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Manejo de los fluidos en el proceso quirrgico.

Soluciones para la reposicin de lquidos.


Resumen:
En el paciente quirrgico, el control de la volemia representa un papel de gran
importancia. Todo paciente sometido a ciruga va a precisar un aporte de lquidos para
mantener el equilibrio hidroelectroltico o bien estabilizarlo, que depender del tipo de
ciruga que se realice, de los cambios hemodinmicos que se puedan producir durante
el perioperatorio, del propio paciente y de patologas concomitantes que le
acompaen, as como de los problemas que puedan surgir durante el proceso de la
ciruga.
Manejo de los fluidos en el proceso quirrgico. Soluciones para la
reposicin de lquidos.
Mara Teresa Ortigado Udas.
Abraham Hidalgo lvarez.
J. Ramn Ros Nicasio.
Palabras clave:
osmolalidad.

soluciones

hidroelectrolticas,

volemia,

hidratacin,

equilibrio,

El organismo est compuesto en su gran mayora de agua. Representa el 60% del


peso total en el hombre y el 50% en la mujer, existen diferencias segn la mayor o
menor presencia de tejido adiposo ya que la grasa corporal tiene muy baja proporcin
de agua. (Aproximadamente el tejido muscular contiene un 75% de agua y el adiposo
un 10%).
Este porcentaje se mantiene muy constante debido a que hay una compensacin entre
las prdidas y los ingresos diarios de agua.
Los ingresos diarios de agua se basan en la ingesta de lquidos, ingesta de alimentos
y el metabolismo interno (metabolismo celular), mientras que las prdidas se producen
por la orina, sudor, saliva, las heces y las prdidas sensibles de la piel y los pulmones.
En el agua es donde se producen todas las reacciones metablicas, es el solvente en
donde se encuentran disueltos diferentes solutos necesarios para las funciones
celulares. Es fundamental para diversos procesos fisiolgicos como absorcin,
digestin, eliminacin. etc. Una prdida del 10% de agua puede ocasionar alteraciones
importantes en el organismo y la prdida de ms del 20%, puede causar la muerte.
Est distribuida en dos compartimentos: El lquido intracelular y el lquido extracelular.

Estos compartimentos estn separados por membranas celulares permeables al agua


y a la mayora de electrolitos, pero a molculas ms grandes como las protenas son
relativamente impermeables.
El lquido intracelular se encuentra en el interior de las clulas.
El lquido extracelular lo componen el plasma sanguneo contenido en el sistema
vascular, la linfa en el sistema linftico, el lquido cefalorraqudeo y las secreciones. El
lquido intersticial o intercelular que se encuentra en los espacios intercelulares
alrededor de las clulas en forma de gel en su mayora y se comunica con el plasma a
travs de los poros en los capilares, y el lquido transcelular que es un lquido ms
especializado y de movilizacin muy lenta (lquido sinovial, intraocular, pleural..).
El proceso perioperatorio v a requerir una monitorizacin constante del equilibrio
hidroelectroltico para mantener la normovolemia y corregir en caso necesario los
cambios que se produzcan en este perodo.
Durante la ciruga se suceden cambios hemodinmicos que modifican dicho equilibrio,
tales como dficits de lquidos debido a prdidas hemticas, gastrointestinales, tercer
espacio, por evaporacin, ayuno, anestesia, etc..
La fluidoterapia debe ajustarse a las necesidades de cada paciente para garantizar el
proceso operatorio.
Las membranas celulares son semipermeables lo que permite el paso de algunos
solutos e impide el paso de otros.
Se conoce como smosis a la difusin del agua a travs de una membrana selectivamente
permeable desde zonas de menor concentracin de soluto a zonas de mayor concentracin
hasta que se igualan las concentraciones de soluto a ambos lados de la membrana.
La presin osmtica, tambin llamada osmolalidad, es la fuerza ejercida por el flujo de las
molculas de agua al pasar al otro lado de la membrana. El flujo de agua continuar hasta que
se compense la presin osmtica. La presin osmtica se produce solo cuando la
concentracin de partculas disueltas es desigual. Las fuerzas osmticas son las que
determinan la distribucin de agua en el organismo.
Debido a que el agua puede pasar por las membranas celulares casi sin problemas, la
osmolalidad de los compartimentos intracelular y extracelular se mantiene en un equilibrio
osmtico, el organismo mantiene su homeostasia.
En el proceso perioperatorio puede verse alterado el equilibrio hidroelectroltico y para su
mantenimiento es fundamental una reposicin de lquidos adecuada con el objeto de
proporcionar la cantidad y el tipo correcto de fluidoterapia al paciente.
Los lquidos ms utilizados son los cristaloides, los coloides, las soluciones hipertnicas,
adems de los concentrados de hemates y hemoderivados.

