II.

VALORACION DEL ESTADO DE SALUD DEL PACIENTE.

A.

1.

PARTE: ANAMNESIS.
DATOS DE IDENTIFICACIN.
Nombre

ELISEO SILVA RAMIREZ

Historia clnica.

5880

N de cama
Servicio

:
:

HOSP.. PEDIATRA.

Edad.

14 AOS.

Sexo

MASCULINO.

Estado civil.

SOLTERO

Religin.

CATOLICO

Ocupacin.

ESTUDIANTE

Grado de inst.

2 SECUNDARA

Procedencia.

MOYOBAMABA CASERIO LA FLORIDA.

Direccin actual. :
Tipo de consulta. :

2.

04 A

MOYOBAMABA CASERIO LA FLORIDA.

Referido por Emergencia.

CAUSA DE CONSULTA.
Paciente en edad escolar solicito el servicio de salud por dolor intenso en la regin abdominal inferior
derecho (Fosa iliaca Derecha)

3.

PROBLEMA ACTUAL.
Paciente con diagnstico confirmado de APENDICITIS AGUDA Y GASTROENTEROCOLITIS AGUDA en
resolucin.
3.1.

ESTADO PRESENTE DEL PROBLEMA.

Paciente se encuentra pos operado, presenta dolor

gstrica y dren tubular.
3.2.

en regin abdominal, sonda vesical, sonda naso

SNTOMAS POSITIVOS Y NEGATIVOS.

Paciente con dolor abdominal intenso, irritable, presenta sed, dolor a nivel de la boca y nariz debido a la
sonda naso gstrica, dolor en el peno por sonda vesical, se encuentra con malestar general
4.

PERFIL DEL PACIENTE.

Paciente en edad escolar actualmente cursa el 5 de primaria con buenas notas de los cursos que lleva, de
familia pobre se dedican a la agricultura.
4.1.

ESTILO DE VIDA.
Composicin Familiar. Paciente es el cuarto hijo de seis hermanos, sus padres son :
PASTOR SILVA, 53 aos ( padre)
FELICITA RAMIREZ 45 aos (madre).
Tiene un hermano varn y cuatro hermanas mujeres.

Escolaridad. Paciente escolar cursa el 5 ao de primaria

Trabajo. Paciente Adolescente no trabaja

Hbitos. Paciente no consume alcohol ni tabaco ni cigarrillos, ayuda a su familia.

4.2.

MEDIO AMBIENTE.
Su vivienda es propia de sus Padres, Actualmente por su salud sus padres se encuentran ubicados
en el Jirn Progreso Banda de shilcayo.

5.

ANTECEDENTES PERSONALES.
Paciente refiere ser la primera ves que siente estas molestias ya que nunca
las
teniendo anteriormente resfriados refiere tambin ser la primera ves que se hospitaliza.
5.1.

sentido,

ANTECEDENTES PATOLOGICOS.
Paciente no cuenta con enfermedades infectocontagiosas, alergias, cirugas o antecedente de algn
trauma existido durante su niez.

B.

PARTE: EXAMEN FISICO

1.

APARIENCIA GENERAL.
Paciente de 44 Kg. De peso, con edad de 14 aos, estudiante, Pos operado De Laparotoma
Exploratoria, presenta sonda naso gstrica, sonda vesical, y dren tubular, en regular estado de higiene,
no colabora a la entrevista, se observa ligera palidez en toda la cara, se encuentra diafortico.

2. SIGNOS VITALES.
T
Respiracin
Pulso
P/A
Peso.
3.

:
:
:
:
:

36.8 c
30 x minuto
88 x minuto
100/60 mmhg.
44 kgs.

REVICION POR SISTEMAS.

3.1.

ESTADO GENERAL.

Paciente con 44 kg. De peso, refiere tener una disminucin del apetito, presenta sed. El paciente
expresa dolor, debilidad e incomodad al momento de moverse, presenta perdida de peso y estrs.
Presenta palidez facial ligera, sudoracin y cansancio.
3.2.

CABEZA.

Presenta cefalea Cuero cabelludo grasoso, con abundante cabello de color negro brilloso el cual tiene
muy buena implantacin homognea, no presenta seborrea, ni pediculosis.
3.3.

CARA.

Ligera palidez, piel integra., Presenta simetra del rostro, este tiene la forma redondeada, presenta
lunares, labios gruesas, fosas nasales anchas.
3.4.

OJOS.

No presenta alteracin alguna, tiene buena visin

3.5.

NARIZ Y SENOS PARANASALES.

No presenta alteracin alguna.

3.6.

OIDOS.

Buena audicin, no dolor.

3.7.

CAVIDAD ORAL.
Dentadura completa, lengua hmeda, no lesiones en la mucosa,

3.8.

