asuhan keperawatan pada klien dengan Hidrosefalus.

Christy Arum 20:27

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Hidrosefalus merupakan suatu penyakit yang ditandai dengan adanya akumulasi cairan serebro
spinal (CSS ) dalam ventrikel serebral , ruang subarakhnoid atau ruang subdural. Penyakit ini
ditandai dengan peningkatan yang abnormal volume cairan didalam rongga intrakranial dan
pembesaran kepala abnormal pada masa bayi. Pada umumnya penyebab hidrosefalus yang sering
terjadi dikarenakan oleh beberapa faktor antara lain adanya kelainan bawaan , infeksi ,
neoplasma , perdarahan tetapi faktor yang paling sering terjadi pada masyarakat karena adanya
kelainan bawaan ( kongenital ).
Hidrosefalus terjadi pada kira kira 3 sampai 4 kasus per 1000 kelahiran yang berhubungan
dengan spina bifida. Kira-kira 2/3 dari anak hidrosefalus meninggal. Kompikasinya meliputi
kejang yang berhenti tiba-tiba karena mekanisme alami. peningkatan tekanan intrakranial ( TIK )
yang persisten , herniasi otak dan kelambatan perkembangan.
B. TUJUAN
Tujuan umum :
Seelah melakuakn praktek laboratorium di ruang 15 RSSA Malang , mahasiswa diharapkan
dapat melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan Hidrosefalus.
Tujuan khusus :
Setelah melakukan praktek laboratorium ini , mahasiswa diharapkan ;
a. mampu melakukan pengkajian pada klien dengan Hidrosefalus
b. mampu menganalisa data-data yang diperoleh dan menentukan diagnosa keperawatan pada klien
dengan Hidrosefalus
c. mampu membuat intervensi keperawatan pada klien dengan Hidrosefalus
d. mampu memberikan implementasi dan evaluasi terhadap klien dengan Hidrosefalus
C. BATASAN MASALAH
Dalam makalah ini , penulis membatasi masalah pada pemberian asuhan keperawatan pada anak
A dengan Hidrosefalus di ruang 15 RSSA Malang.
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. DEFINISI

Hidrosefalus adalah akumulasi CSS dalam ventrikel serebral , ruang subarachnoid atau ruang
subdural ( Suradi , 2001).
Suatu keadaan patologis otak yang mengakibatkan bertambahnya CSS dengan atau pernah
dengan TIK yang meninggi , sehingga terdapat pelebaran ruang tempat mengalirnya CSS
( Ngastiyah , 1997 ).
Hidrosefalus dicirikan dengan peningkatan abnormal volume CSS didalam rongga intrakranial
dan pembesaran kepala pada masa bayi. Tekanan akibat volume yang meningkat dapat merusak
jaringan otak.
B. ETIOLOGI
Hidrosefalus terjadi karena 2 penyebab , yaitu ;
(1) Hidrosefalus non komunikans / non menular, yaitu yang terjadi akibat adanya obstruksi aliran
CSS. Misalnya * defek kongenital yang disebabkan gangguan perkembangan janin dalam rahim
( mis ; Malformasi Arnold - Chiari ) atau infeksi intrauteri * yang didapat : infeksi , trauma ,
perdarahan intrakranial spontan dan neoplasma.
(2) Hidrosefalus komunikans / menular , yaitu yang terjadi karena adanya kesalahan penyerapan
CSS. Misalnya : adanya adhesi meningeal atau produksi CSS yang berlebihan karena tumor atau
penyebab lain yang tidak diketahui.
Hidrosefalus terjadi bila terdapat penyumbatan aliran CSS pada salah satu tempat antara tempat
pembentukan CSS dalam sistem ventrikel dan tempat absorbsi dalam ruang subarachnoid. Akibat
penyumbatan terjadi dilatasi ruangan CSS diatasnya. Tempat yang sering tersumbat dan terdapat
dalam klinis adalah foramen Monroe , foramen Luschka-Magendie , sisterna Magnadan sisterna
Basalis. Hidrosefalus juga dapt terjadi setelah koreksi bedah dari spina bifida dengan
meningocele akibat berkurangnya permukaan untuk absorbsi. Penyebab penyumbatan aliran CSS
yang sering terdapat pada bayi adalah kelaina bawaan , infeksi , neoplasma dan perdarahan.
1. Kelainan bawaan
a) Stenosis aquaduktus Sylvii
Merupakan penyebab yang terbanak pada hidrosefalus bayi dan anak-anak ( 60-90 %).
Aquaduktus daapt merupakan saluran yang buntu sama sekali atau abnormal ialah lebih sempit
dari biasanya. Umumnya gejala hidrosefalus terlihat sejak lahir atau progresif dengan cepat pada
bulan bulan pertama sejak lahir.
b) Spina bifida dan Kranium bifida
Hidrosefalus pada kelainan ini biasanya berhubungan denga sindrom Arnold Chiari akibat
tertariknya medula spinalis denga medula oblongata dan serebelum letaknya lebih rendah dan
menutupi foramen Magnum sehingga terjadi penyumbatan total atau sebagian.
c) Sindrom Dandy-Walker
Merupakan atresia kongenital foramen Luschka-Magendie
dengan akibat Hidrosefalus
obstruktif dengan pelebaran sistem ventrikel terutama ventrikel IV yang dapat sedemikian
besarnya hingga merupakn suatu kista yang besar didaerah fossa posterior.
d) Kista arachnoid
Dapat terjadi kongenital tetapi dapat juga timbul akibat trauma sekunder suatu hematoma
e) Anolmali pembuluh darah
2. Infeksi
Akibat infeksi dapat timbul perlekatan meningen sehingga dapat terjadi obliterasi ruangan
subarachnoid. Pelebaran ventrikel pada fase akut meningitis purulenta terjadi bila aliran CSS
terganggu oleh obstruksi mekanik eksudat purulent di aquaduktus Sylvii atau sisterna Basalis.

