PRE OPERATORIO

DRA. GISELLE VASQUEZ DONAYRE

gigimayte@gmail.com

CIRUGIA GENERAL Y LAPAROSCOPIA

HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

Introduccin
Toda intervencin
quirrgica, debe ser
considerada una agresin al
organismo eventos
adaptativos.
La respuesta de cada
paciente depende de su
reserva funcional
determinada
principalmente por sus
patologas asociadas.

Manejo preoperatorio - Definicin

Es el manejo integral y de preparacin del paciente
previo al acto quirrgico.
Comienza con el momento en que se plantea la
posibilidad de recurrir a una cirugia como medio para
mejorar la salud del paciente.

Consta de una Fase Diagnstica y una Fase de

Preparacin del Paciente.

Cmo determinamos la necesidad

de una operacin
La consulta inicial con el cirujano debe estar dirigido:

Revisin de la historia clnica

Determinacion de los hallazgos fsicos relevantes

Evaluacion de las pruebas de laboratorio y

exmenes complementarios que sustentan el

diagnstico.

Finalmente

Se plantea un diagnostico definitivo.

Se presenta la necesidad de tratamiento quirrgico.
Se evalan otras opciones teraputicas alternativas.
Se explica la enfermedad de fondo, el beneficio de la
intervencin quirrgica y pruebas diagnsticas
adicionales o posibles alternativas no quirrgicas cuando
esto sea adecuado.

Evaluacin pre-operatoria
Historia clnica
Exmen fsico
Anlisis de laboratorio, radiolgicos y patologa de
biopsias (de ser el caso).
Determinar la ciruga mas conveniente
Evaluacin riesgo / beneficio
Firmar el consentimiento informado
Clasificacin ASA

Evaluacin
Historia Clnica

Anamnesis: Pincipales signos y sntomas

Tiempo de enfermedad, forma de inicio y curso
de la enfermedad.
Antecedentes patolgicos personales y familiares.
Ejemplo: Diabetes, hipertensin, hipotiroidismo, Asma.
Reaccin alrgica, Ingesta de: OH, tabaco. Medicacin
habitual.
Historia de enfermedades no consignadas (insuficiencia
cardiaca, enf. pulmonar, heptica, renal, endocrina,
alteraciones neurolgicos)

Anamesis
Caracterstica del dolor abdominal: tipo de
dolor, que lo provoca o exacerba, que lo
calma y si tiene irradiacin.
Caractersticas de las nauseas y vmitos,
que lo provoca con que calma y si deja
amarga la boca.
La fibre si es cuantificada, si se asocia a
escalofros y a que hora se presenta.

Examen fsico
Funciones vitales: FC,FR, PA, T
Ojos: Escleras y conjuntivas.
Boca: mucosa oral, va area (condiciones de
intubacin)
Trax y Cardiovascular
Genito urinario: PRU, PPL
Sitema nervioso
Sistema osteomioarticular

Ex. de abdomen
Inspeccion
Auscultacin
Percusin
Palpacin
superficial y
profunda

Exmenes de rutina

Hematocrito, Hb
Hemograma, frmula
leucocitaria
Grupo sanguneo y factor
Anlisis de orina
Glicemia
Urea
Creatinina

Serolgicas: VDRL, HIV,

Ag HVBs
Tiempo de protrombina
Rx Trax (>45 )
ECG
Riesgo qx cardiolgico y
neumolgico
Otros: Pruebas de funcin
Hepatica, AGA y Electrolitos,
marcadores tumorales

Riesgo Quirrgico
Probabilidad de un resultado adverso o incluso
la muerte del paciente en un procedimiento
quirrgico.

