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1.

INTRODUCCIN
La Ley de Prevencin de Riesgos Laborales (L.P.R.L.) en su art. 16.3
obliga al empresario a investigar los hechos que hayan producido un
dao para la salud en los trabajadores, a fin de detectar las causas de
estos hechos.
Para cumplir con este imperativo legal el empresario se plantea una
serie de interrogantes: qu accidentes se deben investigar? Quin
debe investigarlos? Cmo deben investigarse? Existe un modelo
oficial o estandarizado para la investigacin? Para la mayora de esas
preguntas la L.P.R.L. no da una respuesta ya que la L.P.R.L. exige la
consecucin de un objetivo: detectar las causas de los accidentes,
pero no define ni concreta los medios a utilizar para alcanzar ese
objetivo.
La presente NTP pretende, con criterios tcnicos, dar respuesta a esas
y otras preguntas que el empresario pueda formularse; incluyendo un
modelo tipo que constituye una propuesta para facilitar al empresario
la tarea de investigar accidentes.
Esta actividad debiera formar parte de un procedimiento en el que se
defina quienes estn implicados, como realizarla cumplimentando el
formulario establecido al res-pecto y el plazo de ejecucin. Tal
actividad precisa accin formativa especfica para adiestrar en su
aplicacin.

2. QU ACCIDENTES SE DEBE INVESTIGAR?


Si nos atenemos al art. 16.3 de la L.P.R.L., la obligacin del
empresario se extiende a investigar todos aquellos accidentes con
consecuencias lesivas para los trabaja-dores afectados.

Es suficiente con ello?


S, si el objetivo de la empresa es cumplir formalmente con el texto
articulado de la ley. Ahora bien, si la empresa persigue mejorar la
prevencin y hace una lectura amplia de la L.P.R.L., que tiene una
vocacin tremenda-mente prevencioncita como se deduce ya desde
su Ex-posicin de Motivos, no ser suficiente. La investigacin deber
extenderse a TODOS los accidentes, incluidos aquellos que no hayan
ocasionado lesiones a los
trabajadores expuestos, es decir, a los
accidentes blancos, popularmente denominados incidentes. Su
investigacin permitir identificar situaciones de riesgo desconocidas
o infravaloradas hasta ese momento e implantar medidas correctoras
para su control, sin que haya sido necesario esperar a la aparicin de
consecuencias lesi-vas para los trabajadores expuestos.

3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN
La investigacin de accidentes tiene como objetivo principal la
deduccin de las causas que los han generado a travs del previo
conocimiento de los hechos acaecidos. Alcanzado este objetivo, los
objetivos inmediatos persiguen rentabilizar los conocimientos
obtenidos
para
disear
e
implantar
medidas
correctoras
encaminadas, tanto a eliminar las causas para evitar repeticin del
mismo accidente o similares, como aprovechar la experiencia para
mejorar la prevencin en la empresa.
Todo accidente es una leccin y de su investigacin se debe obtener
la mejor y la mayor informacin posible no slo para eliminar las
causas desencadenantes del suceso y as evitar su repeticin, sino
tambin para identificar aquellas causas que estando en la gnesis
del suceso propiciaron su desarrollo y cuyo conocimiento y con-trol
han de permitir detectar fallos u omisiones en la organizacin de la
prevencin en la empresa y cuyo con-trol va a significar una mejora
sustancial en la misma. No obtener de cada accidente la mayor y
mejor informacin sera un despilfarro inadmisible, incomprensible y
de difcil justificacin.
Ello exige realizar la investigacin partiendo de la premisa de que rara
vez un accidente se explica por la existencia de una sola o unas pocas
causas que lo motiven; ms bien al contrario, todos los accidentes
tienen varias causas que suelen estar concatenadas. Se debe tener
una visin pluricausal del accidente.
Por ello, en la investigacin de todo accidente, se debe profundizar en
el anlisis causal, identificando las causas de distinta topologa que
intervinieron en su materializacin y no considerndolas como hechos
independientes, sino que se deben considerar y analizar en su
interrelacin, ya que tan slo la interrelacin entre ellas es lo que en
muchos casos aporta la clave que permite interpretar con certeza el
accidente acaecido.

