DATOS PERSONALES Y

SOCIO-DEMOGRFICOS
Nombres y
apellidos:
N de DNI:

Fecha de
nacimiento:

Edad:

Fecha
actual:
Grado de instruccin (marque con un aspa)

Primaria completa

Primaria
incompleta

Secundaria
incompleta

Otro nivel de instruccin:

Profesin actual:

Secundaria
completa

Superior
universitario

Tcnico
universitari
o

..
Estado Civil (marque con un aspa)

Casado(a)

Divorciado(a)

Lugar de
nacimiento:

Conviviente

Viudo

Soltero(a)

Direccin
actual:

Nmero telefnico/celular:

Firma del evaluado

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