Вы находитесь на странице: 1из 37

Acalasia esofgica

El procedimiento POEM es el adelanto ms importante en esta temtica


2
8

Autor: Stavropoulos SN, Friedel D, Modayil R, Parkman HP BMJ 2016;354:i2785

INDICE: 1. Pgina 1 | 2. Referencias Bibliogrficas

Pgina 1
Resumen La acalasia es un trastorno raro de la movilidad esofgica caracterizado por disfagia. A
menudo los pacientes sufren tambin dolor torcico, regurgitacin y descenso de peso. La
esofagografa con bario muestra dilatacin esofgica con estrechamiento de la unin gastroesofgica.
En la manometra se observan alteracin o ausencia del peristaltismo, as como alteracin de la
relajacin del esfnter esofgico inferior (EEI). La manometra de alta resolucin hace un
diagnstico ms preciso de la acalasia, sus subtipos y la diferenciacin de otros trastornos motores

del esfago.
Entre los tratamientos posibles se incluyen algunos frmacos, la inyeccin endoscpica de toxina
botulnica, la dilatacin con baln, la ciruga (miotoma de Heller laparoscpica) y un nuevo
procedimiento, menos invasivo, de miotoma de Heller con ciruga transluminal a travs de los
orificios naturales (NOTES) llamado miotoma endoscpica peroral (POEM). Esta intervencin es
comparable a la ciruga tradicional en cuanto a su xito clnico y sus resultados radiolgicos y
manomtricos.

INTRODUCCIN
La acalasia es un trastorno de la movilidad esofgica caracterizado por
ausencia de peristaltismo esofgico y deficiencia de la relajacin del
esfnter esofgico inferior (EEI). Estas anomalas se producen por
alteracin de la inervacin inhibitoria del msculo liso esofgico y el
EEI.1 La acalasia puede ser autoinmune, secundaria a infeccin viral o
neurodegenerativa.1
La acalasia secundaria o pseudoacalasia es secundaria a un tumor
maligno u otras entidades, como la enfermedad de Chagas o la ciruga
baritrica. La acalasia se diagnostica por la combinacin de
esofagografa y manometra esofgica. La enfermedad se puede tratar
eficazmente en la mayora de los pacientes por dilatacin neumtica,
esofagomiotoma de Heller y, ms recientemente, la miotoma
endoscpica peroral (POEM, por la siglas del ingls).2
EPIDEMIOLOGA
La epidemiologa de la acalasia no ha sido muy estudiada. La
prevalencia en Europa es de alrededor de 10 casos por 100 000
habitantes, con una incidencia de un nuevo caso por 100 000 habitantes
por ao.3 La mayor incidencia es entre los 30 y los 60 aos y no hay
diferencias segn el sexo.
Aunque la incidencia es baja, el carcter crnico de la acalasia afecta la
calidad de vida relacionada con la salud, la productividad laboral y el
estado funcional 4 Segn estudios demogrficos longitudinales, la
enfermedad no afecta significativamente la esperanza de vida.1

FISIOPATOLOGA
En la acalasia se afecta la inervacin inhibitoria del msculo liso
esofgico y el EEI.5-8 Un proceso inflamatorio produce degeneracin de
las clulas ganglionares del plexo mientrico del cuerpo esofgico y del
EEI y se pierden as los neurotransmisores inhibitorios xido ntrico y
polipptido intestinal vasoactivo. La reaccin inflamatoria se asocia con
infiltracin de clulas T, que lleva a la destruccin lenta de las clulas
ganglionares.8
La causa subyacente se desconoce, pero puede ser autoinmune,
secundaria a infeccin viral o neurodegenerativa. Tambin puede ser una
manifestacin dela enfermedad de Chagas, causada por infeccin con
el Trypanosoma cruzi y que se caracteriza por destruccin generalizad
del plexo mientrico.9 Existe una predisposicin gentica cuando la
acalasia se asocia con sndromes como el de Aligrove o el de Down.10 11

CUADRO CLNICO
Sospechar acalasia en pacientes con disfagia con los slidos y lquidos
con regurgitacin que no responde a los inhibidores de la bomba de
protones
La acalasia idioptica se puede producir a cualquier edad, desde la
infancia hasta la ancianidad. Su curso es lento y cuando el paciente
consulta los sntomas han estado presentes durante varios aos.1
La disfagia es el sntoma principal de la acalasia, presente en el 98% de
los casos12; es tanto con los slidos como con los lquidos y empeora
lentamente con el tiempo hasta volverse un problema constante.
La disfagia y la sitofobia (miedo a comer) pueden llevar a la prdida de
peso, presente en ms de la mitad de los pacientes.12
La regurgitacin de alimentos sin digerir que se acumulan en el esfago
dilatado se observa en el 78% de los pacientes.1 Se produce con ms
frecuencia durante la noche porque en decbito no existe el efecto de la

gravedad. La regurgitacin puede llevar a la aspiracin que se manifiesta


como tos nocturna, neumona por aspiracin y hasta absceso pulmonar.
Puede haber dolor torcico (alrededor del 42% de los pacientes), pero
raras veces es intenso.5-12 Una molestia urente en la zona epigstrica
puede ser secundaria a esofagitis por estasis, lceras inducidas por
medicamentos o esofagitis por cndida.6 En la acalasia no tratada, la
regurgitacin y la disfagia pueden motivar el diagnstico de enfermedad
por reflujo gastroesofgico (ERGE) y la indicacin de inhibidores de la
bomba de protones (IBP).5 13 En general en la acalasia no tratada no se
observa verdadera acidez,5 pero se la puede observar tras el tratamiento
con dilatacin neumtica, esofagomiotoma de Heller o POEM.5
ALTERACIONES ASOCIADAS
La exposicin cida del esfago distal se document en el 2-20% de los
pacientes con acalasia no tratada.13 14 En los pacientes sin tratamiento los
trazados del pH de 24 horas pueden mostrar episodios de reflujo o
episodios prolongados de exposicin cida con dificultad para eliminar el
cido 15 16
Los pacientes con acalasia pueden sufrir cambios inflamatorios del
esfago distal por tres mecanismos: infeccin, estasis y lesin custica.1
Los divertculos epifrnicos se cree que representan divertculos por
pulsin, causados por aumento de la presin esofgica intraluminal. No
son especficos de la acalasia. Dos tercios de los pacientes con
divertculos epifrnicos tienen trastornos manomtricos, como el
espasmo esofgico difuso o la acalasia.5
Los pacientes con acalasia de larga data pueden evolucionar a un
esfago notablemente dilatado (megaesfago). Se puede efectuar la
miotoma, pero la mejor opcin quizs sea la esofagectoma (a cielo
abierto, toracoscpica, mnimamente invasiva) y la interposicin del
colon, el estmago o el yeyuno.17
CNCER
Los pacientes con acalasia de larga data tienen mayor riesgo de sufrir
carcinoma esofgico escamoso (3,5% de los pacientes).2 El tiempo

promedio desde el inicio de los sntomas de acalasia hasta la deteccin


del cncer es de 25 aos.19-21 Se sugiri que esto sucede sobre todo en la
acalasia no tratada y es causado por la estasis esofgica y la inflamacin
crnicas.19 La dilatacin esofgica masiva, la acalasia de larga duracin
y el tabaquismo son factores predisponentes.23
Un estudio de 331 pacientes sometidos a dilatacin neumtica observ
28 nuevos casos de esfago de Barrett y dos nuevos casos de
adenocarcinoma de Barret durante una media de seguimiento de 8,9
aos.24
Los gastroenterlogos a menudo efectan vigilancia peridica, aunque
no hay datos para avalar la endoscopa sistemtica, que queda a criterio
del mdico. La American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE)
no ordena la vigilancia del cncer en la acalasia, pero considera
razonable un control a los 15 aos del diagnstico inicial.
IMITADORES Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL; ACALASIA
SECUNDARIA
La acalasia secundaria es la aparicin de datos clnicos, radiogrficos y
manomtricos de acalasia producida por una enfermedad subyacente. La
acalasia secundaria puede aparecer con el cncer, la enfermedad
de Chagas y la pseudo- obstruccin intestinal, as como despus de una
intervencin quirrgica. La acalasia secundaria a tumores malignos,
tambin llamada pseudoacalasia es responsable de slo el 4% de los
pacientes con datos manomtricos de acalasia1 siendo el 75% de los
casos adenocarcinoma del cardias.26
Este sndrome tambin puede ser causado por formas no contiguas de
cncer, entre ellas el linfoma y los tumores malignos de pulmn,
pncreas, prstata e hgado. Tres caractersticas son sugestivas de
cncer como causa de acalasia: duracin de la disfagia <1 ao,
descenso de peso importante (> 6,8 kg) y edad >55 aos.22-27
El diagnstico quizs no sea evidente en la esofagografa y la
endoscopa y puede ser necesaria la tomografa computarizada
toracoabdominal y la ecografa endoscpica. El peristaltismo tambin
puede estar ausente en el esfago medio y distal en la esclerodermia,

pero est conservado en el msculo estriado del tercio superior del


esfago y la presin del msculo liso del EEI habitualmente es baja.7
Se puede producir acalasia despus de una intervencin
quirrgica.28 Aparece disfagia intensa despus de la vagotoma quirrgica
en algunos pacientes.29 Tambin puede haber un sndrome tipo acalasia
tras una funduplicatura demasiado ajustada en la unin gastroesofgica
(UGE).30
DIAGNSTICO
La evaluacin diagnstica en pacientes con disfagia suele comenzar con
la esofagografa para descartar una lesin anatmica del esfago, como
estrechez o cncer. La acalasia se puede detectar en la mayora de los
pacientes mediante la radiologa,27 donde se ve el esfago dilatado y
ocasionalmente con exceso de secreciones y con alimentos.32 .
Manometra esofgica
Es el mtodo de referencia para el diagnstico de acalasia. Los dos
datos manomtricos clsicos en el diagnstico de acalasia son el
aperistaltismo del cuerpo esofgico y la relajacin insuficiente del EEI
durante la deglucin. No se suelen observar contracciones peristlticas
en el cuerpo esofgico.5-32 Las contracciones esofgicas habitualmente
son de baja amplitud y simultneas a lo largo de todo el esfago.32 En los
pacientes con acalasia, la relajacin del EEI est ausente o es
incompleta.5-32 La presin residual entre el esfago y el estmago
produce obstruccin funcional, que a su vez lleva a la dilatacin
esofgica y la estasis. La presin basal del EEI est aumentada en
alrededor de dos tercios de los pacientes.32
Radioscopia
En la acalasia incipiente, la radioscopia puede detectar la
descomposicin de la contraccin esofgica peristltica normal en
numerosas contracciones terciarias simultneas del cuerpo esofgico y la
insuficiencia de la onda primaria para despejar el esfago. Clsicamente,
el peristaltismo est ausente en todo el cuerpo esofgico.32 El esfago
distal en general se reduce a un estrechamiento caracterstico en pico
de pjaro. ste representa el borde superior del EEI que no se puede

relajar normalmente. El esfago no se vaca por completo del bario


introducido. Estos datos deben impulsa a efectuar la endoscopia y la
manometra.
Videoesofagografa
Estudios sugieren que la videoesofagografa tiene buena sensibilidad
(58%-95%) en relacin con la manometra esofgica para detectar la
dilatacin esofgica, el estrechamiento de la UGE y la falta de
peristaltismo. 33-35 Las recomendaciones de la American Gastrointestinal
Association (AGA) aconsejan enfticamente la evaluacin endoscpica
de la UGE y el cardias de todos los pacientes con acalasia. El examen
radiolgico tambin evala objetivamente el vaciamiento esofgico. El
esofagograma con bario cronometrado ayuda a evaluar la gravedad de la
acalasia y tambin a estimar el xito del tratamiento.36 37-39

