ARTCULO DE REVISIN

Editor invitado: Bhim S. Pandhi

Dificultad Respiratoria Aguda en nios: El crup y asma agudo

BS Sharma y Dhananjay S. Shekhawat
Chetan Meena y Hari Mohan

Prity Sharma

Recibido: 24 Marzo 2014 / Aceptado: 12 Agosto 2014

Dr. Fundacin KC Chaudhuri 2014

Resumen La dificultad respiratoria aguda es una de las razones ms comunes de visita al servicio de emergencia en nios menores de 5 aos
de edad. Para poseer un entendimiento preciso de la epidemiologa de estas enfermedades, la identificacin de los factores de riesgo y
etiolgicos son crticos para tener xito en el tratamiento y la prevencin de la mortalidad relacionada. La causa de la dificultad respiratoria
aguda vara en la etiologa, y por lo tanto es susceptible a diferentes modalidades de tratamiento. Dependiendo de los sntomas y signos
predominantes, un nio que presenta el cuadro clnico puede dividirse en seis grupos: estridor; tos, fiebre con dificultad para respirar o
respiracin rpida; sibilancias; desplazamiento del mediastino con dificultad respiratoria severa; respiracin lenta o irregular en ausencia de
cualquier signo pulmonar; y dificultad respiratoria con los hallazgos cardiacos. Una historia detallada seguida de un examen fsico, una
evaluacin completa de laboratorio clnico y asistencia a travs modalidades de imgenes son indicadores que ayudan a establecer la causa
exacta de la dificultad respiratoria en el nio. El reconocimiento temprano, el apropiado manejo establecimiento a tiempo o la remisin,
pueden mejorar significativamente el resultado de esta enfermedad. Este artculo ofrece a los mdicos una breve actualizacin de las
directrices generales del manejo de la dificultad respiratoria en pacientes peditricos. El tratamiento especfico depende de la causa exacta
que produce el cuadro, sin embargo el crup y el asma agudo severo han sido abordados y discutidos en este artculo.

Palabras clave: Dificultad respiratoria aguda en nios; Sndrome de Crup; asma agudo severo

Dificultad Respiratoria Aguda en nios

Cualquier nio con dificultad respiratoria tiene la probabilidad de progresar a insuficiencia respiratoria. Esta Incluye:
1.
2.
3.

Patrn de respiracin alterada (rpido, lento, dbil o ausente)

Patrn obligado de respiracin o respiracin obstruida
Pared torcica dibujada

Los signos de insuficiencia respiratoria incluyen dificultad respiratoria y cianosis junto con signos de hipoxemia cardiovasculares y
o del sistema nervioso central (SNC)
Signos de Hipoxemia del SNC: Inquietud, Obnubilacin o entorpecimiento, somnolencia, convulsiones y coma.
Signos de Hipoxemia Cardiovasculares: taquicardia marcada, bradicardia, hipotensin y paro cardaco.
Causas de la Insuficiencia Respiratoria en nios

Trastornos del sistema nervioso central (alteracin del centro de regulacin respiratoria)
Problemas neuromusculares (parlisis o debilidad de los msculos respiratorios)
Interferencia con la entrada de aire

Obstruccin en las vas respiratorias superiores

Laringitis aguda
Laringotraqueitis
Difteria
Aspiracin de cuerpos extraos

Obstruccin de las vas respiratorias inferiores

Bronquiolitis
Asma bronquial

Compresin de los pulmones

Derrame pleural
Neumotrax

Interferencia con el intercambio de gas alveolar

Fracaso

de la ventilacin alveolar

Neumona

Problemas cardiovasculares
Disminucin del suministro de oxgeno a los tejidos / Aumento de la demanda de oxgeno

o Insuficiencia cardaca congestiva (CHF)

o Septicemia
o Anemia severa
Evaluacin diagnstica
A. Historia

Naturaleza de progresin aguda, recurrente o crnica

Sntomas asociados: tos, fiebre, erupcin cutnea, dolor en el pecho

Eventos previos: inhalacin de cuerpo extrao, traumatismos, accidentes, exposicin a irritantes qumicos o
ambientales
Antecedentes familiares: exposicin a infecciones, tuberculosis, atopia

B. Examen fsico

Evaluar la estabilidad de las vas respiratorias y la ventilacin

i.

Frecuencia respiratoria, ritmo, profundidad y trabajo respiratorio

ii.

Color, nivel de actividad y claridad

iii.

