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Manual de normas y
procedimientos para el control
del cncer de cuello uterino
Serie PALTEX para ejecutores de programas de salud
Publicacin de la
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD
Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD
525 Twenty-third Street, N.W.
Washington, D.C. 20037, E.U.A.
1990
ndice
Pgina
1
1
1
3
3
4
7
7
9
9
10
11
12
15
19
19
21
23
26
31
31
31
33
33
iii
IV
37
37
38
39
39
41
42
45
47
49
53
69
Prefacio
El programa de trabajo determinado por los Gobiernos Miembros que
constituyen la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), dentro de
sus actividades de desarrollo de la infraestructura y personal de salud,
comprende la elaboracin de nuevos tipos de materiales educacionales
aplicables fundamentalmente a la formacin de personal tcnico, auxiliar
y de la comunidad.
En cumplimiento de lo sealado por los Gobiernos, se presenta a la
consideracin de los interesados, dentro del marco general del Programa
Ampliado de Libros de Texto y Materiales de Instruccin, la Serie PALTEX para Ejecutores de Programas de Salud, de la cual forma parte este
manual.
El Programa Ampliado (PALTEX), en general, tiene por objeto ofrecer
el mejor material de instruccin posible destinado al aprendizaje de las
ciencias de la salud, que resulte a la vez accesible, tcnica y ecnomicante,
a todos los niveles y categoras de personal en cualquiera de sus diferentes
etapas de capacitacin. De esta manera, dicho material est destinado a
los estudiantes y profesores universitarios, a los tcnicos y a los auxiliares
de salud, as como al personal de la propia comunidad. Est orientado,
tanto a las etapas de pregrado como de postgrado, a la educacin continua
y al adiestramiento en servicio, y puede servir a todo el personal de salud
involucrado en la ejecucin de la estrategia de la atencin primaria, como
elemento de consulta permanente durante el ejercicio de sus funciones.
El programa ampliado cuenta con elfinanciamientode un prstamo otorgado
por el Banco Interamericano de Desarrollo (BK)) a la Fundacin Panamericana
de la Salud y Educacin (PAHEF). La OPS ha aportado un fondo adicional
para contribuir a sufragar el costo del material producido. Se ha encomendado la coordinacin tcnica del Programa a la ocina coordinadora del
Programa de Personal de Salud que tiene a su cargo un amplio programa de
cooperacin tcnica destinado a analizar la necesidad y adecuacin de los
v
vi
Prefacio
materiales de instruccin relacionados con el desarrollo de los recursos humanos en materia de salud.
El contenido del material para la instruccin del personal que disea y
ejecuta los programas de salud, se prepara con base en un anlisis de sus
respectivas funciones y responsabilidades.
La Serie PALTEX para Ejecutores de Programas de Salud se refiere
especficamente a manuales y mdulos de instruccin para el personal de
los Ministerios y Servicios de Salud, siendo una seleccin de materiales
que proporciona elementos para la formulacin y desarrollo de programas
de atencin primaria.
Captulo I
Poblaciones
Recife-Brasil
Fortaleza-Brasil
Cali-Colombia
Costa Rica
Martinica
Antillas Holandesas
(sin Aruba)
Puerto Rico
Canada
USA (Connecticut)
Tasa ajustada
pobl.
% del total
Tasa global
mundial
Tasa
acumulada
del cncer
100.000
65.1
31.0
29.2
25.3
27.9
83.2
46.5
48.2
36.9
29.3
7.7
4.9
5.3
4.0
3.1
31.2
21.6
21.8
20.4
19.2
15.4
15.1
12.2
8.9
18.0
15.6
10.5
6.8
2.0
1.6
1.1
.7
13.3
10.4
4.5
2.6
Clasificacin NIC,
neoplasia intraepitelial cervicales
Displasia leve
Displasia moderada
Displasia severa
Carcinoma "in situ" (CIS)
Carcinoma microinvasor
Carcinoma invasor
NIC grado I
NIC grado II
NIC grado III
NIC grado III
Cncer con microinvasin
Cncer invasor
Cuadro 3. Incidencia del cncer del cuello uterino por grupos de edad
e incidencia global por 100.000 mujeres
Registros de cncer seleccionados de las Amricas hacia 1980-1982.
