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INSUFICIENCIA CARDACA

Introduccin:
La insuficiencia cardaca (IC) es una de las patologas cardiovasculares ms prevalentes, el aumento
progresivo de su incidencia puede atribuirse al aumento de la expectativa de vida de la poblacin en general, el
crecimiento demogrfico, la accesibilidad de la informacin, la precocidad de los diagnsticos, la eficacia de los
tratamientos disponibles y a la mayor supervivencia de las personas con cardiopatas que tienen como va final
comn a la IC.
Desde el enfoque de la salud pblica es importante tener en cuenta que dicha enfermedad trae consigo
invalidez, internaciones y mayor mortalidad (se estima que la mortalidad a los 5 aos del diagnstico es del 62%
en hombres y 42% en mujeres), y costos elevados en salud.
En el 2002 Heart and Stroke Statistical Update de la American Heart Association 1 seal que la prevalencia
de la IC aumenta con la edad, yendo de menos de 1% para menores de 50 aos de edad, a 5% para los entre 50
y 70 aos de edad, y del 10% para mayores de 70 aos. Datos epidemiolgicos similares aport el estudio
Framingham. En EEUU, se registra una prevalencia de 5 millones de pacientes con diagnstico de IC, con una
incidencia de 500.000 casos nuevos cada ao.
En Argentina la tasa bruta de mortalidad por todas las enfermedades cardiovasculares del ao 2010 se estim
en 227 cada 100.000 habitantes, siendo mayor en la poblacin masculina (230/100.000 habitantes) que en las
mujeres (224/100.000 habitantes) .
Si bien en nuestro pas no existen datos estadsticos especficos, la prevalencia de sta enfermedad se estima
en un 1-1.5 % de la poblacin; en un registro realizado durante los aos 2002-2003 se recolectaron datos de 615
pacientes hospitalizados por IC, su promedio de edad fue de 70 aos., la mortalidad durante la internacin se
estim en un 4.6%. En una publicacin ms reciente (CONAREC 2004) 4 sobre un estudio multicentrico se
registraron casi tres mil pacientes hospitalizados durante el perodo 1992-2004, la edad media fue de 65 a 70
aos, el 60% de los pacientes fueron hombres, y el ndice de mortalidad hospitalaria vari de 4.6% a 12.1%. Se
estima que el nmero de internaciones por insuficiencia cardaca es de 70.000 pacientes por ao, esto
corresponde al 20-30 % del total de internaciones por causas cardiovasculares. La IC es una de las causas ms
frecuentes de consulta en los servicios de urgencias hospitalarios y la principal causa de internacin en pacientes
ancianos. Al igual que en otros pases las principales causas son la hipertensin arterial y la cardiopata isqumica,
la prevalencia de enfermedad de chagas fue bastante baja5.
Bibliografa
1.
2.
3.
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Consenso Argentino de Cardiologa. Rev Argent Cardiol 2000;68


Indicadores Bsicos Argentina 2010. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin. Organizacin Panamericana de
la Salud.
Rizzo Marcelo, Thierer Jorge, Francesia Alejandra, y cols. Registro Nacional de Internacin por Insuficiencia Cardaca
2002-2003. Rev Argent Cardiol 2004;72: 333-340.
Perna ER, Barbagelata A, Grinfeld L et al. Overview of acute decompensated heartfailure in Argentina: Lessons
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De Vries TP, Henning RH, Hogerzeil HV et al. Gua de la buena prescripcin: manual prctico. OMS, Suiza 1994.

Definiciones y clasificacin
El sndrome de Insuficiencia Cardaca es la va final de muchas enfermedades que afectan el corazn,
puede ser el resultado de alteraciones funcionales o estructurales que producen una disminucin de la
capacidad para llenar (ICC distolica) o vaciar el ventrculo (ICC sistlica).
Es muy importante recordar que la Hipertensin arterial tiene una prevalencia de 34.8% en la poblacin
de nuestro pas 1 y constituye una de las principales causas (75% en algunos estudios) que conducen a
insuficiencia cardaca, por lo tanto, su control junto a otros factores de riesgo cardiovascular podra evitar la
progresin a insuficiencia cardaca.
Siguen a esta, la cardiopata isqumica, con menor frecuencia las miocardiopatas y valvulopatas. En un
registro en nuestro pas2 los escasos datos epidemiolgicos coinciden respecto a la etiologa atribuible a
hipertensin arterial (como nica enfermedad en el 24%), cardiopata isqumica (27.4% a 38.4%), mientras
que la prevalencia de enfermedad de Chagas fue bastante baja (1.3%).
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Clasificacin:
Existen muchas clasificaciones de insuficiencia cardaca, probablemente por su simplicidad la ms
conocida y utilizada es la realizada por la New York Heart Association que realiza una evaluacin de acuerdo
a la clase funcional, en base a la valoracin subjetiva que hace el mdico durante la anamnesis sobre la
presencia y severidad de la disnea9.
Clasificacin NYHA
Clase funcional I: Actividad ordinaria sin sntomas. No hay limitacin de la actividad fsica.
Clase funcional II: El paciente tolera la actividad ordinaria, pero existe una ligera limitacin de la actividad
fsica, apareciendo disnea con esfuerzos intensos.
Clase funcional III: La actividad fsica que el paciente puede realizar es inferior a la ordinaria, est
notablemente limitado por la disnea.
Clase funcional IV: El paciente tiene disnea al menor esfuerzo o en reposo, y es incapaz de realizar
cualquier actividad fsica.
La clasificacin funcional tiene un importante valor pronstico y se utiliza como criterio decisivo en la
eleccin de determinadas intervenciones teraputicas, tanto mdicas como quirrgicas. La evaluacin
peridica de la clase funcional permite seguir la evolucin y la respuesta al tratamiento. Adems es
importante considerar que en muchos de los estudios los pacientes fueron incluidos de acuerdo a sta
clasificacin.
No obstante, la American Collage of Cardiology y la American Heart Association realizaron una
clasificacin que identifica 4 estados en el desarrollo del sndrome de insuficiencia cardaca3
Estados de la ACC-AHA
o Estado A: pacientes con riesgo elevado de insuficiencia cardaca (hipertensin arterial, diabetes,
obesidad, sndrome metablico, o pacientes que usan drogas cardiotxicas o tienen historia familiar de
cardiopata), pero sin dao estructural o sntomas de insuficiencia cardaca.
o Estado B: enfermedad cardaca estructural sin signos ni sntomas de insuficiencia cardaca (pacientes
con antecedente de infarto de miocardio, patrn de remodelamiento de ventrculo izquierdo o
hipertrofia del ventrculo izquierdo o enfermedad valvular asintomtica).
o Estado C: enfermedad cardaca estructural con sntomas previos o actuales de insuficiencia cardaca
(pacientes con dao estructural y disnea o fatiga con reducida tolerancia al ejercicio).
o Estado D: insuficiencia cardaca refractaria que requiere intervenciones especializadas (esto incluye
pacientes que tienen sntomas marcados a pesar del mximo tratamiento mdico).
Esta clasificacin no intenta reemplazar a la anterior sino complementarla, y su objetivo principal es
identificar objetivamente a los pacientes en el curso del desarrollo de la enfermedad para tomar en
consecuencia las medidas convenientes.
Por ltimo, incluimos la clasificacin de acuerdo al tipo de disfuncin en: sistlica y diastlica. La
disfuncin sistlica, que se define por la presencia de una alteracin de la funcin de bomba ventricular
izquierda puesta en evidencia por una fraccin de eyeccin disminuida menor o igual al 40%; y la disfuncin
diastlica definida por una disminucin en la distensibilidad o fallo en la relajacin del ventrculo izquierdo.
Consideramos importante hacer mencin especial a esta clasificacin ya que de acuerdo a los estudios
epidemiolgicos la insuficiencia cardaca diastlica podra alcanzar una frecuencia de 1/3 del total de
insuficiencia cardaca, su prevalencia es ms importante en pacientes mayores de 75 aos. Existen pocos
datos que evalen la eficacia a largo plazo de intervenciones con medicamentos en pacientes con
insuficiencia cardaca diastlica 4, ya que como veremos ms adelante en la mayora de los estudios los
pacientes incluidos tienen insuficiencia cardaca sistlica.