Endoscopia
La endoscopia se emplea en los pacientes con acalasia para descartar
otras enfermedades y para diagnosticar las complicaciones. En la
acalasia idioptica, la mucosa es normal y hay resistencia de leve a
moderada al pasaje del endoscopio a travs de la UGE. La resistencia
intensa puede sugerir un tumor infiltrante en la UGE o alrededor de
sta.40 Se pueden observar en el esfago saliva, lquido y partculas de
comida sin digerir y, en ausencia de estrechez o tumor de la mucosa,
sugieren acalasia.2 A medida que la enfermedad progresa, la dilatacin y
la tortuosidad de la luz hacen ms obvio el diagnstico.
Manometra esofgica de alta resolucin

La manometra esofgica de alta resolucin (MAR) es un adelanto


relativamente reciente.41 Detecta el acortamiento esofgico,
presuntamente debido a contracturas del msculo longitudinal. Este
acortamiento puede producir movimiento en direccin ceflica de la zona
de alta presin (EEI), que parece como una relajacin apropiada del EEI
en la manometra comn, pero no en la MAR.39 41 La sensibilidad de este
mtodo es del 97%.35
Adems, con la MAR, el EEI muestra un patrn de obstruccin al flujo de
la UGE con aumento de la presin residual integrada > 15 mm Hg en los
pacientes con acalasia y esto proporciona una medicin ms objetiva que
la presin de relajacin del EEI empleada en la manometra
tradicional.41 Esta cifra de presin residual integrada se eligi para
aumentar al mximo la sensibilidad y la especificidad para detectar la
acalasia.
La MAR tambin permite subclasificar la acalasia sobre la base de las
caractersticas de contractilidad del cuerpo esofgico. Se definieron tres
tipos de acalasia basados sobre los patrones de presurizacin esofgica
no peristltica que acompaa al aumento de la presin residual
integrada.42 43
Tipo I, con contracciones insuficientes y ausencia de presurizacin
esofgica con la deglucin.
Tipo II, con presurizacin pan-esofgica con la deglucin
Tipo III, con contracciones espsticas o prematuras
Varios estudios muestran que la acalasia tipo II, que es la ms comn,
parece tener la respuesta teraputica ms favorable, y la tipo III, la
menos favorable. 2-43
Segn las recomendaciones de la AGA, la pruebas de movilidad
esofgica, la esofagogastroduodenoscopia (EGD) y el esofagograma con
bario tienen funciones diagnsticas complementarias. La EGD es
esencial para descartar la pseudoacalasia; los otros dos estudios tienen
funciones de confirmacin.

TRATAMIENTO
Los tratamientos ms eficaces son la dilatacin por baln neumtico y
la miotoma quirrgica
El tratamiento con relajantes del msculo liso es ineficaz en la acalasia.
Otras opciones teraputicas ms duraderas son el debilitamiento o la
ablacin del EEI, que puede ser endoscpica (toxina botulnica, dilatacin
con baln neumtico), quirrgica (laparoscpica, toracoscpica, miotoma
abdominal a cielo abierto) y ms recientemente la ciruga endoscpica
transluminal a travs de orificios naturales (NOTES, por las siglas del
ingls) y la POEM. Los tratamientos ms eficaces son la dilatacin por
baln neumtico y la miotoma quirrgica. Su eficacia es comparable en
los estudios aleatorizados controlados con seguimiento de hasta cinco
aos. La POEM se efecta por endoscopia y por lo tanto representa un
refinamiento de la miotoma quirrgica.
Tratamiento farmacolgico
El tratamiento farmacolgico para la acalasia es principalmente con
nitratos y bloqueantes de los canales de calcio. Estos medicamentos
reducen la presin del EEI y alivian la disfagia, con escaso o ningn
efecto sobre la relajacin del EEI o el peristaltismo esofgico.5-45 Tanto la
forma sublingual como la oral tienen efectos colaterales prohibitivos,
entre otros cefalea y mareos.44 Los bloqueantes de los canales de calcio
tienen efecto mximo 20-45 minutos despus de su toma, con duracin
del efecto de 30 - 120 minutos. El efecto mximo de los nitratos es de
tres a 27 minutos despus de su toma, con duracin del efecto de 30 - 90
minutos.
Un estudio de observacin inform que la mayora de los pacientes
tratados con nifedipina tuvieron mejora de los sntomas que persista en
el seguimiento a un ao. 45 Otros frmacos, como la loperamida, el
cimetropium y el sildenafil disminuyen la presin del EEI, pero no alivian
la disfagia en los pacientes con acalasia.46-48
Inyeccin de toxina botulnica por va endoscpica (ITBE)
La toxina botulnica (botox) es un potente inhibidor de la liberacin de
acetilcolina y su inyeccin en el EEI debera mitigar la estimulacin

colinrgica y descender la presin del EEI. En una serie de validacin


inicial, 31 pacientes con acalasia recibieron inyecciones de botox. La
ITBE logr eficacia (disminucin de la puntuacin de Eckardt a 3 o
menos) en el 70% de los pacientes a los 18 meses, aunque el 40%
necesit ms de una inyeccin.49 La literatura mdica no es uniforme con
respecto a la dosis (25-100 U), la tcnica y la programacin.
Un estudio aleatorizado prospectivo de 118 pacientes que recibieron una
de tres dosis (50, 100, 200 unidades) y uno de dos planes de botox (una
inyeccin o reinyeccin en 30 das), indic que el 68% de los pacientes
que recibieron dos dosis de 100 U cada una con un mes de intervalo an
tenan respuesta a los dos aos.50 Un metanlisis de nueve estudios
prospectivos de casos y controles y de cohortes seal un 79% de
respuesta a un mes con disminucin de la misma a los tres, seis y 12
meses (70%, 53%, 41%, respectivamente).51Los pacientes ms ancianos
y aquellos con acalasia vigorosa tuvieron mejor respuesta al
tratamiento.52 La facilidad de administracin de la ITBE y los efectos
adversos infrecuentes y habitualmente leves hacen que este tratamiento
sea atractivo, pero la duracin limitada de su eficacia lo relega para su
empleo en pacientes frgiles y ancianos.
Dilatacin neumtica
La dilatacin neumtica es un procedimiento radioscpico que se lleva a
cabo con un baln de alto calibre lleno de aire para el desgarro de las
fibras musculares del EEI y es un tratamiento establecido y bien validado
para la acalasia. Antes de la llegada del MHL y la ITBE, la dilatacin
neumtica era la primera intervencin que se efectuaba para evitar la
ciruga a cielo abierto para la acalasia. Quince estudios retrospectivos
con ms de 2000 pacientes y una media de seguimiento de hasta cinco
aos mostraron una respuesta sintomtica en el 71% de los pacientes,
con un 3% de perforaciones. 55 En la actualidad la mayora de las
dilataciones se efectan con el baln dilatador Rigiflex.
Esta tcnica es de bajo costo y eficaz, aunque preocupa su durabilidad.
En una extensa revisin de 20 estudios con 2497 pacientes en total, las
estimaciones conjuntas tras una sola dilatacin mostraron el 60%, 59%,
55%, y 25% de los pacientes en remisin sintomtica a uno, dos, tres y
cinco aos respectivamente.56 En cuatro estudios en los que los

pacientes tuvieron dos o ms dilataciones en la sesin inicial, el 92%,


84%, 78%, y 64% estaban en remisin en esos puntos temporales.56
La tasa de perforacin fue del 4% en este grupo y del 2% en los
pacientes del grupo sometido a una sola dilatacin. Varios estudios
evaluaron el efecto de las dilataciones repetidas, con un baln de mayor
tamao cada dos o tres semanas hasta lograr la remisin o hasta que la
presin de reposo del EEI fuera < 15 mm. La tasa inicial de remisin fue
del 91%, con tasas de remisin a cinco y 10 aos del 97% y el 93%,
mientras que fue del 67% y el 50%, respectivamente, cuando se efectu
una sola dilatacin.57
Las complicaciones de esta tcnica son raras. La perforacin se produce
en alrededor del 2% de los procedimientos y se asocia con la primera
dilatacin, con dificultad para mantener el baln en la posicin correcta y
con un baln mayor de 30 mm.67 68

Miotoma de Heller

Ernest Heller realiz la primera miotoma quirrgica exitosa para la


acalasia en 1913.69 En sus diversas modalidades, la miotoma quirrgica
es una opcin excelente y, hasta la creacin de POEM, el mtodo de
referencia debido a su fiabilidad y su durabilidad. En la actualidad se
efecta por va laparoscpica (MHL), y recientemente se hizo hincapi en
extender la miotoma 2-3 cm en el estmago proximal a fin de reducir
ms la presin del EEI (ptimamente a <10 mm Hg) y la tendencia a la
disfagia.70 La miotoma extendida aumenta el riesgo de ERGE y el
consenso actual es agregar una fundoplicatura parcial a fin de disminuir
este riesgo.71
El metanlisis de ms de 3000 pacientes sometidos a MHL observ un
alivio excelente (disminucin de la puntuacin de Eckardt a 3) en el
89,3% de los pacientes, con un seguimiento promedio de hasta 35
meses.51 Los hombres jvenes con presiones del EEI muy altas son
candidatos especialmente adecuados para la MHL. La eficacia de la
miotoma disminuye con el tiempo.
En una serie, la respuesta medida por la puntuacin de Eckardt
disminuy del 89% a los seis meses al 57% a los seis aos.72 Entre las
complicaciones se hallan la perforacin esofgica (7-15%).67 y la ms
comn es la ERGE (10-40%). Las fundoplicaturas parciales de Dor o de
Toupet se pueden aflojar con el tiempo y los pacientes a menudo
necesitan inhibidores de la bomba de protones.73
Anlisis comparativo
Dilatacin neumtica vs ITBE: El consenso general es que la dilatacin
neumtica es ms eficaz que la ITBE en pacientes con acalasia,
especialmente con el tiempo.74-78 Esto se confirm en un metanlisis de
siete estudios en 2014, que no hall diferencias significativas en las
presiones del EEI postratamiento o las puntuaciones clnicas a un mes,
pero notables diferencias a seis meses a favor de la dilatacin
neumtica, diferencia an ms notable a un ao (P<0,001).79
MHL vs ITBE .En un estudio aleatorizado controlado, de gran calidad
(40 pacientes en cada grupo), la mejora sintomtica fue comparable a
seis meses, pero mayor proporcin de pacientes sometidos a MHL
estaban asintomticos a los dos aos (88% v 34%; P<0,05).80