Edades
20 25 30 35 40 45
Recife, Brasil
Fortaleza, Brasil
Cali, Colombia
Costa Rica
Martinica
Antillas
Holandesas
(sinAmba)
Puerto Rico
Canad
USA
(Connecticut)
7.2
1.6
2.5
3.2
3.5
27
8
17
15
13
68
29
20
32
14
98
51
42
40
22
50
55
60
65
70
75 GLB
201
147
222
140
62
158
201
192
156
70
65.1
31.0
29.2
25.3
27.9
2.1 2 5 13 50
1.4 6 13 19 28
3.2 11 16 17 21
65 44
38 37
20 21
42 55 47 65 29 15.4
45 48 48 45 47 15.1
23 25 28 25 27 12.2
3.0 6
12
18 21
9 11
13
18
16
18
8.9
Captulo II
10
11
Porcentaje de
reduccin de la tasa
acumulada**
Nmero de exmenes
citolgicos
93.3
93.3
91.4
83.9
64.2
30
15
10
6
3
Fuente: Screening for Cncer of the Uterine Cervix : (Day.N.E. Page 207)
IARC. Scientific Publications No. 76.
**Asumiendo que la deteccin sea a la edad de 35 aos y que haya tenido
la mujer citologa previa negativa.
Sin embargo, donde los recursos son limitados, una primera meta podra
ser el lograr que toda mujer en riesgo sea al menos tamizada una vez y en
caso de resultado negativo, exmenes de controles cada 5 a 10 aos. No
se brinda un esquema nico, sino que se insiste en la importancia y en la
prioridad que debe darse al logro de buenas coberturas. Como puede verse
en el cuadro 4 la mayor eficiencia radica ms en las coberturas que en la
repeticin frecuente de la citologa.
Cooperacin y seguimiento de las pacientes
Una vez que una mujer ingresa al programa, debe encontrar un ambiente
que la estimule a seguir participando. Todo el personal del programa debe
asumir plenamente la responsabilidad de crear una atmsfera adecuada
para la paciente. El solo hecho de obtener muchas muestras para citologa
no constituye un programa del control de cncer de cuello uterino. Adems
de la citologa cervical, se debe obtener los datos personales de cada
paciente durante su primera visita a la clnica o centro de salud. Esta
informacin permitir el seguimiento, en el caso de las detecciones subsiguientes, o el diagnstico y el tratamiento en los casos positivos. Para el
seguimiento, los datos insuficientes en la informacin pertinente pueden
resultar en la prdida de la paciente.
12
<^^Q
14
Figura 3.
Figura 4.
Figura 5.
15
Laboratorio de citologa
Esta seccin detalla los procedimientos requeridos para la interpretacin
citopatolgica de la muestra: tincin, lectura por el citotecnlogo, confirmacin por el citopatlogo, envo de los resultados al mdico y finalmente, el seguimiento de todas las pacientes referidas. Quizs haya
necesidad de crear una nueva unidad de citopatologa, pero sta puede
formar parte de un servicio de patologa citologa ya existente. El
servicio de citologa debe estar centralizado y debe colaborar en la
atencin a todas las pacientes. Todos los casos con diagnstico histolgico comprobado deben anotarse para el registro de cncer de cuello
uterino y para el registro de cncer de poblacin, si lo hay.
En un laboratorio de citologa, un gran volumen de trabajo contribuye
a tener una organizacin efectiva ya que es posible mantener una divisin
especial de labores; adems, es necesario que la cantidad de muestras
anormales sea representativa de diferentes patologas, para poder desarrollar y mantener la experiencia de los tcnicos de lectura citolgica
(citotecnlogo). Desde el punto de vista de los costos, los laboratorios
que procesan menos de 50.0000 especmenes al ao son menos eficientes
y no pueden mantener un programa de adiestramiento ni un citopatlogo
permanente. Es preferible enviar material de varias clnicas perifricas,
que representen un rea geogrfica grande, a una unidad central de
citologa que organizar minilaboratorios mltiples. Si en una regin
existe un volumen de trabajo suficiente, se justifica el establecimiento
16
17
NIC
NIC I
NIC II
NIC III
NIC III
CLASE
Clase
Clase
Clase
Clase
Clase
Clase
I
II
III
IV
IV
V
Captulo III
19
20
Citologa normal
Las pacientes idealmente deberan someterse a un nuevo examen al
ao del primer examen normal, para descartar los resultados falso negativos.
De obtenerse un segundo resultado negativo, los exmenes citolgicos
deben programarse con intervalos de tres a cinco aos, segn normas del
programa y dependiendo de los recursos disponibles y de la frecuencia
local del cncer de cuello uterino.
Citologa no concluyeme o no satisfactoria
Los especmenes de citologa no satisfactoria deben repetirse inmediatamente para descartar una lesin significativa. Se debe mantener un
registro de control de calidad para las citologas no concluyentes.
Citologa negativa para neoplasia,pero con un proceso
inflamatorio marcado
Debe tratarse el proceso inflamatorio y programarse nuevos exmenes, hasta que la citologa sea normal. De all en adelante deber obrarse
de acuerdo con las normas mencionadas al comienzo de este captulo. Si
el proceso inflamatorio es leve no ser necesario repetir la citologa antes
de un ao.
