TOSFERINA

Dr. Jos Molina Lpez joseml@unam.mx

Departamento de Microbiologa y Parasitologa, Facultad de Medicina, UNAM.
Introduccin.
Bordetella pertussis (B. pertussis) es el agente etiolgico de la tos ferina, enfermedad prevenible por
vacunacin, que infecta exclusivamente al humano y se localiza en las vas area superiores.
Pertenece al gnero Bordetella y fue aislada por primera vez en cultivo puro en 1906 por Bordet y
Gengou. Otras especies de importancia mdica son B. parapertussis y B. bronchiseptica.
Los miembros del gnero Bordetella son cocobacilos gramnegativos, con un tamao promedio de 0.5
m de dimetro por 2 m de longitud, se pueden observar como bacterias aisladas o en pares.
Algunos son mviles, con flagelos pertricos.
Son bacterias aerobias estrictas con un metabolismo respiratorio. Requieren nicotinamida y
aminocidos (cidos glutmico y asprtico, prolina, alanina, cistena y serina). Crecen bien en el
medios de cultivo llamado Bordet-Gengou (BG) es un medio de gelosa que contiene extracto de papa
glicerolado y 10% de sangre de carnero.
Factores de patogenicidad:
La infeccin por B. pertussis inicia con la adherencia a las clulas epiteliales ciliadas del aparato
respiratorio, produciendo un dao tisular localizado. B. pertussis se localiza nicamente en los cilios del
epitelio que recubre nasofaringe, trquea y bronquios (Figura 1). En el mecanismo de patogenicidad
de B. pertussis interviene una serie de factores de virulencia, entre ellos varias toxinas, aglutingenos,
hemaglutinina filamentosa y pertactina.

Figura 1. Pasos de la infeccin de B. pertussis en el hospedero.

A) Bordetella se propaga por medio de las gotitas de saliva. B)
Ingresa al hospedero por las fosas nasales. C) Se adhiere a las
clulas ciliadas de la nasofaringe. D) Se adhiere a los cilios de
las clulas de la mucosa respiratoria y produce la toxina. E)
Inician los sntomas de la enfermedad. J. Molina. Modificada de
blogs.abril.com.br/bioqumica.
Toxina pertussis (TP) es una toxina conformada por cinco subunidades (S1 a S5) y es una toxina del
tipo A-B (acting-binding) clsica, en la cual la subunidad S1 es la porcin activa y las subunidades S2-

S5 son la encargadas de unirse con los receptores en las clulas blanco. Una vez que la toxina
pertussis (PT) se une a la membrana, la subunidad txica (S1) se inserta y cataliza la 5ADP
ribosilacin de una protena de membrana, esta protena es parte del complejo regulador de
nucletidos de guanina llamado GI y esta relacionada con el control de la adenilato ciclasa intracelular.
La PT ADP-ribosila la subunidad alfa de la protena G trimrica y un residuo de cistena, localizado
en la regin terminal carboxilo, as se desacopla la seal de transduccin durante la sntesis de
protenas. PT cataliza la hidrlisis del NAD-ADP-ribosa nicotinamida. El dominio A contiene esta
actividad en S1. Al ser ribosilada por efecto de la toxina impide su funcin reguladora y acumula AMPc
intracelular (Figura 2).

Figura 2. Mecanismo de accin de la toxina pertussis. Las

subunidades S2 a S5 se unen a su receptor sobre la membrana
celular. La subunidad S1 se internaliza al citoplasma y ADP
ribosila la subunidad alfa de la protena G. Al ser ribosilada por
efecto de la toxina impide su funcin reguladora y acumula
AMPc intracelular.
Hemaglutinina filamentosa. B. pertussis tienen la capacidad de adherirse a los cilios del epitelio
respiratorio. El mecanismo de adherencia se relaciona con una protena denominada hemaglutinina
filamentosa la cual es capaz de aglutinar diversos tipos de eritrocitos. Esta protena contiene una
secuencia denominada RGD (Arg-Gly-Asp) que facilita la unin a las integrinas sulfatadas de las
membranas de las clulas respiratorias ciliadas (Figura 2). Adenilato ciclasa extra-citoplasmtica. Esta
protena es un toxina que se activa en la clula blanco de mamferos por la calmodulina intracelular y
cataliza la conversin del adenosin trifosfato (ATP) endgeno a AMP cclico en las clulas eucariontes.
La toxina adenilato ciclasa inhibe tambin la quimiotaxis, la fagocitosis y la destruccin mediada por
leucocitos.
Citotoxina traqueal. Es un monmero de peptidoglucano de la pared celular, que tiene afinidad por
las clulas epiteliales ciliadas. A bajas concentraciones produce cilio-estasis y a concentraciones
elevadas provoca extrusin de las clulas ciliadas. La citotoxina traqueal interfiere de forma especfica
en la sntesis de DNA, por lo que impide la regeneracin de las clulas daadas (Figura 2).
Toxina dermonecrtica. Es una toxina termolbil y se considera contribuye a la destruccin tisular
localizada en la infeccin en el humano, aunque son necesarios otros estudios para confirmar su papel
en el mecanismo de patogenicidad de B. pertussis.
Pertactina. Es una protena que es producida por todas las especies de Bordetella. Presenta dominios
RGD lo que la relaciona con la adherencia del microorganismo al epitelio respiratorio.

Lipopolisacrido. El lipopolisacrido de B. pertussis tiene las mismas actividades biolgicas que el de

