CNCER DE CERVIX

1. Elabore un algoritmo explicativo

Carcinoma de Cuello Uterino.

de

la

etiopatogenia

del

Actividad sexual

Exposicin al HPV

Zona de transformacin cervical

Diferenciacin escamosa

Diferenciacin cilndrica en

Lesin escamosa intraepitelial

Alto grado:
Bajo grado:
HPV de alto grado
HPV de alto y de bajo grado

Lesin intraepitelial gla

(Adenocarcinoma in s
HPV de alto riesgo

Tabaquismo, anticonceptivos orales, alta paridad, alteracin del estado inmunitario, al

Carcinoma escamoso invasivo

Adenocarcinoma invasi

2. Defina los siguientes trminos:

a. Metaplasia Escamosa
Es el reemplazo del epitelio cilndrico endocervical, por epitelio
escamoso estratificado (es el epitelio formado por varias capas de
clulas), maduro o inmaduro.
En la metaplasia inmadura hay mayor estratificacin epitelial.
Las fases de la metaplasia escamosa son: a) Epitelio cilndrico
normal; b) Hiperplasia de clulas subcilndricas; c) Metaplasia
escamosa inmadura; d) Metaplasia escamosa madura.

La parte del cuello uterino en la que se produce metaplasia

escamosa se denomina zona de transformacin. La identificacin
de esta zona es muy importante en la colposcopa, ya que la
mayora de las manifestaciones de carcinognesis cervical ocurren
en dicha zona.
Se sabe que el medio vaginal es cido en los aos fecundos y
durante el embarazo. Se cree que la acidez desempea una
funcin en la metaplasia escamosa. Cuando la acidez vaginal
destruye reiteradamente las clulas del epitelio cilndrico en una
zona del ectropin (ver definicin abajo), con el tiempo las clulas
son reemplazadas por un epitelio metaplsico neoformado.
La irritacin, por el medio vaginal cido, del epitelio cilndrico
expuesto, produce la aparicin de las clulas de reserva
subyacentes, que proliferan, se hiperplasian y acaban formando lo
que se conoce como epitelio escamoso metaplsico.
En resumen, podemos decir que la metaplasia escamosa del
cuello uterino es el cambio de las clulas del endocrvix (que
son cilndricas), en clulas escamosas como las del exocrvis.
Dichos cambios van ocurriendo en la vida de la mujer, y no ocurre
nada siempre que se convierta en tejido maduro. Si se queda
inmaduro, se considera una atipia y podra llegar a convertirse en
displasia, lo cual no es muy frecuente, pues ocurre en un pequeo
porcentaje.
b. Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC)
La introduccin del trmino neoplasia intraepitelial se basa
fundamentalmente en el concepto de que entre las displasias y el

carcinoma in situ existen suficiente semejanza para concluir que

ambas constituyen dos estadios evolutivos de una misma entidad,
a la que se ha denominado neoplasia intraepitelial.
Las diferencias entre las displasias y el carcinoma in situ son
fundamentalmente cuantitativas, ms que cualitativas. Por otra
parte, se ha demostrado que un nmero importante de displasias,
si se tratan adecuadamente y se dejan a su evolucin espontnea,
se transforman en carcinoma in situ.
Las anormalidades que caracterizan a la CIN son:
1.
Las alteraciones afectan solo el epitelio de superficie,
aunque pueden extenderse al que rellena las glndulas.
2.
Perdida de la estratificacin y de la polaridad celular.
3.
Ausencia de diferenciacin y de maduracin
4.
Las clulas escamosas tienen diferente tamao y
forma y esta aumentada la relacin ncleo citoplasma.
5.
Alteraciones en el ncleo (hipercromatismo e irregular
distribucin de la cromatina nuclear).
6.
Aumento del nmero de mitosis e incluso mitosis
anormales.
Segn la intensidad de estas anormalidades, se distinguen
tres grados:
o

NIC 1: existe buena maduracin, con mnimas

anomalas nucleares y pocas figuras mitticas (figura
2.2). Las clulas indiferenciadas se encuentran en las
capas epiteliales ms profundas (tercio inferior). Se
observan figuras mitticas, pero no muchas. Pueden
verse cambios citopticos debidos a la infeccin por el
VPH
en
todo
el
espesor del epitelio.

Aumento de espesor de
la capa basal, que ocupa
el 30% de la altura del
epitelio,
con
mantenimiento de una
basal ntegra. Por encima
de esta capa, las clulas
muestran anisonucleosis
(koilocitos).

vacuolizacin

citoplasmtica

NIC 2: se caracteriza por cambios celulares displsicos

restringidos sobre todo a la mitad o los dos tercios
inferiores del epitelio, con anomalas nucleares ms
marcadas que en la NIC 1 (figura 2.3). Pueden verse
figuras mitticas en toda la mitad inferior del epitelio.

El epitelio muestra indiferenciacin

y mitosis en un espesor del
70%,
conservando
la
capacidad
madurativa
solamente en el tercio
superior. En estos niveles,
las clulas muestran las
habituales
alteraciones
que acompaan a la
infeccin
por
Papilomavirus.

NIC 3: la diferenciacin y la estratificacin pueden

faltar por completo o existir solo en el cuarto
superficial del epitelio, con abundantes figuras
mitticas (figuras 2.4 y 2.5). Las anomalas nucleares
aparecen en todo el espesor del epitelio. Muchas
figuras mitticas tienen formas anormales.