Lebih banyak hidrosefalus terdapat pad pasca meningitis. Pembesaran kepala dapat terjadi
beberapa minggu sampai beberapa bulan sesudah sembuh dari meningitis.
3. Neoplasma
Hidrosefalus yang terajdi akibat obstruksi mekanis dapat terjadi di setiap tempat aliran CSS.
Pengobatannya dalam hal ini mengarah pada penyebab dan bila tumor tidak diangkat maka dapat
dilakukan tindakan paliatiff dengan mengalirkan CS melalui saluran buatan
4. Perdarahan
Perdarahan sebelum dan sesudah lahir dalam otak , dapat menyebabkan fibrosis leptomeningen
terutama pada daerah basal otak, selain penyumbatan yang terjadi akibat akumulasi dari darah itu
sendiri.
C. MANIFESTASI KLINIS
Gejala yang nampak berupa gejala akibat TIK yang meninggi. Pada bayi biasanya disertai
pembesaran tengkorak , bila tekanan yang meninggi ini terjadi sebelum sutura menutup. Gejala
TIK yang meninggi dapat berupa muntah , nyeri kepala dan pada anak yang agak besar mungkin
terdapat edema papil saraf otak II pada pemeriksaan funduskopi.
Kepala terlihat lebih besar bila dibandingkan dengan tubuh. Hal ini dipastikan dengan mengukur
ligkar kepala suboksipito-bregmantika dibandingkan dengan lingkar dada dan angka normal pada
usia yang sama. pEngukuran lingkar kepala digunakan untuk melihat pembesaran kepala yang
progresif dan lebih cepat dari normal.
Ubun-ubun besar melebar atau tidak menutup pada waktunya , teraba tegang atau menonjol.
Dahi tampak melebar dan kulit kepala menipis , tegang dan mengkilat dengan pelebaran vena
kulit kepala.
masa Bayi ( infant)
pada bayi dengan hidrosefalus , kepala timbul denyutan abnormal dan kulit kepala dilatasi
sehingga bayi menangis karena peningkatan volume intrakranial. Tulang tengkorak menjadi tipis
dan sutura teraba terpisah serta menghasilkan cracked-pot sound ( Macewen sign ). Bola mata
terdorong kebawah oleh tekanan dan penipisan tulang supraorbital. Sklera tampak diatas iris
sehingga seakan seperti matahari yang akan tenggelam. Pupil mata jugamelemah dengan respon
terhadap cahaya yang menurun.
Bayi juga mengalami lethargi , anorexia dan menunjukkan perubahan tingkat kesadaran dan
opistotonus. Bayi dengan ACM dapat beperilaku yang menunjukkan disfungsi reflek nervus
kranial sebagai akibat penekanan otak , muncul stridor , apnea , aspirasi dan kesulitan
pernafasan. Bayi prematur dengan hidrosefaluspost haemoragic bisa tidak mennjukkan gejala
klinis.
Dilatasi ventrikuler dapat diketahi dengan USG dan Ctscan untuk bayi prematur yang berisiko
tinggi perdarahan intraventrikuler ( Merensteir Gardner , 1993 ). Perkembangan batang otak
bayi akan terganggu juga , manifestasinya adalah bayi kesulitan menghisap dan menelan. Jika
hidrosefalus berkembang cepat bayi dapat menunjukkan manifestasi berupa emesis , distress
kardiopulmonal dan somnolen sehingga bayi tidak dapat berthan pada masa neinatal.
masa anak-anak
tanda dan gejala dari stadium dini hingga lanjut pada anak disebabkan peningkatan TIK dan
manifestasi klinisnya relatif hanya pada lesi fokal. Kejadian terbesar berasal dari neoplasma
fossa posterior dan stenosis duktus. Manifestasi klinis terutama yang berhubungan dengan lesi
space occupying , sakit kepala dan didukung oleh emesis , edema papil , strabismus dan gejala
ekstrapiramidal seperti ataxia.