Dilatacin neumtica vs miotoma quirrgica. En cuatro estudios


aleatorizados controlados 16-84 fue ms probable que la dilatacin
neumtica progresiva mantuviera a los pacientes sin disfagia. Csendes
observ que el 65% de los pacientes con dilatacin neumtica tenan
buena respuesta a los 58 meses, mientras que el 95% de los pacientes
con MHL a 62 meses tenan una respuesta excelente.85. En el estudio de
Boeckxstaens el xito teraputico de la dilatacin neumtica fue del 90%
a un ao y del 86% a dos aos, no significativamente diferente del de los
pacientes con MHL con fundoplicacin de Dor. El grupo con dilatacin
neumtica tuvo complicaciones significativas.84
Un metanlisis publicado en 2013, evalu 161 estudios y hall slo tres
estudios aleatorizados controlados de pacientes con acalasia de
diagnstico reciente que fueron aleatorizados en dos grupos: dilatacin
neumtica gradual o no y MHL. La respuesta a un ao fue
significativamente mejor para la MHL que para la dilatacin neumtica
(86% v76%).66. Un gran estudio comparativo hall respuestas similares a
seis meses, pero una respuesta significativamente mejor a seis aos
para aqullos que haban sido sometidos a MHL (57% v 44%).72
Las personas con acalasia suelen recibir mltiples tratamientos durante
su vida. La MHL habitualmente se efecta si la dilatacin neumtica
fracasa y viceversa.83 90
Otros tratamientos
Otros tratamientos que no tienen aceptacin generalizada son la
estimulacin nerviosa elctrica transcutnea, los stents y la inyeccin
esclerosante de etanolamina en el EEI.91-93
POEM
POEM es un retoo afortunado de las investigaciones sobre la tcnica de
un tnel submucoso para permitir el acceso endoscpico transluminal
sin cicatriz al mediastino a travs de la pared esofgica cuando se
efectan procedimientos que tradicionalmente se hacen a travs de
incisiones en la piel (como la mediastinoscopia y la biopsia ganglionar).98
99

Haruhiro Inoue realiz la primera miotoma moderna en seres humanos


en Japn en 2008 con la tcnica del tnel submucoso.101 Tambin acu
el acrnimo POEM para el procedimiento. El Natural Orifice Surgery
Consortium for Advancement and Research(NOSCAR) patrocin un
relevamiento internacional de centros pioneros que efectuaban la POEM
a principios de 2012. De los 20 centros, 16 participaron en un
relevamiento detallado que cubri todos los aspectos de sta.103
Sobre la base de los excelentes resultados informados por estos centros
pioneros el empleo de POEM continu creciendo rpidamente en todo el
mundo. En 2015 se public el informe NOSCAR POEM el ASGE POEM
PIVI (por las siglas del ingls que significan conservacin e incorporacin
de innovaciones endoscpicas valiosas).104 105
Las publicaciones actuales informan que ya se han realizado 2000
procedimientos en todo el mundo.
Tcnica
El endoscopio flexible se introduce por la boca hasta el esfago. Con un
pequeo bistur electroquirrgico insertado a travs del endoscopio se
efecta una pequea incisin de la mucosa en la parte media del
esfago, permitiendo que el endoscopio se inserte en el espacio
submucoso entre la mucosa y la muscular propia, formada por tejido
conectivo laxo.101 El espacio submucoso (normalmente de slo 1-2 mm
de grosor) se expande hasta unos 15 mm por inyecciones repetidas de
solucin fisiolgica para que entre el endoscopio, que tiene un dimetro
de 10 mm.
Con el avance gradual del endoscopio y la diseccin de la submucosa
con el bistur electroquirrgico, se crea un tnel en la submucosa que se
extiende desde la parte media del esfago hasta el cardias gstrico.
Despus, con el endoscopio ubicado en este tnel y a partir de unos
pocos centmetros distales a la incisin de la mucosa, el bistur elctrico
se emplea para cortar el msculo del esfago y efectuar una miotoma de
Heller con un enfoque endoscpico sin cicatriz a travs de un orificio
natural.
Esto contrasta con el abordaje laparoscpico transcutneo, que exige
cinco incisiones quirrgicas y una extensa diseccin abdominal para

llegar al esfago. Con esta tcnica, el cierre de la incisin de 15-20 mm


que forma el lugar de entrada al tnel submucoso con algunos broches o
suturas sella por completo el tnel y aisla la miotoma de la luz del
esfago; previene as el riesgo de prdida del contenido esofgico.

Eficacia
El documento NOSCAR POEM proporcion una revisin exhaustiva y la
tabulacin de los resultados de las series publicadas hasta principios de
2014.104 Estas 14 series tuvieron una mediana de seguimiento de un ao
o menos y muchas de ellas fueron con un pequeo nmero de pacientes
(15-30).101-118 Todos fueron estudios prospectivos de un solo centro, salvo
uno.117 Todos midieron la eficacia con el parmetro empleado durante las

ltimas dos dcadasla disminucin de la puntuacin de Eckardt a 3 o


menos.119
La eficacia fue excelente (90-100% a 3-12 meses), excepto en el estudio
multicntrico, donde la eficacia fue del 82% en los pacientes con un ao
de seguimiento.117 ste quizs haya sido el resultado del efecto de una
curva de aprendizaje porque este estudio junt los primeros cinco a 20
pacientes de cada uno de los centros incluidos.120
Estudios mostraron que los centros necesitan efectuar un mnimo de 2040 procedimientos de POEM para lograr ser competentes,120 121 y unos 60
para dominar esta difcil tcnica.121 Algunos pocos estudios tambin
evaluaron la eficacia mediante el esofagograma cronometrado114-124, ,un
mtodo ms objetivo que la puntuacin de Eckardt, y confirmaron los
buenos resultados. En los dos ltimos aos aparecieron publicaciones
con seguimiento de un ao o ms en varios centros de los EEUU con
100, 41, 93 y100 pacientes, con tasas de xito del 92%, 93%, 96%, 94%,
respectivamente.121-124
En un estudio publicado el ao pasado,126 de tres centros, con 79
pacientes y dos aos de seguimiento, se mostr un gran xito inicial del
94% a tres a seis meses, que descendi al 88% a 12-18 meses y al 78%
a dos aos o ms.117 Al igual que en el estudio multicntrico mencionado,
estos resultados ms modestos se atribuyeron al efecto de la curva de
aprendizaje porque la mitad de los fracasos fueron en los primeros 10
pacientes de cada centro.
En la mayor serie de POEM hasta la fecha, Inoue et al informaron los
resultados en 500 pacientes, con 105 de ellos con ms de tres aos de
seguimiento.127 El procedimiento fue tcnicamente exitoso en todos los
casos. Se produjeron efectos moderadamente adversos en el 3,2% entre
ellos neumotrax, hemorragia, lesiones de la mucosa, hematomas
posoperatorios, derrame pleural efusin e inflamacin del epipln menor.
No se registraron episodios adversos graves.
Los resultados a dos meses mostraron reducciones significativas de las
puntuaciones de Eckardt y de las presiones del EEI. La mejora de la
puntuacin de Eckardt se logr en el 91,7%. En la endoscopia, el 65%
tena signos de esofagitis por reflujo, pero slo el 17% de los pacientes
refirieron sntomas de ERGE. A tres aos, los buenos resultados eran del

88,5%, con ERGE sintomtica en el 21% y signos de esofagitis por


reflujo en el 56%. Los sntomas de reflujo se trataron eficazmente con
inhibidores de la bomba de protones.127
Como los autores ya observaron en otro artculo,128 hay
varias limitaciones.
Primero, existen diferencias significativas entre las series asiticas y las
occidentales. Por ejemplo, la poblacin de pacientes fue
significativamente ms joven (ms de una dcada) en los trabajos de
Inoue. 129Adems, hubo pacientes mucho menos difciles, como aquellos
previamente tratados con botox o Heller (1% y 2% respectivamente en la
serie de Inoue frente al 21% de botox previo y el 16% de Heller previo en
la serie de los autores de este artculo) y gran dilatacin esofgica mayor
de 6 cm de dimetro esofgico (el 4% en Inoue vs el 27% en el trabajo
de los autores).
Segundo, Inoue emple una definicin de eficacia diferente (pos- POEM
Eckardt <2 o disminucin de la puntuacin de Eckardt en 4 puntos) que
difiere de la definicin empleada por todas las otras series publicadas de
POEM y la mayora de las series de MHL (es decir, diminucin de la
puntuacin de Eckardt a 3).
Tercero, faltaron una cantidad significativa de datospor ejemplo,
aunque en ms de 105 pacientes haban pasado ms de tres aos de su
POEM, los datos de la puntuacin de Eckardt slo figuraron en el 58% y
la endoscopia de seguimiento slo en el 15%.
Algunas publicaciones recientes se centraron sobre los resultados de
POEM en ciertos grupos de pacientes en quienes el procedimiento puede
ser preferible a la MHL.
Primero, los pacientes con acalasia tipo III, acalasia espstica necesitan
una miotoma larga en el cuerpo esofgico que no se puede efectuar con
un abordaje laparoscpico, pero se puede realizar fcilmente a travs del
abordaje peroral. Un estudio multicntrico reciente mostr resultados
excelentes despus del POEM en pacientes con trastornos esofgicos
espsticos, con mejora clnica en el 93% de los pacientes durante una
media de seguimiento de 234 das. 130