Movimientos del trax y retraccin de la pared torcica

iv.

Sonidos anormales, estridor, sibilancias y gruidos (audible)

Posicin traqueal

Auscultacin: Entrada de aire, tipo de sonidos respiratorios, sonidos accidentales (roncus, crepitaciones etc.)
Evaluacin de otros sntomas

C. Estudio diagnstico

Investigaciones rutinarias de sangre: hemograma, perfil sptico, hemocultivo

Los estudios por imgenes (rayos X, ultrasonografa, son indicados)

Diagnstico diferencial
Dependiendo de los sntomas y signos predominantes, un nio que presenta el cuadro clnico puede ser dividido en 6 grupos
siguientes:
1.

Estridor

a)

Laringotraqueitis aguda (crup viral): Por lo general, un nio presenta un prdromo viral de fiebre, tos, coriza, de repente desarrolla
tos seca y dificultad respiratoria con estridor. El diagnstico en la mayora de los casos se puede establecer con la clnica y no se
recomienda rayos X de cuello

b)

Traquetis bacteriana: Se debe sospechar como un cuadro clnico similar a la del crup viral, es complicada por la fiebre de

c)

grado alto, la toxicidad y las secreciones traqueales purulentas copiosas.

Cuerpo extrao en la laringe o la trquea: Un episodio agudo de tos, ahogo o asfixia seguido de un estridor en bebs y nios
pequeos, mientras comer frutos secos o juegan con objetos pequeos es tpico. Sin embargo, 1 de cada 3 pacientes menores de 3
aos de edad, tienen una historia que no puede estar disponible. Sonidos respiratorios desiguales en la exanimacin clnica
combinados con aireacin pulmonar asimtrica en la radiografa de trax suele establecer el diagnstico. En ausencia de estos
hallazgos con una fuerte sospecha de cuerpo extrao, se recomienda una TC de trax. El diagnstico por broncoscopia puede estar
indicada en casos excepcionales.

d)

Difteria: El inicio gradual con leve dolor de garganta y fiebre moderada suele estar presente. Se forma una membrana de color grisceo en
las amgdalas, que puede afectar y extenderse hacia la laringe. El paciente presenta tos fuerte , ronquera, estridor, hinchazn en el cuello y
aumento de la dificultad para respirar. El nio puede tener una severa toxicidad y la muerte puede ocurrir debido a la obstruccin larngea,
en ciertos casos se puede realizar una traqueotoma.

e)

Epiglotitis aguda: Es una causa poco frecuente de estridor en la India. Por lo general ocurre en nios entre 2 a 7 aos de edad y muy rara
vez se presenta en nios menores de 2 aos de edad. Caractersticamente, hay fiebre alta de inicio sbito, rpidamente progresa a traqueteo
o ronquido, estridor, apariencia txica, voz apagada, dificultad para tragar. El nio asume una postura caracterstica de proteccin de las
vas respiratorias, es decir, sentado e inclinado hacia adelante con protrusin de la mandbula y la boca abierta con salivacin intensa. Una
vista lateral del cuello a travs de Rayos X puede ser til. Muestra una hipofaringe sumamente distendida, epiglotis y pliegues
aritenoepiglticos inflamados, y una va area subgltica normal.

f)

Abscesos retrofarngeos: presenta fiebre de alto grado, dolor de garganta, estridor inspiratorio y dificultad para tragar. El cuello est
generalmente hiperextendido, con el fin de lograr la mxima apertura de la va area. La radiografa lateral del cuello provee el

diagnstico, esta muestra el estrechamiento de las vas respiratorias, y el ensanchamiento del espacio retrofarngeo.

g) Amigdalitis aguda severa superpuesta a la hipertrofia de las amgdalas y adenoides es una importante causa de severa
obstruccin de la va area superior.
2.

Tos, fiebre y dificultad para respirar o respiracin rpida

a. Neumona: tos, fiebre y dificultad para respirar en ausencia de signos de obstruccin en las vas respiratorias son
sugestivos de neumona. Presencia de gruidos, retraccin de la pared torcica, y la incapacidad para alimentarse
normalmente indica el desarrollo de una enfermedad severa.

3.

Sibilancias
a.