Factores:
Dependientes del Paciente
Dependientes de la Patologa
Dependientes del Acto Quirrgico

Evaluacin riesgo
quirrgico - Factores

Dependientes
del paciente

Edad
Estado Nutricional
Insuf cardiaca
Dao heptico
crnico.
Patologa pulmonar
Patologa cardiaca
Patologa renal

Dependientes
de la patologa

Dependientes
de la operacin

Peritonitis
Shock
hipovolmico
Politraumatizado

Anestesia
Tipo de ciruga
Cirujano

Clasificacin ASA
ASA I. Paciente sin alteracin orgnica, fisiolgica, bioqumica o
psiquitrica
ASA II. Paciente con una alteracin sistmica leve o moderada que
puede o no estar relacionada con la patologa que requiere ciruga
(diabetes, hipertensin, obesidad mrbida)

ASA I y II permiten ciruga electiva

ASA III. Paciente con una grave alteracin sistmica que puede o
no estar relacionada con la patologa que requiere ciruga (angina,
infarto miocrdico en los ltimos meses, diabetes con secuelas
vasculares, etc.)
ASA IV. Paciente con una alteracin sistmica que es
imprescindible tratar independiente de la ciruga. (insuficiencia
cardaca descompensada, insuficiencia respiratoria)
ASA V. Paciente moribundo con baja opcin de sobrevida (embolia
pulmonar masiva).
U. Paciente requiere ciruga de emergencia.

Niveles de Urgencia quirrgica

1. Ciruga de urgencia: inmediata o hasta 48hrs,
quemaduras. Ej: fracturas, obstruccin intestinal,
apendicitis.

2. Ciruga Electiva: Preparada con anticipacin, es

decisin del paciente. Ej: Ciruga esttica, Reparacin
de Cicatrices.
1.

Ciruga Necesaria: Postergable pero ineludible.

Ej: Hernias, Cataratas, Patologa Tiroidea, etc

Tipos de cirugas
Invasiva mnima: cualquier tcnica involucrada en ciruga que
no requiere una incisin amplia. (ej: endoscopa,
abdominoscopa o laparoscopa.)

Ambulatoria: ciruga que permite que el paciente

regrese a casa el mismo da de la intervencin.

Ciruga para pacientes internados: ciruga que requiere que

el paciente sea admitido y que permanezca en el hospital.

Condiciones mnimas para la ciruga

Cardiovasculares

Respiratorias

Metablicas

PAM > 70
mm Hg

PaO > 50
mm Hg
(FiO
independiente)

Ausencia de
Acidosis o
Alcalosis

FC entre 60
y 150 lpm (se
permite ms si el
ritmo es sinusal)

Ciruga electiva
Fase Diagnstica:control de comorbilidades
Evaluacin Cardiovascular
Criterios de Goldman: % riesgo de complicacin cardaca o
muerte

Clase I (0 a 5 ptos) riesgo 0.9%

Clase II (6 a 12 ptos) riesgo 7.1%

Clase III (13 a 25 ptos) riesgo 16%
Clase IV (>26 ptos) riesgo 63.6%

severidad de la hepatopata
Parmetro

Puntaje

Puntaje

Puntaje

Encefalopata

Ninguna

Estadio I o II

Estadio III o IV

Ascitis

Ausente

Ligera o
controlada

Moderada con
Tto. diurtico

Bilirrubinemia
(mg/dL)

<2

2a3

>3

Albmina
(g/L)

>3,5

2,8 a 3,5

<2,8

Tiempo de
Protrombina
(segundos)

<4

4a6

>6

INR

<1,7

1,7 a 2,3

>2,3

A: 5-6

B: 7-9

C: 10-15

Preparacin Ciruga electiva

Fase de Preparacin
1. Preparacin psicolgica: Control de la angustia con
benzodiazepinas de accin corta
2. Ayuno: 8 a 12 hrs Lquidos 4-6hrs.
3. Aseo General
4. Medicacin pre anestsica: Barbitricos e Hipnticos
5. Lavado
6. Vestido y presentacin del enfermo: slo camisn, turbante y
botas de algodn
7. Va venosa permeable

CIRUGA GENERAL
FACTORES INTERACTUANTES

Cirujano

Paciente

Anestesilogo

Centro
Quirrgico

CIRUGA GENERAL
ASPETOS MDICO LEGALES
Codigo de Hamurabis:cdigo de ley babilnica:
el cdigo de Hammurabi, una de las primeras leyes escritas
de la Historia.
Primun non nocere
Consentimiento informado
Respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa
a tratarse o internarse
Cambios de paradigmas
Condiciones mnimas para el paciente critico

EL ROL DEL CIRUJANO EN

LOS PROCESOS QUIRURGICOS

Trabajo en equipo
Eficacia Eficiencia Efectividad
Cadena del valor en los procesos
Competitividad

carlos huayhualla/unmsm

RESPUESTAS ENDOCRINAS Y METABOLICAS

A LA LESION.

