1

HISTORIA CLINICA
Datos del menor:
Nombre Completo: ________________________________________________________
Fecha y lugar de nacimiento: _____________________________ Edad: _____________
Sexo: (M) (F)
Lugar de origen y residencia: ______________________________
Domicilio: _______________________________________________________________
Telfono: ________________________ Escolaridad: __________________________
Nombre de la escuela: ____________________________________________________
Tipo de escuela:
Privada (
)
Pblica (
)
Nivel socioeconmico: ____________________________ Religin: _________________
Complexin: _____________________________________________________________
Estatura: ________________________
Peso: _______________________________
Descripcin de su apariencia fsica: ___________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Descripcin de la forma de vestir _____________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Descripcin de la postura y el caminar: _________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Fecha de la entrevista: ____________________________________________________

Datos de los padres:

MADRE

PADRE

NOMBRE
EDAD
ESCOLARIDAD
OCUPACIN
CONDICIN CIVIL
DIRECCIN

Los padres viven:

Juntos (

Separados (

Datos de los hermanos:

NOMBRE

ESTADO CIVIL

EDAD

ESCOLARIDAD

OCUPACIN

1.-

2.3.4.5.-

Ncleo familiar:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Familia reconstituida:
Si ( )
No ( )
Explicar:___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Persona que trae al menor por primera vez: ____________________________________
Referido por:_______________________________________________________
*Observaciones: ______________________________________________________
___________________________________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA

Manifiesto:___________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Cuando se inici el problema? __________________________________________
______________________________________________________________________
A qu le atribuye el problema la familia? __________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Cmo ha evolucionado el problema?_____________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Cmo han tratado de resolver el problema?________________________________

3
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
*Observaciones: ________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

PAUTAS DEL DESARROLLO

Historia prenatal, perinatal y posnatal

Nmero de embarazo: ____ Nmero de hijos: vivos_______ Muertos_________

Abortos previos: Si (
) No (
) Cuntos?_______
Con cuntos meses de embarazo? ______________________________________
Espontneos ( )
Inducidos (
) Explicar: _____________________________
______________________________________________________________________
Situacin familiar en general: ______________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Embarazo: Planeado: (
)
No planeado: (
) Quien (s): ____________________
Deseado: (
)
No deseado: (
)
Quien (s):
_____________________
Sexo deseado por mam: ___________________ por pap: ______________________
Reacciones al saber el sexo del beb: ________________________________________
_________________________________________________________________________
Salud de la madre (antes y durante el embarazo):_______________________________
_________________________________________________________________________
Estado emocional de la madre (antes y durante el embarazo): ____________________
________________________________________________________________________
Cuidados durante el embarazo:______________________________________________
_________________________________________________________________________
El parto fue:
Prematuro:( ) A trmino:( ) Posmaduro:( ) Por cuanto tiempo?: ________
El beb respir inmediatamente: Si ( ) No ( ) Por qu?: ___________________
Hubo sufrimiento fetal: Si ( ) No ( ) Por qu? : ___________________________
_________________________________________________________________________
Mala posicin (
) Cordn enredado (
) Manejo obsttrico ( ) Otro ( ) ______

Apgar: _____________ Talla al nacer: ____________ Peso al nacer: ____________

Se utiliz Incubadora? Si ( ) No ( ): Por qu?: ________________________
______________________________________________________________________
El beb Recibi apoyo mdico inmediato?_________________________________
______________________________________________________________________

Reaccin de los padres al ver al beb por primera vez: ________________________

______________________________________________________________________
Interaccin madre-hijo: ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
*Observaciones: ________________________________________________________
______________________________________________________________________

Pautas de alimentacin

Se aliment con: Pecho (

)
Bibern (
)
Ambos ( )
Razn para haber escogido uno u otro sistema:_________________________________
_________________________________________________________________________
Durante cunto tiempo se utiliz este sistema? Por qu?: _______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Cundo se retir el pecho y cmo?__________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Cundo el bibern y cmo?: _______________________________________________
_________________________________________________________________________
Cuando tomaba en bibern quin se lo daba?_________________________________
Por qu?: _______________________________________________________________
La leche del bibern era: Materna ( )
Frmula ( )
Si tuvo dificultades de alimentacin, descrbalas sealando la edad en que las
presento?:________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Apetito: Alto ( ) Bajo ( ) Melindroso (
) Otro ( ) _________________________
Vmitos?: ( ) Masticacin lenta?: ( ) Deglucin lenta?: (
) Otro ( ) _________
Por qu?: _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
*Observaciones: ________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Patrones de sueo