Bronquiolitis: Se debe considerar en cualquier nio menor de 2 aos de edad con el primer episodio de sibilancias y
dificultad respiratoria. Generalmente hay una historia de coriza de aproximadamente 2 a 3 das precediendo a la
aparicin de tos irritante, sibilancias y dificultad respiratoria. El pecho puede aparecer en forma de barril. La
auscultacin revela entrada reducida de aire , y bilateralmente se escucha crepitaciones finas y roncus sibilantes.

b.

Asma agudo es una de las causas ms frecuentes de sibilancias en los nios. Es caracterstico de la patologa antecedentes
familiares de alergia, antecedentes de ataques severos en el pasado, la tos intratable, sibilancias y mltiples sonidos
extraos en la auscultacin Los ataques se desencadenan con frecuencia debido a la exposicin a alrgenos, infecciones,
ejercicio, y a veces por trastornos emocionales.

c.

Bronquitis y neumona pueden estar asociados con sibilancias y pueden confundirse con el primer ataque de asma.
Existe edema secundario de las vas respiratorias y la produccin de moco. El cuadro clnico compatible con la
infeccin y una radiografa de trax son tiles para diferenciarlo del asma.
Aspiracin de cuerpos extraos: Por lo general hay un inicio sbito de tos, asfixia y la aparicin de estridor y
sibilancias. El estridor puede ocurrir al principio, pero una vez que el cuerpo extrao se desliza por debajo de la
carina, el estridor desaparece y las sibilancias predominan.

d.

4.

Desplazamiento del mediastino

a. Derrame pleural / empiema

b. Atelectasia
c. Neumotrax
Estas condiciones pueden diagnosticarse sobre la base de un minucioso examen clnico, radiografa de trax, una
paracentesis pleural / broncoscopia, si es necesario.
5. Bradipnea la respiracin y / o irregular
En ausencia de historia o hallazgos fsicos sugestivos de la enfermedad respiratoria primaria, bradipnea y / o respiracin
irregular es ms probable que sea debido a la depresin del sistema nervioso central.
6.

Hallazgo asociado de la insuficiencia cardaca congestiva

La presencia de hallazgos significativos en la auscultacin durante el examen fsico de corazn, tiene una asociacin con
insuficiencia cardiaca congestiva demostrando as una cardiopata subyacente. En los nios con defectos congnitos del corazn que
presentan un cortocircuito de izquierda a derecha, hay una mayor incidencia de infecciones recurrentes respiratorias. En estos pacientes,
la dificultad respiratoria puede surgir ya sea por una insuficiencia cardaca congestiva (CHF) o una infeccin respiratoria. La radiografa
de trax, el ecocardiograma y un electrocardiograma pueden ser tiles para establecer un diagnstico exacto.

Manejo General
1. Medidas generales de apoyo.
a. Posicionamiento del nio: Permita que el nio asuma una posicin de mxima comodidad y pueda aplacar la ansiedad.
b. Minimizar el manejo de procedimientos: Si se establece el diagnstico, no hay urgencia para agitar al nio para la
2.
3.
4.

toma de muestras de sangre.

c. Garantizar una adecuada circulacin, mantener la temperatura y la hidratacin.
Se debe administrar oxgeno cuando el nio est ciantico o tiene estridor, sibilancias, taquipnea con retracciones intercostales. El
oxgeno humidificado se administra para prevenir la disfuncin ciliar y la desecacin del epitelio de las vas respiratorias. El
oxgeno debe ser administrado sin agitar al nio.
Los nios con graves dificultades respiratorias, que presentan cianosis (debido a causas respiratorias) e insuficiencia
respiratoria inminente deberan despus de la estabilizacin inicial ser referidos inmediatamente a un centro superior para su
posterior tratamiento.
El manejo especfico depende de la etiologa. La discusin de cola de cada condicin est ms all del alcance de este
artculo; Sin embargo los autores discutirn aqu el manejo del crup y el asma aguda.

Sndrome de Crup
Sndrome de Crup es la causa ms frecuente de estridor en nios, y afecta principalmente a nios de entre 3 meses y 5 aos de edad,
con un pico en el segundo ao de vida. El trmino "sndrome de crup" se refiere a un grupo de enfermedades que varan en la
participacin anatmica y agentes etiolgicos e incluyen:
Laringotraqueitis
Crup espasmdico
Traquetis bacteriana
Laringotraqueobronquitis
Laringotraqueobronconeumonitis
La infeccin viral aguda es la causa ms comn de crup, pero agentes bacterianos y agentes atpicos tambin se han identificado