CUELLO.

buena higiene oral.

Normal, no limitacin de movimiento.

3.9.
RESPIRATORIO.
Se encuentra alterado, debido al dolor que existe por la operacin y procesos invasivos.
3.10.

CARDIOVASCULAR.

Normal.
3.11.

GASTROINTESTINAL.

Se encuentra alterado, no ha consumido alimento alguno, y se ha realizado una laparotoma

exploratoria, se encuentra distendido.
3.12.

GENITO URINARIO.

Presenta sonda vesical en pene, elimina orina colurica en regular cantidad, la sonda vesical es
permanente, presenta una ligera secrecin blanquecina en el limite de uretra y sonda vesical, el paciente
presenta vellos en ligera distribucin.
3.13.

MUSCULO ESQUELTICO.

No presenta impedimento alguno, sensible, no lesiones en la piel, activa.

3.14.

SISTEMA NERVIOSO.

Normal ( LOTEP), Lucido Orientado En Tiempo Espacio Y Persona.

3.15.

PIEL.

Integra, excepto herida operatoria nivel del mesogastrio de aproximadamente 12 centmetros, tiene
una T corporal = 36.8 C., y ligera palidez, se encuentra fra y sudorosa.

IV.

DIAGNSTICO MEDICO.

POST OPERADO DE LAPARATOMIA EXPLORATORIA (APENDICITS AGUDA

LAPARATOMIA EXPLORATORIA (APENDICITS AGUDA)

V.

AYUDAS DIAGNSTICAS.
o

HEMATOLOGA.
Leucocitos
Hemoglobina
Segmentados
Monlitos
VSG
Abastonados
Linfositos

:
:
83
02
:
:
09 %

:
:
:
:
:

45. 00
13.5 g/ dl
83
3%
25 %

:
:

21.350
10.9 %
43 mm/h
06 %

Valores normales :
Leuccitos
Hemoglobina
Segmentados
Monolitos
Linfositos
o

URIANLISIS.
EXAMEN FSICO:
Color amarillo.
Densidad 1.015
Aspecto Ligeramente turbio
Ph 5.
EXAMEN BIOQUMICO
Glucosa (-)
SEDIMENTO.

Leuccitos (2 4 ) por campo.

Hematies (0 - 1) por campo.
Creatinina 0. 90 mg / dl

VI.

TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL.

Primer da NPO.
Sonda naso gstrica a gravedad
Dextrosa al 5 % AD. 1000 CC.
Hipersdio 1 ampolla

A 45 gotas por minuto.

Amikacina 300 MG. EV cada 12 horas.

Ceftriaxona 1 gr EV cada 12 horas.
Clindamicina 600 mg EV cada 8 horas.
Ranitidina 50 mg Ev cada 8 horas.
Diclofenaco 100 mg EV Cada 8 horas
Control De Funciones Vitales.
Balance Hidro Eletroltico
VII. VALORACIN.
Paciente adolescente de 14 aos de edad, de sexo Masculino, se encuentra en el servicio de hospitalizacin con
diagnstico mdico de LAPARATOMIA EXPLORATORIA (APENDICITS AGUDA, en LOTEP, con Funciones
Vitales estables, se encuentra en reposo, por sonda naso gstrica, sonda vesical y dren tubular.
-

o
DATOS OBJETIVOS.
Abdomen distendido.
Apositos manchados con secrecin seohematica.
Unas en mal estado de higiene.
Posicin cubito dorsal
Fractura en el fmur derecho.
Halitosis.
Lengua blanca.
Imposibilidad no puede levantarse ni sentarse.
Frecuencia respiratoria aumentada.
Diafortico

o
DATOS SUBJETIVOS.
Ansioso.
Refiere dolor insoportable en la zona operatoria, en la nariz y boca, y en el pene.
Estrs.
Presenta sed.
Dolor de cabeza.

VIII.
1.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERA.

Alteracin del confort /fsica dolor agudo RC Herida operatoria y cateteres invasivos (SNG, SV, CATETER,
DREN, CATETER.)

2. Alto Riesgo de infeccin relacionado a procesos invasivos (SNG, SV, CATETER, DREN) Y Herida operatoria.
3.

Alteracin de la nutricin RC imposibilidad de consumir alimentos por el tiempo operatorio inmediato.

4.

Perdida de la integridad cutnea RC intervencin quirrgica, dren tubular y proceso invasivos.

5.

Alteracin del reposo / patrn del sueo. RC dolor en zona operatoria, inmovilidad por procesos invasivos.

6.

Alteracin del autoestima R/C estado de salud, su nueva apariencia de su cuerpo, la cicatriz y estancia
prolongada en el hospital.

7.

Deterioro de la comunicacin RC sonda naso gstrica, dolor de herida operatoria y pos operado.