Segundo, en nios seis estudios pequeos mostraron resultados


excelentes tras la POEM, similares a los de los adultos y similares a los
resultados de la miotoma laparoscpica de Heller en nios, pero con un
procedimiento mucho menos invasivo que sta.131-137
Tercero, los pacientes con acalasia avanzada a menudo necesitan
esofagectoma. Debido a que con la POEM no queda cicatriz
periesofgica ni adherencias se la prefiere a la MHL que no previene la
necesidad de esofagectoma y puede causar cicatrices que
posteriormente dificulten la esofagectoma. En un estudio prospectivo
reciente de 32 pacientes con acalasia avanzada sometidos a POEM, el
96% de los casos fueron exitosos en el seguimieto a 30 meses (media de
la disminucin de la puntuacin de Eckardt de 7,8 a 1,4; P<0,001).138
Cuarto, los pacientes que recibieron anteriormente tratamiento con la
miomectoma de Heller, con botox o con dilatacin por baln son
candidatos para POEM. 139,140-142
Efectos adversos
La incidencia de efectos adversos graves despus de POEM es baja y no
se han registrado muertes. Algunos efectos adversos poco
importantes143 son:
Pequeas lesiones accidentales de la mucosa sobre el tnel
submucoso que se cierran fcilmente con grapas endoscpicas durante
el procedimiento.
Neumomediastino, neumotrax, neumoperitoneo, o neumoperitoneo
tenso durante el procedimiento fcilmente solucionado con
un angiocath o una aguja de Veress
Hemorragia intraprocedimiento que se controla a travs de hemostasia
endoscpica.
Estos incidentes se producen en el 10-25% de los casos,103-105 y su
incidencia disminuye con la experiencia.121
Los efectos adversos intra y periprocedimiento de gravedad
moderada143 son la aspiracin del contenido de la luz (habitualmente

durante la intubacin) y el neumotrax sintomtico que exige


drenaje.144 Los efectos adversos tardos se suelen producir a las 24-48
horas del procedimiento. Son de gravedad moderada, como la
hemorragia que exige una nueva endoscopia para la hemostasia,122-145 y
raras veces, en casos graves, intervencin quirrgica o taponamiento con
baln de Blakemore.146
Otros efectos adversos tardos son la dehiscencia del cierre del tnel122 y
problemas cardiopulmonares, como neumona147 o fibrilacin
auricular.148 Todos los trabajos publicados informaron tasas bajas de
efectos adversos (<2-3%), excepto un trabajo chino de 2010 que inform
efectos adversos en ms del 50% de los pacientes, principalmente
neumotrax.144 Los autores lo atribuyeron al empleo de aire en lugar de
anhdrido carbnico, que se absorbe unas 170 veces ms rpido de las
cavidades corporales que el aire. Despus que este centro chino, que es
el que ms procedimientos POEM efectu en todo el mundo (>1700),
cambi a anhdrido carbnico, la tasa de efectos adversos disminuy a
las cifras de otros centros. Actualmente, POEM es un procedimiento muy
seguro en manos expertas.
ERGE despus de POEM
El problema de la ERGE despus de POEM es de gran inters porque la
POEM est desplazando rpidamente a la MHL como tratamiento de
primera lnea para la acalasia. Al principio no se registraba ERGE
despus de POEM, 101-107 probablemente porque se dependa de las
puntuaciones de los sntomas o de entrevistas no estructuradas. Cuando
se comenz con la evaluacin objetiva sistemtica con endoscopia para
evaluar la esofagitis por reflujo y los estudios del pH para medir la
exposicin cida, fue evidente que la tasa de ERGE tras POEM era
mucho mayor de lo que se pensaba. 115-151
Los estudios hallaron que el 27-59% de los pacientes tenan signos
endoscpicos de ERGE tras POEM, el 29-38% tenan exposicin cida
demasiado aumentada en los estudios del pH y el 15-23% sufran
sntomas frecuentes de ERGE. Estos pacientes fueron tratados
eficazmente con inhibidores de la bomba de protones. Como ya se
mencion, los pacientes con acalasia pueden tener estudios del pH falso
positivos debido a estasis y fermentacin de los alimentos retenidos, con
produccin de cido lctico.15 16.

La creencia difundida es que cuanto ms eficaz es el desgarro delas


fibras musculares del EEI, ms eficaz ser el alivio de la disfagia, pero a
costa de mayor riesgo de ERGE. Debido a esto, la mayora de los
especialistas creen que durante la POEM o la MHL, no se puede poner
en peligro eficacia de la miotoma para intentar disminuir la incidencia de
la ERGE. Esto se debe a que la GERD se puede detectar y tratar con
facilidad, mientras que la disfagia persistente y la alteracin del
vaciamiento esofgico tras la MHL o la POEM plantean un problema
diagnstico y teraputico mucho ms difcil. Es
importante sealar, sin embargo, que la ERGE puede ser asintomtica en
el 40-50% de los casos.122 151 Es necesario por lo tanto despus de la
POEM, al menos un estudio posoperatorio del pH y la vigilancia
endoscpica cada uno o dos aos a fin de detectar a los pacientes con
ERGE para tratarlos y evitar las complicaciones del reflujo, como el
esfago de Barrett y las estenosis ppticas.
No obstante, si por algn motivo es necesaria la fundoplicacin de Dor o
Toupet, POEM no interfiere con estos procedimientos.
POEM en relacin con los tratamientos habituales
El reciente ASGE PIVI repas los resultados de los tratamientos
habituales y los de POEM en detalle y propuso los siguientes umbrales
de eficacia y seguridad para la adopcin de POEM:
Por lo menos el 80% de eficacia a 12 meses (definida como la
puntuacin de Eckardt 3 con un componente de disfagia de 2)
Tasa de efectos adversos graves del 6% o menor
Mortalidad a 30 das del 0,1% o menor.105
Segn los datos publicados hasta ahora, los resultados de POEM
superan estos umbrales. Actualmente no hay estudios aleatorizados de
POEM frente a los tratamientos habituales.
Tres estudios de cohortes retrospectivos de los EEUU compararon la
MHL con la POEM.109-158 El primero compar 18 procedimientos POEM
con 55 MHL y hall que POEM era ms veloz (113 v 125 min; P<0,05),

con menos hemorragia (10 v 55 ml; P<0,001), pero que los efectos
adversos y el tiempo de hospitalizacin eran similares para ambas
tcnicas.
El segundo estudio compar 18 procedimientos POEM con 21 MHL y
hall efectos adversos similares, pero menos dolor posoperatorio y una
vuelta ms rpida a las actividades de la vida cotidiana despus de
POEM (2,2 vs 6,4 das; P=0,03).
El tercer estudio compar 37 procedimientos POEM con 64 MHL y hall
efectos adversos similares (un efecto grave en cada grupo). POEM tuvo
menor duracin del procedimiento (120 vs 160 min; P <0,001), menor
tiempo de hospitalizacin (1,1 vs 2,5 das; P <0,001), mejor puntuacin
de Eckardt a un mes (0,8 vs 1,8; P <0,001) y seis meses
(1,2 vs 1,7; P=0,1) y significativamente menos disfagia en respuesta a los
slidos a seis meses (0% vs29% de pacientes con disfagia con los
slidos por lo menos semanalmente; P <0,001). El estudio tambin
obtuvo datos del pH para 23 POEM y 31 MHL y hall tasas similares de
ERGE (POEM 39% vs LHM 32%; no significativas).
Estos estudios hallaron que la POEM fue equivalente o superior a la MHL
en todas las reas evaluadas.
Sobre la base de estos datos comparativos y los excelentes resultados
de POEM en ms de 20 series prospectivas publicadas y teniendo en
cuenta que la MH es ms invasiva, es improbable que cualquier intento
de un estudio aleatorizado entre la MHL y POEM reclute una cantidad
adecuada de pacientes. Una investigacin ms factible y clnicamente
importante sera comparar POEM con la dilatacin neumtica, que tiene
las ventajas de ser un procedimiento ambulatorio ms sencillo, si bien al
costo de menor durabilidad y de necesitar ms intervenciones con el
tiempo.

RECOMENDACIONES
Las recomendaciones para la acalasia de las principales sociedades
cientficas de gastroenterologa ya tienen tres o cuatro aos y no incluyen
los adelantos teraputicos recientes. Las recomendaciones de la Society

of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons de 2012 159 y


del American College of Gastroenterology de 2013 40aconsejan
sospechar acalasia en pacientes con disfagia con los slidos y lquidos
con regurgitacin que no responde a los inhibidores de la bomba de
protones.
Son necesarias la endoscopia para descartar la obstruccin mecnica y
la pseudoacalasia, la esofagografa para evaluar el vaciamiento y la
manometra para confirmar el diagnstico. El tratamiento se debe
efectuar segn la edad, el sexo, la preferencia del paciente y la
experiencia institucional. En general, se recomienda el tratamiento
definitivo (dilatacin neumtica o miotoma). La ITBE se reserva para los
pacientes que no son buenos candidatos para el tratamiento definitivo.
Se recomienda el seguimiento postratamiento con la puntuacin de
Eckardt (puntuacin subjetiva) y la esofagografa (prueba objetiva).
No existen recomendaciones claras sobre la endoscopia de control para
el cncer esofgico y la progresin de la enfermedad. Algunos
especialistas recomiendan la vigilancia endoscpica o radiolgica cada
tres aos en pacientes con acalasia desde hace ms de 10-15 aos.

CONCLUSIONES
La acalasia es un trastorno raro de la movilidad esofgica, que se
manifiesta principalmente con disfagia. Recientemente cambi el
paradigma para su diagnstico y tratamiento. La manometra de alta
resolucin permiti el diagnstico preciso de la acalasia, su
diferenciacin de otras enfermedades similares y la clasificacin de la
acalasia en subtipos.
El tratamiento mdico es ineficaz para la acalasia. Hasta 2008 el
tratamiento se limitaba a la dilatacin neumtica, la inyeccin de toxina
botulnica y la MHL. Durante los ltimos seis aos, estudios prospectivos
con resultados a corto plazo y a plazo intermedio mostraron que e
procedimiento POEM es eficaz y seguro y representa un adelanto
importante en el tratamiento de la acalasia porque combina la eficacia
superior de la MHL con la facilidad relativa y el carcter no invasivo de la
endoscopia.

POEM ha sido exitoso en todos los subtipos de acalasia y en pacietnes


que haban sido sometidos anteriormente a la esofagomiotoma de
Heller, la dilatacin neumtica o la ITBE. Los pacientes tratados con MHL
o POEM deben tener un estrecho seguimiento del pH, ya que la ERGE
es el efecto adverso ms frecuente tras ambos procedimientos y suelen
ser necesarios inhibidores de la bomba de protones. La endoscopa se
debe efectuar peridicamente debido al aumento del riesgo de cncer
asociado con la ERGE y la acalasia. Se esperan estudios comparativos
entre los resultados alejados de la POEM y los ya conocidos de la MHL.
Los adelantos tecnolgicos en el diagnstico y el agregado de POEM al
arsenal teraputico beneficiarn a los pacientes con acalasia.