otras bacterias gramnegativas como: pirogenicidad, toxicidad e induccin inespecfica de interfern.
Esta compuesto de dos lpidos llamados A y X y dos cadenas de oligosacridos. La fraccin X
posee la actividad clsica de las endotoxinas, el lpido A tiene menor pirogenicidad pero es un potente
coadyuvante y estimula la produccin de interleucina 1.
Patogenia.
B. pertussis posee un marcado tropismo por los cilios del tracto respiratorio y se multiplica en la
mucosa. Normalmente la bacteria entra por va area, es atrapada por el mucus y posteriormente los
fragmentos de mucina que contienen bacterias son eliminados por las clulas ciliadas. La colonizacin
del epitelio respiratorio persiste por varias semanas y est asociada con cilio-estasis y dao localizado
en el epitelio y en el tejido subyacente mesenquimatoso. Bordetella acta unindose preferentemente
a las clulas ciliadas y multiplicndose en su superficie, produciendo finalmente la muerte de stas,
debido a la produccin de sus compuestos txicos. Los efectos sistmicos son producidos por toxinas
liberadas cuando la bacteria se multiplica en el tracto respiratorio. La unin de la toxina pertussis a
neutrfilos polimorfonucleares (PMN) aumenta la cantidad de CR3 en la superficie de PMN; as TP y
FHA actan en conjunto estimulando la fagocitosis de B. pertussis.
Cuadro clnico.
La tos ferina es una enfermedad exclusiva del hombre que presenta una tasa de ataque mayor al 90%
entre individuos no inmunizados. A pesar de ser una enfermedad de la niez, la infeccin por B.
pertussis puede presentarse en cualquier edad, aun cuando no son los mismos sntomas. El cuadro
clnico tpico se observa en nios menores de 12 aos pero mayores de tres meses. La tos ferina
clsica se puede dividir en tres estadios segn los signos y sntomas. Despus del periodo de
incubacin que oscila de una a dos semanas, hay una fase denominada catarral de comienzo insidioso
seguido de la fase paroxstica y finalmente la fase de convalecencia.
- Catarral (Primera fase). Dura de una a dos semanas y en ese estadio los pacientes son ms
contagiosos. Los signos y sntomas son inespecficos, por lo que es difcil diferenciarla de una
infeccin leve del tracto respiratorio superior e incluso de un resfriado comn. Debido a ello es poco
frecuente el diagnstico temprano y las manifestaciones ms comunes comprenden rinorrea,
estornudos, a veces fiebre leve y tos ocasional, que gradualmente se va volviendo severa.
- Paroxstica (Segunda fase). Tiene una duracin de tres a seis semanas y los cultivos tomados
durante este periodo por lo general son positivos. Los sntomas incluyen progresin de la tos, que es
paroxstica, emetizante y cianozante (seguida de esfuerzo respiratorio prolongado y un sonido agudo
caracterstico). La tos suele ser provocada por esfuerzos mnimos, como comer, rer o cambiar de
posicin, y en los menores de 1 ao puede acompaarse de dificultad respiratoria, cianosis y apnea.

Crisis de tos paroxstica. Centers for Disease

Control and Prevention's. Public Health Image
Library (PHIL), #6378.
- Convalecencia (Tercera fase). Puede durar de dos a tres semanas hasta varios meses. Las
manifestaciones clnicas disminuyen de manera gradual y la tos va desapareciendo, aunque puede
haber recurrencia de paroxismos leves e infecciones respiratorias repetitivas incluso meses despus
del episodio agudo de tos ferina. Se presentan otras infecciones bacterianas secundarias con
frecuencia, como neumona y otitis media, en especial en los menores de seis meses.
En ocasiones, se asocian ala a tos ferina complicaciones en las dos ltimas fases, de tipo neurolgico,
tales como convulsiones o encefalopata, tanto por la hipoxemia o por los efectos de la toxina pertussi.
Adems, el esfuerzo provocado por la tos puede desencadenar hemorragias sub-conjuntivales,
petequias en la parte superior del trax, hematomas sub-durales, hernias inguinales o umbilicales,
prolapso rectal, enfisema subcutneo, fracturas costales o neumotrax.
Epidemiologa.
La tos ferina es una padecimiento infeccioso altamente contagioso causado por las toxinas de B.
pertussis una vez que ha infectado el epitelio ciliado respiratorio de un individuo susceptible. Esta
enfermedad se ha manifestado en forma endmica en comunidades muy pobladas, en forma
epidmica intermitente. En los ltimos aos se est observando su reemergencia en los pases con
amplias coberturas vacunales, con la aparicin de brotes importantes. (Campins et al., 2013).
Diagnstico.
El diagnstico de la tos ferina se basa, en las manifestaciones clnicas. El mejor mtodo diagnstico es
la identificacin de B. pertussis en el cultivo de secreciones nasofarngeas, que se obtienen mediante
procedimientos de toma de exudado o por aspiracin. El cultivo debe hacerse en el medio apropiado
BG incubarse siete das y requiere de un proceso especial de incubacin en ambiente hmedo, en el
medio enriquecido y selectivo BG; algunos adicionan antibitico tipo penicilina o cefalexina para evitar
el crecimiento de otros microorganismos.
Resulta errneo esperar los resultados del cultivo para establecer el diagnstico de la enfermedad y
con el diagnstico clnico se deben instaurar las medidas teraputicas convenientes. El cultivo se toma
antes de administrar antibiticos y de preferencia al final del periodo catarral porque se torna negativo

rpidamente. Por lo general, la sensibilidad de la prueba es mayor si se obtiene la secrecin en la

etapa catarral o al inicio de la paroxstica. La probabilidad de aislar al microorganismo es menor si el
paciente ha sido vacunado, si ha recibido antibiticos recientemente o si se obtienen las muestras de
secreciones tres semanas despus del comienzo de los sntomas.
El diagnstico molecular de la tosferina se fundamente en la utilizacin de la reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR) que es una tcnica rpida, sensible y especfica que ha sido de gran utilidad en el
diagnstico de B. pertussis. Respecto a los sitios blancos en el DNA que se utilizan para la
amplificacin, las ms utilizadas son: una secuencia de insercin altamente repetida ISI 481; una
secuencia de la regin promotora de la toxina pertusis; el gen de la adenilato ciclasa y parte del gen de
la porina 2.
Diagnstico diferencial:
Deben considerarse Croup, epiglotitis, aspiracin de cuerpo extrao, neumona bacteriana, neumona
viral. (Ferri. 2016).
Tratamiento.
El tratamiento antibitico de primera eleccin sigue siendo eritromicina durante 14 das, aunque en la
actualidad se emplean con xito esquemas acortados, de siete das. Otros antibiticos efectivos para
eliminar la bacteria, son claritromicina y azitromicina. En caso de resistencia o intolerancia a
macrlidos, la opcin ms conveniente es trimetoprim-sulfametoxazol. Los nios con tos paroxstica
severa asociada con cianosis o apnea requieren hospitalizacin inmediata y en muchos casos son
necesarias la incubacin y la ventilacin mecnica asistida. Tras superar la emergencia y ante la
mejora sintomtica, con tolerancia adecuada de la va oral, puede continuarse el manejo extrahospitalario.
Prevencin y control.
Para evitar brotes epidmicos, es esencial la prevencin del contagio de los contactos directos de un
paciente con tos ferina. Todas las personas en contacto con un caso ndice deben recibir tratamiento
profilctico con eritromicina durante 14 das, independientemente de su edad y su estado inmunitario
(en caso de intolerancia a este antibitico, puede utilizarse azitromicina, claritromicina o trimetoprimsulfametoxazol).
La principal estrategia preventiva es la vacunacin de los nios menores de siete aos, de preferencia
con el preparado inmunitario que contiene la vacuna acelular contra pertusssis, con especial cuidado
en el cumplimiento completo del esquema de tres dosis inciales el sexto mes de vida y dos refuerzos,
uno entre los 12 y los 18 meses, y otro entre los 4 y los 6 aos de edad.
Debido al incremento en la incidencia de la infeccin en adolescentes y adultos, la Organizacin
Mundial de la Salud recomienda reemplazar el esfuerzo de difteria y ttanos (Td) que se aplica a los
adolescentes por un refuerzo combinado de difteria, ttanos y pertussis acelular (DtaP) e incluso est
planteada la conveniencia de aplicar un refuerzo a los adultos.