Fisiopatologa
En la insuficiencia cardaca, la alteracin inicial de la funcin cardaca, lleva a un bajo gasto cardaco y a
una disminucin de la reserva cardaca; esto produce hipoperfusin a nivel de los rganos y una inadecuada
liberacin del oxgeno tisular, trayendo como consecuencia congestin venosa sistmica y pulmonar
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En respuesta a esto, se producen una variedad de mecanismos compensatorios entre los que se incluyen:
en el corto plazo, la activacin del sistema nervioso simptico (SNS) que produce vasoconstriccin e
incremento de la frecuencia cardaca, lo cual a su vez da por resultado un aumento de la poscarga, de la
presin de fin de distole y de la presin capilar pulmonar. y, por consiguiente, la modificacin de la
demanda miocrdica con reduccin del gasto cardaco y de la perfusin tisular; producindose a mediano y
largo plazo un aumento del volumen (dilatacin) y de la masa cardaca a travs de la hipertrofia del ventrculo
izquierdo.
La descarga de los barorreceptores de alta presin del ventrculo izquierdo, el seno carotdeo y el arco
artico generan signos aferentes que estimulan los centros cardioregulatorios en el cerebro (flechas negras),
resultando en la activacin de vas eferentes del sistema nervioso simptico (flechas verdes).
Este ltimo, parece ser el principal integrador de la respuesta vasoconstrictora arterial que produce un
aumento en la resistencia vascular perifrica secundaria, promoviendo esto la activacin del sistema reninaangiotensina-aldosterona (SRAA), que aumenta el volumen vascular generando mayor activacin del SNS.
La activacin del sistema simptico renal es el encargo de estimular la secrecin de renina y angiotensina
II, activando as el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Concomitantemente, por la estimulacin
simptica de los ncleos supra-articos y paraventriculares se produce una secrecin normo-osmtica de
vasopresina arginina. La estimulacin simptica tambin causa vasoconstriccin perifrica y renal a travs
de la angiotensina II, la que a su vez induce la secrecin de aldosterona por la glndula suprarrenal
encargada de incrementar la reabsorcin tubular de sodio y causar el remodelado del miocito cardiaco. A
dicho efecto directo sobre el miocito cardiaco y su accin sobre la reabsorcin de sodio en el tubulo colector,
se agregara la activacin simptica, la inhibicin parasimptica, la fibrosis vascular y cardiaca y la disfuncin
de los barorreceptores 6.
Esta estimulacin excesiva del SNS en pacientes con Insuficiencia cardiaca, es responsable de la
disminucin en el nmero de los receptores 1 y del desacople en la va de la seal adrenrgica de los
receptores 2.
Por su parte, a largo plazo, los niveles elevados de catecolaminas resultan txicos para el miocardio
porque inducen sobrecarga de calcio y apoptosis.
Estos niveles elevados de catecolaminas, son estimulados por la disminucin de la perfusin renal, con
la consecuente reduccin de la concentracin de sodio a nivel de la mcula densa y el aumento de la
actividad del SNS. En respuesta a ello , la angiotensina I, resultante de la accin de la renina sobre el
angiotensingeno, se transforma en angiotensina II por accin de la enzima convertidora de la angiotensina
a nivel pulmonar y vascular.
La angiotensina II es uno de los agentes vasoconstrictores ms potentes y favorece la liberacin de
aldosterona en la corteza suprarrenal, siendo esta ltima un mineralocorticoide con potente accin
retenedora de Na y perdedora de K y Mg a nivel renal (Figura 11). La hipopotasemia y la hipomagnesemia
favorecen, junto con la activacin simptica, la aparicin de arritmias letales en la IC.
Por su parte, a nivel renal, la angiotensina II produce vasoconstriccin de las arteriolas renales aferentes
y eferentes, pero en estadios avanzados ayuda a sostener la presin de perfusin por vasoconstriccin
preferencial de la arteriola eferente. Tambin promueve la activacin del SNS, lo cual pone de manifiesto la
retroalimentacin positiva entre estos dos sistemas neuroendocrinos.
La actividad excesiva del SNS y del SRAA contribuye a la remodelacin progresiva del ventrculo izquierdo
e interviene en el proceso de transicin de la hipertrofia a la falla cardaca.
Sumado a esto, los pacientes con disfuncin ventricular e insuficiencia cardaca presentan un aumento
progresivo de los niveles de arginina-vasopresina, quien tiene de por s efectos cardiovasculares que pueden
empeorar la IC: hemodinmicos (aumento de la resistencia vascular sistmica y de la presin capilar
pulmonar por vasoconstriccin, disminucin del volumen sistlico y del gasto cardaco), sobre los
cardiomiocitos (estimulando la hipertrofia celular y posiblemente el depsito de colgeno y fibrosis) y
efectos neurohormonales potenciando el efecto de la noradrenalina y la angiotensina II. A nivel renal es
antidiurtica, ejerciendo este efecto a travs de la estimulacin de los receptores V2 en las clulas del tbulo
colector, generando canales de agua que permiten el pasaje de las molculas de agua por un mecanismo
de contracorriente, disminuyendo as la depuracin de agua libre. Finalmente, esta congestin persistente
o recurrente puede daar al miocardio y causar isquemia subendocrdica, exacerbacin repetida del estrs
parietal, y mayor activacin neurohormonal, a travs de la va endgena o inducida por los diurticos.