Todo
el
espesor
del
epitelio cervical muestra
clulas neoplsicas, con
acusadas
alteraciones
madurativas y elevado
polimorfismo nuclear. No
hay
maduracin
superficial, pero la basal
se mantiene indemne.

c. Condiloma Plano
Se han descrito cuatro formas histolgicas de una infeccin por
PHV: Condiloma plano, en espcula, invertido y acuminado.
El Condiloma plano constituye la manifestacin ms recurrente, se
trata de una infeccin en que est ausente el eje estromal. Un
Condiloma en espcula es un Condiloma plano con elemento
epitelial proliferante y componente estromal mnimo; esta lesin
puede ser hiperqueratosica, y en general se localiza en la vulva y
la vagina. Un Condiloma invertido es un Condiloma plano que se
ha desarrollado en una cripta cervical. Un Condiloma acuminado
se caracteriza por un eje estromal bien desarrollado.
d. Carcinoma in situ
El carcinoma in situ i carcinoma intraepitelial constituye
esencialmente un diagnostico microscpico y, por tanto, es ms
apropiado considerar esta condicin como una entidad
histopatologica que clnica. Se define como un trastorno
proliferativo del epitelio en el que coinciden todos los criterios
citolgicos de malignidad aceptados, excepto la cualidad de la
invasin (indemnidad de la membrana basal).
El diagnostico de un carcinoma in situ o de una displasia epitelial
grave depende, entre otros factores de la localizacin de la lesin
y, en trminos de subjetividad, del entrenamiento y experiencia
del histopatologo.
e. Carcinoma microinvasivo
En 1985, la FIGO (the International Federation of Gynecology and
Obstetrics) defini el carcinoma microinvasivo (estadio la) como
aquel que penetra en el estroma cervical con una profundidad
inferior a los 5 mm, y tiene una extensin en superficie que no
excede los 7 mm, al margen de la existencia de invasiones
vasculares.
Se origina a partir de una lesin preinvasiva, que por lo general es
de tipo CIN ll o CIN lll.
f. Carcinoma Infiltrante
Neoplasia maligna compuesta por clulas epiteliales que infiltran
y destruyen los tejidos que las rodean.
3. Despus de la revisin del Sistema de Bethesda (2001),
establezca la utilidad y las limitaciones de la citologa exfoliativa
del crvix uterino (Papanicolaou).

Unific criterios y se adoptaron recomendaciones que la experiencia

general acumulada aconsejaba. La parte fundamental de esta nueva
clasificacin fue la elaboracin de un sistema binario para catalogar las
anormalidades celulares preneoplsicas en el extendido citolgico,
denominndolas lesiones intraepiteliales escamosas de alto o bajo
grado (L.I.P.-S.I.L.).
LESIN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA (ALTO-BAJO GRADO)
Las razones anteriormente expuestas, junto con los avances en el
conocimiento de la carcinognesis cervical y en el diagnstico citolgico,
motivaron una reunin de representantes de organismos internacionales,
cientficos y profesionales, en el Instituto Nacional del Cncer de Estados
Unidos en Bethesda. Fruto de dicha reunin fue un nuevo sistema de
nomenclatura para informes citolgicos ginecolgicos (sistema o
clasificacin de Bethesda), en el que se unific criterios y se adoptaron
recomendaciones que la experiencia general acumulada aconsejaba. La
parte fundamental de esta nueva clasificacin, fue la elaboracin de un
sistema
binario
para
catalogar
las
anormalidades
celulares
preneoplasicas en el extendido citolgico, denominndolas lesiones
intraepiteliales escamosas de alto o bajo grado (L.I.P. - S.I.L.). El trmino
alto grado incluye el CIN 2 y CIN 3 de la clasificacin de Richardt, y el
termino bajo grado el CIN 1 y las alteraciones celulares producidas por
el PVH (ver cuadro). Esta clasificacin fue adoptada en 1988,
mnimamente modificada en 1991, y actualizada recientemente en 2001.
Es preciso comentar aqu que el sistema Bethesda, aunque
universalmente conocido y ampliamente utilizado, no ha sido adoptado
en todos los pases. As, en Inglaterra, se sigue utilizando la
nomenclatura B.S.C.C.; en los pases de habla alemana, el sistema
Mnich; en Australia, una modificacin del propio sistema Bethesda. Etc.
La Sociedad Espaola de Citologa (SEC), consciente de la necesidad de
unificar criterios y considerando que son ms las ventajas que aporta
que los inconvenientes que suscita, adopt esta clasificacin como su
nomenclatura oficial aconsejando su utilizacin a todos sus miembros.
Aparte de los datos de identificacin y de localizacin de la toma, la
clasificacin o Sistema Bethesda (2001), por lo que respecta a las
lesiones cervicales, tiene los siguientes apartados.
Negativo para lesiones intraepiteliales o malignidad (Se utiliza esta
categora cuando no hay evidencia de neoplasia, independientemente
de si se observan, o no, microorganismos u otros hallazgos no
neoplsicos).
Anomalas celulares epiteliales