El nio duerme en: cama (

) hamaca (
) otro (
) _______________________
El nio duerme en: su cuarto (
) cuarto de los padres (
) Otro (
) ___________
_________________________________________________________________________
Desde cundo?: ________________ Por qu?: _______________________________
Duerme con alguien?: Si (
) No (
) Con quin? _________________________
Desde cundo?: ________ Por qu?: ___________________________________
_________________________________________________________________________
En la misma cama, hamaca u otro?:________________________________________
Ha tenido o tiene miedo a dormir solo?: ______________________________________
_________________________________________________________________________
Cmo lo duermen (cantan, arrullan, televisin, etc.)?: ___________________________
_________________________________________________________________________

El menor duerme: mucho (

) poco (
) Otro (
) Por qu?_________________
_________________________________________________________________________
Horario comn de dormir: __________________________________________________
_________________________________________________________________________
Tiene algn objeto de transicin? Cul?: ____________________________________
_________________________________________________________________________
El nio fue o es inquieto al dormir: ___________________________________________
_________________________________________________________________________
Presenta resistencia para ir a la cama (hamaca u otro)?:
SI ( ) NO ( )
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Trastornos del Sueo
Habla durante el sueo? (
) Llora dormido? (
) Es sonmbulo?
(
)
Tiene terrores nocturnos? (
) Tiene pesadillas? (
) Otro: ____________ (
)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
S presenta pesadillas; estas tienen algn patrn o tema especifico? Cul?:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Tiene pesadillas algn da en especial? Si (
) No (
) Con qu lo relaciona?:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
El menor le tiene miedo a algo en especial: ___________________________________
_________________________________________________________________________
*Observaciones: ________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Motricidad

Sonri por primera vez a los: _____meses Logr sostener la cabeza a los: _____ meses
Se sent sin apoyo a los: ______ meses
Gate a los: _______ meses
Se mantuvo de pie a los: ______ meses
Camin solo a los: _______ meses
Sus movimientos en general en la actualidad son: _______________________________
_________________________________________________________________________
Cmo ha sido a travs de su crecimiento?: ___________________________________
_________________________________________________________________________
Cules han sido y cules son sus actividades fsicas preferidas?:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ha presentado o presenta dificultades en las actividades fsicas que realiza?: ________
_________________________________________________________________________
Qu mano usa para escribir o dibujar?: ______________________________________
Qu mano usa para comer?: ____________ Qu mano usa para jugar?: __________
Si el (la) nio (a) usa con ms frecuencia la mano izquierda, ha intentado modificar el uso
de esta?: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________
Habilidad manual observada:
Superior: (
) Buena: (
) Regular: (
)
Baja: (
) Torpe: (
)
Por qu?: _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Autonoma e independencia
Para comer:
lo hace solo

requiere ayuda

variable

Para vestirse:

lo hace solo

requiere ayuda

variable

Para baarse:

lo hace solo

requiere ayuda

variable

En caso de requerir ayuda, quin y qu tipo de ayuda se le proporciona?: ___________

_________________________________________________________________________
Qu actividades realiza por si mismo (a)?: ___________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Tiene iniciativa o espera que los dems hagan las cosas ?_______________________
________________________________________________________________________
Las tareas escolares, las realiza slo (a) o con ayuda?__________________________
*Observaciones: ________________________________________________________
______________________________________________________________________

Desarrollo del lenguaje

En sus primeros meses el nio fue: callado: (

)
emita sonidos frecuentes: (
)
A qu edad emple sus primeras, con palabras con significado claramente definido?:
_______________ Cules?: ________________________________________________

Dificultades en la comunicacin y el lenguaje:

No quiere hablar
No comprende lo que los dems le
dicen
Tartamudea
Se le dificulta pronunciar algunas
letras
No se le entiende lo que dice

Habla solo
Modifica sonidos
Utiliza mmica para darse
entender
Coprolalia (lenguaje, groseras)

Otros _______________________
____________________________

Existen antecedentes familiares, en cuanto a problemas de lenguaje?______________

