O QUE ACONTECEU: Empregado operava chave de torque, desenroscando parafuso do riser de perfurao. A chave se desprendeu e o dispositivo de suspenso arremeteu a chave para cima, prensando o terceiro dedo da mo direita do empregado contra o flutuador do riser. Aps avaliao em terra, foi necessrio seu afastamento para cirurgia de correo de fratura. POR QUE ACONTECEU: FOTO: Ferramenta / equipamento defeituoso: Mau funcionamento do compensador (spring balancer), provocando o movimento inesperado da chave de torque. Inspeo e/ou controle inadequado: No existe uma ordem de manuteno (PM) para inspeo e teste funcional peridico do compensador (spring balancer) no sistema de controle de manuteno. Avaliao inadequada de exposies e perdas: Durante
teste
funcional
do
equipamento,
foi
detectado um mau funcionamento do mesmo,
sendo que a equipe envolvida prosseguiu com a operao. Liderana e Superviso imprpria: Apesar da liderana ter conhecimento do mau funcionamento do equipamento, a operao no foi interrompida para inspeo do compensador (spring balancer). O QUE DEVEMOS FAZER PARA EVITAR: - Enviar o compensador para avaliao do fabricante. - Analisar a substituio do compensador por uma talha ou incluso de salvaguarda no equipamento, a fim de efetuar o posicionamento das chaves de torque de maneira segura. - Incluir no procedimento - Riser Running Operation - no sistema de manuteno a inspeo peridica e teste funcional dos equipamentos antes do uso. - Instruir a superviso e toda equipe, sobre o uso das ferramentas de identificao de risco e Autoridade para parar, alertando que todos tm a aprovao da gerncia de bordo para interromper qualquer atividade em caso de dvida, evitando desta maneira, exposio a riscos de acidente. Data da emisso: 05/10/2013