EN CLULAS ESCAMOSAS
o Clulas escamosas atpicas
- de significado indeterminado (ASC-US)
- no puede excluirse H-SIL (ASC-H)
o Lesin intraepitelial escamosa de bajo grado (L-SIL)
comprendiendo:
- displasia leve/CIN 1
- PVH
o Lesin intraepitelial escamosa de alto grado (H -SIL)
comprendiendo:
- displasia moderada, severa y CIS/CIN 2 y 3
- con caracteristicas sugestivas de invasin (si se
sospecha invasin)
o Carcinoma epidermoide

EN CLULAS GLANDULARES
o Clulas atpicas
- endocervicales (NOS o especificar en comentarios)
- endometriales (NOS o especificar en comentarios)
- glandulares (NOS o especificar en comentarios)
o Clulas atpicas, sugestivas de neoplasia
- endocervicales
- glandulares
o Adenocarcinoma endocervical in situ
o Adenocarcinoma
- endocervical
- endometrial
- extrauterino
- no especfico (NOS)

. OTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS (especificar)

Como se observa en la clasificacin, el apartado lesin de alto grado
incluye el trmino de displasia moderada (CIN 2) y los de displasia
severa y carcinoma in situ (CIN 3); mientras que en el apartado lesin
de bajo grado se incluye la displasia leve (CIN1) y los cambios celulares
asociados a infeccin por PVH. As, en el primer apartado, se recoge la
premisa bsica sugerida para modificar el sistema de tres grados
propuesto por Richardt en un sistema binario; por lo que respecta al
segundo, existen argumentos a favor de la inclusin de las lesiones por
PVH dentro de las de bajo grado, ya que ambas presentan la misma tasa
de progresin y regresin y en ambas los tipos de PVH aislados son
similares.
El trmino lesin en lugar de neoplasia, aunque etimolgicamente es
poco espec fico (significa cualquier dao), es utilizado para resaltar el
potencial biolgico incierto del proceso.

Otra de las aportaciones importantes del sistema Bethesda es el

concepto de atpia escamosa que en la versin 2001 incluye dos
apartados:
o

Atpia escamosa de significado indeterminado (ASC-US)

El trmino fue introducido para intentar acotar con mayor precisin la
zona gris entre los cambios celulares benignos y l lesin
intraepitelial, por lo que la catalogacin de un proceso como ASC-US
debe hacerse por exclusin. En la clasificacin de Bethesda anterior,
esto significaba que los cambios observados podan deberse a un
proceso benigno, pero intenso, o a una lesin potencialmente grave,
por lo que en la prctica era escasamente reproducible. En la
clasificacin de 2001 la definicin varia transformndose en:
alteraciones citolgicas sugestivas de lesin intraepitelial pero
cuantitativa
y/o
cualitativamente
insuficientes
para
una
interpretacin definitiva, eliminandose el ASC-US reactivo.
Por lo que respecta a la aceptacin internacional del t rmino,
algunos autores piensan que esta categora diagn stica es una
invencin norteamericana como parte de una prctica citolgica a la
defensiva para evitar, en la medida de lo posible, diagnsticos falsos
negativos que puedan conllevar acciones legales. No obstante, al
haberse comprobado que entre el 10 y el 20% de ASC-US tienen de
base una LIP de alto grado que no se manifiesta claramente en el
extendido citolgico, no parece prudente la eliminacin de esta
categora diagn stica.

Atpia escamosa. No puede excluirse lesin de alto grado (ASC -H)

Este trmino recoge aquellos casos en los que las alteraciones
celulares son bastantes acusadas pero, bien por las caractersticas de
la extensin (inflamacin, hemorragia, etc.), o por la escasez de las
clulas, no pueden considerarse totalmente conclusivas. Es decir,
cuando hay alteraciones no conclusivas pero muy sugestivas de una
lesin intraepitelial de alto grado.
Como se comprueba tambin en el apartado de anomalas celulares
epiteliales, el trmino AGUS de la versin anterior ha sido sustituido
en la de 2001 por el de clulas glandulares atpicas, con ello
desparece esta sigla de sonido gutural no demasiado eufnico lo cual
es un motivo de satisfaccin.
Por ltimo, es preciso comentar que aparte de la elaboracin de este
sistema de nomenclatura, la opinin unnime de los expertos

reunidos en Bethesda fue indicar que el informe citolgico es un acto

mdico cuyo responsable final es el especialista citopatlogo.

a. Evaluacin de la calidad de la muestra

Calidad demuestra:
MUESTRA SATISFACTORIA PARA EVALUACION:
IDENTIFICACION ADECUADA DE LA MUESTRA Y LA
SOLICITUD DE EXAMEN
NUMERO
ADECUADO
DE
CELULAS
EPITELIALES
ESCAMOSAS
BIEN
PRESERVADAS
Y
BIEN
VISUALIZADAS,DEBE CUBRIR MAS DEL 10% DEL
PORTAOBJETO
NUMERO
ADECUADO
DE
CELULAS
EPITELIALES
GLANDULARES Y/O DE LA ZONA DE TRANSFORMACION (
EN PACIENTE CON CUELLO) POR LO MENOS 2
AGRUPACIONES DE 5 CELULAS
MUESTRA SATISFACTORIA PERO LIMITADA POR:
AUSENCIA DE INFORMACION CLINICA DE LA PACIENTE (EDAD,
FUR)
RECUBRIMIENTO PARCIAL QUE OCLUYE ENTRE 50% A 75% DE
LA MUESTRA DEBIDO A:
AREAS CON SANGRE
AREAS CON INFLAMACION
AREAS GRUESAS
MALA FIJACION
DESECACION
CONTAMINANTES
AUSENCIA DE COMPONENTE ENDOCERVICAL O DE ZONA DE
TRANSICION.
SATISFACTORIA PERO LIMITADA POR....: INDICA QUE LA
MUESTRA PROPORCIONA
INFORMACION UTIL, SIN EMBARGO
LA INTERPRETACION PUEDE ESTAR COMPROMETIDA POR LOS
FACTORES ANTES MENCIONADOS.