Rev. Soc. Ven. Microbiol. v.22 n.2 Caracas jul. 2002

Staphylococcus aureus: Revisin de los mecanismos de patogenicidad y la
fisiopatologa de la infeccin estafiloccica.
Hurtado, M. P.*; de la Parte, M. A.* y Brito, A.**
* Ctedra de Microbiologa, Escuela de Enfermera, U.C.V.
** Ctedra de Microbiologa, Escuela de Medicina "Jos Mara Vargas", U.C.V.
Resumen
Staphylococcus aureus es un patgeno humano importante que coloniza e infecta a
pacientes hospitalizados y a personas inmunocompetentes en la comunidad. Produce
patologas diversas, desde un absceso de piel hasta septicemias mortales y choque txico
estafiloccico (SSTS). Puede ser causante de intoxicacin por alimentos, debido a la
ingestin de la enterotoxina B termoestable preformada, producida por una cepa
toxignica. La mayora de los nios y adultos estn colonizados por S. aureus en forma
intermitente, que son habitantes normales de las vas respiratorias superiores, piel,
intestino y vagina. S. aureus posee un arsenal de elementos que justifican su capacidad
patognica y de proteccin ante las defensas del husped.
Revisamos su genoma, la pared de esta bacteria, su cpsula, las protenas en la superficie
de la pared, componentes de la superficie bacteriana que reconocen las molculas de
adhesin de la matriz extracelular y han sido denominadas como MSCRAMM, toxinas que
elabora, enzimas y otros componentes, as como sus factores y determinantes de
virulencia. La pared celular del estafilococo est formada por un 50% de murena de su
peso seco, y este pptidoglucano puede tener actividad endotxica y estimular la
liberacin de citoquinas por los macrfagos, activacin de la va del complemento y
agregacin plaquetaria. Los eventos celulares que conducen al shock sptico son similares
en la infeccin estafiloccica y la infeccin por bacterias gramnegativas.
De nuestra revisin se desprende que, con los nuevos hallazgos fisiopatolgicos, se hace
difcil diferenciar clnicamente las septicemias por bacterias grampositivas y
gramnegativas.
Introduccin
S. aureus es un patgeno humano importante que coloniza e infecta a pacientes
hospitalizados con defensas disminuidas y a personas inmunocompetentes en la
comunidad (1). Produce patologas diversas, desde un absceso de piel hasta septicemias
mortales y choque txico estafiloccico (SSTS). Adems, puede ser causante de
intoxicacin por alimentos, la cual ocurre en epidemias y es debida a la ingestin de la
enterotoxina B termoestable preformada, producida por una cepa toxignica de S. aureus
que crece en el alimento(1).
El gnero Staphylococcus est compuesto por cocos grampositivos de 0,5 a 1,5 m de
dimetro, que se agrupan en parejas y en ttradas, y que en forma caracterstica se
dividen en ms de un plano para formar racimos irregulares. La pared celular contiene
peptidoglucano y cido teicoico (2). (Figura 1).
Figura 1. Esquema de pared de bacteria grampositiva.

S. aureus es anaerobio facultativo y habitualmente catalasa y coagulasa positivos; no

esporulados, resistentes, ya que pueden sobrevivir a muchas condiciones ambientales
adversas; es productor de gran variedad de enzimas y toxinas, as como la fermentacin
del manitol y la prueba positiva para la desoxirribonucleasa (2).
Loeb (1903) realiza el descubrimiento de la coagulasa y Elek (1959) hace un estudio sobre
"Staphylococcus pyogenes", abarcando una revisin sobre todas las interrogantes
existentes para la poca (3).
En 1945, Spink Ferris, poco despus de que la penicilina G estuviera disponible, comunic
el aislamiento de una cepa resistente de S. aureus que produca una -lactamasa
(penicilinasa) que inactivaba el antibitico. Si bien al principio apareca en forma
espordica, este tipo de resistencia se difundi rpidamente a muchos aislamientos de S.
aureus (1).
La mayora de los nios y adultos estn colonizados por S. aureus en forma intermitente,
y stos son habitantes normales de las vas respiratorias superiores, piel, intestino y
vagina (2).
Los estafilococos figuran entre las bacterias patgenas ms importantes para el ser
humano (2).
Mecanismos de Patogenicidad de Staphylococcus Aureus:
S. aureus posee un arsenal de elementos que justifican su capacidad patognica y de
defensa ante los mecanismos de defensa del husped y los antimicrobianos utilizados para
su combate.
Revisamos su genoma, la pared de esta bacteria, su cpsula, las protenas en la superficie
de la pared, toxinas que elabora, enzimas y otros componentes, as como sus factores y
determinantes de virulencia.
El genoma del estafilococo est representado por un cromosoma circular (de
aproximadamente 2.800 pares de bases), adems de profagos, plsmidos y transposones.
Los genes responsables de la virulencia y de la resistencia a los antimicrobianos se hallan
en el cromosoma y en los elementos extracromosomales (4). Estos genes pueden ser
transferidos entre las diferentes cepas de estafilococos, diferentes especies y tambin
entre otras bacterias grampositivas mediante elementos extracromosmicos (5).
La pared celular del estafilococo est formada por un 50% de murena de su peso seco. La
murena es un pptidoglucano
compuesto de subunidades alternas de los polisacridos
cido N-acetilglucosamina y cido N-acetilmurmico con enlaces 1,4. Estas cadenas de
polisacridos tienen, a su vez, enlaces cruzados por cadenas de tetrapptidos unidas al

cido N-acetilmurmico y por un puente de pentaglicina especfico para S. aureus. El

