You are on page 1of 2

FORM PERMOHONAN PENERBITAN CPD CARNET

Form CPD No. :

Tanggal : .....................................

__________________________________________________________________________________
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama ( sesuai Paspor) : ...
Alamat (Sesuai Paspor) :
Alamat Kontak

: ...

No. Kontak

: Telp :, HP: .,email: ...

Mengajukan permohonan untuk penerbitan CPD ( Carnet de Passage en Doune) yang dikeluarkan
oleh Ikatan Motor Indonesia untuk dan atas nama FIA ( Federation Internationale de l
Automobile)/AIT (Alliance Internationale de Tourisme), dan saya menyatakan bahwa saya
bertanggung jawab atas kebenaran keterangan dan data sebagaimana dibawah ini :

DATA PRIBADI

CHECK LIST
( di isi oleh petugas)

No. Paspor : , diterbitkan di : , berlaku s/d : ..

No. SIM

: .., Gol.SIM : ..., berlaku s/d :

No. KTA IMI : , Pengprov : ..., berlaku s/d :

DATA PERJALANAN

CHECK LIST
( di isi oleh petugas)

Rencana Perjalanan dan Negara-negara yang akan dikunjugi :


.
..
..

1-2

Created with novaPDF Printer (www.novaPDF.com)

CHECK LIST
( di isi oleh petugas)

DATA KENDARAAN
Jenis Kendaraan : , Merk : .., Type :

No. Faktur : ., diterbitkan oleh :

Harga dalam Rp.: ..


No.BPKB

: ., diterbitkan oleh : .

No.STNK

: , diterbitkan oleh : .

Berlaku s/d : , Pajak Kendaraan bermotor s/d : .


CHECK LIST
DATA KENDARAAN
( di isi oleh petugas)
Ciri-ciri Body/Main parts Kendaraan : .

..

No. Rangka : .

..

Ciri-ciri Mesin Kendaraan :

..

No. Mesin: .

..

No. Polisi : .

..

Sebagai kelengkapan saya menyerahkan : 2 ( dua) buah copy dari Paspor, SIM dan KTA IMI ; 2 (dua )
buah copy dari Faktur, BPKB dan STNK ; 2 ( dua) buah foto dari Kendaraan ( Body, No. Mesin,
No.Rangka dan No.Polisi ) masing-masing dalam ukuran 8 x 13 cm .
Demikian permohonan dan keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan
sehat dan bertanggung jawab penuh atas kebenarannya.
Pemohon,

(Materai )

2-2

Created with novaPDF Printer (www.novaPDF.com)