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Centro
Cardioregulador

Baroreceptores

VASOPRESINA
Ganglios simpticos
Nervios
simpticos

Aldosterona

Liberacin
Angiotensina II
Vasoconstriccin
perifrica

de agua libre de solutos


Excrecin de Sodio

Fig. Modificada de N Engl J Med 1999; 341:577-585.

Objetivos del tratamiento


Los objetivos del tratamiento de la insuficiencia cardaca son
1. .
2. .
3. .
4. .

Tratamiento no farmacolgico
El tratamiento de los factores no farmacolgico contribuye a la estabilidad clnica del paciente y a mejorar
bsicamente su calidad de vida9. El mismo tiene como objetivo aplicar todas aquellas medidas destinadas a
controlar los factores de riesgo cardiovascular que tienen un mayor impacto en el desarrollo de la
insuficiencia cardaca.
Entre ellas se destacan el tratamiento efectivo de la hipertensin arterial, lo cual reduce la incidencia de
hipertrofia del ventrculo izquierdo y la mortalidad cardiovascular, como as tambin la progresin a
insuficiencia cardaca en un 30-50%7, observndose este beneficio tambin en la poblacin de personas
mayores de 60 aos8.
Adems, debemos recordar la importancia del control de la diabetes mellitus como factor de riesgo de
enfermedad cardiovascular.
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Dieta. No existen evidencias cientficas sobre la eficacia de medidas tradicionales como la reduccin de
sodio en la dieta, aunque se recomienda reducir su ingestin a 2 gramos por da, esto se logra no agregando
sal a la preparacin de los alimentos ni a las comidas y evitando alimentos con alto contenido de sodio,
lcteos, enlatados y comidas preparadas, sta dieta es poco tolerable y est dirigida principalmente a
pacientes con clase funcional III-IV o aquellos que estn consumiendo diurticos. Una dieta con 3 gramos de
sodio por da, es ms tolerable y se recomienda en pacientes con insuficiencia cardaca leve a moderada,
esto se logra no agregando sal a las comidas y evitando alimentos con alto contenido de sodio10. Reducir la
obesidad es otro objetivo fundamental.
Tabaco y alcohol. La prohibicin de fumar es universal para todos los pacientes con IC. El consumo de
alcohol est totalmente contraindicado ante la sospecha de una miocardiopata alcohlica, y en el resto de
los casos debe limitarse a 30 gramos/da.
Ejercicio fsico En aquellos pacientes con insuficiencia cardaca estable se aconseja caminar 20 30
minutos 4 5 veces por semana, o pasear en bicicleta durante 20 minutos alcanzando el 70-80% de la
frecuencia cardiaca mxima terica (220 menos la edad del paciente) 5 veces por semana. Deben evitarse
los esfuerzos violentos e isomtricos. En un metanlisis 11 donde se incluyeron 9 estudios de pacientes con
insuficiencia cardaca Clase funcional de I a IV de la NYHA y fraccin de eyeccin < de 50% se demostr que
el ejercicio fsico mejora significativamente la supervivencia y disminuye las internaciones.