La Tonicidad es un trmino que se utiliza para comparar la osmolalidad de una solucin con la
normal de los lquidos corporales.
As las soluciones a perfundir pueden ser:
Isotnicas: Tienen la misma osmolalidad que los lquidos corporales.
Hipotnicas: Menor osmolalidad que los lquidos corporales.
Hipertnicas: Mayor osmolalidad que los lquidos corporales.
La solucin isotnica, se expande por el compartimento intravascular pero no afecta a los
dems compartimentos (intracelular e intersticial) es decir que se queda dentro de ste ya que
no modifica la osmolalidad de los lquidos del organismo. Los lquidos isotnicos se utilizan
para hidratar, en situaciones de prdidas importantes de lquidos tales como deshidratacin,
hemorragias, etc.
La solucin hipotnica reduce la osmolalidad de los lquidos corporales y hace que stos se
desplacen fuera de los vasos sanguneos hacia el interior de los compartimentos intracelular e
intersticial en donde la osmolalidad es mayor por lo que va a reducir el compartimento
intravascular y aumentar los dems compartimentos lo que va a provocar que las clulas se
llenen de lquido, se hidraten.
La solucin hipertnica aumenta la osmolalidad y atrae los lquidos hacia el compartimento
intravascular, aumentando su volumen y dejando menos hidratados los otros compartimentos.
Los diferentes fluidos intravenosos que se utilizan para la reposicin de prdidas y/o
mantenimiento se pueden clasificar en soluciones cristaloides, soluciones coloides, soluciones
alcalinizantes y soluciones acidificantes.
Las soluciones cristaloides isotnicas permanecen poco tiempo en el lecho vascular, a los 60
minutos solo permanece un 20 -30% del volumen infundido, lo que conlleva infundir unas tres o
cuatro veces ms la cantidad de volumen perdido para conseguir su reposicin.
Pueden ser isotnicos, hipotnicos e hipertnicos, depende de la concentracin de sodio de la
solucin.
Las soluciones cristaloides contienen agua, electrolitos y algunos tambin azcares, pueden
mantener el volumen intravascular, reponerlo si es deficitario y aportar energa

si contienen azcares.
Su uso en grandes cantidades inadecuadas puede ser causa de aparicin de edemas
y edema agudo de pulmn (EAP).
Cristaloides hipotnicos:
alino 0,45%: Contiene la mitad de cloro que el suero salino al 0,9%. Es
recomendable su uso en hipernatremias graves y como aporte de agua libre. Se debe
evitar su uso en situaciones de hipovolemia por incremento del volumen extravascular
y en pacientes neurocrticos al aumentar el riesgo de edema cerebral.
Cristaloides isotnicos:
Salino 0,9% (Suero Fisiolgico): Es el cristaloide estndar, contiene ms
cantidad de cloro y sodio que el plasma, lo que le hace ser levemente hipertnico con

respecto al lquido extracelular y tener un pH cido desde el punto de vista qumico.