Saam seperti bayi , anak mengalami leterghi , apatis , gelisah dan sering inkoheren. Pada salah
satu defek kongenital ( sindrom Dandy Walker ) manifestasinya adalh nistagmus , ataxia dan
kelumpuhan nervus kranial. Manifestasi ACM pada anak 3 tahun berhubungan dngan disfungsi
spinal cord lebih sering daripada kompresi batang otak pada bayi. Nampak skeliosis proximal
pada level meningocele dan perkembangan ketegangan ekstrimitas atas yang mana dapat
berkembang menjadi kelemahan dan athrofi (Andrson , 1989 ).
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pengukuran lingkar kepala pada bayi

CT scan dan MRL : menunjukkan pembesaran ventrikel , membantu membedakan antara

hidrosefalus dan lesi intrakranial lainnya.
Transiluminasi tengkorak bayi menunjukkan pengumpulan cairan yang abnormal
Perkusi tengkorak dapat menghasilkan bunyi cracked-pot yang khusus ( mace wen sign )
E. PENATALAKSANAAN TERAPEUTIK
Tujuan pengobatan adalah untuk mengurangi hidrosefalus , menangani komplikasi, mengatasi
efek. Penatalaksanaan terdiri dari :
Non pembedahan
Pemberian asetazolamide dan isozorbide atau furosemide mengurangi produksi CSS.
Pembedahan
Pengankatan penyebab obstruksi misalnya neoplasma , kista atau hematoma : pemasangan shunt
ang betujuan untuk mengalirkan CSS yang berlebih dari ventrikel keruang ekstrakranial
misalnya rongga peritonium , atrium kana dan rongga pleural.
Terapi pembedahan berupa penaganan terhadap obstuksi meliputi rseksi terhadap neoplasma ,
kista atau hematoma. Hal yang jarang dilakukan adalah plexectomi , yang banyak dilakukan
adalah pemasanagan shunt. Sistim shuntterdiri dari ventrikel , kateter , pompa aliran,
undirectional aliran katup , kateter distal dan reservoir yang ditambahkan pada sitem ventrikel.
Semua model katub yang ada didesain untuk membuka saat tekana meninggi dan menutup saat
tekanan menurun serta untuk mencegah aliran balik serta komplikasi dari kecepatan dekompresi
ventrikel. Katub yang bertekan sedang biasanya digunakan pada hidrosefalus tingkat lanjut
sedangkan katub tekanan rendah digunakan pada bayi. By pass ventrikular pada saluran
intrakranial digunakan pada usia lebih dewasa dengan hidrosefalus non komunikans.
Komplikasi pemasangan shunt adalah infeksi dan malfungsi. Malfungsi sering disebabkan oleh
obstruksi mekanik ( jaringan atau eksudat dan trombosis ). Anak yang mengalami obstruksi shunt
menunjukkan manifestasi klinis dari peningkatan TIK disertai memburuknya status neurolgis.
Infeksi shunt dapat terjadi sewaktu waktu tai tertinggi pada 1 sampai 2 bulan. Infeksi meliputi
septikemia , bakterial endokarditis , infeksi terbuka , meningitis dan ventrikulitis. Terapi yang
diberikan adalah antibiotik dosis tinggi. Komplikasi lain tapak pada peritoniuk , abses abdominal
, perforasi organ abdomen , hernia dan illeus.
perawatan
Preoperatif
Bayi ayng didiagnosa hidrosefalus harus diobservasi dengan hati hati tanda peningkatan TIK
nya. Ubun ubun dan sutura diraba untuk mengukur pembesaran dan ketegangan sehingga
indikator penigkatan TIK dapat dilihat dari tingkat kesadaran dan interaksi klien. Bisa
dibandingkan antara tingkah laku sekarang adan sebelumnya , pola tidur da tingkat
perkembangan.