LEVE

Administrar
oralmente
dexametasona 0,6 mg / kg
Educar a los padres
Anticipar el Curso de la
enfermedad

SEVERO

MODERADO

(Sin estridor o significativa tiraje

de la pared torcica en reposo)

(estridor y tiraje de la pared torcica en

reposo sin agitacin)

Minimizar la intervencin
Colocar al nio en el regazo de los
padres
Proporcionar
comodidad

una

posicin

(Estridor en reposo y retraccin del esternn

asociado con agitacin o letargo)

Minimizar la intervencin (como para

en el crup moderado)

Proporcionar un golpe de oxgeno

(opcional a menos que la cianosis este
presente)

de

Signos de dificultad respiratoria

Cundo buscar una evaluacin
mdica

Administrar oralmente dexametasona 0,6 mg / kg

Epinefrina nebulizada
- Epinefrina racmica 2,25% (0,5 ml en 2,5

Puede ir al hogar sin ms la observacin

ml de solucin salina)

Nebulizar con epinefrina

- L-epinefrina 1: 1000 (5 ml)

Una Mejora sostenida a nol mostrar:

Mejora mnima o no mejora

- Si hay vmito / demasiada dificultada para

- Tiraje de la pared torcica

tomar

- Estridor en reposo

Educar a los padres (para el crup leve)

Alta hospitalaria

Nebulizar con epinefrina

No hay recurrencias de:

medicacin

oral,

considere

la

administracin de budesonida (2 mg) con

Mala respuesta a la epinefrina nebulizada

Repetir la nebulizacin con epinefrina

Observar por 2 horas

Sntomas leves persistentes

la

epinefrina nebulizada

Buena respuesta a la epinefrina nebulizada

Dar dexametasona oral (0,6 mg / kg): puede

repetirse una vez

Recurrencia de la dificultad respiratoria severa:

Repetir las nebulizaciones con

epinefrina

Si la respuesta es buena
continuar con observacin

Mala respuesta a la epinefrina nebulizada

- Tiraje de la pared torcica

Cambiar a la UCI peditrica para su
manejo ulterior

- Estridor en reposo

Proporcionar educacin (como en el crup leve)

crup)

DAR DE ALTA

Fig. 1 Algoritmo de tratamiento del crup

Caractersticas clnicas
La fase prodrmica inicial tiene una duracin de 12 - 48 h se la asocia con rinorrea, faringitis, fiebre de bajo grado, con o sin tos,
despus se produce un desarrollo gradual de la trada que consiste en tos seca que suena como ladrido, ronquera y estridor inspiratorio.
La fiebre puede o no estar presente.
El nio puede desarrollar una obstruccin ms severa con estridor inspiratorio en reposo, aumento de la frecuencia cardaca, la
frecuencia respiratoria, aleteo nasal, retracciones de la pared torcica, hipoxia progresiva y cianosis. Los sntomas pueden empeorar
por la noche presentando agitacin o lloro. La enfermedad leve tiene una duracin de 3-7 das, pero en la forma ms grave puede
durar hasta 2 semanas.
El crup espasmdico tiende a sobrevenir en la tarde o de la noche, en los nios pequeos entre 3 meses y 3 aos de edad. El nio se
despierta con la caracterstica tos seca a manera de ladrido, presenta adems angustia y el estridor respiratorio; la fiebre por lo general
est ausente. Los sntomas generalmente desaparecen a las pocas horas. Los ataques menos severos sin dificultad respiratoria grave
pueden ocurrir durante las prximas dos o tres noches sucesivas. El Crup espasmdico constituye una reaccin alrgica entre los
antgenos virales en lugar de una infeccin directa.
Diagnstico
El diagnstico del crup se hace sobre bases clnicas. La radiografa no est indicada de manera rutinaria.
Tabla1.Indice de puntuacin pulmonar

Puntuacin

La frecuencia
respiratoria

Sibilancias presente *

el uso de los msculos

accesorios

<6 y

>6y

<30

Ninguna

Sin actividad aparente

31 - 45

Expiracin terminal con el estetoscopio

aumento cuestionable

46 - 60
>
60
A 0
0-3 Leve
4-6 Moderar

<20
21 35
36 50

Todo la expiracin con el estetoscopio

aumento aparente

> 50

Durante la inspiracin y la espiracin sin estetoscopio

* Si las sibilancias est ausentes (debido a un flujo mnimo
de aire), la puntuacin es > 3

actividad mxima

3
Aadir Score

> 6 Severo

Manejo del Crup (Fig. 1)

Evaluar la gravedad de la obstruccin de las vas respiratorias y NO del estridor. El empeoramiento de la obstruccin puede

conducir a percibirse un estridor suave.