pptidoglucano puede tener actividad endotxica y estimular la liberacin de citoquinas
por los macrfagos, activacin de la va del complemento y agregacin plaquetaria.
Existen diferencias en la estructura del pptidoglucano en las diferentes cepas de
estafilococos que podran explicar su variacin en relacin con la capacidad de producir el
sndrome de coagulacin intravascular diseminada. Otros componentes importantes de la
pared celular del estafilococo son los cidos teicoicos con ribitol, unidos covalentemente al
pptidoglucano. El cido lipoteicoico es un polmero de glicerol y fosfato unido al glicolpido
terminal anclado a la membrana citoplasmtica (6).
La mayora de los estafilococos producen microcpsulas, y a partir del polisacrido
capsular se han identificado 11 tipos diferentes, siendo los tipos 5 y 8 los responsables del
75% de las infecciones humanas. La mayora de las cepas de S. aureus aisladas
meticilino-resistentes son del tipo 5. Ya ha sido determinada la composicin qumica de 4
de los 11 polisacridos antifagocticos, incluidos los tipos 5 y 8; todos ellos estn
qumicamente relacionados(7).
Adems, la pared del estafilococo posee muchas protenas de superficie, las cuales tienen
algunas caractersticas comunes. stas incluyen una secuencia de seal secretoria en el
extremo amino terminal, con aminocidos de carga positiva, los cuales se extienden hasta
el citoplasma; un extremo hidrofbico que se extiende hasta la membrana; y una regin
de anclaje a la pared celular, todos ubicados en el extremo carboxlico. Un dominio de
adherencia en el amino-terminal, que est expuesto en la superficie de la clula
bacteriana, permite que alguna de estas protenas acten como adhesinas (8). La protena
A, es el prototipo de estas protenas, y tiene propiedades antifagocticas que estn
basadas en su capacidad de unin a la porcin Fc de las inmunoglobulinas
Cuadro 1. Factores de patogenicidad de S. aureus.

Varias de estas protenas de superficie relacionadas se unen a molculas de la matriz

extracelular, y han sido denominadas como MSCRAMM (componentes de la superficie
bacteriana que reconocen las molculas de adhesin de la matriz celular). Estudios
recientes sugieren que estas protenas juegan un papel importante en la colonizacin de
los tejidos del hospedador por el estafilococo (9,10).
El estafilococo produce muchas toxinas, las cuales se clasifican segn su mecanismo de
accin en citotoxinas como la protena alfa-toxina de 33 kd que produce formacin de

poros e induce cambios proinflamatorios en las clulas de mamferos. Estos daos

celulares podran explicar las manifestaciones del sndrome sptico (11,12). Los
superantgenos de la toxina pirognica estn estructuralmente relacionados y comparten
varios grados de homologa de su secuencia de aminocidos. Funcionan como
superantgenos, unindose a las protenas clase II del complejo mayor de
histocompatibilidad, produciendo gran proliferacin de clulas T y liberacin de
citoquinas (13). Diferentes dominios de la molcula de enterotoxina son responsables de
dos enfermedades causadas por estas protenas: el sndrome del shock txico
estafiloccico (SSTS) y la intoxicacin alimentaria (14). A pesar de una homologa pequea
de sus secuencias aminocidas, la toxina 1 del sndrome del shock txico es
estructuralmente similar a las enterotoxinas B y C. El gen para la toxina 1 de SSTS est
presente en el 20% de todos los aislamientos de S. aureus (13). Las toxinas exfoliativas,
que incluyen las toxinas epidermolticas A y B, causan eritema de piel y desprendimiento,
tal como se observa en los casos del sndrome de piel escaldada. El mecanismo de accin
de estas toxinas es controversial. La leucocidina es una toxina leucocitoltica
epidemiolgicamente asociada con infecciones cutneas severas (15).
Los estafilococos producen varias enzimas, proteasas, lipasas e hialuronidasas que
destruyen tejidos. Estos productos bacterianos pueden facilitar la diseminacin de la
infeccin a los tejidos adyacentes, a pesar de que su papel en la patogenicidad no est
bien definido.
La -lactamasa es una enzima que inactiva la penicilina. Las protenas fijadoras de
penicilina son enzimas localizadas en la membrana citoplasmtica implicadas en el
ensamblaje de la pared bacteriana (4,16). Una protena fijadora de penicilina nueva es
responsable de la resistencia del estafilococo a las penicilinas penicilinasa-resistentes y a
las cefalosporinas.
La coagulasa es un activador de la protrombina que convierte el fibringeno en fibrina. S.
aureus tiene componentes diversos y productos que contribuyen con la patognesis de la
infeccin. Estos componentes y productos tienen funciones que se sobreponen y que
pueden actuar solos o en sinergia.
La virulencia del estafilococo est determinada y regulada genticamente. Se han
identificado genes universales que coordinan la expresin de varios grupos de genes del
estafilococo(17,18,19). El gen estudiado ms extensamente, agr, induce la expresin de una
exoprotena (protena extracelular), mientras que suprime la expresin de una protena de
superficie a travs de un octapptido sensible a la densidad bacteriana (20). Las protenas
de superficie son predominantemente sintetizadas durante la fase de crecimiento
exponencial y las protenas secretorias se sintetizan durante la fase estacionaria. Esta
expresin secuencial de los genes pudiera tener importancia clnica.
Diferentes fases de la infeccin estafiloccica parecen requerir diferentes grupos de
determinantes de virulencia. Durante las primeras fases de la infeccin, la expresin de
las protenas de superficie que unen las molculas de la matriz extracelular, favorecen la
colonizacin exitosa de los tejidos del husped, mientras que la sntesis de exoprotenas
favorece la diseminacin a tejidos adyacentes. Esta hiptesis es avalada por estudios en
animales donde la inactivacin de genes reguladores reduce la virulencia bacteriana(20).
Los seres humanos son un reservorio natural de S. aureus. Entre el 30 y el 50% de los
adultos sanos estn colonizados, y entre el 10 y el 20% se mantienen colonizados
persistentemente(22,23). Ambos aislados, cepas meticilino-sensibles y meticilinoresistentes, son colonizadores persistentes (24). Las personas colonizadas con S. aureus

tienen riesgo aumentado de infecciones. Las tasas de colonizacin por estafilococos son
altas entre los pacientes con diabetes tipo 1 (25), usuarios de drogas intravenosas (26),
pacientes en hemodilisis(27), pacientes quirrgicos(28,29) y aquellos con SIDA(30). Pacientes
con defectos cualitativos o cuantitativos de la funcin leucocitaria tambin tienen mayor
riesgo de infeccin estafiloccica.
Figura 2 . Esquema de la estructura antigenica de S. Aureus.