Untuk mempertahannakan nutrisi yang adekuat , diperlukan jadwal pemberian makan yang
sesuai dengan prosedur diagnostik.dan sat memberi maan diobservasi apakha anak muntah ,
berikan porsi sedikit tapi sering dan perlu kesabaran karena anak cenderung sulit makan.
Perawat bertanggung jawab mempersiapkan anak yang akan dilakukan tes diagnostik seperti CT
scan , dan pemberian sedatif diperlukan selam tes diagnostik.
Post operatif
Observasi secara rutin , posisikan dengan tepat untuk mencegah tekana katub shunt. Anak dijaga
pada posisi datar untuk mencegah komplikasi dari reduksi aygn terlalu cepat cairan intrakranial.
Bila hasil pengukuran menunjukkan reduksi terlalu cepat . korteks serebral mungkin sedikit
tertark dan bersatu degna ven aserta menyebabkan subdural hematoma. Bila ada peningkatan
TIK posisikan kepala elevasi dan posisikan anak setengah duduk untuk menambahkan aliran
gravitsi melalui shunt
F. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
kaji riwayat keperawatan
kaji adanya pembesaran kepala pada bayi , vena kulit kepala terlihat jelas, bunyi cracked pot
pada perkusi , tanda setting sun , penurunan kesadaran, ophistotonus , dan spastic pada
ekstrimitas bawah , tanda peningkatan TIK dan bingung.
Kaji lingkar kepala
Kaji ukuran ubun-ubun , bila menangis ubun-ubun menonjol
Kaji perubahan tanda vital khususnya pernafasan
Kaji perilaku , pola tidur dan interaksi
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
perubahan pola nafas tidak efektif sehubunan dengan penurunan ekspansi paru
perubahan perfusi jaringan sehubungan dengan peningkatan TIK , aumulasi CSS yang berlebih
resiko gangguan nutrisi ( kekurangan ) sehubungan dengan intake nutrisi yang kurang
gangguan rasa nyaman (nyeri ) berhubugnan dengan penekaann pada saraf kranial
resiko tinggi terjadinya injury sehubungan dengan penurunan persepsi sensori, kejang
resiko tinggi kerusakan integritas kulit sehubungan dengan bedrest
gangguan citra tubuh (body image) sehubungan dengan kepala yang membesar
3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa I
Intervensi :
1. pantaufrekuensi ,irama dan kedalama pernafasan. Catat ketidakteraturan pernafasan
2. auskultasi suara nafas. Catat bagian paru-paru yang bunyinya menurun atau ada tidaknya suara
nafas tambahan
3. observasi warna kulit, catat adanya sianosis
4. ubah posis secara teratur , hindri/batasi posisi telungkup jika diperlukan
5. pertahankan pemberian O2 dengan cara yang tepat
Diagnosa II
Intervensi :
1. kaji tingkat kesadaran klien

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.