La evaluacin clnica repetida es clave
Los nios que tienen la va area superior preexistente estrecha como en el caso de la estenosis subgltica y el sndrome de Down
presentan un mayor riesgo de crup grave.

A. Cuidados de apoyo

El nio debe estar tranquilo y cmodo. La agitacin puede empeorar la obstruccin de las vas respiratorias.
No examinar la garganta con un depresor de lengua.

B. Oxgeno
La Tcnica de Blow-by(administracin de oxgeno a travs de una manguera de plstico con la abertura del extremo sostenido
cerca de la nariz y la boca del nio) permite una oxigenacin que es a menudo la forma ms beneficiosa de proporcionar oxgeno
y debe ser reservada para los nios que tienen crup de intensidad moderada a severa. La evidencia actual no apoya el papel del
aire humidificado en el manejo del crup [3].
C. Tratamiento farmacolgico

Adrenalina [4, 5]

1.

Mecanismo de accin: constriccin de las arteriolas capilares que resulta en la consecuente reduccin del edema de la
mucosa larngea.

Duracin de la accin: 2 h

Eficacia: La epinefrina racmica y L-epinefrina son igualmente eficaces (forma racmica no est disponible en la India)

Indicaciones: estridor en reposo de intensidad moderada a severa, posible necesidad de intubacin, dificultad
respiratoria e hipoxia.
L-epinefrina

Dosis: 0,5 ml / kg / dosis de 1: 1 000 L-epinefrina en 2,5 ml de solucin salina normal a travs del nebulizador
Frecuencia: Repetir cada 2 por hora si es necesario. Cuando sea posible, la nebulizacin debera ser impulsada por el oxgeno
Dosis mxima: 5 ml
Como la actividad disminuye los sntomas del crup pueden reaparecer
Debe usarse cuidadosamente en pacientes con enfermedad cardiaca congnita como puede ser la Tetraloga de Fallot u
obstruccin en la salida ventricular

2. Corticoides
Los corticoides disminuyen el edema de la mucosa larngea debido a su accin antiinflamatoria
Dexametasona: ms comnmente usada.

Dosis: 0.15 a 0.6 mg/kg oralmente( de preferencia) IV, IM

Frecuencia: una sola dosis
Duracin de la Accin: 24 a 72 horas

Budesonide Nebulizada

Tiene una eficacia similar a la dexametasona. Considerar en nios con emesis o dificultad respiratoria severa

Prednisolona

Dosis: 1 mg / kg y prescribir una segunda dosis para la noche siguiente.

En los pacientes con dificultad respiratoria severa o inminente insuficiencia respiratoria, la administracin simultnea de
budesonida y epinefrina es lgica, siendo esta combinacin ms eficaz que la epinefrina sola.

3. Antibiticos
Los antibiticos no estn indicados en el crup de origen viral. Los antibiticos se reservan para pacientes que han
presentado una laringotraqueobronquitis o una laringotraqueobronconeumonitis, que tienen un componente de enfermedad
bacteriana.

4. Analgsicos y antipirticos
El acetaminofn, puede ser administrado si el nio tiene fiebre.

NO DAR ASPIRINA
5. Antitusgenos y descongestionantes no estn indicados.
D. Intubacin endotraqueal puede ser requerida slo por un breve perodo hasta que el edema larngeo se resuelva en los
nios que presenten crup severo y no responden a las terapias anteriormente citadas.

Criterios de alta

Ausencia de estridor en reposo

Oximetra de pulso normal
Color normal
Nivel normal de conciencia

Asma agudo severo

ndice de Puntuacin pulmonar (Tabla 1) [13, 14]
Se aplica para evaluar la gravedad del asma agudo y planificacin de manejo segn el protocolo resumido en la Fig. 2. El tiempo no debe
ser desperdiciado en la aplicacin de la puntuacin pulmonar en caso de asma severo y que presentan signos de bandera roja.