Normaliza el dficit de la volemia y acepta grandes cantidades, su exceso en una
perfusin no controlada puede dar lugar a acidosis metablica hiperclormica.
Est indicado principalmente para el aporte hidroelectroltico, muy utilizado como
vehculo para la administracin de medicamentos, en leves alcalosis, de eleccin en el
paciente con traumatismo cerebral
Solucin de Ringer: Es una solucin polielectroltica equilibrada (parte del sodio
es sustituido por calcio y potasio), indicada en la deshidratacin extracelular.
Solucin de Ringer Lactato (Solucin de Hartman): Contiene menos
cloro que el suero fisiolgico lo que causa menos acidosis. Es de eleccin cuando se
van a utilizar cantidades masivas, contiene sodio (Na), potasio (K), calcio (Ca), cloro
(Cl) y Lactato.
EL Lactato tiene un efecto buffer (tampona la acidosis) al ser transformado en el
organismo en piruvato, y despus en bicarbonato. Contiene una mezcla de D-Lactato y
L-Lactato, el aclaramiento en forma de D-Lactato es ms lento. Una disminucin del
aclaramiento en esta forma producira un riesgo de dao cerebral. El Lactato
plasmtico tiene una vida media de 20 minutos aproximadamente y aumenta
considerablemente en pacientes con shock. Una cantidad masiva al igual que en el
suero fisiolgico puede producir sobrecarga de lquidos. Es fundamental su uso en la
deshidratacin extracelular acompaada de acidosis metablica, indicado en
hipovolemia en el caso de pacientes quemados. No est indicado en hepatopatas
porque disminuye el aclaramiento del lactato, no administrar junto con sangre ya que
precipita junto con el citrato.
Suero Glucosado al 5%: Contiene glucosa. Aporta agua libre al metabolizarse la
glucosa. Indicado en la rehidratacin, nutricin parenteral, como aporte energtico, en
el paciente diabtico tratado con insulina para evitar hipoglucemia (contiene 50 gramos
de glucosa en cada litro), es indispensable como material de combustin de los tejidos
del organismo ms nobles (sistema nervioso central (SNC) y miocardio). Se le
considera hipotnico ya que la glucosa entra rpidamente en la clula y solo queda el
agua. No es apto para recuperar el volumen intravascular. Debe evitarse su uso en
enfermos neurolgicos por riesgo de edema cerebral. Su uso en enfermos de Addison
puede provocar crisis Addisonianas. No debe ser mezclada con sangre ya que al
metabolizarse la glucosa puede causar hemlisis. Administrar grandes volmenes
puede provocar intoxicacin por agua.
Suero Glucosalino: Es una solucin mixta de glucosa y electrolitos. Indicadas en
la deshidratacin hipertnica y para cubrir demandas de agua y electrolitos. Es el
suero idneo para pacientes con normalidad hidroelectroltica que no se pueden
hidratar va oral
Cristaloides hipertnicos: Son utilizadas con menos frecuencia
Suero Salino hipertnico: Contienen una concentracin de sodio entre un 3%
7,5%. Su osmolaridad es 4-5 veces mayor que la del plasma. Mejora el volumen
plasmtico al atraer agua del espacio intersticial. Su uso est indicado cuando la
reposicin con cristaloides isotnicos no ha sido efectiva en el control hemodinmico
del paciente.

Pueden ocasionar hipernatremia, hiperosmolaridad y deshidratacin celular.