 MUESTRA INSATISFACTORIA PARA EVALUACION:

FALTA IDENTIFICACION DE LA PACIENTE EN LA MUESTRA O EN
LA SOLICITUD
TECNICAMENTE INACEPTABLE YA SEA ROTA IMPOSIBLE DE
REPARAR
O
MATERIAL
CELULAR
INADECUADAMENTE
PRESERVADO
COMPONENTE EPITELIAL ESCASO MENOS DE UN 10% DE LA
SUPERFICIE DE LA LMINA
MAS DE UN 75% DE LA LAMINA CON SANGRE, EXUDADO
INFLAMATORIO, AREAS GRUESAS, POBRE FIJACION, ETC.
b. Diagnstico descriptivo
DENTRO DE LIMITES NORMALES: PUEDE USARSE COMO UN
DIAGNOSTICO SIN
OTRAS EXPLICACIONES.
CAMBIOS
CELULARES
BENIGNOS:
PROPORCIONA
UNA
CATEGORIA PARA
CAMBIOS
DE TIPO INFECCIOSOS O REACTIVOS.
INFECCION:
TRICOMONAS VAGINALIS
CANDIDA ALBICANS
FLORA DE TIPO COCOABACILOS
ACTINOMYCES
HERPES SIMPLEX
CAMBIOS REACTIVOS:
CAMBIOS RECATIVOS ASOCIADOS CON
INFLAMACION, Y O
REPARACION ATIPICA.
ATROFIA CON INFLAMACION "VAGINITIS
ATROFICA"
RADIACION
DIU
CELULAS EPITELIALES ANORMALES:
CELULAS ESCAMOSAS
CELULAS
ESCAMOSAS
INDETERMINADO (ASCUS)

ATIPICAS

DE

SIGNIFICADO

LESION INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAJO GRADO

Y NIE-1)

(HPV

LESION INTRAEPITELIAL ESCAMOSAS DE ALTO GRADO (NIE2 Y CIS)

CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS
CELULAS GLANDULARES
CELULAS GLANDULARES DE SIGNIFICADO INDETERMINADO
ADENOCARCINOMA ENDOCERVICAL
ADENOCARCINOMA ENDOMETRIAL

4. Describa las variantes histolgicas ms importantes del Cncer

Cervical, estableciendo los parmetros del sistema de gradacin
histolgica.

Carcinoma pavimentoso (75%).

Se distinguen los siguientes grados:

1. Moderadamente diferenciado. Es la variedad ms frecuente.
Se lo clasifica tambin como carcinoma slido de clulas grandes
sin diferenciacin crnea. Parnquima tumoral de clulas con
abundante

citoplasma,

moderado

pleomorfismo

celular,

2-4

mitosis por campo y escasa queratinizacin, limitada a clulas

aisladas.

2. Bien diferenciado. Tambin es de clulas grandes, pero con

evidente diferenciacin crnea. Las clulas tumorales presentan
menor pleomorfismo, se encuentran menos de 2 mitosis por
campo. Abundantes perlas crneas (con disposicin celular en tela
de cebolla).
3. Poco diferenciado. Es de clulas pequeas, sin diferenciacin
crnea. Las clulas son de escaso citoplasma, generalmente se
encuentran

ms

de

mitosis

por

campo.

Tendra

un

comportamiento ms agresivo.

Adenocarcinoma y carcinoma adenoescamoso

Ha habido un aumento absoluto del adenocarcinoma del cuello

uterino, que segn algunos autores sobrepasa el 30% de los
carcinomas cervicouterinos. Ha disminuido el promedio de edad de
las mujeres con este tipo de carcinoma: hoy, menos de 50 aos.
Hay estrecha asociacin con virus papiloma, en particular, con el
tipo 18. Se han descrito lesiones intraglandulares atpicas como
precursoras de este adenocarcinoma. El plipo y la hiperplasia
microglandular aparentemente carecen de potencial maligno, a
menos que tengan atipas celulares.
El carcinoma adenoescamoso (adenocarcinoma con componente
slido escamoso) es poco frecuente en el cuello uterino.
Macroscopa

El carcinoma cervicouterino puede presentarse con las siguientes

formas macroscpicas:

1. Solevantado (exoftico). Se proyecta como una masa poliposa

al exocrvix. Es poco frecuente.
2. Ulcerado. Es ms frecuente. La lesin es deprimida, rojiza, mal
delimitada, se halla en la zona de transformacin.
3. Infiltrante (endoftico). La lesin infiltra el estroma cervical,
generalmente hacia el canal. El exocrvix anatmico puede verse
normal,

pero

el

cuello

est

abombado

aumentado

de

consistencia. La lesin puede comprometer toda la circunferencia

cervical, el labio anterior y el posterior (en barrilete).
Diseminacin

1. Local. Es la ms frecuente. Se produce hacia abajo (vagina) y

arriba (tero), generalmente por la pared profunda, no por la
mucosa; hacia adelante (vejiga y ureteres), hacia atrs (recto),
hacia los lados (en los parametrios).
2. Metstasis linfticas. A los ganglios pelvianos, ilacos internos
y externos, ms raramente, en los sacros, parametriales, ilacos
comunes y paraarticos.
Metstasis hematgenas. Poco frecuentes.