_________________________________________________________________________
Tiene dificultades para pronunciar algn fonema en particular? Cul (es)?:
_________________________________________________________________________
Ha recibido algn tipo de terapia de lenguaje?: SI ( )
NO ( )

Por qu, por cuanto tiempo y en donde la recibi?: _____________________________

_________________________________________________________________________
*Observaciones: ________________________________________________________
______________________________________________________________________

Control de esfnteres

Tuvo algn entrenamiento especial para ir al bao (hacer pip y pop)?: ____________
________________________________________________________________________
Desde cuando comenz el entrenamiento?: __________________________________
Qu mtodos utilizaron para este entrenamiento?: _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Cundo logro su control total?: _____________________________________________
Enuresis: Si (
) No: (
)
Diurna: (
) Nocturna: (
)
Constante: (
) Intermitente: (
) Primaria: (
)
Secundaria: (
)
Reacciones: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Tratamiento:_______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Factores Hereditarios: ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Factores Emocionales: ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Encopresis: Si (
) No: (
)
Diurna: (
) Nocturna: (
)
Constante: (
)
Intermitente: (
) Primaria: (
) Secundaria: ( )
Reacciones: _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Tratamiento:_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Factores Hereditarios: ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Factores Emocionales: ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
*Observaciones: ________________________________________________________
______________________________________________________________________

Salud
Antecedentes familiares de alguna enfermedad:_________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Cul es el estado actual de la salud del nio?: _________________________________
_________________________________________________________________________

Padece algn problema auditivo?: __________________________________________

Padece algn problema visual:______________________________________________
Usa lentes? Desde cundo?: _____________________________________________
cmo es la reaccin del nio ante esto?:______________________________________

Enfermedades padecidas:
Sarampin
Paperas
Amibas
Asma
Varicela

Diarrea o estreimiento
Rubola
Gripa y/o tos frecuente
Otras_________________________
_____________________________

Con qu frecuencia se enferma?: __________________________________________

Padece alguna enfermedad crnica? Si ( ) No (
) Cul?___________________
Cundo se le detect la enfermedad? _______________________________________
Ha tenido tratamientos mdicos/psicolgicos? Cmo ha reaccionado a estos?: ______
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ha sido operado alguna vez?: Si ( ) No (
) De qu?: ____________________
_________________________________________________________________________
Ha sido hospitalizado?: __________________________________________________
Presenta alguna discapacidad? Si ( ) No (
) Cul?____________________
*Observaciones: ________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Sexualidad e Identificacin de Gnero

Se ha encontrado alguna anomala en los genitales del nio?: Si ( ) No (

)
Cul (es)?:_______________________________________________________________
Se toca frecuentemente los genitales? Desde cundo?: ________________________
_________________________________________________________________________
Reaccin de los padres ante la masturbacin: __________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Educacin sexual que se brinda: ____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Se ha observado algn tipo de juego sexual (intento de relaciones, tocamientos etc.)?:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Con otros nios (as) de su mismo sexo? del sexo opuesto?: ____________________
_________________________________________________________________________
Si el nio duerme con los padres, cmo manejan su intimidad?____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Hace cuestionamientos acerca de temas sexuales?: ____________________________

_________________________________________________________________________
Cmo cules? ____________________________________________________________
A quines?: ______________________________________________________________
Se le contesta o se evade el tema? Por qu?: ________________________________
_________________________________________________________________________
Qu tipo de respuestas se le dan? Por qu?: ________________________________
_________________________________________________________________________
Recibe algn tipo de educacin sexual (escuela., padres)?: ______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Describa las conductas del (a) menor, en cuanto a su identificacin como nio o nia
(Identificacin de Gnero)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
*Observaciones:_________________________________________________________
______________________________________________________________________

Conducta y personalidad

Cmo
describe
la
personalidad
del
nio?:
___________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Cmo
expresa
sus
sentimientos?:
__________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Cmo pide lo que quiere?: ________________________________________________
_________________________________________________________________________

Cmo
reacciona
cuando
se
le
niega
algo
que
l
desea?:
________________________
_________________________________________________________________________

Cmo reacciona cuando se le pide que haga algo?:

____________________________
_________________________________________________________________________

Cules son sus gustos, preferencias e intereses?:

_____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Cmo le agrada vestirse y arreglarse? Cules son sus preferencias al respecto?