Referencias Bibliogrficas
REFERENCIAS
1 Reynolds JC, Parkman HP. Achalasia. Gastroenterol Clin North Am 1989;18:223-55.pmid: 2668168.
2 Vaezi MF, Pandolfino JE, Vela MF. ACG clinical guideline: diagnosis and management of achalasia. Am J
Gastroenterol2013;108:1238-49, quiz 1250. doi:10.1038/ajg.2013. 196pmid:23877351.
3 Sadowski DC, Ackah F, Jiang B, Svenson LW. Achalasia: incidence, prevalence and survival. A population-based
study. Neurogastroenterol Motil 2010;22:e256-61. doi:10. 1111/j.1365-2982.2010.01511.xpmid:20465592.
4 Nenshi R, Takata J, Stegienko S, et al. The cost of achalasia: quantifying the effect of symptomatic disease on
patient cost burden, treatment time, and work productivity. Surg Innov 2010;17:291-4.
doi:10.1177/1553350610376392pmid:20647236.
5 ONeill OM, Johnston BT, Coleman HG. Achalasia: a review of clinical diagnosis, epidemiology, treatment and
outcomes. World J Gastroenterol 2013;19:5806-12. doi:10.3748/wjg.v19.i35.5806pmid:24124325.
6 Enestvedt BK, Williams JL, Sonnenberg A. Epidemiology and practice patterns of achalasia in a large multi-centre
database. Aliment Pharmacol Ther 2011;33:1209-14. doi:10.1111/ j.1365-2036.2011.04655.xpmid:21480936.
7 Pandolfino JE, Gawron AJ. Achalasia: a systematic review. JAMA 2015;313:1841-52.
doi:10.1001/jama.2015.2996pmid:25965233.
8 Park W, Vaezi MF. Etiology and pathogenesis of achalasia: the current understanding. Am J
Gastroenterol 2005;100:1404-14. doi:10.1111/j.1572-0241.2005.41775.xpmid: 15929777.

9 de Oliveira RB, Rezende Filho J, Dantas RO, Iazigi N. The spectrum of esophageal motor disorders in Chagas
disease. Am J Gastroenterol 1995;90:1119-24.pmid:7611209.
10 Zrate N, Mearin F, Gil-Vernet JM, Camarasa F, Malagelada JR. Achalasia and Downs syndrome: coincidental
association or something else?Am J Gastroenterol 1999;94:1674-7. doi:10.1111/j.15720241.1999.01161.xpmid:10364043.
11 Sarathi V, Shah NS. Triple-A syndrome. Adv Exp Med Biol 2010;685:1-8. doi:10.1007/978-1-4419-64489_1pmid:20687490.
12 Tsuboi K, Hoshino M, Srinivasan A, et al. Insights gained from symptom evaluation of esophageal motility
disorders: a review of 4,215 patients. Digestion 2012;85:236-42. doi:10.1159/000336072pmid:22472689.
13 Shoenut JP, Micflikier AB, Yaffe CS, Den Boer B, Teskey JM. Reflux in untreated achalasia patients. J Clin
Gastroenterol 1995;20:6-11. doi:10.1097/00004836-199501000-00004pmid: 7884182.
14 Patti MG, Arcerito M, Tong J, et al. De Pinto M de Bellis M. Importance of preoperative and postoperative pH
monitoring in patients with esophageal achalasia. J Gastrointest Surg 1997;1:505-10. doi:10.1016/S1091255X(97)80065-0pmid:9834385.
15 Crookes PF, Corkill S, DeMeester TR. Gastroesophageal reflux in achalasia. When is reflux really reflux?Dig Dis
Sci 1997;42:1354-61. doi:10.1023/A:1018873501205pmid:9246028.
16 Novais PA, Lemme EM. 24-h pH monitoring patterns and clinical response after achalasia treatment with
pneumatic dilation or laparoscopic Heller myotomy. Aliment Pharmacol Ther 2010;32:1257-65. doi:10.1111/j.13652036.2010.04461.xpmid:20955445.
17 Glatz SM, Richardson JD. Esophagectomy for end stage achalasia. J Gastrointest Surg 2007;11:1134-7.
doi:10.1007/s11605-007-0226-8pmid:17623258.
18 Madenci AL, Reames BN, Chang AC, Lin J, Orringer MB, Reddy RM. Factors associated with rapid progression to
esophagectomy for benign disease. J Am Coll Surg 2013;217:889-95.
doi:10.1016/j.jamcollsurg.2013.07.384pmid:24035659.
19 Minami H, Yamaguchi N, Matsushima K, et al. Improvement of endocytoscopic findings after per oral endoscopic
myotomy (POEM) in esophageal achalasia; does POEM reduce the risk of developing esophageal carcinoma? Per
oral endoscopic myotomy, endocytoscopy and carcinogenesis. BMC Gastroenterol 2013; 13:22. doi:10.1186/1471230X-13-22pmid:23363448.
20 Leeuwenburgh I, Scholten P, Alderliesten J, et al. Long-term esophageal cancer risk in patients with primary
achalasia: a prospective study. Am J Gastroenterol 2010; 105:2144-9. doi:10.1038/ajg.2010.263pmid:20588263.

21 Eckardt AJ, Eckardt VF. Editorial: Cancer surveillance in achalasia: better late than never?Am J
Gastroenterol 2010;105:2150-2. doi:10.1038/ajg.2010.257pmid:20927062.
22 Brcher BL, Stein HJ, Bartels H, Feussner H, Siewert JR. Achalasia and esophageal cancer: incidence,
prevalence, and prognosis. World J Surg 2001;25:745-9. doi:10.1007/s00268-001-0026-3pmid:11376410.
23 Dunaway PM, Wong RK. Risk and surveillance intervals for squamous cell carcinoma in achalasia. Gastrointest
Endosc Clin N Am2001;11:425-34, ix.pmid:11319071.
24 Leeuwenburgh I, Scholten P, Calj TJ, et al. Barretts esophagus and esophageal adenocarcinoma are common
after treatment for achalasia. Dig Dis Sci 2013;58:244-52.doi:10.1007/s10620-012-2157-9pmid:23179142.
25 Hirota WK, Zuckerman MJ, Adler DG, et al. Standards of Practice Committee, American Society for
Gastrointestinal Endoscopy. ASGE guideline: the role of endoscopy in the surveillance of premalignant conditions of
the upper GI tract. Gastrointest Endosc2006;63:570-80. doi:10.1016/j.gie.2006.02.004pmid:16564854.
26 Parkman HP, Cohen S. Malignancy-induced secondary achalasia. Dysphagia
1993;8:292-6. doi:10.1007/BF01354553pmid:8359052.
27 Tucker HJ, Snape WJ Jr, , Cohen S. Achalasia secondary to carcinoma: manometric and clinical features. Ann
Intern Med1978;89:315-8. doi:10.7326/0003-4819-89-3-315pmid: 686541.
28 Ellingson TL, Kozarek RA, Gelfand MD, Botoman AV, Patterson DJ. Iatrogenic achalasia. A case series. J Clin
Gastroenterol1995;20:96-9. doi:10.1097/00004836-199503000-00004pmid:7769210.
29 Duntemann TJ, Dresner DM. Achalasia-like syndrome presenting after highly selective vagotomy. Dig Dis
Sci 1995;40:2081-3. doi:10.1007/BF02208682pmid:7555468.
30 Stylopoulos N, Bunker CJ, Rattner DW. Development of achalasia secondary to laparoscopic Nissen
fundoplication. J Gastrointest Surg 2002;6:368-76, discussion 377-8. doi:10.1016/S1091-255X(02)000197pmid:12022989.
31 Kia L, Kahrilas PJ. An unusual complication after laparoscopic gastric lap band
placement. Gastroenterology 2014;147:e9-10. doi:10.1053/j.gastro.2014.07.043pmid:25450091.
32 Parkman HP, Maurer AH, Caroline DF, Miller DL, Krevsky B, Fisher RS. Optimal evaluation of patients with
nonobstructive esophageal dysphagia. Manometry, scintigraphy, or videoesophagography?Dig Dis Sci 1996;41:135568. doi:10.1007/BF02088560pmid:8689912.

33 El-Takli I, OBrien P, Paterson WG. Clinical diagnosis of achalasia: how reliable is the barium x-ray?Can J
Gastroenterol2006;20:335-7. doi:10.1155/2006/193823pmid:16691299.
34 Ott DJ, Richter JE, Chen YM, Wu WC, Gelfand DW, Castell DO. Esophageal radiography and manometry:
correlation in 172 patients with dysphagia. AJR Am J Roentgenol 1987;149:307-11.
doi:10.2214/ajr.149.2.307pmid:3496755.
35 Richter JE. High-resolution manometry in diagnosis and treatment of achalasia: help or hype. Curr Gastroenterol
Rep 2014;16:420. doi:10.1007/s11894-014-0420-2pmid:25543338.
36 de Oliveira JM, Birgisson S, Doinoff C, et al. Timed barium swallow: a simple technique for evaluating esophageal
emptying in patients with achalasia. AJR Am J Roentgenol 1997;169:473-9.
doi:10.2214/ajr.169.2.9242756pmid:9242756.
37 Pechlivanides G, Chrysos E, Athanasakis E, Tsiaoussis J, Vassilakis JS, Xynos E. Laparoscopic Heller
cardiomyotomy and Dor fundoplication for esophageal achalasia: possible factors predicting outcome. Arch
Surg 2001;136:1240-3. doi:10.1001/archsurg. 136.11.1240pmid:11695966.
38 Vaezi MF, Baker ME, Richter JE. Assessment of esophageal emptying post-pneumatic dilation: use of the timed
barium esophagram. Am J Gastroenterol 1999;94:1802-7. doi: 10.1111/j.1572-0241.1999.01209.xpmid:10406238.
39 Rohof WO, Lei A, Boeckxstaens GE. Esophageal stasis on a timed barium esophagogram predicts recurrent
symptoms in patients with long-standing achalasia. Am J Gastroenterol 2013;108:49-55.
doi:10.1038/ajg.2012.318pmid:23007004.
40 Vaezi MF, Pandolfino JE, Vela MF. ACG clinical guideline: diagnosis and management of achalasia. Am J
Gastroenterol2013;108:1238-49, quiz 1250. doi:10.1038/ajg.2013. 196pmid:23877351.
41 Kahrilas PJ. Esophageal motor disorders in terms of high-resolution esophageal pressure topography: what has
changed?Am J Gastroenterol 2010;105:981-7. doi:10.1038/ajg. 2010.43pmid:20179690.
42 Pandolfino JE, Kwiatek MA, Nealis T, Bulsiewicz W, Post J, Kahrilas PJ. Achalasia: a new clinically relevant
classification by high-resolution manometry. Gastroenterology 2008;135:1526-33.
doi:10.1053/j.gastro.2008.07.022pmid:18722376.
43 Kahrilas PJ, Bredenoord AJ, Fox M, et al. International High Resolution Manometry Working Group. The Chicago
Classification of esophageal motility disorders, v3.0. Neurogastroenterol Motil 2015;27:160-74.
doi:10.1111/nmo.12477pmid:25469569.
44 Hoogerwerf WA, Pasricha PJ. Pharmacologic therapy in treating achalasia. Gastrointest Endosc Clin N
Am 2001;11:311-24, vii.pmid:11319064.