Factores de riesgo

1. Relaciones sexuales a temprana edad.

2. Compaeros sexuales mltiples.

3. Compaeros sexuales de alto riesgo (promiscuos, condilomas

peneanos, relaciones sexuales con otra mujer con carcinoma
cervicouterino).

Factores anatomopatolgicos pronsticos

1. Profundidad de la infiltracin en la pared cervical: a mayor

profundidad, ms frecuentes las metstasis ganglionares.
2. Extensin a los parametrios (menor tiempo de sobrevida).
3.

Grado

de

diferenciacin.

No

es

un

factor

claramente

demostrado.
4. Permeaciones vasculares tumorales. Peor pronstico.
5. Bordes del tumor: expansivos o infiltrativos.
6. Reaccin inflamatoria peritumoral: a mayor reaccin, mejor
pronstico.
Los ms importantes son: si el tumor est confinado en el cuello o
hay extensin a rganos vecinos o metstasis; si hay compromiso
de bordes (vaginal, profundo pericervical) en las resecciones
quirrgicas.

Carcinoma microinvasor

Es un carcinoma que, a pesar de invadir el estroma de la mucosa,

tiene una probabilidad casi nula de originar metstasis. Esto rige

cuando:
a) La invasin es de menos de 3 mm de profundidad
b) La extensin en superficie es menor de 7 mm
c) No hay permeaciones vasculares tumorales.
El

PAP

(abreviatura

del

mtodo

de

Papanicolaou)

es

un

procedimiento para detectar clulas atpicas en el frotis del cuello.

As se pueden detectar precozmente lesiones precursoras del
carcinoma invasor. El diagnstico definitivo de la lesin debe
hacerse con biopsia.
Lesiones precursoras del carcinoma del cuello uterino

Son lesiones puramente intraepiteliales, es decir, se encuentran

por encima de la membrana basal que separa el epitelio escamoso
del estroma. Se localizan en la zona de transformacin, esto es, en
la

mucosa

endocervical

(pliegues

glandulares),

pero

con

metaplasia pavimentosa del epitelio de revestimiento. En este

epitelio metaplstico se producen las lesiones.

Histolgicamente se caracterizan por: hiperplasia epitelial (que se

manifiesta en aumento del nmero de capas del epitelio),
anaplasia

(desdiferenciacin

celular)

atipias

celulares:

el

conjunto de estas alteraciones constituyen la displasia epitelial.

Existen desorden celular (no se reconocen las capas propias del
epitelio escamoso), aumento de la relacin ncleo-citoplasma,
anisocariosis

(diferentes

tamaos

nucleares),

hipercromasia

nuclear y mitosis.
Cuando estas alteraciones se encuentran predominantemente en
el tercio basal del epitelio, son poco acentuadas y se produce
maduracin de las clulas ms all del tercio inferior del epitelio:
la lesin corresponde a una displasia leve. Cuando son ms
acentuadas y abarcan hasta los dos tercios basales del epitelio, se
trata de una displasia moderada. Cuando son aun ms acentuadas

y comprometen ms all de los dos tercios inferiores del epitelio,

pero no todo el espesor, la lesin corresponde a una displasia
avanzada y cuando compromete el 100% del espesor sin ningn
signo de maduracin de las clulas hacia los estratos superiores,
se trata de un carcinoma in situ. Existe una segunda nomenclatura
para estas lesiones precursoras, segn la cual se habla de
neoplasias intraepiteliales (NIE): a la displasia leve se le llama NIE
I; a la moderada, NIE II; a la avanzada y al carcinoma in situ, NIE
III.
Las lesiones precursoras del carcinoma invasor del cuello uterino
se localizan en la zona de transicin (generalmente en el exocrvix
anatmico, debido a que es ms frecuente en edad frtil, de 20 a
40 aos). El promedio de edad para NIE I est entre 25 y 28 aos;
para NIE II y III en conjunto, entre 31 y 33 aos. Para el carcinoma
invasor est por sobre los 50 aos.
Las lesiones no se reconocen a ojo desnudo. Pueden comprometer
tanto la superficie como tener extensin "glandular", que no
constituye invasin. En estos casos, el contorno de los brotes
epiteliales es redondeado, sin interrupcin de la membrana basal.
Son signos de invasin del estroma el contorno irregular de los
brotes epiteliales y la reaccin desmoplstica e inflamatoria.
Pueden extenderse en superficie a lo largo del permetro del
cuello, hacia el exocrvix y hacia el canal cervical.
La terminologa de neoplasia intraepitelial sugiere que se trata
desde un comienzo de procesos neoplsticos y que progresan en
un continuo desde el grado I al III y posteriormente, al carcinoma
invasor. Sin embargo, es posible que se produzca la invasin a
partir de lesiones menos avanzadas que el carcinoma in situ.