Las personas colonizadas con cepas de S. aureus tienen mayor riesgo de infeccin por
estas cepas. La mayor parte de los casos de infecciones hospitalarias se adquieren por la
exposicin a las manos de los trabajadores del equipo de salud, una vez que stas han
sido colonizadas transitoriamente con estafilococos de sus propios reservorios o por el
contacto con otro paciente infectado. Pueden ocurrir brotes a travs del contacto con un
portador persistente o de fuentes ambientales, pero estas formas de transmisin son
menos comunes(23).
Se sabe mucho sobre la contribucin de los factores bacterianos de patogenicidad y
virulencia en la produccin de la infeccin (13, 31, 32). Se sabe menos sobre su interaccin
con los factores del hospedador y la importancia relativa en la infeccin.
La virulencia de la infeccin por S. aureus es notable, en el sentido de que se trata de un
comensal de fosas nasales, axilas, vagina, faringe o de las superficies daadas de la
piel (22,23). Las infecciones se inician con una solucin de continuidad de la barrera cutnea
o mucosa que permite al estafilococo acceder a los tejidos cercanos o a la circulacin
sangunea.
No se comprende totalmente la biologa de la colonizacin de las fosas nasales por el
estafilococo. La mucina parece ser un factor determinante del hospedador colonizado en el
proceso que implica interacciones entre la protena del estafilococo y el carbohidrato de la
mucina (33,34). Se desconoce el papel de otros comensales, Ig A secretoria o adhesinas
especficas del estafilococo.

10

El riesgo de infeccin aumenta con la presencia de cuerpos extraos. Elek y

Conen (35) demostraron la capacidad de las suturas para disminuir el nivel de resistencia a
la infeccin. Varios factores contribuyen a aumentar la susceptibilidad a la infeccin. La
funcin fagocitaria en la presencia de cuerpos extraos est considerablemente
disminuida (36). Elementos como catteres intravenosos se cubren rpidamente con
sustancias sricas como el fibringeno y la fibronectina, los cuales facilitan la adherencia
del estafilococo a travs de mecanismos mediados por los componentes de la superficie
bacteriana que reconocen las molculas de adhesin de la matriz extracelular (MSCRAMM)
y elaboran glicoclices que facilitan an ms la colonizacin (37,38).
Los leucocitos son la primera lnea de defensa del hospedador en respuesta a la infeccin
estafiloccica (39). La migracin de los leucocitos al sitio de la infeccin resulta de la
expresin dirigida por las molculas de adhesin a la clula endotelial. El proceso mediado
por citoquinas es desencadenado por las bacterias y los macrfagos fijos tisulares.
Posterior a la infeccin, las citokinas son los primeros productos demostrables en el
intravascular, extendindose a los tejidos a medida que las clulas inflamatorias migran al
lugar de la infeccin (40). Las clulas endoteliales infectadas por S. aureus tambin
expresan la molcula 1 de adhesin intercelular (CD54), la molcula 1 de adhesin a la
clula vascular (CD106) y las molculas del CMH clase I, las cuales probablemente
contribuyan en el proceso (41). Ratones genticamente manipulados, los cuales carecen de
la molcula 1 de adhesin intercelular, presentan un defecto de la migracin de los
leucocitos, que produce un aumento de la mortalidad, pero tambin presentan infecciones
estafiloccicas menos graves que los ratones normales, quizs como resultado de un
menor dao mediado por leucocitos (42).
La presencia de anticuerpos opsonizantes dirigidos contra la cpsula, el peptidoglucano o
el complemento, facilita la fagocitosis in vitro(7,43,44). El papel del anticuerpo in vivo es
menos conocido, debido a que los ttulos de anticuerpos anti-estafiloccicos no se
correlacionan con proteccin para la infeccin, excepto para el caso del sndrome del
shock txico, en el cual la presencia de la toxina 1 anti-sndrome del shock txico es
protectora (45, 46).
Fisiopatologa de la Infeccin Estafiloccica
En el hospedador, el hallazgo patolgico tpico es la formacin de abscesos. El hecho de
que la lesin sea limitada o generalizada depende de una interrelacin compleja entre los
determinantes de virulencia del S. aureus y los mecanismos de defensa del hospedador.
La patologa estafiloccica podemos dividirla en localizada y generalizada (1); las
localizadas estn favorecidas por una higiene personal deficiente, por traumatismos
menores y procesos dermatolgicos. Las infecciones de piel por S. aureus se pueden
clasificar tambin en: aqullas con exantema y las que carecen de ste.
Las enfermedades infecciosas estafiloccicas generalizadas incluyen la bacteriemia
estafiloccica, la cual puede complicarse con endocarditis, infeccin metastsica o el
sndrome sptico. La clula endotelial es bsica en estos procesos patognicos. No
solamente es un blanco potencial para el dao, sino que tambin su activacin contribuye
con la progresin de la enfermedad endovascular. Los estafilococos se adhieren
vidamente a las clulas endoteliales y se unen a travs de un mecanismo de interaccin
adhesina-receptor (47,48). Los estudios in vitro demuestran que despus de la adherencia,
los estafilococos son fagocitados por la clula endotelial (49,50).
El medio intracelular protege al estafilococo de los mecanismos de defensa del hospedador
as como de los efectos bactericidas de los antibiticos. Vesga y cols. (51) demostraron que