_____
_________________________________________________________________________

Cul(es)
son
sus
actividades
favoritas?:______________________________________

10
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Cules son los recursos con los que cuenta el nio? En qu

destaca?:_____________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Qu caractersticas del (a) menor le agrada a l o a ella y cuales le desagrada?

_______
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Qu caractersticas del (a) menor les agradan y cuales les desagradan? (a los
padres):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
*Observaciones: ________________________________________________________
______________________________________________________________________

Familia

Conformacin Familiar y relaciones entre sus miembros

Condicin de los padres: casados: (
) divorciados: (
) separados: (
)
segundo matrimonio: (
) Unin libre: ( ) Otro: (
) _______________
En caso de divorcio o separacin
Cules fueron las razones (causas) de la separacin o divorcio?: __________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Cmo reaccion el nio ante esta situacin?: _________________________________
_________________________________________________________________________
Explicar brevemente como manejaron la situacin los padres con el nio (si le explicaron la
separacin, si discutan frente a l etc.): _______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Es el primer matrimonio del padre: _______ Es el primer matrimonio de la madre: ______
El nio que asiste a consulta es hijo de ambos: _________________________________
Es hijo biolgico o adoptado?: ________________ Sabe que es adoptado?:________
Hijo (a) nmero: __________________
Describir la relacin del (la) menor con la madre: ________________________________
_________________________________________________________________________
Describir la relacin del (la) menor con la padre: ________________________________

Relacin con los hermanos:

11

Buenas con: ________________________ Malas con: ____________________________

Sumisin con: ________________________ Variables con: _________________________
Indiferentes con: _____________________ Colaboracin mutua con: _________________
De ntima amistad con: _____________________________________________________
Preferencia de los padres hacia:_____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Pasean los padres con los hijos? Por qu?: __________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Comparaciones entre: ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Quin se relaciona con el menor en forma ms cercana? Por qu?: _______________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
*Observaciones: ________________________________________________________
______________________________________________________________________
Rutinas
Actividades rutinarias que la familia lleva a cabo durante la semana: ________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Horarios en los que comen:_________________________________________________
Comen juntos?:______________ Por qu?: _________________________________
_________________________________________________________________________
Cul es la actividad que ms disfrutan en familia?:______________________________
_________________________________________________________________________
Qu actividades realizan los fines de semana?: ________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Distribucin de tares
Se dividen las tareas de la casa?: SI ( )
NO ( ) Por qu?: ________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Cmo las distribuyen? Qu tarea hace cada miembro de la familia?:_______________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Qu tarea (s) le corresponde al (la) menor?___________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Toma de decisiones
Cmo es la toma de decisiones en la casa?: __________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Quin (es) toman las decisiones?:__________________ Por qu?: _____________

12
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Disciplina
Caractersticas de la disciplina que se lleva a cabo en casa?: _____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Cmo es la disciplina, especficamente, con el (la) menor? Ejemplificar: _____________

Firme
Definida
Igual en los padres
Iguale en los hijos
Punitiva
Libertad
Cumplimiento
de
las
promesas o advertencias

Suave
Variable
Diferente en los padres
Diferente en los hijos
Bondadoso
Restricciones
Incumplimiento de las promesas
o advertencias

Cmo reaccionan los padres ante una conducta indeseable del menor?:____________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Cules son las medidas disciplinarias ms comunes en el hogar?: _________________
_________________________________________________________________________
Cmo reacciona el (la) menor ante estas medidas disciplinarias?:__________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Tipo de castigo o consecuencia ms frecuente aplicado: __________________________
_________________________________________________________________________
Al castigrsele hay:
Llanto: (
) Mutismo: (
) Rebelda: ( ) Tristeza: ( ) Arrepentimiento: (
)
Indiferencia: (
) Alegra: (
) Rencor: (
) Otro: __________________________
_________________________________________________________________________
A lo largo del desarrollo del nio quin (es) ha impuesto las rdenes?:
Pap ( ) Mam ( ) Abuelo (a) ( ) Otro: (
) _______________________________
Explique: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ha habido dificultades econmicas?: _______________ De qu tipo y desde cundo?:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
*Observaciones: ________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

13

Socializacin y Patrones de juego

En general, tiende a ser tmido(a) o sociable?