45 Bortolotti M, Lab G. Clinical and manometric effects of nifedipine in patients with esophageal
achalasia. Gastroenterology1981;80:39-44.pmid:7450409.
46 Penagini , Bartesaghi B, Negri G, Bianchi PA. Effect of loperamide on lower esophageal sphincter pressure in
idiopathic achalasia. Scand J Gastroenterol 1994;29:1057-60. doi: 10.3109/00365529409094887pmid:7886391.
47 Marzio L, Grossi L, DeLaurentiis MF, Cennamo L, Lapenna D, Cuccurullo F. Effect of cimetropium bromide on
esophageal motility and transit in patients affected by primary achalasia. Dig Dis Sci 1994;39:1389-94.
doi:10.1007/BF02088038pmid:8026247.
48 Bortolotti M, Mari C, Lopilato C, Porrazzo G, Miglioli M. Effects of sildenafil on esophageal motility of patients with
idiopathic achalasia. Gastroenterology 2000;118:253-7. doi:10. 1016/S0016-5085(00)70206-Xpmid:10648452.
49 Pasricha PJ, Rai R, Ravich WJ, Hendrix TR, Kalloo AN. Botulinum toxin for achalasia: long-term outcome and
predictors of response. Gastroenterology 1996;110:1410-5. doi: 10.1053/gast.1996.v110.pm8613045pmid:8613045.
50 Annese V, Bassotti G, Coccia G, et al. GISMAD Achalasia Study Group. A multicenter randomised study of
intrasphincteric botulinum toxin in patients with oesophageal achalasia. Gut 2000;46:597-600.
doi:10.1136/gut.46.5.597pmid:10764700.
51 Campos GM, Vittinghoff E, Rabl C, et al. Endoscopic and surgical treatments for achalasia: a systematic review
and meta-analysis. Ann Surg 2009;249:45-57. doi:10.1097/SLA.0b013e31818e43abpmid:19106675.
52 Fishman VM, Parkman HP, Schiano TD, et al. Symptomatic improvement in achalasia after botulinum toxin
injection of the lower esophageal sphincter. Am J Gastroenterol 1996;91:1724-30.pmid:8792688.
53 Portale G, Costantini M, Rizzetto C, et al. Long-term outcome of laparoscopic Heller-Dor surgery for esophageal
achalasia: possible detrimental role of previous endoscopic treatment. J Gastrointest Surg 2005;9:1332-9.
doi:10.1016/j.gassur.2005.10.001pmid: 16332491.
54 Orenstein SB, Raigani S, Wu YV, et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) leads to similar results in patients
with and without prior endoscopic or surgical therapy. Surg Endosc 2015;29:1064-70. doi:10.1007/s00464-014-37825pmid:25249143.
55 Kadakia SC, Wong RK. Pneumatic balloon dilation for esophageal achalasia. Gastrointest Endosc Clin N
Am 2001;11:325-46, vii.pmid:11319065.
56 Katzka DA, Castell DO. Review article: an analysis of the efficacy, perforation rates and methods used in
pneumatic dilation for achalasia. Aliment Pharmacol Ther 2011;34:832-9.doi:10.1111/j.13652036.2011.04816.xpmid:21848630.

57 Zerbib F, Thtiot V, Richy F, Benajah DA, Message L, Lamouliatte H. Repeated pneumatic dilations as long-term
maintenance therapy for esophageal achalasia. Am J Gastroenterol 2006;101:692-7. doi:10.1111/j.15720241.2006.00385.xpmid:16635216.
58 Hulselmans M, Vanuytsel T, Degreef T, et al. Long-term outcome of pneumatic dilation in the treatment of
achalasia. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:30-5. doi:10.1016/j.cgh. 2009.09.020pmid:19782766.
59 Katsinelos P, Kountouras J, Paroutoglou G, et al. Long-term results of pneumatic dilation for achalasia: a 15 years
experience. World J Gastroenterol 2005;11:5701-5. doi:10.3748/wjg.v11.i36.5587pmid:16237769.
60 Abid S, Champion G, Richter JE, McElvein R, Slaughter RL, Koehler RE. Treatment of achalasia: the best of both
worlds. Am J Gastroenterol 1994;89:979-85.pmid:8017394.
61 Wehrmann T, Jacobi V, Jung M, Lembcke B, Caspary WF. Pneumatic dilation in achalasia with a low-compliance
balloon: results of a 5-year prospective evaluation. Gastrointest Endosc 1995;42:31-6. doi:10.1016/S00165107(95)70239-3pmid:7557173.
62 Guardino JM, Vela MF, Connor JT, Richter JE. Pneumatic dilation for the treatment of achalasia in untreated
patients and patients with failed Heller myotomy. J Clin Gastroenterol 2004;38:855-60. doi:10.1097/00004836200411000-00004pmid:15492600.
63 Dobrucali A, Erzin Y, Tuncer M, Dirican A. Long-term results of graded pneumatic dilatation under endoscopic
guidance in patients with primary esophageal achalasia. World J Gastroenterol 2004;10:3322-7.
doi:10.3748/wjg.v10.i22.3322pmid:15484309.
64 Chan KC, Wong SK, Lee DW, et al. Short-term and long-term results of endoscopic balloon dilation for achalasia:
12 years experience. Endoscopy 2004;36:690-4. doi:10.1055/s-2004-825659pmid:15280973.
65 Eckardt VF, Aignherr C, Bernhard G. Predictors of outcome in patients with achalasia treated by pneumatic
dilation. Gastroenterology 1992;103:1732-8. doi:10.1016/0016-5085(92)91428-7pmid:1451966.
66 Yaghoobi M, Mayrand S, Martel M, Roshan-Afshar I, Bijarchi R, Barkun A. Laparoscopic Hellers myotomy versus
pneumatic dilation in the treatment of idiopathic achalasia: a meta-analysis of randomized, controlled
trials. Gastrointest Endosc 2013;78:468-75. doi: 10.1016/j.gie.2013.03.1335pmid:23684149.
67 Richter JE. Update on the management of achalasia: balloons, surgery and drugs. Expert Rev Gastroenterol
Hepatol 2008;2:435-45. doi:10.1586/17474124.2.3.435pmid:19072391.
68 Metman EH, Lagasse JP, dAlteroche L, Picon L, Scotto B, Barbieux JP. Risk factors for immediate complications
after progressive pneumatic dilation for achalasia. Am J Gastroenterol 1999;94:1179-85. doi:10.1111/j.15720241.1999.01062.xpmid:10235189.

69 Heller E. Extramukoese cardinplastik bein chronischen cardiopsasmus mit dilation des oesophagus. Mitt
Grenzgeb Med Chir1914;27:141-5.
70 Oelschlager BK, Chang L, Pellegrini CA. Improved outcome after extended gastric myotomy for achalasia. Arch
Surg2003;138:490-5, discussion 495-7. oi:10.1001/archsurg. 138.5.490pmid:12742951.
71 Richards WO, Torquati A, Holzman MD, et al. Heller myotomy versus Heller myotomy with Dor fundoplication for
achalasia: a prospective randomized double-blind clinical trial. Ann Surg 2004;240:405-12, discussion 412-5.
doi:10.1097/01.sla.0000136940.32255. 51pmid:15319712.
72 Vela MF, Richter JE, Khandwala F, et al. The long-term efficacy of pneumatic dilatation and Heller myotomy for the
treatment of achalasia. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:580-7. doi:10.1016/S1542-3565(05)009869pmid:16630776.
73 Bonatti H, Hinder RA, Klocker J, et al. Long-term results of laparoscopic Heller myotomy with partial fundoplication
for the treatment of achalasia. Am J Surg 2005;190:874-8. doi: 10.1016/j.amjsurg.2005.08.012pmid:16307937.
74 Vaezi MF, Richter JE, Wilcox CM, et al. Botulinum toxin versus pneumatic dilatation in the treatment of achalasia:
a randomised trial. Gut 1999;44:231-9. doi:10.1136/gut.44.2. 231pmid:9895383.
75 Ghoshal UC, Chaudhuri S, Pal BB, Dhar K, Ray G, Banerjee PK. Randomized ontrolled trial of intrasphincteric
botulinum toxin A injection versus balloon dilatation in treatment of achalasia cardia. Dis Esophagus 2001;14:227-31.
doi:10.1046/j.1442-2050.2001.00189.xpmid:11869325.
76 Bansal R, Nostrant TT, Scheiman JM, et al. Intrasphincteric botulinum toxin versus pneumatic balloon dilation for
treatment of primary achalasia. J Clin Gastroenterol 2003;36:209-14. doi:10.1097/00004836-20030300000005pmid:12590230.
77 Mikaeli J, Farrokhi F, Bishehsari F, Mahdavinia M, Malekzadeh R. Gender effect on clinical features of achalasia: a
prospective study. BMC Gastroenterol 2006;6:12. doi:10.1186/1471-230X-6-12pmid:16579859.
78 Bakhshipour A, Rabbani R, Shirani S, Soleimani HA, Mikaeli J. Comparison of pneumatic dilation with pneumatic
dilation plus botulinum toxin for treatment of achalasia. Acta Med Iran 2010;48:107-10.pmid:21133003.
79 Leyden JE, Moss AC, MacMathuna P. Endoscopic pneumatic dilation versus botulinum toxin injection in the
management of primary achalasia. Cochrane Database Syst Rev 2014;12:CD005046.pmid:25485740.
80 Zaninotto G, Annese V, Costantini M, et al. Randomized controlled trial of botulinum toxin versus laparoscopic
heller myotomy for esophageal achalasia. Ann Surg 2004; 239:364-70.
doi:10.1097/01.sla.0000114217.52941.c5pmid:15075653.