11

el medio intracelular endotelial favorece la formacin de variantes productoras de colonias

pequeas. Estos factores pueden favorecer la supervivencia bacteriana y contribuir con el
desarrollo de infecciones persistentes o recurrentes(52).
Las cepas de estafilococos que causan endocarditis son resistentes al suero, se adhieren a
superficies valvulares sanas o daadas, son resistentes a las protenas microbicidas de las
plaquetas (53) y elaboran enzimas proteolticas que facilitan la diseminacin a tejidos
adyacentes (16). La adherencia de los estafilococos a los trombos de fibrina y plaquetas
que se forman en las superficies valvulares daadas puede involucrar la adherencia de las
protenas componentes de la superficie bacteriana que reconocen las molculas de
adhesin de la matriz extracelular (MSCRAMM) expuestas.
La endocarditis por estafilococo ocurre tambin en vlvulas sanas. La invasin de las
clulas endoteliales por el estafilococo puede iniciar las alteraciones celulares, incluyendo
la expresin de factor tisular que promueve la formacin de vegetaciones (48,49,50,54,55).
La capacidad para invadir el tejido endovascular tambin favorece la diseminacin a otros
tejidos. Alternativamente, el estafilococo pudiera unirse directamente al endotelio. El rol
potencial de las MSCRAMM se ilustra de la mejor manera mediante una protena de unin
al colgeno. Su presencia facilita la infeccin de huesos y articulaciones en animales (56).
Los eventos celulares que conducen al shock sptico son similares en la infeccin
estafiloccica y la infeccin por bacterias gramnegativas. En ambos casos, los monocitos y
los macrfagos tienen un rol central, a pesar de que los poilimorfonucleares, clulas
endoteliales y plaquetas tambin juegan su papel. Los monocitos liberan el factor de
necrosis tumoral a e interleukina-1(IL-1), interleukina-6 (IL-6) e interleukina-8 (IL-8)
despus del contacto con estafilococos intactos, peptidoglicano o cido lipoteicoico(57,58).
En contraste, la expresin de IL-1 e IL-6 por las clulas endoteliales requiere de la
fagocitosis de las bacterias.
Como resultado de la citoquinas y activacin celular, las vas del complemento y
coagulacin se activan, se metaboliza el cido araquidnico y se libera el factor
plaquetario. Estos eventos, a su vez, causan fiebre, hipotensin, extravasacin capilar,
coagulopata intravascular diseminada, depresin de la funcin miocrdica y disfuncin
multiorgnica. Varios de los componentes estafiloccicos parecen ser capaces de iniciar el
sndrome sptico (59). Los peptidoglicanos, especialmente cuando se combinan con cido
lipoteicoico, reproducen muchas de las respuestas de endotoxina en el modelo animal de
sepsis (60,61).
La alfatoxina, por s sola, reproduce muchos de los hallazgos de la sepsis, incluyendo
hipotensin, trombocitopenia e hipoxia en el modelo animal (11).
La tasa global de mortalidad por bacteremia estafiloccica, la cual ha permanecido
inalterada durante los ltimos 15 aos, est entre el 11 y el 43%(62). Los factores
asociados a la mortalidad incluyen edad mayor de 50 aos, foco infeccioso no removible,
patologa cardaca grave subyacente y enfermedad neurolgica o respiratoria. La
bacteremia causada por cepas resistentes a la meticilina no est asociada con mayor
mortalidad. Recientemente se observ que el cambio en el puntaje que evala la Fisiologa
Aguda y la Enfermedad Crnica (APACHE II) el da anterior a la bacteremia por S. aureus,
poda predecir el curso clnico y la evolucin (63). La frecuencia de complicaciones por la
bacteremia estafiloccica es alta, con un rango de entre el 11 y el 53%. Tantos como el
31% de los pacientes con bacteremia que no tienen evidencia de endocarditis si
demuestran infeccin metastsica (55,62,64).

12

Streptococcus pneumoniae, mecanismos de resistencia antimicrobiana

Amauri Noda Albelo,I Lzaro Arturo Vidal Tallet,II Joan Iavier Vidal Tallet,III Leanet Hernndez
lvarezIV
I
Especialista de I Grado en Inmunologa Clnica. Mster en Infectologa y Enfermedades Tropicales, y
en Atencin Integral al Nio. Asistente de Pediatra. Hospital Peditrico "Eliseo Noel Caamao".
Matanzas,
Cuba.
II
Especialista de II Grado en Pediatra. Mster en Ciencias de la Educacin Superior y en
Enfermedades Infecciosas. Profesor Auxiliar y Consultante. Hospital Peditrico "Eliseo Noel Caamao".
Matanzas,
Cuba.
III
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mster en Urgencias Mdicas. Hospital
Peditrico
"Eliseo
Noel
Caamao".
Matanzas,
Cuba.
IV
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Hospital Militar "Mario Muoz". Matanzas,
Cuba.
RESUMEN
El Streptococcus pneumoniae, principal agente causal de la neumona comunitaria, lder en la etiologa
de la otitis media y la meningitis, en las ltimas 3 dcadas ha incrementado, de manera importante, su
resistencia a los agentes teraputicos ms utilizados, como los betalactmicos, macrlidos, azlidos y
fluroquinolonas. La versatilidad adaptativa del microorganismo le ha permitido crear mecanismos
capaces de sobreponerse a cualquiera de estas agresiones teraputicas con un grado variable de
eficacia. Se realiza una revisin de los mecanismos ms importantes implicados en la adquisicin de
resistencia antimicrobiana por S. pneumoniae, y se precisan algunos de los factores de riesgo
implicados en infeccin por S. pneumoniae resistente.
Palabras
clave: streptococcus
pneumoniae, mecanismos
de
resistencia
antimicrobiana,
betalactmicos, macrlidos, fluroquinolonas, neumococo.
INTRODUCCIN
El Streptococcus pneumoniae fue identificado en 1881, en el ao 1926 se le asigna el nombre
de Diplococcus pneumoniae,1-6 pero la denominacin actual, Streptococcus pneumoniae, se le otorg
en el ao 1976.1 Sus caractersticas de tincin con la tcnica de Gram lo clasifican como un germen
Gram positivo, produce una toxina llamada neumolisina (alfa hemolisina) que metaboliza la
hemoglobina hasta un pigmento verdoso, que permite clasificarlo dentro de los estreptococos alfa
hemolticos.4,5 Streptococcus pneumoniae es reconocido como agente etiolgico lder en neumona,
meningitis, sinusitis y otitis media; 1-3 con menos frecuencia es el agente causal de la endocarditis, la
artritis sptica, la peritonitis, y de manera infrecuente, otras enfermedades infecciosas. Se reportan
anualmente 1,6 millones de casos fatales debido a este agente etiolgico. 2 Se reconocen 91 serotipos
de Streptococcus pneumoniae segn el sistema americano, y se agrupa en 46 serogrupos en el
sistema dinamarqus.1
En las ltimas 3 dcadas la resistencia antimicrobiana del Streptococcus pneumoniae ha escalado
dramticamente a nivel mundial. En 1943 se describen las primeras clonas resistentes a sulfamidas, y
la reduccin de susceptibilidad a la penicilina es reconocida por primera vez en Australia en 1967. En
el ao 1975 ocurre un brote epidmico por clonas resistentes a la penicilina en
Johannesburgo,7 a principios de la dcada de 1980 se disemina la resistencia en Europa y Asia,
mientras que el continente americano es afectado a finales de esta dcada y principios de la dcada
de los 90.8 La resistencia a macrlidos, y a otras clases de antimicrobianos, se incrementa en
asociacin con la resistencia a penicilina. Seis clonas internacionales son responsables de ms del 80
% de los aislamientos resistentes (serotipos 6A, 6B, 9V, 14, 19F, 23F).9,10
DESARROLLO
Patognesis