Cuadro clnico anormal
Las mujeres que presenten cuadros clnicos anormales deben someterse a estudios adicionales para un diagnstico adecuado, cualquiera
sea el resultado de la citologa. En general, las mujeres que presenten
anormalidades clnicas que sugieran la existencia de cncer del cuello
uterino deben pasar directamente a los procedimientos de diagnstico
obviando la citologa para ganar tiempo y evitar citologas con resultados
falso negativos. Entre estas anormalidades clnicas estn:
El sangrado postcoito o el sangrado intermenstrual.
Una lesin cervical persistente de apariencia benigna refractaria
al tratamiento (cauterizacin, antibiticos y otros, etc).
Las lesiones cervicales sospechosas como leucoplasia y tumores
visibles.
Citologa anormal
Puede presentarse bajo las siguientes formas:
21
22
23
24
TNM
Descripcin
Etapa 0
I
IA
IB
CIS
TI
Ta
Tlb
Etapa II
T2
HA
IIB
Etapa III
IIIA
IIIB
Etapa IV
IVA
IVB
T2a
T2b
T3
T3a
T3b
T4
T4a
T4b
25
26
Primera biopsia
Manejo
Negativa
Repetir la citologa.
Conizacin si la citologa
anormal persiste; si no, repetir
la citologa a intervalos
regulares.
Displasia
(NIC III)
Carcinoma in situ
(NIC II-III)
Microinvasor
Carcinoma invasor
Conizacin: procedimientos
subsecuentes con base en los
hallazgos: histerectoma simple
si la paciente es multpara;
controles anuales si se quiere
preservar el tero.
Histerectoma simple.
Tratamiento.
(cuadros 7 a 9)
27
Figura 6.
Resumen del tratamiento del cncer cervicouterino invasor, segn la etapa clinica
ETAPA I-A
(Microinvasor)
ETAPA I-B
(Lesin menor de 5 cm)
Histerectoma
Histerectoma radical
y linfadenectoma plvica
Buena respuesta
Seguimiento clnico
Biopsia Negativa
Tratamiento mdico
adecuado de la patologa
cervical. Repetir el
estudio citolgico en
30 das
Negativa Sospechosa
o positiva
Citologa
cada 3
Microinvasor
Invasor
Feto no viable
Feto viable
Tratamiento
curativo
posparto
Tratamiento
(Ver Cuadro 9)
NOTA: En casos de carcinoma "in situ" y microinvasivor, si se hace conizacin debe ser despus del 4o. mes del embarazo y
vigilar cuidadosamente para prevenir aborto.
*La conducta que implique el aborto teraputico debe regirse por las leyes y reglamentaciones de cada pas. El consentimiento
de la paciente es manda torio.
Hasta 25
semanas.
Histerectoma
radical con
feto
en tero.
El mdico y su
paciente deben
discutir una
conducta
conservadora
Ms de 25
semanas.
Cesrea
cuando el
feto sea
viable.
Histerectoma
radical
Etapa IB
(Lesin menor
de 5 cm)
Etapa II-III
Hasta 25 semanas
Aborto teraputico*
o histerectoma
con extraccin
del feto.
Ms de 25 semanas.
Cesrea cuando
el feto sea viable
Radiacin extema
Cesium intracavitario
*La conducta que implique el aborto teraputico debe regirse por las leyes y
reglamentaciones de cada pas. El consentimiento de la paciente es mandatono.
Captulo IV
32
33
34
35
36
Captulo V
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39
40
41
cin de las tratadas entre 30 y 60 das y la proporcin que queda fuera de este
patrn se constituyen en los indicadores de oportunidad del tratamiento. El
perodo de seguimiento de estas pacientes tratadas debe tenerse en cuenta,
esperndose que ellas estn bajo control al ao de haber recibido los
procedimienos teraputicos.
La conizacin es un procedimiento diagnstico y teraputico. En ciertos
casos de mujeres jvenes, en la edad reproductiva con lesiones de NIC 3
visibles en toda su extensin en el ecocervix y con LEC negativo, sera
ms lgico y conveniente su tratamiento con mtodos como la criociruga
y el laser COj. Sin embargo, la aplicabilidad de la conizacin para todos
los niveles de complejidad teraputica (sobre todo en los niveles ms
sofisticados) es ms factible. La calidad del procedimiento de conizacin
en los casos de NIC 3 CIS del cuello debe monitorearse. Un indicador
sobre estos aspectos es la proporcin de conos que fueron insuficentes
como forma del tratamiento, por mayor hallazgo de patologa (como
sectores de invasin no previstos en el estudio clnico y la proporcin
de conos insuficientes por extensin). Esto ltimo significa que el corte
quirrgico pasa por el tejido neoplsico intraepitelial y por tanto, el tratamiento de la paciente deber completarse haciendo nuevo cono o histerectoma. El control de calidad de los tratamientos aplicados al NIC 1 (displasia
leve) o al NIC 2 (displasia moderada) depender de las normas de tratamiento vigentes en el programa respectivo.