_________________________________
_________________________________________________________________________

Tiene amigos(as)?: Si (
) No (
) Cmo se relaciona con ellos(as)?:
___________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Tiene un mejor amigo(a)?: Si (

) No (
) Cmo se relaciona con l o ella?:
______
______________________________________________________________________

Cambia con frecuencia de amigos(as)? Si: ( ) No: (

) Por qu?: _________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Escoge sus propios amigos(as)? Si: ( )

No: (
)
Por qu?:
______________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Se le ha prohibido tener algn(a) amigo(a)? No: (

)
Por qu?:
_______________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Es lder o seguidor?:
____________________________________________________

Edad
de
los
amigos:
______________________________________________________

Sexo
de
los
amigos:
______________________________________________________

Influyen sobre su conducta: Si (

) No (
) De que manera influyen?:
___________
______________________________________________________________________

Tuvo (o tiene) un (a) amigo (a) imaginario en la infancia?: Si (

) No (
)
_________
_________________________________________________________________________

Participa en actividades extraescolares: Si (

) No (
) Cul o cules?
__________
_________________________________________________________________________

Participa en actividades religiosas: Si (

) No (
) Cul o cules?:
______________
_________________________________________________________________________
*Observaciones: ________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Juegos y Entretenimiento

14

Los padres realizan alguna actividad deportiva, cultural o de entretenimiento?:

Si ( )
No ( ) Cul (es)?:________________________________________________
Qu leen los padres?: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
Qu lee el (la) menor?: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
Se motiva al (la) menor a leer?: SI ( ) NO ( ) Cmo?________________________
_________________________________________________________________________
Participa en actividades deportivas? SI ( ) NO ( ) Cules?____________________
_________________________________________________________________________
Le agrada las actividades artsticas? SI ( ) NO ( ) Cules?___________________
_________________________________________________________________________

Le gusta la msica?: Si (
) No (
) Qu tipo de msica prefiere?:
_______________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
El (la) menor, tiene televisin en su cuarto? SI ( ) NO ( ) Porqu?_____________
_________________________________________________________________________
Comparte la televisin con alguien ms? SI ( ) NO ( ) Con quin?___________
Cunto tiempo ve la televisin?: ____________________________________________
Qu tipo de programas ve?: _______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Supervisan los padres los programas de televisin que el (la) menor ve?
SI ( ) NO ( ) Cmo?_______________________________________________________
Qu tipo de programas ven los padres en presencia de sus hijos?: ________________
_________________________________________________________________________
Juego y Actividades Ldicas

Tipo de juego preferido por el (la) menor:

______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Prefiere jugar solo(a) o acompaado(a)?: _____________ Por qu?:

_____________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Qu
actividades
realiza
cuando
est
solo
en
casa?:
____________________________
______________________________________________________________________

Juguetes preferidos a lo largo de la infancia y niez:

_____________________________
_________________________________________________________________________

Prefiere jugar con nios(as) menores?: SI

(
)
NO
(
)
Por
qu?:________________

15

Prefiere jugar con nios(as) mayores?: SI ( ) NO (

) Por qu?:
________________

Le gusta ser el lder en los juegos o prefiere seguir al lder?:

______________________
_________________________________________________________________________

Tiene videojuegos?: Si (
) No (
) Cuntas horas al da los juega?:
____________

Cuntos das a la semana?:

_______________________________________________

Qu
tipo
de
videojuegos?
_________________________________________________

Solo (a) o acompaado(a)?:

_______________________________________________

Le gustan los animales?: Si (

) No (
) Qu tipo de animales prefiere?:
__________
_________________________________________________________________________
Tiene mascotas?:_________________ Por qu?: ____________________________
_________________________________________________________________________

Qu
trato
les
da?:
_______________________________________________________
_________________________________________________________________________
*Observaciones: ________________________________________________________
______________________________________________________________________

Escuela

Guardera
El nio (a) acudi a la guardera? Si ( ) No (
)
A qu edad?: _______________
Por cunto tiempo acudi a la guardera?_____________________________________
Nombre de la guardera: ________________________________Pblica ( ) Privada ( )
Cmo reaccion el nio ante este evento?____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Durante su estancia el(la) menor tuvo algn problema? Si ( ) No (
)
Explique cual: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Preescolar
El nio (a) acudi al preescolar? Si ( ) No (
)
A qu edad?: _______________
Por cunto tiempo acudi al preescolar?: _____________________________________
Es pblico o privado?:____________________________________________________
Nombre del preescolar: ___________________________________________________
Grado en el cual inicio: ____________________________________________________
Grado cursado: ___________________ Calificacin aproximada: ________________
Cmo reaccion el nio ante este evento?____________________________________
_________________________________________________________________________