Liberacin

de

sustancias

mediadoras,

cotiquinas

alteraciones en el metabolismo celular e intermedios.

Se adecan a la magnitud, duracin y naturaleza de la lesin.
Mediadores con acciones locales y sistmicas, productos de
clulas endoteliales vasculares e incluso intracelulares de
clulas aisladas.

Interacciones entre el eje hipotlamo-hipfisis, el sistema

nervioso autnomo y sistema hormonal clsico.

Modificaciones consecutivas de los lquidos y electrlitos

Fases de decadencia y de flujo (Cuthberson).

Estmulos del reflejo

neuroendcrino.
Volumen circulante eficaz.
Cambios en la concentraciones de
oxgeno.

Dixido de carbono o del ion hidrgeno.

Dolor.
Ansiedad y temor

Volumen circulante eficaz.

Hemorragias.
Secuestro de plasma.
Deterioro de la circulacin.
Formacin de tercer espacio.

Secuestro de sangre.
Activacin del sistema renina-agiotensina-

aldosterona.

Oxigeno, dixido de carbono y ion

hidrgeno.
Activacin de los cuerpos carotideo y artico.

Aumenta la actividad del sistema simpatico cardiaco y

disminuye el sistema nervioso parasimpatico.
Aumento de la frecuencia cardiaca y de la contractilidad
del corazn
Estimula el centro respiratorio y la frecuencia de la
respiracin y la liberacin de ACTH y vasopresina.

ESTIMULOS AFECTIVOS
Dolor
Sistema neuroendocrino:proyeccin de fibras
nociceptivas perifricas al SNC que estimula al tlamo e
hipotlamo.
Emociones.
Sistema limbico, proyecciones en los ncleos
hipotalmicos y tallo bajo;
Mediante la hipfisis estimula secrecin de ACTH,
cortisol, opiceos endgenos; y por SNA, la de

catecolaminas y aldosterona.

Principales hormonas en la
respuesta endocrina a la lesin.

Hormonas controladas por hipfisis.

Hormona liberadora de
adrenocorticoptropa CRH
Hormona adrenocorticoptropa
ACTH
Cortisol
Hormona liberadora de tirotropina
TRH
Hormona estimulante de la
tiroidesTSH
Hormonas T3/T4
Hormona del crecimiento
Gonadotropinas y hormonas
sexuales.
Prolactina
Opioides endgenos
Hormona antidiurtica ADH o
Vasopresina Arginina.

Mecanismos de accin ACTH.

Glndulas suprarrenales

Extraadrenales

1. Activacin de la adenilatociclasa

1. Estimulacin de la liplisis

para liberacin de cortisol.

2. Estimulacin de la captacin de

2. Estimulacin de la sntesis

glucosa y aminocidos en

protica.

msculo.

3. Estimulacin de enzimas que

3. Estimulacin de las clulas

participan en sntesis proticas.

beta pancreticas y aumento de la

4. Transformacin de steres de

secrecin de insulina.

colesterol en colesterol.

4. Estimulacin de las clulas

4. Aumento del transporte del

somatotropas y aumento de la

colesterol a las mitocondrias.

secrecin de la GH.

5. Aumento de la permeabilidad
mitocondrial.

TRH-TSH-T3/T4
1. Aumento en el consumo de
oxigeno
2. Aumento en la produccin de calor
y las actividades del sistema
nervioso.
3. Incremento de la oxidacin de
glucosa, gluconeogenesis,
glucogenolisis, proteolisis,
lipolisis y cetogenia.
4. Post quirrgica T3 disminuye,
TSH no se modifica.