81 Andrews CN, Anvari M, Dobranowski J. Laparoscopic Hellers myotomy or botulinum toxin injection for
management of esophageal achalasia. Patient choice and treatment outcomes. Surg Endosc 1999;13:742-6.
doi:10.1007/s004649901090pmid:10430676.
82 Kostic S, Kjellin A, Ruth M, et al. Pneumatic dilatation or laparoscopic cardiomyotomy in the management of newly
diagnosed idiopathic achalasia. Results of a randomized controlled trial. World J Surg 2007;31:470-8.
doi:10.1007/s00268-006-0600-9pmid:17308851.
83 Persson J, Johnsson E, Kostic S, Lundell L, Smedh U. Treatment of achalasia with laparoscopic myotomy or
pneumatic dilatation: long-term results of a prospective, randomized study. World J Surg 2015;39:713-20.
doi:10.1007/s00268-014-2869-4pmid: 25409838.
84 Moonen A, Annese V, Belmans A, et al. Long-term results of the European achalasia trial: a multicentre
randomised controlled trial comparing pneumatic dilation versus laparoscopic Heller myotomy. Gut 2016;65:732-9.
doi:10.1136/gutjnl-2015-310602pmid: 26614104.
85 Csendes A, Braghetto I, Henrquez A, Corts C. Late results of a prospective randomized study comparing forceful
dilatation and oesophagomyotomy in patients with achalasia. Gut 1989;30:299-304.
doi:10.1136/gut.30.3.299pmid:2651226.
86 Boeckxstaens GE, Annese V, des Varannes SB, et al. European Achalasia Trial Investigators. Pneumatic dilation
versus laparoscopic Hellers myotomy for idiopathic achalasia. N Engl J Med 2011;364:1807-16.
doi:10.1056/NEJMoa1010502pmid:21561346.
87 Weber CE, Davis CS, Kramer HJ, Gibbs JT, Robles L, Fisichella PM. Medium and long-term outcomes after
pneumatic dilation or laparoscopic Heller myotomy for achalasia: a meta-analysis. Surg Laparosc Endosc Percutan
Tech 2012;22:289-96. doi:10.1097/SLE.0b013e31825a2478pmid:22874676.
88 Wang L, Li YM, Li L. Meta-analysis of randomized and controlled treatment trials for achalasia. Dig Dis
Sci 2009;54:2303-11. doi:10.1007/s10620-008-0637-8pmid:19107596.
89 Schoenberg MB, Marx S, Kersten JF, et al. Laparoscopic Heller myotomy versus endoscopic balloon dilatation for
the treatment of achalasia: a network meta-analysis. Ann Surg 2013;258:943-52.
doi:10.1097/SLA.0000000000000212pmid:24220600.
90 Ferguson MK, Reeder LB, Olak J. Results of myotomy and partial fundoplication after pneumatic dilation for
achalasia. Ann Thorac Surg 1996;62:327-30. doi:10.1016/0003-4975(96)00176-2pmid:8694585.

91 Guelrud M, Rossiter A, Souney PF, Sulbaran M. Transcutaneous electrical nerve stimulation decreases lower
esophageal sphincter pressure in patients with achalasia. Dig Dis Sci 1991;36:1029-33.
doi:10.1007/BF01297442pmid:1864193.
92 Zeng Y, Dai YM, Wan XJ. Clinical remission following endoscopic placement of retrievable, fully covered metal
stents in patients with esophageal achalasia. Dis Esophagus 2014;27:103-8. doi:10.1111/dote.12083pmid:23796127.
93 Mikaeli J, Veisari AK, Fazlollahi N, et al. Ethanolamine oleate versus botulinum toxin in the treatment of idiopathic
achalasia. Ann Gastroenterol 2015;28:229-35.pmid:25830939.
94 Coppola F, Gaia S, Rolle E, Recchia S. Temporary endoscopic metallic stent for idiopathic esophageal
achalasia. Surg Innov2014;21:11-4. doi:10.1177/1553350613492024pmid: 23793575.
95 Zhao JG, Li YD, Cheng YS, et al. Long-term safety and outcome of a temporary self-expanding metallic stent for
achalasia: a prospective study with a 13-year single-center experience. Eur Radiol 2009;19:1973-80.
doi:10.1007/s00330-009-1373-ypmid:19296113.
96 Cheng YS, Ma F, Li YD, et al. Temporary self-expanding metallic stents for achalasia: a prospective study with a
long-term follow-up. World J Gastroenterol 2010;16:5111-7. doi:10.3748/wjg.v16.i40.5111pmid:20976849.
97 Moret M, Ojembarrena E, Barturen A, Casado I. Treatment of achalasia by injection of sclerosant substances: a
long-term report. Dig Dis Sci 2013;58:788-96. doi:10.1007/s10620-012-2476-xpmid:23179151.
98 Sumiyama K, Gostout CJ, Rajan E, Bakken TA, Knipschield MA. Transesophageal mediastinoscopy by
submucosal endoscopy with mucosal flap safety valve technique. Gastrointest Endosc 2007;65:679-83.
doi:10.1016/j.gie.2006.10.017pmid:17383463.
99 Pasricha PJ, Hawari R, Ahmed I, et al. Submucosal endoscopic esophageal myotomy: a novel experimental
approach for the treatment of achalasia. Endoscopy 2007;39:761-4.doi:10.1055/s-2007-966764pmid:17703382.
100 Ortega JA, Madureri V, Perez L. Endoscopic myotomy in the treatment of achalasia. Gastrointest
Endosc 1980;26:8-10. doi:10.1016/S0016-5107(80)73249-2pmid:7358270.
101 Inoue H, Minami H, Kobayashi Y, et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal
achalasia. Endoscopy 2010;42:265-71. doi:10.1055/s-0029-1244080pmid:20354937.
102 Stavropoulos SN, Harris MD, Hida S, Brathwaite C, Demetriou C, Grendell J. Endoscopic submucosal myotomy
for the treatment of achalasia (with video). Gastrointest Endosc 2010;72:1309-11.
doi:10.1016/j.gie.2010.04.016pmid:21111876.

103 Stavropoulos SN, Modayil RJ, Friedel D, Savides T. The international per oral endoscopic myotomy survey
(IPOEMS): a snapshot of the global POEM experience. Surg Endosc 2013;27:3322-38. doi:10.1007/s00464-0132913-8pmid:23549760.
104 Stavropoulos SN, Desilets DJ, Fuchs KH, et al. NOSCAR POEM White Paper Committee. Per-oral endoscopic
myotomy white paper summary. Gastrointest Endosc 2014; 80:1-15. doi:10.1016/j.gie.2014.04.014pmid:24950639.
105 Chandrasekhara V, Desilets D, Falk GW, et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy PIVI Committee.
The American Society for Gastrointestinal Endoscopy PIVI (Preservation and Incorporation of Valuable Endoscopic
Innovations) on peroral endoscopic myotomy. Gastrointest Endosc 2015;81:1087-100.e1.
doi:10.1016/j.gie.2014.12.007pmid: 25799295.
106 von Renteln D, Inoue H, Minami H, et al. Peroral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia: a
prospective single center study. Am J Gastroenterol 2012;107:411-7. doi: 10.1038/ajg.2011.388pmid:22068665.
107 Costamagna G, Marchese M, Familiari P, Tringali A, Inoue H, Perri V. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for
oesophageal achalasia: preliminary results in humans. Dig Liver Dis 2012;44:827-32.
doi:10.1016/j.dld.2012.04.003pmid:22609465.
108 Swanstrom LL, Kurian A, Dunst CM, Sharata A, Bhayani N, Rieder E. Long-term outcomes of an endoscopic
myotomy for achalasia: the POEM procedure. Ann Surg 2012;256:659-67.
doi:10.1097/SLA.0b013e31826b5212pmid:22982946.
109 Hungness ES, Teitelbaum EN, Santos BF, et al. Comparison of perioperative outcomes between peroral
esophageal myotomy (POEM) and laparoscopic Heller myotomy. J Gastrointest Surg 2013;17:228-35.
doi:10.1007/s11605-012-2030-3pmid:23054897.
110 Inoue H, Ikeda H, Onimaru M, et al. Clinical results in 300 cases of POEM for esophageal achalasia a single
institute registered prospective study. Gastrointest Endosc 2013;77(5S):AB121-2doi:10.1016/j.gie.2013.04.007.
111 Chiu PW, Wu JC, Teoh AY, et al. Peroral endoscopic myotomy for treatment of achalasia: from bench to bedside
(with video). Gastrointest Endosc 2013; 77:29-38. doi:10.1016/j. gie.2012.08.018pmid:23043852.
112 Lee BH, Shim KY, Hong SJ, et al. Peroral endoscopic myotomy for treatment of achalasia: initial results of a
korean study. Clin Endosc 2013;46:161-7. doi:10.5946/ce.2013.46.2. 161pmid:23614126.
113 Minami H, Isomoto H, Yamaguchi N, et al. Peroral endoscopic myotomy for esophageal achalasia: clinical impact
of 28 cases. Dig Endosc 2014;26:43-51. doi:10.1111/den.12086pmid:23581563.

114 Verlaan T, Rohof WO, Bredenoord AJ, Eberl S, Rsch T, Fockens P. Effect of peroral endoscopic myotomy on
esophagogastric junction physiology in patients with achalasia. Gastrointest Endosc 2013;78:39-44.
doi:10.1016/j.gie.2013.01.006pmid:23453184.
115 Stavropoulos SN, Modayil RJ, Brathwaite CE, et al. Outcomes of a 5-year, large prospective series of per oral
endoscopic myotomy (POEM). Emphasis on objective assessment for GERD and luminal patency. Gastrointest
Endosc 2015;81(5S):AB118-9doi: 10.1016/j.gie.2015.03.018.
116 Zhou P, Yao L, Zhang YQ, et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia: 205 case
reports. Gastrointest Endosc 2012;75:AB132-3doi:10.1016/j.gie.2012.04.042.
117 Von Renteln D, Fuchs KH, Fockens P, et al. Peroral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia: an
international prospective multicenter study. Gastroenterology 2013;145:309-11.e1-3.
doi:10.1053/j.gastro.2013.04.057pmid:23665071.
118 Charton JP, Schumacher B, Toermer T, et al. Per oral endscopic myotomy (POEM) for achalasia: pilot case
series of a Western referral center. Gastrointest Endosc 2013; 77(5S):AB351doi:10.1016/j.gie.2013.03.1163.
119 Eckardt AJ, Eckardt VF. Treatment and surveillance strategies in achalasia: an update. Nat Rev Gastroenterol
Hepatol2011;8:311-9. doi:10.1038/nrgastro.2011.68pmid:21522116.
120 Kurian AA, Dunst CM, Sharata A, Bhayani NH, Reavis KM, Swanstrm LL. Peroral endoscopic esophageal
myotomy: defining the learning curve. Gastrointest Endosc 2013;77:719-25.
doi:10.1016/j.gie.2012.12.006pmid:23394838.
121 Patel KS, Calixte R, Modayil RJ, Friedel D, Brathwaite CE, Stavropoulos SN. The light at the end of the tunnel: a
single-operator learning curve analysis for per oral endoscopic myotomy. Gastrointest Endosc 2015;81:1181-7.
doi:10.1016/j.gie.2014.10.002pmid:25597422.
122 Sharata AM, Dunst CM, Pescarus R, et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal primary motility
disorders: analysis of 100 consecutive patients. J Gastrointest Surg 2015;19:161-70, discussion 170.
doi:10.1007/s11605-014-2610-5pmid:25183406.
123 Teitelbaum EN, Soper NJ, Santos BF, et al. Symptomatic and physiologic outcomes one year after peroral
esophageal myotomy (POEM) for treatment of achalasia. Surg Endosc 2014;28:3359-65. doi:10.1007/s00464-0143628-1pmid:24939164.
124 Familiari P, Gigante G, Marchese M, et al. Peroral endoscopic myotomy for esophageal achalasia: outcomes of
the first 100 patients with short-term follow-up. Ann Surg 2016;263:82-7.
doi:10.1097/SLA.0000000000000992pmid:25361224.

