HD), pode ser necessrio jejum prolongado e dietas pouco palatveis. Esses fatores induzem
desnutrio energtica-protica (DEP) que, por sua vez, pode agravar a leso heptica, os
distrbios gastrintestinais e ainda promover catabolismo de protena muscular e visceral
piorando o quadro de encefalopatia heptica (Jesus RP et al, 2011).
Evidncias cientficas demonstraram que pacientes com insuficincia heptica e
encefalopatia so beneficiados com a utilizao de dietas normo ou hiperproticas, desde que
modificadas, com maior proporo de protenas lcteas (leite, iogurtes, queijos brancos e
requeijo cremoso) e protenas vegetais como soja (gro, tofu e bebidas base de soja),
leguminosas, cereais integrais, frutas secas e nozes (Shawcross DL et al, 2005; Gheorghe L et al,
2005). A introduo desta dieta contendo 1,2 g/kg de peso corpreo por dia, subdivida em
quatro pequenas refeies dirias, mais um lanche noturno para garantir distribuio eqitativa
da protena ao longo do dia, foi capaz de melhorar os sintomas da EH em 79,7% dos pacientes
com insuficincia heptica, sendo que em 100% dos casos houve reduo significativa da
amnia plasmtica (Gheorghe L et al, 2005).
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Ao aluno permitido fazer uma cpia do material didtico disponibilizado para uso prprio. De acordo com a
Lei no. 9.610 de 19/02/1998, que trata de direitos autorais, todo aluno fica proibido de propagar, distribuir e
vender o material de qualquer forma, sob pena de responder civil e criminalmente por violao da propriedade
material e intelectual.

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Portanto, a restrio protica no recomendada para a melhora da EH e sugere-se que

a seleo criteriosa das fontes alimentares de nitrognio com incluso de lacticnios e protena
vegetal, possa trazer maiores benefcios para o paciente com doena heptica avanada.
Outra estratgia para garantir a ingesto adequada de protena na EH a suplementao da
dieta com AACR, principalmente naqueles pacientes com intolerncia alimentar protena
usual (Chadalavada R et al, 2010). A suplementao oral com AACR em pacientes com cirrose
aumentou significativamente a perfuso cerebral quando comparados aos pacientes controles
pareados por idade, que receberam apenas placebo (Yamamoto M et al, 2005)
Estudos demonstraram efeitos benficos da suplementao com AACR incluindo
melhora do perfil metablico de aminocidos com reduo do catabolismo protico,
normalizao do quociente respiratrio e melhora clnica da encefalopatia heptica (Marchesini
G et al, 2003).
Uma metanalise que avaliou 556 pacientes com cirrose demonstrou que a
suplementao com AACR era mais efetiva para pacientes com encefalopatia heptica crnica,
quando administrada via enteral em relao administrao parenteral. No entanto, o estudo
no conseguiu demonstrar correlao positiva entre o uso de AACR e aumento da sobrevida ou
reduo da morbidade destes pacientes (Als-Nielsen B et al, 2003).
Os resultados clnicos de 174 pacientes com cirrose avanada, acompanhados por um
ano e suplementados via oral com AACR, com lactoalbumina ou maltodextrina, de forma
isonitrogenada e isocalrica, demonstraram que a administrao de AACR reduziu
significativamente as taxas de mortalidade e progresso da insuficincia heptica em relao ao
grupo que recebeu lactoalbumina. Alm disso, no grupo suplementado com AACR evidenciouse que a taxa de permanncia hospitalar, o peso corporal, a funo heptica, o controle da
anorexia e a qualidade de vida foram melhores em relao ao grupo controle (Marchesini G et
al, 2003).
A suplementao oral com AACR pode ser benfica para possibilitar a ingesto
adequada de protenas prescrita aos pacientes alm de permitir a continuao da alimentao
oral, principalmente naqueles pacientes que cursam com intolerncia alimentar a protena
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Ao aluno permitido fazer uma cpia do material didtico disponibilizado para uso prprio. De acordo com a
Lei no. 9.610 de 19/02/1998, que trata de direitos autorais, todo aluno fica proibido de propagar, distribuir e
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diettica (Chadalavada R et al, 2010; Al Mardini H et al, 2006; Plauth M, 2006). Portanto, a
suplementao com AACR pode favorecer o aumento da massa magra sem o risco do
desenvolvimento de encefalopatia heptica. Ademais a suplementao nutricional durante 12 a
24 meses est relacionada a reduo de progresso da doena heptica crnica para
insuficincia heptica e prolonga a sobrevida dos pacientes sem complicaes clnicas (Plauth et
al, 2006).
As frmulas especializadas para pacientes com insuficincia heptica contendo AACR,
esto indicadas naqueles pacientes que cursarem com encefalopatia heptica e j estejam em
uso de terapia nutricional enteral com frmulas padro ou nos casos que cursarem com
encefalopatia heptica grave para garantir o fornecimento de nitrognio adequado para
manter o metabolismo (Plauth et al, 2006).
Um ensaio clnico randomizado demonstrou que a administrao de um suplemento
nutricional contendo 710 kcal e 26 g de protena no horrio noturno por um perodo de 12
meses aumentou os estoques de protena corporal total em 103 pacientes com cirrose
avanada, em relao ao mesmo suplemento administrado diurnamente. A protena corporal
total foi medida por ativao com nutrons no incio da pesquisa, 3, 6 e 12 meses depois, bem
como a ingesto diria de energia e protena total que foi avaliada por recordatrio alimentar.
Os autores concluram que o fornecimento de uma alimentao noturna para pacientes com
cirrose resultou no acrscimo de protena corporal equivalente a cerca de 2 kg de tecido magro,
ao longo de 12 meses. Esta melhora do estado nutricional pode ter implicaes importantes
para a evoluo clnica destes pacientes (Plank LD et al, 2008).
Em sntese, a prescrio de dieta restrita em protena para evitar a encefalopatia
heptica deve ser evitada e a indicao de restrio protica apenas para pacientes com EH
grave e por curto perodo. A oferta de protena deve ser adequada para promover ganho de
peso, e ser fracionada ao longo do dia. Esta protena deve ser preferencialmente de fonte
vegetal recomendando-se uso de suplemento hipercalrico e hiperprotico como opo de
lanche noturno. Os suplementos contendo AACR devem ser indicados para pacientes
desnutridos ou que cursem com intolerncia a ingesto proteica diria por via oral de pelo
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Ao aluno permitido fazer uma cpia do material didtico disponibilizado para uso prprio. De acordo com a
Lei no. 9.610 de 19/02/1998, que trata de direitos autorais, todo aluno fica proibido de propagar, distribuir e
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menos 1,0 g de protena/kg de peso corporal. Esta intolerncia protica rara mas quando
observada est indicada a suplementao oral diria de AACR at 0,25 g / kg de peso corporal
somada 0,75 g de protena total/ kg de peso corporal, para se obter a melhora da ingesto
protica e balano nitrogenado positivo, sem, contudo aumentar o risco de encefalopatia
heptica (Al Mardini H et al, 2006; Plauth M et al, 2006).

Referncias

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Lei no. 9.610 de 19/02/1998, que trata de direitos autorais, todo aluno fica proibido de propagar, distribuir e
vender o material de qualquer forma, sob pena de responder civil e criminalmente por violao da propriedade
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