Signos de Bandera Roja

Si alguno de estos sntomas estn presentes, se requiere con urgencia manejo y admisin de UCIP(Unidad de Cuidados Intensivos Peditrica):

Sensorio alterado
Bradicardia
Volumen de pulso pobres
Cianosis (con un 60% de oxgeno)
Uso excesivo de los msculos accesorios o estado de agotamiento
Diaforesis excesiva
Pecho en silencio durante la auscultacin
Los gases arteriales: velocidad de aumento de la PaCO2 >5 mm de Hg / h, PaCO2 > 40 mm Hg,
base> 7 - 10)
SpO 2 en el aire de la habitacin <92%

la

PaO2 <60 mm Hg, acidosis metablica (- Exceso de

Conclusiones
La lista de las diversas causas de dificultad respiratoria aguda se ilustra en el artculo y nos guiar para llegar a un diagnstico preciso. Una historia clnica detallada, un
buen examen clnico y el uso juicioso de las investigaciones de laboratorio y de imagen pueden determinar la causa de la dificultad respiratoria en la mayora de los
casos. Adems de los principios generales de la ABC, el tratamiento dirigido hacia una causa especfica puede ser gratificante en la mayora de las situaciones. La
aplicacin de los protocolos de tratamiento del asma y del crup agudo en este artculo puede hacer un enfoque simple para el mdico tratante en emergencia.

Aportes BSS: Conceptualiz el artculo, objeto de control y finalizacin del contenido; DS: recogi el material de diferentes fuentes y ayud a escribir el manuscrito;
PS: Busco las diferentes referencias y, finalmente, en forma de manuscrito; CM: Me ayud a mecanografiar el manuscrito; HM: ayudado en la recopilacin y
compilacin de datos. BSS actu como garante de este documento.
Conflicto de intereses Ninguno.
Ninguna fuente de financiacin.
Fig. 2 Manejo del Asma agudo severo. PP- Puntuacin Pulmonar; AC- Actividad Corta; IDM Inhalador de Dosis Media; SN- Salinidad Normal;

LEVE (PP 0-3)

MODERADO (PP 4-6)

Oxgeno
2 agonistas AC neb cada 20 minutos x 3
o

2 agonistas AC
IDM + separador mscara
4-6 inhalaciones q20 min x3

2 agonista AC IDM + espaciadores 2 inhalaciones q2-3 minutos

hasta 6 inalaciones x 3
o
Si la terapia de inhalacin no est disponible:

SEVERO (PP> 6) / signos de bandera roja

Oxgeno + lquidos IV
Puede cambiar a esteroides IV
Continuar 2 agonista AC neb q1h / continua
Iniciar con ipratropio neb cada 30 minutos x 3
y luego cada 6 h durante 24 h
Observar durante 1-2 h

- Adrenalina 0,01 ml / kg s.c q20 min x 3

Sostenido
4 a 6 horas

No Sostenida por
4 a 6 horas o
factores de riesgo,
iniciar la primera
dosis restante de
esteroides
1mg/kg/d

- O terbutalina 0,01 ml / kg s.c una dosis

Comenzar / continuar los esteroides de rescate
Observe cada hora durante 3-4 h
2 agonista AC neb q1 hora p.r.n

Si no hay respuesta en la terapia anterior:

Sulfato de magnesio 25-50 mg / kg IV + 50 ml SN infusin
durante 30 minutos stat (2 g mximo)
Aminofilina 5 mg / kg IV en bolo seguida de una infusin IV
0,8-1 mg / kg / h
Si no hay respuesta Infusin de terbutalina: 2-10 mcg/kg
dosis de carga seguido de infusin de 0,1 a 0,4 mcg / kg / min

Sostenida 4-6 h
Reducir 2 agonista AC q4-6 h

Criterios de alta

Puntuacin pulmonar <3

Cmodo
Durmio bien durante la noche
Se ha alimentado bien

No hay respuesta / respuesta sostenida a la enfermedad

Continuar con el plan intensificado de sala
Estudios de gases en sangre
Posible la intubacin y ventilacin mecnica con ketamina y
midazolam / infusin de fentanilo IV
Parlisis con vecuronio, si es necesario

PLAN DE ALTA

Continuar el tratamiento inhalando 2 agonista AC IDM + espaciador mscara q4-6 h

Respuesta sostenida 4-6 h

Seguir el principio "ltimo en entrar primero en salir

hasta que los sntomas disminuyan.

Continuar con los esteroides restantes de 3-7 das (taponamiento no es necesario)

Revisar la adhesin, la eliminacin de desencadenantes, prevenir el consumo de drogas

Revisin / iniciar la estrategia a largo plazo

Plan de visita de seguimiento dentro de 7-14 das