5. Explique los sistemas de estadiaje diseados para el Carcinoma

Cervical.
Estadiaje internacional de cncer de cuello uterino:
Estadio 0: Carcinoma in situ, carcinoma intraepitelial.
Estadio I: El carcinoma se limita estrictamente al cuello uterino (debe
descartarse extensin al cuerpo uterino)

Estadio
Ia:
Carcinoma
invasivo
identificado
slo
microscpicamente: todas las lesiones macroscpicas se limitan al
estadio Ib; la invasin se limita a la medida de la invasin
estromal, con una profundidad mxima de 5mm y no ms anche
de 7 mm.
Estadio Ia1: Medida de la invasin estromal no mayor a los 3
mm de profundidad, y no ms anche de 7 mm.
Estadio Ia2: Medida de la invasin estromal mayor de 3mm pero
menor de 5 mm de profundidad, y no ms anche de 7 mm.
La profundidad de la invasin no deber ser mayor de 5 mm,
desde la base del epitelio, de superficie o glandular, del cual se
origina. El compromiso del espacio vascular, venoso o linftico no
altera el estadiaje.

Estadio Ib: Lesiones clnicas limitadas al crvix, o lesiones pre

clnicas mayores al estadio Ia.
Estadio Ib1: Lesiones clnicas no mayores de 4 cm de
tamao.
Estadio Ib2: Lesiones clnicas mayores de 4 cm de tamao.

Estadio II: Afectacin

vaginal excluyendo
el tercio inferior, o
infiltracin de los parametrios sin llegar a las paredes laterales.
Estadio IIa: Afectacin de la vagina, sin evidencia de afectacin
parametrial.
Estadio IIb: Afectacin de los parametrios, sin afectacin de la
pared lateral.
Estadio III: Afectacin del tercio inferior de la vagina, o extensin a la
pared lateral de la pelvis. Deben incluirse todos los casos de
hidronefrosis o riones mudos, a no ser que dichos trastornos
nefrolgicos puedan atribuirse a otras causas conocidas.
Estadio IIIa: Afectacin del tercio inferior de la vagina, sin llegar a
la pared lateral de la pelvis. Si estn afectados los parametrios.

 Estadio IIIb: Extensin hacia la pared lateral de la pelvis, y/o

hidronefrosis (riones mudos).
Estadio IV: Extensin por fuera de los lmites del aparato reproductor.
Estadio IVa: Afectacin de la mucosa de la vejiga o del recto
Estadio IVb: Metstasis a distancia, o por fuera de los lmites de la
pelvis.

CNCER DE ESTOMAGO
1. Elabore un algoritmo explicativo de la etiopatogenia del Cncer
de Estomago.

2. Defina las
estomago:

siguientes

lesiones

en

relacin

con

cncer

de

a. Gastritis Crnica
Se le denomina gastritis a la inflamacin de la mucosa gstrica,
que en la gastroscopa se ve enrojecida, presentndose en
diversas formas de imgenes rojizas en flama o como hemorragias
subepitelial s. Sin embargo, el diagnstico de certeza es mediante
un estudio histopatolgico de la biopsia de mucosa gstrica
previamente extrada de la exploracin endoscopica. Es posible
que slo una parte del estmago est afectada o que lo est toda
la esfera gstrica. Son varias las causas, como los malos hbitos
alimenticios, el estrs, el abuso en el consumo de analgsicos

(aspirina, piroxicam, indometacina, etc.) o la infeccin por

Helicobacter pylori.
b. Gastritis Atrfica
Inflamacin crnica del estmago, que se asocia a una
degeneracin de la mucosa gstrica.
Es referida a la ausencia de glndulas en la mucosa gstrica. Se
produce cuando los anticuerpos atacan el revestimiento mucoso
del estmago, provocando su adelgazamiento y prdida de
muchas o de todas las clulas productoras de cido y enzimas,
este trastorno afecta generalmente a las personas mayores
tambin tiende a ocurrir en las personas a quienes se les ha
extirpado parte del estmago (procedimiento quirrgico llamado
gastrectoma parcial). La gastritis atrfica puede causar anemia
perniciosa porque interfiere con la absorcin de la vitamina B 12
presente en los animales.
c. Metaplasia Intestinal
La metaplasia intestinal es un complejo proceso adaptativo de la
mucosa gstrica, frecuentemente asociado a gastritis crnica
atrfica; est relacionada con el desarrollo de adenocarcinoma de
tipo intestinal dentro del proceso de carcinognesis gstrica y por
ello una variedad del proceso se considera una condicin
premaligna . Posee caractersticas morfolgicas y bioqumicas que
han permitido clasificarla en diferentes tipos utilizando diferentes
nomenclaturas (Tabla No. 1).

TABLA 1. Equivalencias entre las nomenclaturas de las metaplasia intestinal.