Tratamiento farmacolgico
En esta seccin se har referencia a los datos de eficacia y seguridad de los grupos farmacolgicos
potencialmente tiles.
Para realizar un anlisis exhaustivo de los medicamentos indicados para la insuficiencia cardaca la gua
de la buena prescripcin recomienda el anlisis a travs de mltiples caractersticas: eficacia, seguridad,
conveniencia (contraindicaciones, interacciones y pautas teraputicas), como as tambin el costo.
Decimos que un frmaco es eficaz cuando ha demostrado en estudios (principalmente ensayos clnicos
controlados) que es capaz de producir una modificacin favorable en la evolucin de la enfermedad.
Diurticos:
En este grupo encontramos los diurticos tiazdicos, diurticos de asa y los ahorradores de potasio.
El uso de diurticos junto a la restriccin de sodio en la dieta y el control de la ingesta de lquidos puede
producir beneficios en pacientes con insuficiencia cardaca sintomtica.
En un metanlisis12 se evalu el beneficio de los diurticos tiazdicos y los de asa, de los 17 estudios
analizados 7 fueron controlados con placebo y 10 con controles activos. El tiempo de duracin de los
estudios fue entre 4 y 24 semanas, con excepcin de uno que dur 52 semanas. En comparacin con
controles activos los diurticos parecen reducir el riesgo de empeoramiento de la enfermedad y mejoran la
tolerancia al ejercicio.
De acuerdo a los resultados de esta revisin es importante considerar que la evidencia disponible en
estos estudios es insuficiente para justificar el uso extendido de los diurticos basndose en los resultados
clnicos como disminucin de la mortalidad. Por ello el lugar en la teraputica de los diurticos es aliviar
los sntomas. Adems, se sabe que la furosemida estimula la produccin de angiotensina I y II, por lo cual se
prolonga la activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona, que puede conducir a retencin
progresiva de agua y vasoconstriccin perifrica. Este efecto nocivo de los diurticos en el sistema
neuroendcrino puede persistir a pesar del tratamiento con IECAs afectando de manera adversa el
pronstico; por sta razn en los pacientes que no presentan sntomas de congestin la recomendacin es
restringir fuertemente la ingesta de sodio y evitar el tratamiento con diurticos13.
De los ahorradores de potasio, la espironolactona merece un apartado especial, por su mecanismo de
accin se comporta como anti-aldosterona, este importante efecto se traduce en una mejora del tono
adrenrgico cardaco, una reduccin en la fibrosis cardaca y una mejora en el pronstico como lo demostr
el estudio RALES6.
El estudio RALES es un ensayo clnico, doble ciego, que incluy 1663 pacientes con insuficiencia cardaca
severa (clase funcional III-IV de la NYHA) y una fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo menor de 35%,
ambos grupos eran tratados con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, un diurtico de asa
y digoxina. Despus de 24 meses se demostr una reduccin de 30% en el riesgo de muerte en los pacientes
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con espironolactona, atribuida a un riesgo menor de muerte por insuficiencia cardaca progresiva y muerte
sbita por causa cardaca. La frecuencia de hospitalizacin por insuficiencia cardaca fue 35% ms bajo en el
grupo con espironolactona (RR de hospitalizacin, 0.65; IC95%, 0.54 a 0.77; P<0.001). Adems, los pacientes
que recibieron espironolactona tuvieron una mejora significativa en los sntomas de insuficiencia cardaca.
La ginecomastia o turgencia mamaria fue reportado en el 10% de los hombres tratados con espironolactona,
con respecto a 1% de hombres del grupo placebo (P<0.001). La incidencia del hiperkalemia seria fue mnima
en ambos grupos.
Zannad F, McMurray JJV, Krum H, van Veldhuisen DJ, Swedberg K, Shi H, Vincent J, Pocock SJ, Pitt B, for
the EMPHASIS-HF Study group. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl
J
Med
2011;364:11-21.
Resumen
de
SIETES[Ref.ID
90013].
En
lnea:
http://www.sietes.org/buscar/cita/90013. Acceso marzo 2014.
OBJETIVO: Evaluar los efectos de eplerenona en pacientes con ICC y sntomas leves.
MTODO: Ensayo clnico aleatorizado (se describe la aleatorizacin), doble ciego (no se describe el
enmascaramiento), en el que participaron 2.737 pacientes (edad =55 aos, con una insuficiencia cardaca de
clase II segn la clasificacin de la NYHA, una fraccin de eyeccin =35% y tratados con un IECA, un ARA-II o
ambos y un beta-bloqueante, a menos que estuviera contraindicado. Los pacientes fueron asignados de
manera aleatoria a un grupo de tratamiento con eplerenona (n=1.364; hasta 50 mg/da) o placebo (n=1.373),
aadidos al tratamiento habitual. La variable principal fue una combinada de muerte de origen
cardiovascular u hospitalizacin por ICC. Anlisis por intencin de tratar.
RESULTADOS: El ensayo se interrumpi de forma prematura de acuerdo a los criterios preestablecidos
en el protocolo. La mediana de seguimiento fue de 21 meses. La variable principal se registr en un 18,3%
de los pacientes asignados a eplerenona y un 25,9% de los asignados a placebo [HR 0,63; (IC95% 0,540,74);p<0,001]. Fallecieron el 12,5% (el 10,8% por causa de origen cardiovascular) de los pacientes que
tomaron eplerenona y el 15,5% (13,5% por causa de origen cardiovascular) de los que tomaron placebo [HR
0,76; (IC95% 0,61-0,94);p=0,01]. En el grupo de eplerenona el 29,9% fueron hospitalizados por cualquier
motivo (un 12% por ICC) vs el 35,8% (un 18,4% por ICC) en el grupo placebo [HR 0,77; (IC95% 0,67-0,88);
p<0,001] para cualquier motivo y [HR 0,58; (IC95% 0,47-0,70); p<0,001] si el motivo del ingreso era la ICC. La
tasa de abandonos por efectos adversos fue de un 13,8% en el grupo tratado con eplerenona y 16,2% de los
tratados con placebo (tabla 3). Los resultados fueron estadsticamente significativos para la hiperpotasemia
(8,0% vs 3,7%).
CONCLUSIONES: Segn los autores, estos resultados indican que la eplerenona, en comparacin con
placebo, redujo tanto el riesgo de muerte como de ingreso hospitalario en pacientes con una ICC y una
sintomatologa leve.
Promotor: Pfizer.
COMENTARIO: del EMPHASIS-HF llama la atencin 4 cosas.
1) El absoluto dominio del patrocinador en el diseo y desarrollo del estudio, que deja al equipo
investigador como meros convidados de piedra que, o mucho nos equivocamos, o se han limitado a hacer
el trabajo de campo y a firmar el artculo publicado.
2) Su interrupcin prematura, cuando ya sabemos que este hecho -por mucho que est previsto en el
protocolo- magnifica los resultados.
3) El comparador: un placebo, cuando hay un duro competidor a nivel clnico (y comercial) espironolactona- que ha sido uno de los frmacos que ha revolucionado el tratamiento de la ICC.
4) El perfil de los participantes.
Annimo. plrenone et insuffisance cardiaca chronique. Prescrire 2013;33:174. [Ref.ID 95021]. En lnea:
http://www.sietes.org/buscar/cita/95021. Acceso marzo 2014.
En algunos pacientes con insuficiencia cardaca crnica grave tratados con un IECA y un diurtico, la adicin
de espironolactona (un antagonista de la aldosterona) reduce la mortalidad.
La eplerenona, otro antagonista de la aldosterona, est autorizada para los pacientes con insuficiencia
cardaca tras un infarto de miocardio, y ha sido tambin aprobada en caso de limitacin leve de la actividad
fsica (grado II) pero con alteracin grave de la contractilidad miocrdica (FE del 30% o menos). En esta
situacin, slo se dispone del ensayo Emphasis-HF comparativo con placebo en 2.737 pacientes. Tras un
seguimiento medio de 21 meses, se detuvo el ensayo cuando el segundo anlisis intermedio mostr una
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reduccin de la incidencia de la variable principal combinada de muerte e ingreso por insuficiencia cardaca
se redujo en el grupo tratado con eplerenona (18,3% frente a 25,9% con placebo). Tambin se redujo la
mortalidad.
En conclusin, en los pacientes con insuficiencia cardaca crnica con limitacin de la actividad fsica y
afectacin importante de la contractilidad cardaca, aadir un antagonista de la aldosterona a los
tratamientos habituales reduce la mortalidad en comparacin con placebo. Sin embargo, en ausencia de
comparacin directa con espironolactona, no se ha demostrado que la eplerenona aporte alguna ventaja
frente a la espironolactona.
Resumen de ficha tcnica del Servicio Navarro de Salud Osasumbidea Espaa.
Eplerenona (Inspra) 40 aos despus, otro frmaco inhibidor de la aldosterona
[] Eficacia clnica
La eficacia de la eplerenona se evalu en el ensayo EPHESUS2 en pacientes con infarto de miocardio
reciente, disfuncin ventricular izquierda (fraccin de eyeccin menor del 40%) e insuficiencia cardiaca. Los
6.642 pacientes se aleatorizaron para ser tratados con eplerenona o placebo junto a la terapia estndar.
Los criterios de exclusin fueron entre otros: tratamiento con diurticos ahorradores de potasio, creatinina
srica > 2,5 mg/dl o potasemia > 5 mmol/l.
Despus de un seguimiento medio de 16 meses, se observ una menor mortalidad por cualquier causa en
el grupo tratado
con eplerenona (14,4%) que en el grupo placebo (16,7%) RR = 0,85 (IC95% 0,75-0,96) con un NNT de 50. En
la otra variable principal del ensayo, en la que se combinaba las muertes por causa cardiovascular y el
tiempo hasta un nuevo ingreso hospitalario, tambin fue menor (26,7% frente al 30%) en el grupo tratado
con eplerenona RR = 0,87 (IC95% 0,79-0,95) con un NNT de 33. Estos resultados son inferiores, que los
obtenidos por la espironolactona en el ensayo RALES en pacientes con insuficiencia cardiaca grave (NYHA
clases III y IV). Aunque estos peores resultados obtenidos por la eplerenona, segn los autores, se podran
explicar por el tipo de paciente con una insuficiencia cardiaca menos grave, una funcin ventricular
izquierda ms conservada y por un mejor tratamiento concomitante con betabloqueantes e IECA, no se
dispone de datos comparativos frente a la espironolactona a largo plazo y en un nmero suficiente de
pacientes. Algunos autores se han preguntado por qu no se utiliz la espironolactona en el brazo
comparador, cuando al inicio del ensayo ya se conocan los resultados del RALES.
[] Efectos adversos
El principal efecto adverso fue la hiperpotasemia grave que aconteci en el 5,5% de los pacientes tratados
con eplerenona
frente al 3,9% del grupo placebo (p = 0,002), a pesar de los criterios de exclusin y del exhaustivo
seguimiento realizado
a lo largo del ensayo de sus niveles en sangre. Recientemente se ha publicado un artculo5 en el que se
reflejaba el incremento en la mortalidad y en las tasas de hospitalizacin debidos a la hiperpotasemia que
se ha asociado al incremento del uso de espironolactona y a su utilizacin en pacientes con factores de
riesgo, unido a un uso inapropiado (mala indicacin, dosis altas) e insuficiente seguimiento, tras la
publicacin del ensayo RALES. Hay que considerar que la hiperpotasemia es tan probable en pacientes
tratados con eplerenona como en los tratados con espironolactona. Otras reacciones adversas frecuentes
(incidencia entre 1%- 10%) fueron: mareos, hipotensin, diarreas, nauseas, funcin
renal anormal. La incidencia de ginecomastia, impotencia o mastalgia fue similar a placebo.
[] Conclusin
La eplerenona ha demostrado una disminucin de la mortalidad en pacientes postinfartados con disfuncin
ventricular izquierda e insuficiencia cardiaca, al asociarlo al tratamiento estndar con betabloqueantes e
IECA o ARA II. Es un frmaco con un margen teraputico estrecho debido a los potenciales efectos adversos
muy graves y con un gran nmero de interacciones, al igual que le sucede a la espironolactona. Por ello,
hay que monitorizar muy estrechamente (funcin renal y niveles de potasio) a los pacientes con esta
medicacin y tenerlo en cuenta a la hora de instaurar cualquier nuevo tratamiento. No se dispone de ningn
ensayo comparativo frente a la espironolactona, frmaco que ha demostrado ser beneficioso en el estudio
RALES. Adems, hay que considerar que el riesgo de hiperpotasemia no es diferente con eplerenona, que
el beneficio de la eplerenona es atribuible al bloqueo de la aldosterona y que las diferencias en el coste
entre ambos frmacos son importantes. Por ello, el frmaco a usar inicialmente debera ser la
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espironolactona. La eplerenona podra estar indicada en caso de efectos secundarios como ginecomastia,
mastalgia o impotencia.

Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECAs)


Resulta interesante repasar los efectos que producen los frmacos pertenecientes a este grupo para
comprender de manera ms acabada sus beneficios.
A nivel hemodinmicos reducen la resistencia vascular perifrica y promueven la natriuresis. Revierten
la hipertrofia de miocardio en pacientes hipertensos, y reducen la disfuncin endotelial en pacientes con
enfermedad arterial coronaria, hipertensin arterial, insuficiencia cardaca y diabetes mellitus no
insulinodependiente. En pacientes con insuficiencia cardaca producen vasodilatacin venosa y arterial. A
nivel renal disminuyen la resistencia vascular renal y promueven la excrecin de Na y agua, sin embargo el
ndice de filtrado glomerular permanece sin cambios o disminuye levemente, y por lo tanto puede disminuir
la fraccin de filtracin. El sistema renina-angiotensina juega un rol importante en la patognesis y
progresin de la ateroesclerosis, en modelos animales los IECAs pueden retrasar la progresin de
arterioesclerosis14 , en el estudio HOPE 15, realizado en pacientes con alto riesgo de enfermedad
cardiovascular pero sin disfuncin del ventrculo izquierdo ramipril redujo significativamente la incidencia
de muerte, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular.
En el estudio CONSENSUS16, se evalu la eficacia de enalapril (2.5 mg a 40 por da) fue un estudio doble
ciego, aleatorio comparado con placebo en el cual participaron 253 pacientes (126 con placebo y 127 con
enalapril) con insuficiencia cardaca clase funcional IV de la NYHA. El uso de otros vasodilatadores, fue
continuado en ambos grupos. El ndice de mortalidad a los seis meses (objetivo primario) fue 26% en el grupo
enalapril y 44% en el grupo placebo con una reduccin de 40%(p= 0.002). La mortalidad disminuy un 31%
en un ao (p= 0.001). Al final del estudio, hubo 68 muertes en el grupo del placebo y 50 en el grupo de
enalapril, una reduccin de 27%(p = 0.003). La reduccin de mortalidad total fue demostrada para los
pacientes con insuficiencia cardaca (una reduccin de 50%), pero no hubo diferencias en la incidencia de la
muerte sbita. Fue observada una mejora significativa en la clase funcional de la NYHA en el grupo de
enalapril, junto con una reduccin de tamao del corazn y menor necesidad de otra medicacin para
insuficiencia cardaca. La adicin de enalapril a la terapia convencional en pacientes con insuficiencia
cardaca severa redujo la mortalidad y mejor los sntomas. El efecto beneficioso sobre mortalidad fue
debido a una reduccin en la muerte por progresin de la insuficiencia cardaca.
La incidencia de retirada fue similar en ambos grupos, pero la hipotensin que requera retiro ocurri en
siete pacientes en el grupo de enalapril y en ninguno del grupo placebo.
En el estudio SOLVD17, (ensayo clnico doble ciego) se evalu la eficacia de enalapril (2.5 a 20 mg/da) en
pacientes con insuficiencia cardaca, este estudio incluy 2579 pacientes (1284 con placebo y 1285 con
enalapril) de los cuales el 90% perteneca a clase funcional II-III de la NYHA. Se realiz un promedio de
seguimiento de 41.4 meses.
Se observ una menor mortalidad en el grupo tratado con enalapril un 35.2% contra 39.7% en el grupo
placebo (RR 16%; IC95%, 5 a 26 por ciento; p=0.0036). La reduccin ms importante ocurri entre las
muertes atribuidas a insuficiencia cardaca progresiva, hubo poco efecto del tratamiento en las muertes
debido a arritmia sin fallo de bomba. Pocos pacientes murieron o fueron hospitalizados por empeoramiento
de la insuficiencia cardaca (736 en el grupo placebo y 613 en el grupo enalapril; RR, 26%; IC95%, 18 a 34%;
p < 0.0001). La adicin de enalapril a la terapia convencional redujo significativamente mortalidad, el ndice
de hospitalizacin por insuficiencia cardaca en pacientes y mejora de la reduccin de la fraccin de
eyeccin.
De acuerdo a los resultados de estos estudios observamos que el beneficio demostrado por enalapril
abarca a todos los pacientes con insuficiencia cardaca.
Al mismo tiempo se publicaban los resultados del VHeFT-II18, un ensayo clnico doble ciego randomizado
realizado en 804 pacientes con insuficiencia cardaca clase funcional I a IV de la NYHA, en el que se compar
la eficacia de enalapril (20 mg/da) contra hidralazina (300 mg/da) ms dinitrato de isosorbide (160 mg/da).
Luego de dos aos de seguimiento la mortalidad fue significativamente ms baja en el grupo con enalapril
18% contra 25% en el grupo de hidralazina-dinitrato de isosorbide. (RR 28% p=0.01). La disminucin en la
mortalidad fue atribuible a una reduccin en la incidencia de muerte sbita, ste beneficio fue ms marcado
en pacientes con insuficiencia cardaca menos severa (clase funcional I-II).
En el cuadro 1 se resumen a los fines comparativos los estudios descriptos con enalapril.

