TEMA 46: OSTEOPOROSIS

Dr.
Elizondo

ISCD (International Society of Clinical Densitometry): El doctor indica que el

examen saldr de guas de esta sociedad. http://www.iscd.org/
Mito: La osteoporosis duele. Realmente NO duele, la nica forma de que duela
es que el paciente se fracture.
**En gris lo tomado de ppt del ao pasado

Historia
El tratamiento farmacolgico de la enfermedad empieza por ah de 1900. En
1994, en una conferencia, y de forma arbitraria, se escoge un nmero para
medir la densidad sea que no se relacion con morbilidad o mortalidad. En un
principio se utilizaban densitmetros de taln, sin embargo pese a que si
permiten evaluar que existe cierto riesgo de fractura, hoy en da se sabe que
solo sirven de tamizaje.

Conceptos importantes: Cmo se define

osteoporosis?
Esta definicin ha cambiado con el paso del tiempo. Es una enfermedad sea
caracterizada por la disminucin de la masa sea y deterioro microestructural
del tejido seo con el consiguiente aumento del riesgo de fracturas. Tambin se
puede definir como un desorden esqueltico caracterizado por el compromiso
de la resistencia sea predisponiendo al aumento del riesgo de fracturas.
Es entonces que se debe entender que si todos tenemos riesgo de
caernos/padecer un trauma, todos tenemos la capacidad de fracturarnos. Sin
embargo en los adultos mayores y la poblacin con osteoporosis el solo hecho
de apoyar su peso corporal sobre la cadera puede llevar a una fractura.
Siendo entonces que todos tenemos riesgo de fracturarnos, resulta muy
importante la historia clnica para realizar el diagnstico. Muchas veces es
difcil el diagnstico de enfermedades seas ya que el hueso es un tejido que
crece muy lentamente por lo que su estudio se dificulta.
Actualmente, la definicin ms aceptada es que se trata de una
deplecin de la masa sea, con deterioro de la microarquitectura por
lo que se incrementa el riesgo de fractura. Esta definicin es muy
importante ya que por medio de la definicin se cambian los tratamientos y
abordaje de una enfermedad (ADEMS DA HINT QUE ES PREGUNTA DE
EXAMEN!!!)

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Dr.
Elizondo

Entonces es muy importante la fortaleza, calidad y densidad (volumen x rea)

sea. El hueso es como una pajita de zacate seco. Por s sola, una pajita tiene
poca densidad y es posible quebrarla fcilmente, pero si se tienen muchas
pajitas es difcil quebrarlas. Se puede tener una densidad sea psima, pero si
la microarquitectura est bien ser ms difcil fracturarse.
El pico de masa sea se alcanza los 30 aos, posterior a esto la densidad
comienza a caer. Es por esto que los valores de la densitometra (T-SCORE) se
comparan con valores de poblacin de esta edad. Tambin est el Z-SCORE que
es el nmero de desviaciones estndar por encima o debajo de lo que es
normal para la edad, sexo, raza y peso del paciente.
La osteoporosis se da ms en mujeres, de hecho los estudios en osteoporosis
se han hecho en mujeres y los resultados se han extrapolado al resto de la
poblacin. El trmino osteoporosis se atribuye ms al periodo postmenopusico
debido a la disminucin del estmulo estrognico.
Otro concepto importante es el de fractura de fragilidad, que se define despus
de los 50aos. Esta es cuando se produce una fractura por un trauma que
normalmente no debera causar una fractura y para osteoporosis se define
para ciertos sitios. Cuando se tiene osteoporosis se tiene 1.5-3 desviaciones
estndar de riesgo de fracturarse. Si se presenta una fractura de fragilidad en
un paciente joven se debe descartar cncer principalmente u otras
enfermedades como hiperparatiroidismo, Cushing, etc.
Tambin es importante saber que aunque una paciente tenga osteoporosis no
significa que se va a fracturar. Esto ya que otros factores tambin contribuyen,
por ejemplo una mujer que tenga una densidad en -3 pero que toda la vida ha
sido bailarina por lo que al caerse sabe caer y no se fractura. Hay pacientes
que son muy frgiles ya que tienen muchos factores de riesgo y tienen
facilidad para fracturarse.

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Dr.
Elizondo

Clasificacin de la osteoporosis
Hay muchas formas de clasificar la osteoporosis. Se puede dividir en primaria o
secundaria, premenopausica y postmenopausica, y de hombre o mujer.
Lo importante es saber cundo dar o no tratamiento. Por ejemplo mayora de
los tratamientos para osteoporosis se contraindican en insuficiencia renal. En
estos pacientes lo nico que se puede hacer es evitar que se caigan o realicen
actividades que propicien la aparicin de fracturas.

Osteoporosis primaria
Ninguna enfermedad es aparentemente la causa. Conforma el grupo ms
numeroso y est relacionada con menopausia y el envejecimiento normal.
Se pueden reconocer dos subgrupos:

Osteoporosis Tipo I (Osteoporosis posmenopusica)

Osteoporosis Tipo II (Osteoporosis senil).