Hormona del crecimiento

Se sintetiza, almacena y libera en la
adhenohipfisis.
Sus efectos se deben a una accin directa
y a la liberacin secundaria de los
factores de crecimiento tipo insulina I y II.
(antes llamados somatomedina).
Anabolizante.
Aumenta la captacin tisular de
aminoacidos.
Incrementa la fabricacin de RNAm
Aumenta la actividad enzimtica.
Lipoltica.
Activacin en los lipocitos de la
triglicrido lipasa
Diabetognica.
Disminuye la utilizacin y Aumenta la
produccin heptica de glucosa.

Gonadotropinas y
hormonas sexuales
La secrecin de estas
hormonas disminuye
ante la lesin,
probablemente debido
a un aumento y
posteriormente una
disminucin paulatina
de el factor liberador de
corticotropina.

Prolactina:
Promueve el
aumento de la
retencin de
nitrgeno y aumenta
le movimiento de
lpidos.
Posterior a una
lesin u operacin
aumenta
importantemente en
el plasma.

Opioides endgenos
1. Analgesia
2. Efectos
hipotensores
3. Efecto
hiperglucemiante.
4. Posterior a una
lesin aumentan
considerablemente
en el plasma.

Vasopresina arginina (Hormona

antidiuretica)
Sintetizada en ncleos supraptico y paraventricular.
El estimulo para su liberacin son cambios en la
osmolaridad plasmtica y cambios en el volumen
circulante efectivo.
Produce vasoconstriccin a nivel esplacnico.
Sndrome de secrecin inadecuada de hormona
antidiuretica.
Diuresis baja con hipernatremia.

Diabetes inspida
Grandes cantidades de orina diluida con osmolaridad
menor.

Catecolaminas
La adrenalina liberada por la mdula suprarrenal
para actuar en sitios locales y distantes.
Glucogenolisis.
Gluconeogenesis.
Liplisis y cetognia heptica.
Inhibe la captacin de glucosa en el msculo
esqueltico estimulada por la insulina.
Produce aumento en la secrecin de T3 y T4, renina
y hormona paratiroidea.
Disminuye la liberacin de insulina y aumenta la de
glucagon

Aldosterona
Renina angiotensina
Mineralocorticoide sintetizado El aumento de la liberacin
en la corteza suprarrenal.
de la renina responde a una
disminucin de la presin
Es secretada por
arterial.
estimulacin de la ACTH ,
angiotensina II y por aumento La renina transforma el
del potasio srico.
angiotensinogeno en
angiotensina I, para que
Aumenta la resorcin de
posteriormente a nivel
sodio y cloro y la secrecin
pulmonar por medio de la
de potasio en el tubulo
ECA se transforme en
contorneado distal inicial y en
angiotensina II.
los conductos colectores.
Posteriormente a una lesin
aumenta debido al
incremento de la ACTH y la
angiotensina II.

MODIFICACIONES CONSECUTIVAS DE LOS

LQUIDOS Y ELECTRLITOS
. Al final, los lquidos y electrlitos son repuestos
por medio de mecanismos renales.
La reduccin inicial del flujo sanguneo hace
que se reabsorba agua y sodio.
Los cambios en la secrecin de aldosterona y
renina determina que se absorba sodio en
forma isotnica.

MODIFICACIONES CONSECUTIVAS DE LOS

LQUIDOS Y ELECTRLITOS
La aparicin de hiponatremia en el postoperatorio se
debe por lo comn a la administracin de lquidos
hipotnicos.
La disminucin de la presin capilar permite que el
lquido con bajo poder coloidosmtico penetre en el
espacio vascular y se presente una redistribucin de

protenas.

Insulina
Se sintetiza, almacena y secreta por las clulas beta
de los islotes pancreticos.
Durante el estrs actan mecanismos que modifican
la secrecin de insulina
La adrenalina inhibe la liberacin de insulina en
presencia de hiperglucemia en estados de estrs.
Su secrecin disminuye adicionalmente por la
liberacin de glucagon, somatostatina, endorfinas
beta e IL-1
El cortisol, los estrgenos y la progesterona
interfieren su accin perifrica.