125 Vaezi MF, Baker ME, Achkar E, Richter JE. Timed barium oesophagram: better predictor of long term success
after pneumatic dilation in achalasia than symptom assessment. Gut 2002;50:765-70.
doi:10.1136/gut.50.6.765pmid:12010876.
126 Werner YB, Costamagna G, Swanstrm LL, et al. Clinical response to peroral endoscopic myotomy in patients
with idiopathic achalasia at a minimum follow-up of 2 years. Gut 2016;65:899-906. doi:10.1136/gutjnl-2014308649pmid:25934759.
127 Inoue H, Sato H, Ikeda H, et al. Per-oral endoscopic myotomy: a series of 500 patients. J Am Coll
Surg 2015;221:256-64. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2015.03.057pmid:26206634.
128 Modayil R, Stavropoulos SN. A Western perspective on new NOTES from POEM to full-thickness resection and
beyond. Gastrointest Endosc Clin N Am 2016;26:413-32. doi: 10.1016/j.giec.2015.12.014pmid:27036906.
129 Stavropoulos SN, Modayil R, Braithwaite C, et al. Outcomes of a large prospective series on per oral endoscopic
myotomy (POEM) for achalasia: an effective and durable treatment modality than can safely be performed in the
endoscopy suite. Gastrointest Endosc 2016;83(5S):AB479-80.
130 Khashab MA, Messallam AA, Onimaru M, et al. International multicenter experience with peroral endoscopic
myotomy for the treatment of spastic esophageal disorders refractory to medical therapy (with video). Gastrointest
Endosc 2015;81:1170-7. doi:10.1016/j.gie. 2014.10.011pmid:25634487.
131 Familiari P, Marchese M, Gigante G, et al. Peroral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia in
children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013;57:794-7. doi:10.1097/MPG. 0b013e3182a803f7pmid:23941997.
132 Li C, Tan Y, Wang X, Liu D. Peroral endoscopic myotomy for treatment of achalasia in children and
adolescents. J Pediatr Surg2015;50:201-5. doi:10.1016/j.jpedsurg.2014.10. 017pmid:25598123.
133 Chen WF, Li QL, Zhou PH, et al. Long-term outcomes of peroral endoscopic myotomy for achalasia in pediatric
patients: a prospective, single-center study. Gastrointest Endosc 2015;81:91-100.
doi:10.1016/j.gie.2014.06.035pmid:25088923.
134 Caldaro T, Familiari P, Romeo EF, et al. Treatment of esophageal achalasia in children: Today and tomorrow. J
Pediatr Surg 2015; 50:726-30. doi:10.1016/j.jpedsurg.2015.02. 047pmid:25783358.
135 Tang X, Gong W, Deng Z, et al. Usefulness of peroral endoscopic myotomy for treating achalasia in children:
experience from a single center. Pediatr Surg Int 2015; 31:633-8.doi:10.1007/s00383-015-3717-9pmid:25957132.
136 Nabi Z, Ramchandani M, Reddy DN, et al. Per-oral endoscopic myotomy in children with achalasia cardia. J
Neurogastroenterol Motil 2016. doi: 10.5056/jnm15172pmid:27048658.

137 Petrosyan M, Khalafallah AM, Guzzetta PC, Sandler AD, Darbari A, Kane TD. Surgical management of
esophageal achalasia: Evolution of an institutional approach to minimally invasive repair. J Pediatr Surg 2016;S00223468(16)30096-3.pmid:27292598.
138 Hu JW, Li QL, Zhou PH, et al. Peroral endoscopic myotomy for advanced achalasia with sigmoid-shaped
esophagus: long-term outcomes from a prospective, single-center study. Surg Endosc 2015;29:2841-50.
doi:10.1007/s00464-014-4013-9pmid:25492452.
139 Sharata A, Kurian AA, Dunst CM, Bhayani NH, Reavis KM, Swanstrm LL. Peroral endoscopic myotomy (POEM)
is safe and effective in the setting of prior endoscopic intervention. J Gastrointest Surg 2013; 17:1188-92.
doi:10.1007/s11605-013-2193-6pmid: 23609138.
140 Vigneswaran Y, Yetasook AK, Zhao JC, Denham W, Linn JG, Ujiki MB. Peroral endoscopic myotomy (POEM):
feasible as reoperation following Heller myotomy. J Gastrointest Surg 2014;18:1071-6. doi:10.1007/s11605-014-24962pmid:24658904.
141 Onimaru M, Inoue H, Ikeda H, et al. Peroral endoscopic myotomy is a viable option for failed surgical
esophagocardiomyotomy instead of redo surgical Heller myotomy: a single center prospective study. J Am Coll
Surg 2013;217:598-605. doi:10.1016/j.jamcollsurg. 2013.05.025pmid:23891071.
142 Zhou PH, Li QL, Yao LQ, et al. Peroral endoscopic remyotomy for failed Heller myotomy: a prospective singlecenter study. Endoscopy 2013;45:161-6. doi:10.1055/s-0032-1326203pmid:23389963.
143 Cotton PB, Eisen GM, Aabakken L, et al. A lexicon for endoscopic adverse events: report of an ASGE
workshop. Gastrointest Endosc 2010; 71:446-54. doi:10.1016/j.gie.2009.10. 027pmid:20189503.
144 Ren Z, Zhong Y, Zhou P, et al. Perioperative management and treatment for complications during and after
peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia (EA) (data from 119 cases). Surg Endosc 2012;
26:3267-72. doi:10.1007/s00464-012-2336-ypmid:22609984.
145 Orenstein SB, Raigani S, Wu YV, et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) leads to similar results in patients
with and without prior endoscopic or surgical therapy. Surg Endosc 2015; 29:1064-70. doi:10.1007/s00464-014-37825pmid:25249143.
146 Li QL, Zhou PH, Yao LQ, et al. Early diagnosis and management of delayed bleeding in the submucosal tunnel
after peroral endoscopic myotomy for achalasia (with video). Gastrointest Endosc 2013;78:370-4.
doi:10.1016/j.gie.2013.04.172pmid:23680177.

147 Li QL, Chen WF, Zhou PH, et al. Peroral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia: a clinical
comparative study of endoscopic full-thickness and circular muscle myotomy. J Am Coll Surg 2013;217:442-51.
doi:10.1016/j.jamcollsurg.2013.04.033pmid:23891074.
148 Saleem AM, Hennessey H, von Renteln D, Vassiliou MC. Atrial fibrillation as an unexpected complication after
peroral endoscopic myotomy (POEM): a case report. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2014; 24:e196-9.
doi:10.1097/SLE.0000000000000094pmid:25222714.
149 Ujiki MB, Yetasook AK, Zapf M, Linn JG, Carbray JM, Denham W. Peroral endoscopic myotomy: A short-term
comparison with the standard laparoscopic approach. Surgery 2013;154:893-7, discussion 897-900.
doi:10.1016/j.surg.2013.04.042pmid:24074429.
150 Pannu D, Yang D, Abbitt PL, Draganov PV. Prospective evaluation of CT esophagram findings after peroral
endoscopic myotomy. Gastrointest Endosc 2016;84:408-15. doi:10. 1016/j.gie.2016.02.022pmid:26907745.
151 Familiari P, Greco S, Gigante G, et al. Gastroesophageal reflux disease after peroral endoscopic myotomy:
Analysis of clinical, procedural and functional factors, associated with gastroesophageal reflux disease and
esophagitis. Dig Endosc 2016;28:33-41. doi:10.1111/den.12511pmid:26173511.
152 Csendes A, Braghetto I, Burdiles P, Korn O, Csendes P, Henrquez A. Very late results of esophagomyotomy for
patients with achalasia: clinical, endoscopic, histologic, manometric, and acid reflux studies in 67 patients for a mean
follow-up of 190 months. Ann Surg 2006;243:196-203. doi:10.1097/01.sla.0000197469.12632.e0pmid:16432352.
153 Kumagai K, Kjellin A, Tsai JA, et al. Toupet versus Dor as a procedure to prevent reflux after cardiomyotomy for
achalasia: results of a randomised clinical trial. Int J Surg 2014;12:673-80.
doi:10.1016/j.ijsu.2014.05.077pmid:24892729.
154 Khajanchee YS, Kanneganti S, Leatherwood AE, Hansen PD, Swanstrm LL. Laparoscopic Heller myotomy with
Toupet fundoplication: outcomes predictors in 121 consecutive patients. Arch Surg 2005;140:827-33, discussion 8334. doi:10.1001/archsurg.140.9. 827pmid:16172290.
155 Rawlings A, Soper NJ, Oelschlager B, et al. Laparoscopic Dor versus Toupet fundoplication following Heller
myotomy for achalasia: results of a multicenter, prospective, randomized-controlled trial. Surg Endosc 2012;26:18-26.
doi:10.1007/s00464-011-1822-ypmid:21789646.
156 Simi AP, Radovanovi NS, Skrobi OM, Raznatovi ZJ, Pesko PM. Significance of limited hiatal dissection in
surgery for achalasia. J Gastrointest Surg 2010;14:587-93. doi:10. 1007/s11605-009-1135-9pmid:20033338.

157 Zurita Macas Valadez LC, Pescarus R, Hsieh T, et al. Laparoscopic limited Heller myotomy without anti-reflux
procedure does not induce significant long-term gastroesophageal reflux. Surg Endosc 2015;29:1462-8.
doi:10.1007/s00464-014-3824-zpmid:25159656.
158 Bhayani NH, Kurian AA, Dunst CM, Sharata AM, Rieder E, Swanstrom LL. A comparative study on
comprehensive, objective outcomes of laparoscopic Heller myotomy with per-oral endoscopic myotomy (POEM) for
achalasia. Ann Surg 2014; 259:1098-103. doi:10.1097/ SLA.0000000000000268pmid:24169175.
159 Stefanidis D, Richardson W, Farrell TM, Kohn GP, Augenstein V, Fanelli RD. Society of American Gastrointestinal
and Endoscopic Surgeons. SAGES guidelines for the surgical treatment of esophageal achalasia. Surg
Endosc 2012;26:296-311. doi:10.1007/s00464-011-2017-2pmid:22044977.