COMPLETA
"MIXTA"
INCOMPLETA COLONICA

INTESTINO DELGADO
TIPO IIA
TIPO IIB

TIPO I
TIPO II
TIPOIII

La metaplasia completa, tipo intestino delgado o tipo I es la ms

frecuente, tiene como rasgos morfolgicos distintivos enterocitos
con borde absortivo y clulas de Paneth; desde el punto de vista
bioqumico produce sialomucinas y posee enzimas similares a las
del intestino delgado como fosfatasa alcalina, disacaridasas,
aminopeptidasa etc. La metaplasia incompleta, colnica, tipo IIb o
III por su parte, morfolgicamente se caracteriza por la presencia
de abundantes clulas caliciformes, clulas columnares sin borde
absortivo y, ausencia de clulas de Paneth; desde el punto de
vista bioqumico produce sulfomucinas adems de sialomucinas y
no posee enzimas propias del intestino delgado. Posteriormente,

se defini un tipo intermedio denominado II o IIa, que comparte

caractersticas morfolgicas con una menor proporcin de
enterocitos, pero que desde el punto de vista bioqumico es similar
a la completa o tipo intestino delgado, aunque ocasionalmente
expresa sulfomucinas.
La identificacin de los diferentes tipos de metaplasia intestinal en
diagnstico histopatolgico de rutina se realiza inicialmente en
preparaciones de hematoxilina-eosina, siendo el criterio de mayor
valor para definir la metaplasia de tipo I la presencia de
enterocitos con borde absortivo, caracterstica que no est
presente en la metaplasia de tipo III. Las clulas de Paneth tienen
valor cuando se identifican para definir la metaplasia de tipo I, sin
embargo su ausencia como criterio aislado no la excluye por su
distribucin no uniforme. Con alguna frecuencia, sin embargo las
preparaciones de hematoxilina eosina no brindan suficiente
informacin para discernir entre las diferentes variedades del
proceso, por su coexistencia o por compartir caractersticas
morfolgicas como ocurre con el tipo IIa o II. En estas
circunstancias la identificacin de los tipos de mucinas mediante
tcnicas histoqumicas permite definir objetivamente el tipo de
metaplasia. Para ello la tcnica ms reconocida es la HID (High
iron diamine) contrastado con azul de Alcian ph 2.5, que permite
la identificacin de las sulfomucinas de color marrn, mientras las
sialomucinas se colorean de azul. Esta tcnica, sin embargo ofrece
algunas dificultades para su ejecucin por requerir incubacin de
las preparaciones por 24 horas y por la toxicidad potencial de
algunos de sus componentes. Como mtodo alternativo para
identificar las sulfomucinas pueden utilizarse tcnicas ms
sencillas como la coloracin de azul de Alcian pH 1.0 o 0.5; ms
recientemente se ha propuesto la coloracin de aldehido fuccina
de Gomori con resultados satisfactorios
d. Displasia Gstrica: variantes
Anomalas en la Diferenciacin: En el epitelio displsico de tipo
Asociada a la gastritis crnica de larga evolucin, este trmino no est del todo
claro, pero se concuerda en que tres criterios morfolgicos simultneos
definen la displasia gstrica (DG):
Distorsion de la Arquitectura Glandular: acmulos de glndulas alargadas
con criptas irregulares, que pueden presentar un patrn cribiforme por
proliferacin excesiva del epitelio y desaparicin del estroma.
Alteraciones Citolgicas: Anomalas de forma, tamao, configuracin y
orientacin, tanto en el ncleo como en el citoplasma. Esta atipia citolgica es
particularmente marcada en la DG de tipo metaplsico.
metaplsico, se evidencia deplecin y desigual distribucin de las
clulas caliciformes, desaparicin de las clulas de Paneth y
estratificacin de las clulas epiteliales por disminucin del
citoplasma con pobre desarrollo del borde en cepillo. En el epitelio

gstrico no metaplsico, se detecta disminucin de la actividad

mucosecretora
e. Carcinoma Gstrico precoz (early cncer)
Se define como una lesin que permanece limitada a la mucosa
y/o submucosa independientemente de su extensin en superficie
y la presencia o no de metstasis ganglionares. La supervivencia a
los 5 aos es del 90-95%. Aparece con mayor frecuencia en la 56 dcada de la vida siendo su frecuencia igual en hombres que en
mujeres. No es sinnimo de de carcinoma in situ (ya que este se
limita a la capa de epitelio superficial)

Disminucin en las ltimas dcadas de su incidencia y

mortalidad.

El ms frecuente es el adenoma (80%) y linfoma (15%).

Se consideran dos tipos de cncer:

a. Tipo intestinal o expansivo: buena cohesin celular debido a
estructuras glandulares semejantes a las observadas en el
carcinoma intestinal. Predomina en las zonas de alto riesgo
(forma epidmica). Es ms frecuente en varones, en edad
avanzada y su pronstico es ms favorable.
b. Tipo difuso o infiltrante: ausencia de uniones intercelulares
dando lugar a la invasin de toda la pared gstrica. Su mxima
expresin es la linitis plstica. Se considera el tipo endmico.
Aparece con mayor frecuencia en mujeres con edades ms
jvenes. Pronstico malo. Suele haber predisposicin familiar y
fuerte correlacin con el grupo sanguneo A.

3. Despus de una revisin de las clasificaciones actualizadas de la

W.H.O. y de la Japanese Gastric Cancer Association, explique los
principales tipos macro y microscpicos del Cncer Gstrico.
TIPOS MICROSCPICOS DE CNCER GSTRICO:
* Intestinal.
* Difuso.