Osteoporosis secundaria
En este tipo de osteoporosis lo importante es identificar la causa. Poe ejemplo
se puede tratar de un paciente que tenga uso crnico de esteroides. Tambin
hay otros medicamentos que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad:

Furosemida: hipercalciuria

Fenitona y Barbitricos: incrementan metabolismo heptico y

de Vitamina D

Heparina: promueve prdida sea

Levotiroxina: incrementa resorcin

Antihipertensivos

Causas de osteoporosis secundaria

Deficit calcio y vitamina

D
Enfermedad celaca
Sndromes
de
malabsorcin
Gastrectoma
Ciruga baritrica

Enfermedad
heptica
grave y cirrosis biliar
primaria
Enfermedad
inflamatoria intestinal
Nutricin parenteral
Malnutricin crnica
Hemocromatosis
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Hipofosfatasia
Osteognesis
imperfecta
Sndrome de Marfan
Sndrome de EhlersDanlos
Porfirias
Enfermedad
de
Gaucher
Mieloma mltiple
Linfomas y leucemias
Mastocitosis
Anemia perniciosa
Transplante

Dr.
Elizondo

Enfermedades crnicas:
insuficiencia
cardaca
congestiva, EPOC, IRC.
Hipercalciuria
idiosteoporosistica.
Litiasis renal
SIDA
Alcoholismo
Enfermedades
infiltrativas:
amiloidosis, sarcoidosis
Fibrosis qustica
Frmacos

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 Factores de riesgo
Existen factores de riesgo modificables y no modificables. Ante muchos de
estos factores se podra enviar densitometra sea, pero queda a criterio
clnico. Se debe tomar en cuenta que el Z y T-SCORE se usan solo despus de
la menopausia por lo que queda a criterio clnico su uso antes de esta edad.

Historia previa de fractura

Familiares de primer grado con historia de fracturas/osteoporosis
Fumado
Bajo peso: Personas obesas ponen ms peso sobre los huesos lo que
aumenta su fuerza, adems que tienen niveles de estrgenos mayores.
Deficiencia estrognica: Por ejemplo en menopausia, es el principal
factor de riesgo.
Raza blanca
Trasplante de rganos
Edad avanzada
Baja ingesta de calcio: Es relativa.
Alcoholismo
Sedentarismo: Para que el hueso se mantenga bien necesita de la
traccin del tendn por lo que es necesario el ejercicio fsico.
Medicamentos que disminuyen masa sea
Enfermedades autoinmunes

Diagnstico y tamizaje
Es importante saber que en muchos casos la osteoporosis pasa desapercibida
ya que no se envan estudios en paciente que tienen factores de riesgo y
fracturas.
Las
indicaciones
para
realizar
tamizaje
con
densitmetro
son
(http://www.iscd.org/official-positions/2015-iscd-official-positions-adult/#sthash.BtsI3ujF.dpuf):
Mujeres
De 65 aos o ms
En transicin menopausica o post
menopausica menor de 65 aos con
factores de riesgo: bajo peso,
fractura previa, uso de
medicamentos de alto riesgo o
condicin/enfermedad que asocie
disminucin de densidad

Hombres
De 70 aos o ms
Menor de 70 aos con
factores de riesgo: bajo peso,
fractura previa, uso de
medicamentos de alto riesgo
o condicin/enfermedad que
asocie disminucin de
densidad

Ambos
Adultos con fracturas por fragilidad

Adultos con enfermedad o condicin que asocie baja densidad sea o

prdida de hueso
Adultos que utilicen medicamentos asociados con prdida de hueso o
densidad sea baja
A cualquier persona siendo considerada para terapia farmacolgica
Cualquier persona en tratamiento para realizar monitoreo
Cualquier persona que no est en tratamiento pero que tenga evidencia de
disminucin sea que pueda llevar a tratamiento

Tambin se pueden medir los niveles de vitamina D en sangre.

El diagnstico se hace de varias formas. Si bien el densitmetro es importante,
el diagnstico no necesariamente hace as. Si se trata de un paciente con una
fractura en un sitio como la cadera, vertebras, mueca o de fragilidad, adems
de factores de riesgo el diagnstico se debe considerar y se debe dar
tratamiento.
La forma de hacer diagnstico ms disponible es la DEXA (densitometra por
rayos X, bidimensional), pero tambin se puede hacer por TAC (tridimensional),
por ultrasonido o de partes axiales. Para el monitoreo, lo mejor es hacer
despus de realizado el diagnstico hacer la densitometra dos aos despus y
cuando se inicia el tratamiento al ao para saber si est funcionando.
Para el diagnstico, la densitometra se realiza en los puntos donde hay ms
fracturas: cadera, columna lumbar (promedio de L1-L4 ya que si se mide en
trax hay interferencia por las costillas, esternn, osteofitos o calcificaciones
de la aorta) y fmur. En columna con la medicin de la densidad en dos
vrtebras es suficiente para el diagnstico. En personas obesas se mide el
antebrazo (porque la cama del densitmetro solo aguanta hasta 100kg).
El 1/3 distal del antebrazo, cuello y total de cadera, promedio de L1-L4 (en
ocasiones se tiene que quitar 1 o 2 vrtebras) se utilizan para el diagnstico.
**Esta ltima parte la dijo un poco enredada, pero el ISCD dice: que se mide
L1-L4, el 1/3 distal del radio y cuello femoral o totalidad del fmur proximal.