16

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Durante la preescolar el menor tuvo algn problema? Si ( ) No (
)
Explique cual: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Cmo se comportaba el menor?: ___________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Cmo fue su desempeo?: _______________________________________________
_________________________________________________________________________
A que edad empez a leer?______________ Tuvo alguna dificultad? Si ( ) No (
)
Explique cual: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
A qu edad empez a escribir?: __________ Tuvo alguna dificultad?: Si ( ) No (
)
Explique cual: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Primaria
A que edad ingres el (la) menor a la primaria?: _______________________________
Es pblica o privada?:____________________________________________________
Nombre de la primaria: ________________________________ Pblica ( ) Privada ( )
Cmo reaccion el nio ante este evento?____________________________________
_________________________________________________________________________
Durante la primaria el menor ha tenido algn problema? Si ( ) No (
)
Explique cual: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Cmo se comporta el(la) menor?: __________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Cmo es su desempeo acadmico?(Promedio General):________________________
_________________________________________________________________________
Cmo lo describe el maestro?: _____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Cmo ha sido el aprovechamiento escolar a lo largo de sus estudios de primaria?:

____
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Se niega a ir a la escuela?: _________

Por qu motivos?:
_____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Qu tipo de relacin tiene con los compaeros de clase?: ________________________
_________________________________________________________________________

17
Ha tenido dificultades en el aprendizaje?:
Si (
) No (
)

Cules
han
sido
los
motivos?:
_____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Conoce alguna razn fsica o intelectual que pueda estar disminuyendo su desempeo en
la escuela?: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Describa los siguientes procesos relacionados con el aprendizaje
Atencin y concentracin: __________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Memoria _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Razonamiento___________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Habilidad para la lectura___________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Habilidad para escribir_____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Habilidad para aritmtica y matemticas_______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Motivacin general para el aprendizaje _______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Tiempo que el menor dedica a hacer la tarea: __________________________________
_________________________________________________________________________
Generalmente A que hora realiza la tarea?: ___________________________________
Recibe ayuda para hacer la tarea?: __________ De quin? : __________________
________________________________________________________________________
En qu consiste esta ayuda?: _____________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Requiere ayuda en materias especificas?: _______ En cules y por qu?: ________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

18

Ha reprobado alguna materia?: Si ( ) No (

) Cuntas?: ____________________
Cules?_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Por qu?: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ha recursado algn grado escolar y cul fue el motivo?: _________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Cul ha sido su desempeo en cuanto a conducta?: ___________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Se le ha cambiado de escuela?: Si ( ) No (
)
Por qu?: __________________________________________________________
______________________________________________________________________
Qu actitud tuvo al nio ante el cambio?: _____________________________________
_________________________________________________________________________
Secundaria
Nombre de la escuela:____________________________ Pblica ( ) Privada ( )
Reaccin ante el ingreso a la secundaria:___________________________________
______________________________________________________________________
Desempeo Acadmico:__________________________________________________
______________________________________________________________________
Materias que se le facilitan: ______________________________________________
______________________________________________________________________
Materias que se le dificultan y porqu______________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Comportamiento:________________________________________________________
______________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Cambios de escuela y motivos: __________________________________________
______________________________________________________________________
*Observaciones: ________________________________________________________
______________________________________________________________________
RECURSOS
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______________________________________________________________________
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EVENTOS SIGNIFICATIVOS

Muerte de algn familiar significativo para el menor:

Si (

) No (

19

Explique: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Muerte de alguna mascota significativa para el menor: Si (
) No (
)
Explique: _________________________________________________________________
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Existencia de enfermedad en algn miembro de la familia: ________________________
_________________________________________________________________________
Presencia de hechos delictivos(sufridos en casa o por algn miembro de la familia):_____
_________________________________________________________________________
Accidentes de l o de algn familiar: _________________________________________
_________________________________________________________________________
Eventos desagradables para el menor: _______________________________________
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