ukur lingkar kepala tiap 8 jam

monitor kondisi fontanel
atur posisi kepala anak untuk miring kedaerah yang dilakukan tindakan operasi
atur posisi kepala tetap sejajar dengan tempat tidur untuk menghindari pengurangan TIK secar
tiba-tiba
observasi dan nilai fungsi neurologis tiap 15 menit hingga TTV stabil
laporkan segera tiap perubahan tingkah lakuatau perubahan TTV
observasi keadaan balutan terhadap adanya perdarahandan daerah sekitar operasi terhadap tanda
kemerahan , pembengkakan tiap 15 menit hingga TTV stabil. Selanjutnya tiap 2 jam
ganti posis tiap 2 jam dan bila perlu gunakan kasur berisi udara untuk mencegah penekana
terlalu lama pada daerah tertentu
Diagnosa III
kaji kemampuan klien untuk menelan
auskultasi bising usus dan evaluasi adanya distensi abdomen
catat intake dan output cairan
timbang BB tiap hari
beri makanan sedikit tapi sering
pasang NGT sesuai indikasi
kolaborasi pemberian nutrisi parenteral
Diagnosa IV
berikan lingkungan aman , tenang , ruang yang agak redup pencahayaannya sesuai indikasi
tingkatkan tirah baring , bantulah kebutuhan perawatan diri yang penting
berikan kompres dingin
kolaborasi pemberian anlagetik sesuai indikai
Diagnosa V
Intervensi :
pantau adanya kejang
beri lingkungan aman dan berikan bantalan pada penghalang tempat tidur
pertahankan tirah baring selama fase akut
kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi
BAB III
TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama

: anak.A

Tanggal lahir

: 15 Desember 2002

Nama ayah / ibu

: bpk.P / ibu S

Pekerjaan ayah

: pegawai pabrik

Pekerjaan ibu

: pegawai pabrik

Pendidikan :SD

Alamat

: jl. Pakistaji RT 04/04 Probolinggo

Kultur

: madura

Agama

: Islam

Tanggal MRS

: 26 Mei 2003

Tanggal pengkajian

: 29 Mei 2003

Diagnosa medis

: Hidrosefalus + meningocele

2. Keluhan utama
Saat MRS : klien dibawa ke RS dengan keluhan karena adanya benjolan di punggungklien sejak
lahir dan kepala yang semakin membesar sejak 3 bulan yang lalu
Saat pengkajian : klien kepalanya membesar (tidak proporsional0 dan tampak lemah
3. Riwayat penyakit sekarang

sejak lahir dipunggung klien terdapat benjolan kurang lebih 5 cm dan membesar setelah usia 20
hari. Oleh keluarga dibawa ke RSSA dan olh dokter dianjurkan operasi , tapi keluarga menolak
dengan alasan ekonomi

kurang lebih 3 bulan yanglalu kepala klien membesar dan tanggal 26 Mei 2003 di bawa ke
RSSA. Pada saat pengkajian keluarga mengatakan klien panas sejak 2 hari yang lalu dan sampai
ekarang belum turun meskipun terus dikompres. Keluarga mengatakan tadi klien muntah 2 x
kurang lebih 2 sendokdan kejang sebanyak 3x dalam jam dengan durasi 1 menit. Menurut
keeluarga tadi malam benjolan di punggung klien pecah dan keluar cairan berwarna putih encer (
3 gelas ) dan klien juga tidak bisa tidur.

4. Riwayat kehamilan dan kelahiran

a.

prenatal
klien adalah anak kedua dari 2 bersaudara. Selama hamil ibu klien selalu rutin kontrol ke bidan.
Waktu hamil ibu klien masih tetap hamil hingga usia 3 bulan kehamilan. Mual muntah hilang
setelah usia kehamilan 4 bulan. Selama hamil ibu klien masih belerkja di pabrik kayu dan cuti
setelah usiakehamilan 7 bulan. Dan ibunya mengatakan selama hamil tidak pernah sakit atau
menderita infeksi.

b. natal
usia kehamilan saat persalinan sudah cukup bulan.bayi lahir di RS per-vagina , akan tetapi
persalinan mengalami kesulitan sehingga diberi obat perangsang sebanyak 3x. pada saat lahir
bayi tidak langsung menangis.

c.

post natal
setelah lahir bayi dirawat diruang neonatus selama 11 hari. bayi deberi Asi hanya sampai usia 4
bulan setelah itu bayi diberi susu formula. Sampai sekarang klien sudah mendapat imunisasi
sebanyak 4x dipuskesmas Probolinggo.