Ao 2016

Cuadro 1: Comparacin de los estudios que evaluaron enalapril en insuficiencia cardaca

Estudio

Edad
(media)

Pacientes de acuerdo a
Clase funcional NYHA
I
II
III

IV

CONSENSUS

71

0%

0%

0%

100%

VHeFT-II

61

5.7%

51%

43%

0.3%

SOLVD

61

11%

57%

30%

2%

Beneficio en
sntomas
Mejora en
Clase
Funcional
Igual
hospitalizacin
Menor
hospitalizacin

Reduccin
de
la
mortalidad
RR 27%
(p=0.003)
RR28%
(p=0.016)
RR 16%
(p=0.003)

Luego de la publicacin de estos estudios se observ que los IECAs son prescritos generalmente en dosis
ms bajas que las dosis que han demostrado reducir la morbilidad y mortalidad en pacientes con
insuficiencia cardaca. En el ao 1999 se public un estudio19 doble ciego, que evalu la eficacia de dosis
bajas comparadas con dosis altas del IECA lisinopril. Se evaluaron 3164 pacientes con insuficiencia cardaca
clase funcional II a IV de la NYHA o una fraccin de la eyeccin < o = de 30%. Se asignaron 1596 pacientes
con dosis bajas 2,5 a 5 mg/da y 1568 pacientes con dosis altas 32,5 a 35 mg/da de lisinopril. El seguimiento
fue realizado por 39 a 58 meses, el tratamiento convencional fue continuado. En comparacin con el grupo
de bajas-dosis, los pacientes del grupo de altas-dosis tuvieron un riesgo de muerte del 8% ms bajo (p=0.128)
el 12% tuvo un menor riesgo de muerte u hospitalizacin por cualquier causa (p=0.002) y el 24% tuvo menos
hospitalizaciones por insuficiencia cardaca (p=0.002). Los vrtigos y la insuficiencia renal fueron observados
con ms frecuencia en el grupo de alta-dosis, pero los 2 grupos fueron similares en el nmero de los
pacientes que suspendieron la medicacin. Estos hallazgos sugieren que los pacientes con insuficiencia
cardaca no deberan ser mantenidos con dosis muy bajas de un IECA (a menos que stas sean las nicas
dosis que puedan ser toleradas) y sugieren que la eficacia entre las dosis intermedias y altas de un IECA es
(si existe) probablemente muy pequea.
Antagonistas de la Angiotensina II
El mecanismo de accin de este grupo se produce al igual que los IECA por la inhibicin del sistema
renina-angiotensina, pero el efecto se produce por el bloqueo especfico del receptor de la angiotensina II.
Los antagonistas de la angiotensina II tambin fueron evaluados en pacientes con insuficiencia cardaca.
En el estudio ELITE II 20 (Losartan Heart Failure Survival Study), estudio doble ciego que incluy 3152
pacientes de 60 aos o ms, con ICC NYHA II-IV y fraccin de eyeccin de 40% o menos. Se evaluaron 1578
pacientes con losartn (hasta 50 mg/da) comparados con 1574 pacientes con captopril (hasta 50 mg tres
veces al da). El seguimiento dur un promedio de 555 das. No se registraron diferencias significativas en la
mortalidad por todas las causas (mortalidad anual media de 11,7% frente a 10,4%) ni en la tasa de muerte
sbita + paro resucitado (9,0% frente a 7,3%) entre ambos grupos de tratamiento. Un nmero
significativamente menor de pacientes tratados con losartn (excluidos los que murieron) suspendi el
tratamiento en estudio a causa de efectos adversos: 9,7% frente a 14,7%, p<0,001; las tasas de retiradas a
causa de tos fueron 0,3% y 2,7%.
Debido a estos resultados podemos decir que losartn no fue superior a captopril en mejorar la
supervivencia en pacientes de edad avanzada con ICC, pero fue significativamente mejor tolerado.
Los antagonistas de la angiotensina podran ser tiles para bloquear el sistema de la renina angiotensina
en los pacientes que no toleran los IECA.
No obstante, debemos recordar que si bien la fuerza de recomendacin de cada intervencin debe estar
basada en estudios controlados como el citado anteriormente es importante evaluar la cantidad de estudios
que han demostrado stos beneficios.
Beta-bloqueantes
El beneficio de los beta-bloqueantes en la insuficiencia cardaca fue tiempo atrs considerado una utopa,
inclusive hasta una contraindicacin, varios estudios han demostrado claros beneficios en la evolucin de la
enfermedad. Este beneficio se basa en los siguientes puntos de acuerdo a la fisiopatologa: proteccin del
Ao 2016