Valores en la densitometra (T-SCORE)

-1: Normal
-1 - -2,5: Osteopenia
< -2,5: Osteoporosis
Si es < -2,5 y hay fractura de fragilidad: Osteoporosis severa

Al reportar una densitometra (siempre que se realice con el mismo

densitmetro) se debe reportar los resultados anteriores y adems si hubo un
cambio significativo en los valores (generalmente a partir de 2% es
significativo). Si el cambio fue nulo entre el diagnstico y la medicin, dos aos
despus o 1ao post inicio de tratamiento, quiere decir que no hubo prdida de
hueso.
Existes marcadores de formacin y resorcin sea. Se miden al inicio, a los
6meses y al ao del inicio del tratamiento. Estos se utilizan para saber cambia
el estado del paciente de resorcin hacia la formacin sea. Estos NO sirven
para el diagnstico.

Tratamiento
Si no se da el abordaje adecuado, estos pacientes se pueden morir por una
fractura y adems implica das de incapacidad. En el adulto mayor hay 5
causas de muerte principales: cardiovasculares, necrosis intestinal, cadas,
diarreas y cncer.
No necesariamente se deben tratar a todos los pacientes por el T-SCORE
alterado sino a los pacientes con fracturas. Epidemiolgicamente hay ms
personas en osteopenia que en osteoporosis y la mayor cantidad de fracturas
osteoporticas se producen durante la osteopenia. Esto es por volumen de
personas ya que si bien es cierto hay ms riesgo de fracturas en osteoporosis
que en osteopenia, hay mayor cantidad de personas en osteopenia.
En ciertas condiciones se debe mandar tratamiento para osteoporosis. Por
ejemplo en lo pacientes con tratamiento crnico con glucocorticoides se

debe dar tratamiento para la osteoporosis luego de 3meses (EL

DOCTOR DA NFASIS A ESTO!). Esto se debe a que el esteroide altera la
arquitectura sea.
En ocasiones se da tratamiento a pacientes que tienen densidad sea normal:
por ejemplo pacientes que tengan factores de fragilidad por ejemplo que se
haya fracturado.

Medicamentos: la clase no se va a adentrar en esto

Se dividen en medicamentos osteoformadores y lo que disminuyen la resorcin
sea (denosumab y bifosfonatos). Hay otros medicamentos nuevos que se
estn investigando.
Al principio se utilizaban estrgenos que si previenen fracturas. Adems
existen los bifosfonatos. En atencin primaria lo que se debe tomar presente es
que si el paciente requiere de tratamiento lo recomendado es la utilizacin de
bifosfonatos.
El bifosfonato lo que hace es meterse entre la matriz sea y cambiar el
pirofosfato de calcio por la matriz del bifosfonato. Este bifosfonato no es tan
fcil de remover por el metabolismo de los osteoclastos por lo que dificulta la
resorcin sea. Su problema es que es un tratamiento crnico lo que hace
difcil la adherencia. Tambin como efecto secundario est el reflujo
gastroesofgico por lo que el paciente se debe mantener de pie luego de
tomarlo y evitar la esofagitis. Como efecto adverso pueden ocasionar
osteonecrosis de mandbula (en un porcentaje muy bajo), se recomienda
revisarle la boca al paciente antes de iniciar terapia con bifosfonatos. Los
pacientes con cncer, crnicamente enfermos o con patologa inmune tienen
ms riesgo de desarrollar osteonecrosis. Algunos odontlogos piden
descontinuar el medicamento ante un procedimiento odontolgico sin embargo
no tiene sentido quitarlo ya que el medicamento se queda en hueso por mucho
tiempo. Igual para la tranquilidad del odontlogo se puede quitar el
medicamento por 3meses sin problema.
La mayora de los estudios son de 5 aos por lo que los dems estudios son
observacionales. Probablemente, luego de dar tratamiento por 5aos
incremente el riesgo de efecto adverso, por ejemplo fracturas seas atpicas.
Actualmente muchos medicamentos estn en investigacin basados en
defectos genticos (hiperminaralizacin sea) y su posible implementacin en
el tratamiento. Por ejemplo, si es el RANKL es que disfunciona se enva un antiRANKL. Existe la PTH recombinante (Teriparatide) y denosumab.
El teriparatide lo que hace es propiciar la formacin sea. La PTH normalmente
se eleva en los momentos en que hay hipocalcemia llevando a un aumento de

la resorcin sea y la absorcin intestinal de calcio. Sin embargo se ha visto

que cuando se da a dosis intermitentes, en vez de darse resorcin sea se
fomenta la formacin sea.
El denosumab es un anticuerpo que lo que hace es bloquear al RANKL
unindose a este y evitando su unin a al RANK lo que evita la activacin del
osteoclasto inhibiendo la resorcin.
Para ver si el tratamiento est funcionando no se usan ni el T o Z-SCORE. Lo
que se debe hacer es la comparacin con valores anteriores del paciente.