5. Riwayat kesehatan masa lalu

a.

penyakit waktu kecil

keluarga mengatakan klien pernah menderita penyakit panas , batu dan pilek

b. pernah dirawat di RS
keluarga mengatakan klien pernah dirawat di RS dengan hidrosefalus. Oleh dokter dianjurkan
untuk operasi namun kelurga menolak.
c.

obat obatan
klien pernah menggunakan obat-obatan penurun panas jika klien sakit panas

d. tindakan (mis: operasi)

kelurga mengatakan bahwa kien tidak pernah mendapat tindakan operasi.
e.

tidak pernah alergi

f.

tidak pernah kecelakaan

g. imunisasi
keluarga mengatakan klien sudah mendapat imunisasi 4x di puskesmas Probolinggo
6. Riwayat keluarga
Keluarga mengatakan tidak pernah ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti klien.
Keluarga juga tidak pernah menderita penyakit menular , menurun ataupun penyakit kronis
seperti TBC , DM , Hiperensi dll.
7. Riwayat sosial
a. yang mengasuh : jika ditinggal bekerja ibunya klien diasuh neneknya
b. hubungan dengan anggota keluarga: klien adalah anak kedua dari 2 bersaudara
d. pembawaan secara umum ; klien dapat menangis dengan kuat , tapi sebelum saklit klien jarang
rewel ( menangis)
e.

lingkungan rumah : klien dan keluarga tinggal di perkampungan. Anggota keluarga yang satu
rumahadalah ayah , ibu, nenek dan kakanya yang masih berusia 5 tahun

8. Kebutuhan dasar dan pola ADL

Keb. dasar

N
o
1

Sebelum MRS
Cairan

Setelah MRS

ASI kurang lebih selama 4 Infus C14 15 tts/menit drip

bulan dan 1 bulan terakhir ini dengan phenthoin mg
minum

Makanan

susu

formula

(Lactona 4 x 200 cc)

Kurang lebih 1 bulan ini Diberi bubur susu 3 x 200 cc
diberi nasi + pisang

Pola tidur

tapi saat pengkajian klien

tidak mau makan

Klien mulai tidur jam 19.00 Selama di RS jarang tidur ,
dan terbangun 2x yaitu pukul sering merintih
02.00 dan 04.00. siang hari

4
5

Mandi
Akrivitas

klien tidur 4-5 jam

Diseka 2x sehari
Diseka 2x sehari
Klien sering digendong dan -Hanya bisa tidur dengan
dipangku keluarganya

posisi miring
-Klien

sesekali

menggerakkan tangannya
-Klien sering merintih
6

Eliminasi
-BAB

-Sering BAK dan tidak ada Tidak ada masalah

masalah

-BAK

-BAB 1-2x sehari lembek , BAB 1x sehari lembek ,

warna kuning

warna kuning

9. Keadaan kesehatan saat ini

a.

Diagnosa medis : hidrosefalus dan meningocele

b. Tindakan operasi : klien belum dilakukan operasi

c.

Status nutrisi :BB : 7,5 kg

PB : 62 cm

lingkar kepala; 52 cm

lingkar dada:36 cm

lingkar lengan : 16,5 cm

d. status cairan : turgor kembali kurang dari 1 detik

e.

obat-obatan : - infus C14 15 tts/ menit + drip phenytoin mg

lemak subkutan ada

cefriaxon 2 x 200 mg

paracetamol syrup 3 x sdt

O2 1ltr/menit

f.

aktivitas : klien terbaring di TT dengan posisi miring sesekali mengerakkan tangan dan kakinya.
Klien juga sering menangis.

g. Tindakan perawatan : rawat lika , kompres dingin , observasi TTV

h. Belum dilakukan foto X ray
10. Pemeriksaan fisik
a.

keadaan umum
kepala anak membesar (tidak proporsional). Klien tampak terbaring lemah di tempat tidur
dengan selalu miring kanan/ kiri. Terpasang infus si tangan kiri dan O2 nasal

b. TTV
Suhu : 38,7 OC

Nadi

: 120x /menit

Respiratorius : 45x /menit

Tekanan darah : 90 mmHg (sistolik)

c.

pemeriksaan kepala dan leher

kepala membesar dengan lingkar kepala 52 cm, rambut jarang tersebar rata dan tidak ada luka di
kepala. Kulit kepala tampak tipis dan mengkilat.