miocardio debido a una reduccin de la estimulacin simptica, estabilizacin del ritmo con menor
potencialidad de producir arritmias letales y disminucin de la actividad simptica y del sistema reninaangiotensina que reducen la frecuencia cardaca y el consumo de oxgeno por parte del corazn21.
Si bien los betabloqueantes han demostrado eficacia en los diferentes ensayos clnicos no todos lo han
hecho de igual magnitud, analicemos a continuacin los resultados de los estudios.
En el ao 1996 se publican los resultados de uno de los primeros estudios 22 con betabloqueantes; en
este estudio doble ciego controlado con placebo se incluyeron 1094 pacientes con insuficiencia cardaca
leve, moderada o severa con una fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo < o = de 35%. Ambos grupos
continuaron con su tratamiento basal: digoxina, diurticos o IECAs, 398 recibieron placebo y 696 recibieron
carvedilol. El ndice total de mortalidad fue 7,8% en el grupo placebo y 3,2% en el grupo con carvedilol; la
reduccin en el riesgo atribuible al carvedilol fue 65% (IC95%, 39 a 80%; p < 0,001). Tambin se observ en
el grupo que recibi carvedilol una reduccin de 27% del ndice de hospitalizacin por causas
cardiovasculares fue 19,6% con placebo y 14,1% con carvedilol (p=0,036), una reduccin del riesgo del 27%,
en el riesgo combinado de la hospitalizacin o la muerte se observ una frecuencia de 24,6% con placebo
contra, 15,8% con carvedilol (p<0,001), equivalente a una reduccin del riesgo de 38%.
En el estudio COPERNICUS23 se evaluaron 2289 pacientes con insuficiencia cardaca severa y una fraccin
de eyeccin < o = 25%. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir placebo o carvedilol (dosis crecientes
hasta 50 mg da si eran toleradas). La incidencia de mortalidad fue 18.5% para el grupo placebo y 11.4% para
el grupo carvedilol, con una reduccin del riesgo de 35% y del 24% del riesgo combinado de muerte u
hospitalizacin por cualquier causa.
En el CIBIS II 24, un ensayo clnico, doble ciego, controlado con placebo se evaluaron 2647 pacientes
sintomticos con insuficiencia cardaca clase funcional III o IV, de la NYHA con una fraccin de eyeccin de
35% o menos. Estos estaban con tratamiento estndar con diurticos e IECAs. Recibieron bisoprolol 1327
pacientes (1,25 mg hasta un mximo de 10 mg /da) y 1320 recibieron placebo. La mortalidad total fue ms
baja con bisoprolol (11.8%) que con placebo (17.3%) una reduccin del riesgo de 34% (IC 95% 0,54-0,81,
p<0.0001). Tambin se observ una reduccin del riesgo de muerte sbita con bisoprolol 3,6% contra 6,3%
una reduccin del riesgo de 44% (IC 95% 0,39-0,80, p=0.0011). Los efectos del beneficio del tratamiento
fueron independientes de la severidad o de la causa insuficiencia cardaca. Es importante recordar que estos
resultados no se deben extrapolar a los pacientes con sntomas severos e inestabilidad reciente ya que la
seguridad y eficacia fue establecida en estos pacientes.
Otro de los betabloqueantes evaluados fue el metoprolol en el MERIT-HF25, un ensayo clnico, doble
ciego, controlado con placebo, se evaluaron 3991 pacientes con ICC crnica en clase funcional II a IV y
fraccin de eyeccin < o = de 40%.Se evaluaron 1990 pacientes con metoprolol (clase funcional II recibieron
inicialmente 25 mg/da, y los de clases III y IV 12,5 mg/da; hasta alcanzar una dosis de 200 mg/da en ambos
grupos si era posible), 2001 pacientes recibieron placebo. Todas las variables fueron menos frecuentes en el
grupo que recibi metoprolol. La mortalidad total y los ingresos por cualquier causa se redujeron en un 19%
(IC95%, 10%-27%, p<0,001). La mortalidad total y los ingresos por empeoramiento de la ICC se redujeron en
31% (p<0,001), tambin se redujo significativamente el nmero de ingresos hospitalarios por
empeoramiento de la ICC, los das internacin y la clase funcional.
Si bien las evidencias muestran beneficios para los betabloqueantes comparados con placebo pocos
estudios enfrentan a integrantes de ste mismo grupo entre s, en el estudio COMET 26, un ensayo clnico
doble ciego se evaluaron pacientes con insuficiencia cardaca clase funcional II a IV de la NHYA y una fraccin
de eyeccin menor de 35%. Se incluyeron 1.511 pacientes con carvedilol (25 mg dos veces al da), y 1.518
pacientes que recibieron metoprolol (metoprolol de 50 mg dos veces al da). La duracin media del estudio
fue de 58 meses. La mortalidad por todas las causas fue de 34% con carvedilol, y de 40% con
metoprolol, lo que se traduce en una reduccin del riesgo de 17% (IC95%, 0,74-0,93, p=0,0017). La variable
compuesta de mortalidad o ingreso por cualquier causa ocurri en 74% para carvedilol, comparado con 76%
para metoprolol (una reduccin del riesgo de 6%, IC95%, 0,86-1,02, p=0,122). Estos resultados sugieren que
el carvedilol da lugar a una mayor supervivencia que el metoprolol.
Los resultados de los estudios ms relevantes parecen contundentes, algunas revisiones 27-28 que incluyen
otros estudios apoyan dichos resultados, se estima que este beneficio tendra la siguiente traduccin: luego
del primer ao de tratamiento cada 100 pacientes tratados se salvan 3.8 vidas y se producen 4 ingresos
hospitalarios menos; stos resultados deben permitir trasladar los beneficios a la prctica clnica de una
forma segura y racional.

Ao 2016

Digitlicos
Dentro del grupo de los digitlicos, la digoxina, es uno de los medicamentos ms antiguos usados en la
insuficiencia cardaca, un registro nacional29 (ao 2002-03), demostr que es utilizado con mayor frecuencia
que los beta bloqueantes y la espironolactona. Probablemente esto encuentre mayor aval en las teoras
iniciales de la insuficiencia cardaca como fallo de bomba. Si bien comparativamente con los estudios citados
antes la evidencia resulta ms dbil, han demostrado algunos beneficios que repasaremos a continuacin.
El estudio PROVED30 un ensayo clnico doble ciego, evalu pacientes con insuficiencia cardaca clase
funcional II-III de la NYHA y disfuncin del ventrculo izquierdo y ritmo sinusal. Se incluyeron 88 pacientes
que fueron evaluados durante 2 meses. El grupo tratado con digoxina tuvo una mejora significativa
(p=0.003) en la capacidad mxima de ejercicio, tuvieron un menor porcentaje de fallas del tratamiento (39
vs 19 %) y un tiempo ms largo hasta la aparicin de dichas fallas (p= 0,037).
El DIG31 un ensayo clnico controlado con placebo estudi a 7788 pacientes con insuficiencia cardaca y
ritmo sinusal, 6800 pacientes tenan fraccin de eyeccin menor de 45 %. Luego de 3 aos de seguimiento,
la mortalidad fue 34.8% en el grupo digoxina y 35 en el grupo placebo (p= 0,8). Hubo una tendencia menor
de riesgo de mortalidad atribuible a empeoramiento de la insuficiencia cardaca (p= 0,06). Hubo una menor
frecuencia en la hospitalizacin por empeoramiento de la insuficiencia cardaca en el grupo que recibi
digoxina: 910 pacientes contra 1180 del grupo placebo (p< 0,001). Los mejores resultados del estudio DIG
se observaron en pacientes con clase funcional III-IV.
Si bien los beneficios de digoxina no parecen tan importantes en aquellos pacientes con disfuncin
sistlica no se recomienda suspenderlos, el estudio RADIANCE32 avala esta conclusin. Se evaluaron 178
pacientes con insuficiencia cardaca clase funcional II-III de la NYHA, con fraccin de eyeccin < 35 %. Se
observ una mejora significativa en la tolerancia y resistencia al ejercicio en los pacientes con digoxina, pero
aquellos que suspendieron el tratamiento tuvieron mayor riesgo de presentar sntomas de
descompensacin.
Una revisin sistemtica de Cochrane33 resume los efectos beneficiosos de la digoxina en pacientes
sintomticos con insuficiencia cardaca y ritmo sinusal, en su capacidad para reducir las internaciones, y
pueden ayudar a reducir los sntomas.