13

La transmisin del germen ocurre por contacto estrecho de un individuo a otro. El proceso de
colonizacin y el desarrollo de enfermedad dependen de mltiples factores que implican al
microorganismo y el hospedero.9 El S. pneumoniae debe ser capaz de adherirse y colonizar, y una vez
que esto ocurre, puede replicarse localmente o diseminarse por contigidad a senos paranasales,
trompa de Eustaquio, bronquios y alvelos, provocando neumona, sinusitis, otitis media y bronquitis; o
puede invadir el torrente sanguneo o linftico, para causar meningitis, peritonitis, artritis sptica o
endocarditis. La posibilidad de ocurrir cualquiera de estos eventos, lo determina la solucin dada a la
compleja interrelacin germen/hospedero. Depende del hospedero: la competencia inmune, la
integridad de las barreras de resistencia y el estado de funcionalidad de sus sistemas depuradores
(figura); a esta interaccin aporta el microorganismo la presencia en l de determinados factores de
virulencia, destacndose la cpsula, la toxina neumolisina, la neuraminidasa, las glicoprotenas y las
adhesinas de la pared celular, que ayudan a evadir los sistemas de proteccin del individuo y
desencadenan potente respuesta inflamatoria, al interactuar con determinados receptores de
patognicos en la clulas del hospedero. El Streptococcus pneumoniae, a diferencia de otros
grmenes como el estafilicoco, no se caracteriza por la produccin de toxinas, de manera que la
enfermedad es determinada por la respuesta inflamatoria, independientemente del sitio de infeccin. 9

Mecanismos de resistencia
Los principios teraputicos en la infeccin por S. pneumoniae no difieren de los aplicados en
infecciones por otros grmenes. Estos principios son:
- El antimicrobiano indicado debe lograr en el sitio de infeccin las concentraciones necesarias para
inhibir o destruir el microorganismo.
- Se deben evacuar los espacios cerrados si es necesario.
- Continuar el tratamiento, al menos, hasta que el husped sea capaz de completar la recuperacin.
- El terapeuta debe conocer la respuesta, de ser efectivo el tratamiento.
- Estar preparados para revaluar si la respuesta no es la esperada.

14

Cuando el primer principio no se cumple, o sea el germen tiene una concentracin mnima inhibitoria
(CMI) no alcanzable por el antimicrobiano en su perfil farmacocintico en humanos, el microorganismo
es considerado resistente, resistencia que puede ser intrnseca o adquirida. La intrnseca es
constitutiva propia de la especie, por ejemplo S. pneumoniae es resistente constitutivamente a
aminoglucsidos, pues la pared bacteriana impide que la droga penetre y alcance su sitio diana en el
ribosoma; la resistencia adquirida, no es predecible, no es constitutiva, se establece en una serie de
pasos que parten de un evento que reduce la susceptibilidad del germen a un antimicrobiano en
cuestin, en situacin de presin de seleccin (fundamentalmente con el uso del antimicrobiano).
Estos grmenes muestran ventajas de sobrevida, sustituyen a la cepa salvaje en ese nicho ecolgico,
y posteriormente, si se mantienen las condiciones, esta cepa se propaga en la poblacin. 10 La
resistencia antimicrobiana es el resultado inevitable de la evolucin darwiniana.
La reduccin de la susceptibilidad de un microorganismo frente a drogas antimicrobianas puede
originarse por mutaciones a nivel genmico que implican la sntesis de una protena (diana para la
droga), con reducida afinidad por el antimicrobiano en cuestin, este tipo de resistencia se puede
trasmitir verticalmente a su descendencia. La transmisin de la resistencia puede tambin ocurrir
horizontalmente, en este caso el microorganismo adquiere material gentico que porta informacin
para la sntesis de dianas no susceptibles. Existen diversos mecanismos que explican este fenmeno,
y, por ejemplo, en el S. pneumoniae tiene gran importancia el conocido como transformacin, que
consiste en la adquisicin de genes que provienen de bacterias que han sufrido bacterilisis, las
bacterias donadoras pueden ser incluso de otra especie, como S. viridans, o S. mitis. Una vez
incorporados estos fragmentos de ADN, se recombinan con el genoma de la bacteria aceptora,
adquiriendo un fenotipo resistente. Otros mecanismos no menos importantes de adquisicin de
resistencia horizontalmente incluyen la adquisicin de material gentico a travs de plsmidos,
transposones o integrones. Los plsmidos consisten en material gentico extracromosmico, que se
replica independientemente de los cromosomas bacterianos, y pueden portar genes que codifican
elementos de resistencia antimicrobiana; los transposones son secuencia de ADN, que portan
informacin que implica resistencia, y adems posee genes relacionados con la transposicin a otros
sitios del cromosoma o a plsmidos; y los integrones son grandes fragmentos de ADN, capaces de ser
transferidos de un organismo a otro, y contienen grupos de genes que pueden tener mltiples
determinantes de resistencia.10
Los antimicrobianos ms utilizados en la infeccin por S. pneumoniae principalmente interfieren con la
sntesis del peptidoglucano (betalactmicos, glucopptidos), inhiben la sntesis proteica (macrlidos,
azlidos, oxazolidonas), bloquean la sntesis de ADN (fluroquinolonas, rifamicinas), o interfieren en la
sntesis de folatos (cotrimoxazol). La versatilidad adaptativa del microorganismo le ha permitido crear
mecanismos capaces de sobreponerse a cualquiera de estas agresiones teraputicas con un grado
variable de eficacia.
Resistencia a betalactmicos
Los antibiticos betalactmicos inhiben competitivamente las enzimas transpeptidasas, cuya funcin es
entrelazar las grandes molculas de peptidoglucano para formar una estructura rgida en forma de un
estuche que protege a la clula bacteriana de los cambios extremos de osmolaridad en el medio
extracelular, estas enzimas reciben el nombre de PBP, del ingls penicillin-binding proteins. La
inhibicin competitiva de las enzimas PBPs por los betalactmicos ocurre debido a que estos
antibiticos son similares, espacialmente, al sustrato natural de la enzima PBP, este sustrato es un
pentapptido que termina en los aminocidos D-alanina-D-alanina. En S. pneumoniae se han descrito
6 PBPs (1a, 1b, 2a, 2b, 2x, 3), alteraciones en las PBPs (2x, 2b, y 1a, adquiridas fundamentalmente
por transformacin), y son responsables de la resistencia a todos los betalactmicos. 10 Es importante
conocer que en el proceso de adquisicin de resistencia, conjuntamente con la reduccin de la afinidad
de las PBPs por los antibiticos betalactmicos, estas enzimas tambin reducen su afinidad por su
sustrato natural. Consecuentemente con este fenmeno, el germen resistente puede formar un
peptidoglucano con un menor grado de estructuracin, lo que le resta competencia biolgica. La
15