Glucagon
Se sintetiza, almacena y secreta por las clulas
alfa de los islotes pancreticos.
En condiciones normales su secrecin esta dada
.
por
glucosa, aminoacidos en sangre y ejercicio.
Estimula la glucogenolisis y la gluconeognesis.
El cortisol prolonga la duracin y aumenta el
efecto mximo del glucagon en el metabolismo de
los carbohidratos.
Suele aumentar hasta cierto punto
inmediatamente despus de todas las formas de
lesin

Somatostatina
Se sintetiza, almacena y secreta por las
clulas delta de los islotes pancreticos,
las neuronas centrales y perifricas.
Es un inhibidor potente de la liberacin
de GH, TSH, renina, insulina y glucagon.

Interleucinas
INTERLEUCINA -1
IL-2, se limitan a efectos
inmunolgicos, denominndos
Induce citotoxicidad, as como fiebre
linfocinas.
por
. estimulacin de la liberacin de
prostaglandinas en el hipotlamo
y otras como la IL-1, IL-3 e IL-6
anterior.
tienen funciones diversas por lo
que se les llaman citocinas.
Causa anorexia, disminuye la
percepcin del dolor, eleva el ndice
metablico basal y el consumo de
oxgeno.
Induce la produccin de
ceruloplasmina, fibringeno,
haptoglobina, protena C reactiva,
factores del complemento, antitripsina
alfa, macroglobulina alfa2 y albmina
(protenas de fase aguda).
Estimula la liberacin de insulina y
glucagon.

 INTERLEUCINA-2
Es una linfocina verdadera, acta como estimulante
inmunolgico.
Su produccin se deteriora posterior a traumatismos o
lesiones trmicas.
INTERLEUCINA -6
Es una familia de glucoprotenas que tambin se
conocen como factor estimulante de los hepatocitos,
interferon beta2, y factor estimulador de las clulas B.
Estimulan la funcin inmunitaria y potencian la accin de
la IL-1
Es liberada por monocitos, fibroblastos y clulas
endoteliales como respuesta a productos bacterianos,
virus y citocinas.

Eicosanoides
Son molculas de 20
tomos de carbono y
estn agrupados en
prostaglandinas,
tromboxanos,
leucotrienos, y ciertos
hidroxicidos
precursores de los
leucotrienos

CAMBIOS METABOLICOS
INDUCIDOS POR LA LESION
Las personas no estresadas utilizan 1800 caloras al
da.
El tejido nervioso y las clulas sanguneas requieren
180 g de glucosa al da.
Durante el ayuno se utilizan las reservas
preexistentes.
En las primeras 24 hrs se utiliza glucgeno para la
formacin de glucosa.
Despus de este periodo se inicia la gluconeognesis
a partir de la protelisis muscular

CAMBIOS METABOLICOS
INDUCIDOS POR LA LESION
La respuesta inicial hiperglucemia relativa con
hipoinsulinemia causa incremento del glucagon.
Los aminocidos utilizados ingresan al ciclo de Krebs
en forma de aminocidos gluconeognicos,
cetognicos o mixtos.
Durante un periodo de inanicin de cinco a seis
semanas el organismo oxida principalmente cetonas.
Se requiere protelisis para la produccin obligada de
glucosa para el cerebro y la sntesis de protenas
esenciales.

CAMBIOS METABOLICOS
INDUCIDOS POR LA LESION
El organismo lesionado acta diferente al que se encuentra en
inanicin.Despus de una fractura aumenta el gasto de energa
10 a 30% hasta 100% en quemaduras de espesor total.
La inanicin prolongada culmina en hipoglucemia generalizada,
con mayor liplisis e hipoinsulinemia.
En las lesiones graves hay un incremento importante en la
concentracin de glucosa
La hiperglucemia observada se debe a una resistencia de la
insulina.
El metabolismo de protenas durante la lesin se manifiesta por
una disminucin de la masa del msculo esqueltico y libera
nitrgeno como producto de desecho.