4. COMO INVESTIGAR ACCIDENTES?


Respondiendo a esta cuestin se debe convenir que no existe un
mtodo nico ni de valor universal para la Investigacin de
Accidentes. Cualquier mtodo es vlido si garantiza el logro de los
objetivos perseguidos.
Ahora bien, estudiar un accidente cuando se acepta de principio que
sus causas pueden ser numerosas, de mbitos diferentes y adems
interrelacionadas, representa una actividad analtica de cierta
complejidad y por ello conviene disponer de un mtodo, es decir, de

un proceso establecido que defina, o al menos oriente, qu tareas hay


que realizar y en qu orden.
La utilizacin del mtodo del rbol de causas (ver NTP 274.91) que
se apoya en una concepcin pluricausal del accidente, es una
herramienta de gran ayuda para todo aquel que precise y persiga
profundizar en el anlisis causal.
El rbol causal es un diagrama que refleja la reconstruccin de la
cadena de antecedentes del accidente, indica-do las conexiones
cronolgicas y lgicas existentes entre ellos.
Inicindose en el dao producido o en el incidente, y a travs de la
formulacin de algunas preguntas predeterminadas, el proceso va
remontando su bsqueda hasta completar el rbol. ste finaliza
cuando:
a) Se identifican las situaciones primarias que no precisan de otras
anteriores para ser explicadas, es decir las respuestas no hacen
progresar en el conocimiento de los acontecimientos.
b) Debido a una toma de datos incompleta o incorrecta se
desconocen los antecedentes que propiciaron una determinada
situacin de hecho.
El rbol causal constituye un ordinograma en el que se reflejan
grficamente todos los hechos recogidos y las relaciones
existentes entre ellos, facilitando enorme-mente la deteccin de
causas, incluso aquellas aparentemente ocultas y/o no
directamente ligadas al suceso, y que el proceso metodolgico
ayuda a descubrir y relacionar.

5. QUIN DEBE INVESTIGAR?


Aunque la respuesta a esta cuestin est muy condicio-nada al tipo
de empresa y estructura de la misma y por consiguiente no cabe una
consideracin general ni apli-cable a todas las empresas, en esta NTP
se propone:

Investigacin de lnea
La persona clave en la ejecucin de una investigacin de lnea, que
debiera realizarse en TODOS los accidentes e incidentes acaecidos, es
el Mando Directo del sector o rea en que se produce el suceso. Ello
es as por distintos motivos, entre los que conviene destacar:
Conoce perfectamente el trabajo y su ejecucin
Conoce estrechamente a los trabajadores por su contacto continuo
Presumiblemente ser el que aplicar las medidas preventivas
El Mando Directo debera iniciar en todo caso la investigacin y
recabar el asesoramiento y cooperacin de especialistas en casos en
que surjan dificultades en la identificacin de las causas o en el
diseo de las medidas a implantar.

Investigacin especializada
La realiza el Tcnico de Prevencin, asesorado en su caso por
especialistas tcnicos de las diversas reas y acompaado por el
mando directo y otro personal de la lnea relacionado con el caso.
Esta investigacin se debe realizar en casos especiales o complejos
entendiendo por tales, entre otros, algunos de los supuestos
siguientes:
Accidentes graves o mortales
Incidentes o accidentes leves de los que se deduzca una mayor
potencialidad
lesiva
Todos aquellos casos en que lo solicite la lnea
En los casos dudosos del informe de la lnea
En supuestos repetitivos
Dado que, como se ha dicho, el objetivo principal y ltimo de toda
investigacin es identificar las causas del accidente y stas son
normalmente mltiples, de distinta tipologa e interrelacionadas, es
necesario profundizar en el anlisis causal a fin de obtener de la
investigacin la mayor y la mejor informacin posible.
Ello entraa un grado de complejidad que dificulta la tarea de
investigacin y por ello, el ideal a conseguir se-ra que toda
investigacin fuera realizada por un grupo o equipo en el que
estuvieran presentes el Tcnico de Prevencin, el Mando Directo y
otro personal de lnea relacionado con el caso y con el asesoramiento
necesario de especialistas tcnicos en la materia que se investigue.
Ante la imposibilidad material de alcanzar en muchos casos ese ideal
de investigacin y ante la necesidad tc-nica y obligatoriedad legal de
investigar los accidentes, la lnea debe identificar todas aquellas
causas sobre las que se sepa y pueda actuar y cuyo control mediante
la implantacin de medidas correctoras garantice la no re-peticin
del mismo accidente o similares y recabar la intervencin de
especialistas, sean propios o externos a la empresa, cuando la lnea
se muestre insuficiente o in-capaz para identificar las causas del
accidente o ejercer un control eficiente del riesgo.

BIBLIOGRAFIA
(1) FRAILE CANTALEJO, A. et al.
Proyecto INVAC: Una contribucin
Investigacin de Accidentes de Trabajo
Salud y Trabajo, 1993, n 99, p. 29-44
(2) PIQU ARDANUY, T.

la

modernizacin

de

la

Investigacin de accidentes: rbol de causas


NTP-274. 1991