afinidad de las PBPs con respecto a los betalactmicos no es homognea, algunos antibiticos dentro
de este grupo se unen con ms afinidad que otros determinando mayor o menor potencia. El
mecanismo de resistencia descrito anteriormente para antibiticos betalactmicos puede ser superado,
teraputicamente, utilizando dosis ms altas del medicamento, o utilizando un antibitico de mayor
potencia como es la ceftriaxona. Es importante sealar que la utilizacin de inhibidores de
betalactamasas, obviamente, no tiene ninguna repercusin clnica en este escenario. 10
Resistencia a los macrlidos y azlidos
Los macrlidos/azlidos inhiben la sntesis de protenas, y se insertan en una ranura en el rRNA 23S
perteneciente a la subunidad 50S ribosomal, especficamente se unen al dominio V de la enzima
peptidil transferasa, son drogas que tienen actividad bactericida en el S. pneumoniae. La metilacin del
sitio diana en el ribosoma codificado por el gen erm(B) confiere resistencia a macrlidos/azlidos,
lincosaminas y estreptograminas. Los grmenes con este gen adquieren el fenotipo denominado
MLSB. La resistencia a macrlidos tambin puede deberse a la adquisicin del gen mef(A), que codifica
para una protena integral de membrana que tiene actividad de bomba de eflujo, y funciona expulsando
la droga del citoplasma celular para impedir que interacte con su diana. Este fenotipo se denomina
fenotipo M, ya que esta resistencia se limita solo a macrlidos/azlidos, la resistencia a
macrlidos/azlidos no se solventa con incremento de la dosis del medicamento. 10
Resistencia a las fluoroquinolonas
El mecanismo de accin de las fluoroquinolonas se sustenta en la inhibicin de la sntesis de ADN,
bloqueando la actividad de la DNA-girasa o de la topoisomerasa IV. En S. pneumoniae esta ltima es
el sitio diana para la ciprofloxacina y la levofloxacina, mientras que DNA-girasa es la diana de
moxiflosacina. La resistencia a estas drogas es debido a mutaciones espontneas en la regin del
genoma, conocido como regin determinante de resistencia a quinolonas, donde se encuentra el gen
gyrA y parC. La mutacin ms comn es en el gen parC, a la que se debe 67 % de los S.
pneumoniae resistentes a quinolonas, las mutaciones en el gen gyrA solo contribuyen con el 8 %, y
ambos genes son afectados en el 25 % de S. pneumoniae resistentes a quinolonas.11 Las mutaciones
en parC determinan resistencia de bajo grado, que afectan solo a la ciprofloxacina. Se mantiene
susceptibilidad a la levofloxacina, la gatifloxacina, la moxiflosacina y la gemifloxacina. 12 El mecanismo
de adquisicin de este tipo de resistencia es por mutaciones espontneas, no es soluble con dosis
elevadas del medicamento. El principal riesgo para resistencia a quinolonas en S. pneumoniae es la
exposicin previa a fluoroquinolonas, y, principalmente, el uso de drogas de menor potencia como es
la ciprofloxacina. La actividad intrnseca a las fluoroquinolonas, en orden decreciente, es el que sigue:
gemifloxacina > moxifloxacina > gatifloxacina > levofloxacin ciprofloxacina.13,14
Resistencia y virulencia
La modificacin de los sitios de interaccin con los antimicrobianos implica un costo biolgico, que en
muchas ocasiones, trae aparejada una disminucin de la adaptabilidad del germen, y por tanto, de sus
posibilidades de lucha contra los mecanismos naturales de defensa del hospedero. Por ejemplo, en el
caso de resistencia a betalactmicos, las enzimas PBPs modificadas disminuyen su afinidad por los
antibiticos de esta familia, pero tambin por la D-alanina-D-alanina (su sustrato natural), de tal
manera que los aminocidos utilizados para la sntesis del peptidoglucano son aminocidos
ramificados como serina,15,16 que producen enlaces internos y desestructura el peptidoglucano que
pierde en solidez y eficacia.17 Esto se demuestra en la prctica, la prevalencia de resistencia es menor
entre los aislamientos de sangre y lquido cefalorraqudeo (LCR), donde la necesidad de robustez
biolgica es imprescindible para subsistir, los mejores adaptados son los menos resistentes, lo
contrario ocurre entre los aislamientos de nasofaringe u odo medio. 18-22
Los factores de riesgo para enfermedad por S. pneumoniae resistente, de cierta manera, se explican
por las posibles desventajas de adaptabilidad de estos grmenes. 23,24 El S. pneumoniaeresistente
encuentra mejores oportunidades de sobrevida en pacientes que presentan compromiso de la
respuesta inmune, como es el caso de pacientes infectados por VIH, trasplantados, pacientes
afectados por enfermedades crnicas debilitantes, pacientes en extremos de la vida, o, por otro lado,
16

es ms factible encontrarlo en nichos ecolgicos sometidos a presin de seleccin, como uso previo de
antibiticos en los ltimos 90 das, la adquisicin del germen en el nosocomio, y condiciones de
hacinamiento, donde coincide la presin de seleccin y la facilidad para la transmisin interpersonal
(guarderas y hogares de ancianos), por lo que la virulencia propia del germen ms competente para
enfrentar los mecanismos de defensa del hospedero, en muchas ocasiones, es contraria a la
resistencia antimicrobiana.25
S. pneumoniae contina incrementando su resistencia a agentes antimicrobianos comunes, limitando
opciones teraputicas e incrementando el potencial de fallos teraputicos. Consecuentemente, la
utilizacin juiciosa de los agentes antimicrobianos, actualmente disponibles, es la principal arma contra
la proliferacin y diseminacin de cepas resistentes y multirresistentes de este germen.

17