RASGOS Y/O CARACTERSTICAS DE LOS TIPOS HISTOLGICOS DE

LAUREN
Histogne

TIPO INTESTINAL

TIPO DIFUSO

De reas de metaplasia intestinal,

No

relacionada

con

sis

gastritis atrfica, anemia perniciosa.

Son bien diferenciados y las clulas
tienden a organizarse en estructuras
tubulares
o
glandulares.
Los
cnceres
adenoescamosos
se
presentan con poca frecuencia.

Epidemiol
oga

Epidmico. Relacionado con edad

determinada por agentes externos
independientes
de
factores
genticos.

lesiones
precancerosas.
Origen
de
epitelio
gstrico.
Son
indiferenciados
o
pobremente diferenciados
y carecen de formacin
glandular.
Endmico.
Determinado
genticamente (grupo A).
Algunas veces carcter
familiar. Independiente de
la edad.

Localizaci
Antro/cardias/cuerpo.
Cuerpo.
n
Crecimient Frecuentemente
circunscrito
y Difuso y ampliamente
o
vegetante.
invasivo.
Diseminaci
Frecuente. Clulas sueltas
Peritoneal. Infrecuente.
n
en anillo de sello.
Vas
de
Fundamentalmente:
hemtica. Linftica
e
invasin
diseminaci
Hueso y pulmn.
directa.
n
Metstasis
Nodulares.
Difusas.
hepticas
Early
Tipo elevado.
Tipo plano/deprimido.
cncer
Pronstico Favorable.
Desfavorable.
* Algunos tumores pueden tener caractersticas mezcladas de tipos
intestinales y difusos.
TIPOS MACROSCPICOS DE CNCER GSTRICO:
***El cncer gstrico avanzado (CGA), clsicamente se le se les
denomina: Borrmann: I, II, III y IV.
1. Tipo I o polipiode: cnceres circunscritos, solitarios y sin
ulceracin, de localizacin preferente en fundus o curvadura
mayor. Son los de mejor pronstico. Son la forma de presentacin
menos frecuente.
2. Tipo II o ulcerado: con elevacin marginal de tipo parietal y con
contornos bin definidos. Es la forma ms frecuente. Son poco
infiltrantes, de crecimiento lento y metstasis tardas.
3. Tipo III o crateriforme: corresponden a cnceres ulcerados; en
parte con elevacin marginal y diseminacin difusa parcial. Se
localizan con frecuencia en antro y curvadura menor.
4. Tipo IV o difuso: infiltrante a linitis plstica. Son tumores de gran
crecimiento por la submucosa y subserosa. Se distinguen dos
tipos:
o Escirro: crecimiento infiltrante muy rico en tejido conectivo.
o Linitis plstica de Brinton: es el tumor ms maligno.

*El Cncer gstrico temprano (CGT) presenta sus tipos: I, IIa,

IIb, IIc, III y sus combinaciones.
4. Explique los sistemas de estadiaje diseados para el Cncer
Gstrico.

Estadiaje: cuando la biopsia ha confirmado que existe cncer en el

estmago es necesario saber cunto de extendido est y cul es su
agresividad. Esta evaluacin es imprescindible para saber cul es el
tratamiento apropiado de cada paciente: se llama estadiar o
conocer el estadio de un cncer. Para ello se recurre a diferentes
pruebas:

1. La tomografa axial computerizada (TAC) permite ver si la

enfermedad afecta a rganos cercanos al estmago como el hgado,
el pncreas o los ganglios linfticos y tambin otras zonas ms
distantes como el pulmn. Requiere la inyeccin de contraste por la
vena para resaltar las imgenes.
2. La ecografa abdominal es una prueba ms rpida, sencilla e
indolora que proporciona buena informacin sobre el hgado y el
pncreas aunque las imgenes son a veces ms difciles de
interpretar por el mdico.
3. Laparoscopia o ciruga: a veces es necesaria la inspeccin directa
del interior del abdomen para conocer con exactitud la afectacin del
estmago y sobre todo de los ganglios linfticos cercanos. El cirujano
extrae todos los ganglios prximos al estmago que son analizados al
microscopio por un patlogo. El nmero de ganglios invadidos por el
tumor est directamente relacionado con la gravedad de cada caso y
con el tipo de tratamiento que precisa.
Una versin simplificada de los diferentes estadios del cncer gstrico y su
tratamiento podra ser la siguiente:
Estadio 0: el tumor se localiza slo en la capa ms interna del estmago
llamada mucosa. Son los que se encuentran por casualidad, cuando el
paciente se hace una endoscopia por otro motivo. Se llama tambin
carcinoma in situ.
Estadio I: el tumor afecta a la totalidad del grosor de la capa mucosa.
Estadio II: afecta a la mucosa y a los ganglios linfticos cercanos al
estmago. Tambin son de este estadio los que afectan a las tres capas del
estmago (mucosa, muscular y serosa), aunque no haya ganglios invadidos
por el cncer.

Estadio III: el cncer afecta a varias capas del estmago y a los ganglios
linfticos o bien no a los ganglios pero s se ha extendido a rganos
cercanos como el hgado.
Estadio IV: el cncer afecta a ms de 15 ganglios o bien se ha extendido a
rganos cercanos y lejanos al estmago (huesos, pulmn...).
Cncer recurrente: es el que tras haber sido tratado vuelve a
reproducirse, bien en el propio estmago, ganglios linfticos u otros
rganos.