Mata tampak simitris , nampak adanya penarikan karena adanya pembesaran kepala, edema
palpebra, konjungtiva tidak anemis , ada sunset sign

Lubang hidung sebelah kiri terpasang kanule O2 , pernafasan cuping hidung

Bentuk telinga simetris

Mulut bersih , mukosa bibir lembab

d. pemeriksaan integumen
kulit tampak bersih , turgor baik , warna kulit sawo matang , perabaan teraba hangat (36,7 oC)
terdapat luka di pungggung
e.

dada dan thorax

f.

bentuk dada normal chest , frekuensi pernafasan 45x/menit , perkusi sonor , jantung tidak ada
pembesaran , BJ I dan BJ II tunggal

g. abdomen
bentuk abdomen cembung , bising usus 7x / menit
h. punggung

terdapat luka benjolan yang pecah di daerah lumbosakral dengan ukuran 6x4x1 cm.
i.

genetalia
tidak tampak ada kelainan pada anus da genetalia , dan kebersihannya terjaga.

j.

ekstrimitas
tangan dan kaki simetris , terpasang infus C14 dilengan kiri
edema -

kekuatan otot 4

k. status neurologis
keluarga mengatakan klien muntah , panas dan kejang
11. Pemeriksaan perkembangan
a.

motorik kasar ; mengalami keterlambatan karena terdapat 2 dan 2f dalam 1 sektor

b. bahasa ; bahasa mengalami keterlambatan karena terdapat 2p dan 2f dalam 1sektor

c.

adaptif - motorik halus ; meragukan karena terdapat keterlambatan 2 atau lebih dalam satu
sektor

d. personal sosial ; personal sosial mengalami ketrlambatan karena trdapat 2d dan 2f dalam satu
sektor
kesimpulan : klien mengalami keterlambatan perkembangan
12. Informasi lain

pemeriksaan laboratorium (29 Mei 2003)

darah lengkap: - leukosit : 18.400 / ul
- Hb : 7,5 gr / dl
- PCV

(3.500-10.000)
( 11,0-16,5 )

: 21,8

- trombosit : 561.000 / mm3

therapy
- infus C14 15 tts/menit
- cefriaxon 2x 200 mg
- paracetamol syrup 3x sdt
- O2 1 ltr/ menit
- diet ; susu bubur

( 3,5-5,0 )
( 150.000-300.000)

ANALISA DATA
Nama : anak A.
Umur : 5 bulan
No
1

Data penunjang
DS :

Masalah
Perubahan

Etiologi
Penurunan

Keluarga mengatakan klien nafasnya cepat

pola nafas

ekspansi

Keluarga mengatakan klien selalu merintih

paru

DO:

Klien kelihatan sesak

Klen selalu merintih

Terpasang kanule O2 di lubang hidung

sebelah kiri

TTV ; T : 38,7 oC

N : 120 x / menit

RR: 45x/menit TD : 90 mmHg

2

DS:

keluarga
membesar

Perubahan
mengatakan

kepala

klien perfusi
jaringan

keluarga mengatakan klien muntah 2x cerebral

peningkatan
TIK

sehari , kurang lebih 3 sendok

kelurga mengatakan klien panas sejak

kemarin

keluarga mengatakan klien selalu merintih

dan tadi malam kejang
DO:

KU klien lemah dan sering merintih

Mata klien melotot

Kepala klien tampak membesar, lingkar

kepala 52 cm

Terdapat bayangan pembuluh darah di

kepala

TTV ; T : 38,7 oC

N : 120 x / menit

RR: 45x/menit TD : 90 mmHg

3

DS :

