Historia clnica multimodal

Datos Generales
Fecha:
Nombre del nio:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Nombre del padre:
Nombre de la Madre:
Domicilio:
Telfono:
Curso Escolar:
Centro Escolar:
Nombre del tutor o Responsable:

1. MOTIVO DE CONSULTA
Problemas de aprendizaje (ejemplo)

Descripcin del problema.

Que es lo que expresa el nio.

2. IDENTIFICACION DE DESENCADENANTES DEL MOTIVO DE CONSULTA.

Cundo comenz este problema?

A que lo atribuyen los familiares?
A qu lo atribuye la nia?
Cmo ha ido evolucionando?
Cmo ha intentado solucionarlo cada familiar?

3. ANTECEDENTES PERSONALES

Estado somtico actual del nio y enfermedades pasadas relevantes.

Otros problemas emocionales del nio.
Hbitos de salud: Comida, Sueo, Esfnteres, ejercicio Problemas.
Datos de embarazo y parto.
Desarrollo psicomotor (primeros pasos, primeras palabras)
Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos)

Nunca ha reprobado grado.

Desarrollo socio afectivo (relaciones con otros nios y adultos)

4. PERFIL MULTIMODAL CON EL NIO Y FAMILIARES.

I.

rea cognitiva.
Padres.
Como describen el carcter del nio/a, su manera de ser.
Con que padre le identifican ms (a quin se parece ms?)
A que causa atribuyen los problemas cada padre.
Que normas exigen cumplir al nio.

Cuales considera cada padre, que son las mayores virtudes y defectos de su
hijo/a.

Defectos:
Virtudes:

Preguntar si tiene proyectos sobre su hijo en el futuro.

Preguntar sobre si le observan algn retraso del lenguaje, intelectual o psicomotor
o dificultad escolar.
Preguntar si el nio refiere preocupaciones-temores y de qu tipo.
Nio/a.
Preguntarle, que nos diga qu tipo de nio/a es, como es su manera de ser.
Proyectos del nio/a: Qu le gustara ser de mayor? Qu edad le gustara
tener?
Qu clase de cosas te gusta soar o imaginar?
Sexualidad: Si volvieras a nacer te gustara ser nio o nia? Puedes en que se
diferencia un nio de una nia?
Contar algn sueo o pesadilla.

II.

rea Afectiva
Padres
Que cosas han observado que le dan ms miedo, alegra, enfado y tristeza al
nio/a.

Miedo
Alegra
Enfado
Tristeza

Como expresan su alegra y disgusto al nio/a.

Nio
Pedirle que nos cuente que cosas le dan ms miedo, alegra, enfado y tristeza.

III.

rea Somtica
Padres.
Problemas de salud actuales del nio y tratamiento en curso.
Pedirles que nos describan si hay problemas de sueo, alimentacin o control de
esfnteres.
Nio/a.
Pedirle que nos diga si padece molestias o dolores corporales y a que los achaca.

IV.
rea Interpersonal.
Padres
Problemas familiares, conyugales, laborales y econmicos.
Como se relaciona el nia con cada padre, y hermanos, otros familiares cercanos,
amigos y profesores.
Con quien se lleva mejor y peor. Qu sucede en eso?
Nio
Pedirle que nos hable de su familia, padres y hermanos
Que te gustara que cambiara de (padres, hermanos)
tienes amigos? Cmo se llaman? Qu te gusta hacer con ellos?
Cules son tus juegos preferidos? juegas con tus padres, hermanos?
Celebran tus cumpleaos? Cmo? Quines participan?

V.

rea conductual.

Padres.
Que conductas agradan ms y menos a los padres de su hijo/a y cmo actan
ante las mismas (castigos y premios)
Actividades, juegos y personas preferidas del nio segn cada padre.
Escuela: pedirle que nos diga que le gusta o disgusta ms de la escuela y que
asignaturas se le dan mejor o peor, y como se lleva con sus profesores.
Pedirle que nos cuente con que actividades, juegos y personas se lo pasa mejor.
Pedirle que nos diga cuales personajes de los dibujos, cuentos y televisin son sus
preferidos y que les gusta de ellos.
Como y quien celebra su cumpleaos y si se lo pasa bien.
Posibilidad de si tiene juguetes a mano pedirle al nio que selecciones los que
desee y que se invente una historia con ellos y nos la cuente (preguntarle por los
personajes, que ocurre, que siente y piensa cada uno, y como terminara la
historia)

Nombre: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

F.__________________
Terapeuta practicante.