Annimo. Ivabradine: blocs auriculoventriculaires. Prescrire 2009;29:746. ID 86774


La ivabradina es un antianginoso con una relacin beneficio-riesgo desfavorable. En la base de datos
Eudravigilance de la UE el 25 de octubre de 2008 haba 48 notificaciones de efectos indeseados, entre ellas
un caso de muerte sbita, uno de taquicardia supraventricular, uno de taquicardia ventricular, uno de paro
cardaco, 5 de fibrilacin auricular, un bloqueo AV completo y tres de primer grado, dos de bradicardia
sinusal, tres de paro sinusal, tres de asistolia ventricular y dos de sncope. Se registraron tambin dos casos
de alargamiento del intervalo PQ al ECG, que se normalizaron tras la suspensin del tratamiento.

Teerlink JR. Ivabradine in heart failure no paradigm SHIFT...yet. Lancet 2010;376:847-9.


ID 89375
La ivabradina es un nuevo frmaco antianginoso con un mecanismo de accin diferente. Inhibe de forma
selectiva la corriente de la fase precoz de despolarizacin de las clulas del marcapaso cardaco y reduce la
frecuencia cardaca. Se ha sugerido que sus efectos son especficos sobre el nodo sinusal, no presenta
efectos sobre la conduccin intraauricular, atrioventricular o intraventricular ni sobre la contractilidad
miocrdica. Por lo tanto, se ha sugerido que podra ser una alternativa a BA en pacientes con asma, o en
pacientes en los que no se desee el efecto inotrpico y / o cronotrpico negativo de los BA.
A pesar de la enorme presin que se est realizando con este frmaco, ya se dispone de verapamilo, un
antagonista de los canales del calcio que tambin reduce la frecuencia cardaca se utiliza como alternativa a
los BA en pacientes asmticos. La ivabradina no se ha comparado en estudios con verapamilo. Adems, en
pacientes con insuficiencia cardiaca clase III y IV o con bloqueo auriculoventricular de tercer grado el uso de
ivabradina se contraindica en su ficha tcnica y no se recomienda para los de segundo grado. Por lo tanto,
ahora su lugar en teraputica es muy reducido y adems hasta ahora no se dispone de datos sobre su efecto
en la morbimortalidad cardiovascular.

Ao 2016

Annimo. Insuffisance cardiaque: ivabridine pas mieux qu'un traitement btabloquant


optimis. Prescrire 2011;31:209-10. ID 90311
La ivabradina es un derivado del verapamilo, con una relacin beneficio/riesgo desfavorable en la
angina inestable, sobre todo a causa de sus efectos indeseados cardacos y oculares.
En el tratamiento de la insuficiencia cardiaca (ICC) la relacin beneficio-riesgo es ms discutible. De todos
modos, hay que tener en cuenta que en el ensayo SHIFT, controlado con placebo, no dio lugar a una
disminucin de la mortalidad en estos pacientes. En este ensayo ivabradina se asoci a una tasa de
incidencia de la variable compuesta principal (mortalidad cardiovascular + ingreso por agravamiento de la
ICC) de 24%, comparado con 29% en el grupo placebo (p<0,0001). Esta diferencia fue determinada sobre
todo por una disminucin de la tasa de ingreso hospitalario. La tasa de incidencia de bradicardia fue de 11%
con ivabradina y 2% con placebo.

Annimo. Ivabradine: emerging clinical trial evidence of increased cardiovascular risk Carefully monitor for bradycardia. Drug Safety Update 2014; 7; junio. ID 97747
La ivabradina (Procorolan) se utiliza para el tratamiento sintomtico de la angina estable en adultos
con cardiopata isqumica y ritmo cardaco normal. Tambin se utiliza en pacientes con insuficiencia
cardaca (IC) de larga evolucin con ritmo cardaco de 75 por minuto o ms.
Se investig la eficacia en el ensayo SIGNIFY, controlado con placebo. La dosis utilizada en este ensayo (7,5
a 10 mg dos veces al da) fue ms alta que la autorizada (5 a 7,5 mg dos veces al da). En el ensayo se haba
previsto un anlisis del subgrupo de participantes con angina sintomtica de clase II o ms. Los resultados
preliminares mostraron un incremento pequeo pero estadsticamente significativo del riesgo combinado
de muerte cardiovascular e infarto de miocardio (IAM) no mortal asociado a ivabradina. Podra ser que este
incremento del riesgo cardiovascular se debiera a la bsqueda de una frecuencia cardaca de menos de 60
por minuto. Este problema est siendo revisado por la EMA.
Mientras no acabe la revisin se recomienda no sobrepasar 7,5 mg dos veces al da, vigilar
cuidadosamente la posible aparicin de bradicardia o sus sntomas (mareo, fatiga, hipotensin), reducir la
dosis si la frecuencia cardaca en reposo es inferior a 50 o si el paciente tiene sntomas de bradicardia. La
dosis se puede reducir hasta 2,5 mg dos veces al da. Se recomienda asimismo detener el tratamiento si
persiste la bradicardia o sus sntomas. Adems, slo es recomendable aumentar la dosis a 7,5 mg dos veces
por semana tras 3 o 4 semanas de tratamiento y si la dosis de 5 mg es bien tolerada pero insuficiente. Se
debe vigilar cuidadosamente el efecto del aumento de dosis sobre la frecuencia cardaca.
Por otra parte, se recomienda evitar el uso concomitante de verapamilo o de diltiacem, y revisar el
tratamiento en todos los pacientes que reciben ivabradina.
[Y retirarla: ivabradina es un frmaco aprobado sobre la base de un efecto sobre variables blandas. No tiene
un efecto clnico beneficioso demostrado.] Comentario SIETES

Annimo. Ivabradine (Corlanor) for heart failure. Med Lett Drugs Ther 2015;57:756.ID 99451(SIETES)
La reduccin de la frecuencia cardaca producida con la administracin de ivabradina en pacientes con
insuficiencia cardaca estable y sintomtica, con una fraccin de eyeccin inferior o igual a 35%, ha
mostrado reducir la tasa de hospitalizaciones en algunos pacientes pero no ha mostrado reducir la
mortalidad
cardiovascular.
Segn los resultados de un estudio en pacientes con angina estable sin insuficiencia cardaca, la ivabradina
no se asoci a una mejora de las variables clnicas y s a un aumento del riesgo de IAM o muerte
cardiovascular.

Ao 2016

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Material de lectura obligatoria

Ao 2016

Consenso de Insuficiencia Cardaca. Consenso de Diagnstico y Tratamiento


de la Insuficiencia Cardaca Crnica. 2010.

Ao 2016