Resiko

Intake nutrisi

keluarga mengatakan klien selalu merintih

gangguan

kurang

keluarga mengatakan klien tidak mau nutrisi

kurang
makan selama sehari ini

dari

keluarga mengatakan klien muntah 2x kebutuhan

kurang lebih 3 sendok
DO :

KU klien lemah dan sering merintih

Makanan yang tersedia masih utuh

BB ; 7,5 kg

Hb ; 7,5 kg
DS:

Defisit

keluarga mengatakan belum

mengerti pengetahuan
orang tua

penyakit yang diderita klien

keluarga

mengatakan

tidak

mengapa kepala klien membesar

mengerti

Inadekuat
informasi

DO :

tingkat pendidikan ayah SD

keluarga tidak dapat menjawab segala
sesuatu yang berkaitan dengan penyakit
klien
DS :

keluarga klien mengatakan kepala klien kerusakan

membesar (tidak proporsional)

Resio tinggi Kepala tidak

integritas

dapat
digerakkan

keluarga mengatakan klien tidak dapat kulit

menggerakkan kepalanya

keluarga mengatakan klien hanya bisa

miring saja
DO:

KU klien lemah

Klien tidak bisa menggerakkan kepala

Klien tampak hanya miring

DAFTAR MASALAH
1. Perubahan pola nafas sehubungan dengan penurunan ekspansi paru
2.

Perubahan perfusi jaringa serebral sehubungan dengan meningkatnya volume CSS ,

meningkatnya TIK

3. Gangguan nutisi kurang dari kebutuhan sehubungan dengan intake nutrisi kurang
4. Defisit pengetahuan orang tua sehubungan dengan inadekuat informasi
5.

Resiko tinggi kerusakan integritas kulit ( dekubitus ) sehubungan dengan kepala tidak dapat
digerakkan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : anak A.
Umur : 5 bulan
TG

No.D

Diagnosa

Tujuan dan

Intervensi

keperawata

kriteria standar

29

n
Perubahan

Setelah

ss

Mei

pola

nafas melaksanakan

2003

sehubungan

intervensi

dengan

diharapkan pola

penurunan

nafas

ekspansi

normal,

paru

kriteria standar:

menjadi
dengan

-klien

tidak

rewel
-klien tidak sesak
-tidak

ada

pernafasan
cuping hidung
-tidak terpasang
O2
TTV normal:
T

37,7

oC

RR:20-40x/mnt
N:130x/mnt
Perubahan

TD:90/60 mmHg
Setelah

Mei

perfusi

dilakukan

2003

jaringan

implementasi

serebral

diharapkan

sehubungan

akumulasi

dengan

CSSdapat diatasi

meningkatny

sehingga

29

resiko

Rasional

volume CSS, peningkatan TIK

meningkatny

dapat dihindari ,

TIK

dengan

kriteria

standar:
-klien

tidak

rewel
-KU baik
-tidak

terdapat

tanda
peningaktan
TIK
;muntah,nyeri
kepala,penuruna
n
kesadaran,edema
papil, kejang
TTV normal:
T

37,7

oC

RR:20-40x/mnt
N:130x/mnt
Gangguan

TD:90/60 mmHg
Setelah

Mei

nutrisi

dilakukan

2003

kurang

29

dari implementasi

kebutuhan

diharapkan

sehubungan

kebutuhan nutrisi

dengan

klien

dapat

intake nutrisi terpenuhi

kurang

dengan

,
kriteria

standar:
-KU klien baik
-makanan

yang

disediaan habis

-klien

tidak

rewel
-klien

tidak

Defisit

muntah
Setelah

Mei

pengetahuan

dilakuakan

2003

orang

29

tua implementasi

sehubungan

diharapkan

dengan

keluarga

dapat

inadekuat

mengerti

dan

informasi

memahami
mengenai
perawatan
klien

pada
dengan

hidrosefalus

dengan kriterria
standar:
-orang tau secara
verbal

dapat

menyebutkan apa
saja yang perlu
diperhatikan dala
perawtan
penderita
hidrosefalus
-orang

tau

mendiskusikan
mengenai
perawtan
hidrosefalus
-orang

tua

seringa bertanya
mengenai

perawatan
hidrosefalus