Suero glucosado al 10%- 20% y 40%: Se consideran soluciones glucosadas
hipertnicas. Indicadas en el tratamiento del colapso circulatorio, como aporte
energtico, accin protectora de la clula heptica al ofrecer una reserva de glucgeno
al hgado, en el ayuno e hipoglucemia. Pueden producir irritacin venosa,
tromboflebitis, intoxicacin acuosa, edema e hiperglucemia, cuando se administran en
volmenes grandes
Soluciones Coloides: Contienen partculas de alto peso molecular por lo que retienen
agua en el espacio intravascular.
Naturales:
Solucin de Albmina: Se obtiene del plasma humano, produce una gran
expansin del volumen plasmtico (1 gramo aumenta la volemia 18 ml) Tiene una vida
media de 4- 16 horas. Indicada como expansor tras paracentesis evacuadora en
pacientes hepticos, en el sndrome de hiperestimulacin ovrica. En pacientes con
TCE puede empeorar su pronstico. Puede producir alteraciones de la agregabilidad
plaquetaria y dilucin de los factores de la coagulacin.
Las reacciones adversas son poco frecuentes, cuando se presentan pueden provocar
nuseas, vmitos, sialorrea, sofocos, disminucin de la TA, taquicardia que
desaparecen al disminuir la velocidad de infusin.
Dextranos: Son polisacridos de sntesis bacteriana.
Dextrano 40 (Rheumacrodex): Tiene un vida media de 2-3 horas. Indicado en estados
de hipovolemia aguda y severa, shock, estados de hiperviscosidad. Se presenta al 6%
de suero fisiolgico y al 6% de suero glucosado. No administrar ms de 20 ml/Kg/da.
Dextrano 70 (Macrodex): Posee mayor expansin del volumen plasmtico que la
albmina. Vida media de 12 horas. Igual que el dextrano 40, actividad antitrombtica
que favorece la lisis del cogulo. Se presente al 10% de suero fisiolgico y al 10% de
suero glucosado. No se administrar ms de 15 ml/Kg/da.
Ambas presentaciones pueden provocar reacciones anafilcticas en pacientes
atpicos, a grandes dosis pueden provocar fracaso renal, puede causar error en la
medicin de la glucemia, diuresis osmtica.
Artificiales:
Derivados de la Gelatina: Macromolculas proteicas sintetizadas a partir del
colgeno bovino.
Hemoc 3,5%: Tiene un alto contenido en calcio y potasio, su vida media es de 2-3
horas. Escaso poder expansor, puede producir reacciones de anafilaxia, produce
liberacin de histamina por lo que es recomendable el uso de antihistamnicos como
profilaxis. No debe administrarse ms de 20ml/Kg/da. Aporta nitrgeno.

Gelafundina: Al contrario que el Hemoc tiene un contenido escaso de calcio y potasio,


tambin de escaso poder expansor. Aportan nitrgeno (6,3 gr/l.) por lo que se debe
tener precaucin en pacientes con funcin renal alterada. Al igual que el Hemoc
libera histamina y pueden producir reacciones de anafilaxia.
Hidroxietilalmidones:
Hemohes: Procede del almidn de la patata, tiene una capacidad expansora del 100%,
vida media de 6-8 horas y mxima dosis de 20ml/Kg/da, indicado como expansor
plasmtico, en hipovolemia, shock. Precaucin el pacientes renales, puede aumentar
la amilasa srica sin ninguna relevancia y alterar
algunos parmetros de la coagulacin.
Voluven: Procede del almidn del maz. Capacidad expansora del 100%, vida media 4-6 horas,
dosis mxima de 50ml/Kg/da. No existen evidencias de alteracin de la funcin renal y la
coagulacin.
Manitol 10% -20%: Es un diurtico osmtico que favorece el paso del agua desde el tejido
cerebral al espacio vascular. Indicado en la hipertensin intracraneal, vigilar diuresis. Est
contraindicado en el shock hipovolmico.

Soluciones Alcalinizantes:
Bicarbonato sdico 1 Molar (M=8,4%): Se utiliza para corregir la acidosis metablica,
indicado en acidosis metablica severa, hiperpotasemia severa y PCR. No est
indicado en maniobras de RCP avanzada.
Bicarbonato sdico 1/6 Molar (M=1,4%): Es la ms empleada para corregir la acidosis
metablica.
Soluciones Acidificantes:
Cloruro amnico 1/6 M: Se utiliza para el tratamiento de la alcalosis hipoclormica que
no se corrige con otro tipo de soluciones. Debe administrarse lentamente (150ml/h
aprox.) para evitar alteraciones del ritmo cardiaco, respiratorias y mioclonias Est
contraindicado en la insuficiencia renal y heptica.
Conclusiones:
La eleccin de las diferentes soluciones debe ser individualizada para cada paciente
en funcin de sus necesidades y monitorizada durante todo el proceso. El conocer las
caractersticas de los distintos lquidos intravenosos y su correcta utilizacin en cada
ocasin por el personal de enfermera que proporciona asistencia al anestesista
asegura un perioperatorio adecuado y una buena resolucin del proceso quirrgico.
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