Indicadores del impacto del programa
La reduccin de la mortalidad causada por el cncer de cuello uterino
invasor es el objetivo primordial de los programas de deteccin. El anlisis
de la mortalidad por causas especficas y por grupos de edad es necesario.
En forma ideal, para medir el impacto debera medirse la mortalidad entre
la poblacin de mujeres tamizadas y no tamizadas, para lo cual se requiere
de registros confiables y/o de estudios especiales como los realizados con
la metodologa de casos y controles, estudios que se utilizan cada da ms
para evaluar diferentes facetas de estos programas de control.
Algunos de los ndices de mortalidad tiles para evaluar la efectividad
del programa son: la mortalidad especfica por grupos de edad, la incidencia
de mortalidad por cncer de tero y por sitio no especificado del tero, y
la razn de muertes por cncer de cuello uterino sobre muertes por cncer
de endometrio. La justificacin para la inclusin en la mortalidad de todas
las muertes debidas al cncer del tero radica en que se ha demostrado que
42
43
ANEXOS
45
Anexo A
MODELO DE FICHA PARA TARJETERO POR ORDEN ALFABTICO
RFfilSTRO NO
HISTORIA CLINICA NO._
Apellido paterno
de casada
nombre
nnrwv
TFI
47
Anexo B
Equipo y suministros
Centro de toma de frotis
Dado que la toma de frotis se efectuar habitualmente en el centro de
atencin primaria de salud existente, es de esperar que se dispondr del
equipo y los suministros apropiados para la exploracin ginecolgica, con
inclusin de instalaciones para la esterilizacin del equipo, como son los
espculos, etc.
Para la toma de frotis se necesita el siguiente material:
espculos estriles (desechables de preferencia)
guantes estriles (desechables de preferencia)
iluminacin apropiada
esptula apropiada
portaobjetos limpios (extremo mate si ha de escribirse a lpiz)
lquidos fijadores apropiados
recipientes y material de embalaje para el transporte de los
portaobjetos
formularios de registro y peticin
lpices de mina o lpices de punta de diamante poco costoso
mesas, como puede ser una de despacho, para el registro de
los datos
armario para los archivos u otro dispositivo de almacenamiento de los datos, como puede ser un terminal de ordenador
material de papelera
Laboratorio de citologa
El laboratorio de citologa debe cuidar de las existencias y distribuir los
suministros a los centros de toma de frotis. La adquisicin a granel permite
49
50
Anexos
51
Reactivos (continuacin)
Reactivos para preparar el colorante de hematoxilina (cantidades
suficientes para preparar 30 litros al ao)
hematoxilina (cristales oscuros)
hematoxilina (cristales oscuros)
etanol al 95%
sulfato amnico de aluminio
agua destilada
xido mercrico
8g
80 mi
160 g
1600 mi
6g
10 g
100 mi
1000 mi
0,15 g
10 g
10 g
10 g
300 mi
2000 mi
4g
16 g
8g
160 g
160 mi
1280 mi
52
Anexo C
Indicadores guas para la evaluacin de los programas de deteccin del cncer de cuello uterino
Atributo medido e indicador
1.
Tasa Global
Cobertura
Numerador: Mujeres
examinadas con PAP en
un perodo de tres aos.
Denominador: Nmero
total de mujeres en riesgo
objetivo del programa que
se evala.
Tasa Especfica
Numerador: Mujeres
examinadas de una edad
especfica; 25-34, etc.
Fundamentos tcnicos/observaciones
Coberturas amplias son indispensables para lograr un
impacto importante.
Con una cobertura amplia por ejemplo, (85-100%) de
las mujeres en las edades de riesgo en un programa de
citologa repetida cada tres aos se espera reducir la
incidencia de cncer invasivo de cuello uterino en
aproximadamente un 90%. Si las coberturas son menores, la reduccin buscada en la tasa de mortalidad es
significantemente menor. Las ventajas que se obtienen
con tamizajes ms frecuentes no son muy importantes.
La obtencin de los indicadores de cobertura requieren
de: a) registros apropiados que individualicen a las
mujeres tamizadas, b) formularios de solicitud de los
exmenes citolgicos con la informacin apropiada
como: nombres completos, fecha de nacimiento, nmero de identificacin, nmero de lmina, fechas de
citologa anteriores. Si los registros no son apropiados
para el conocimiento de las coberturas obtenidas por el
cont.
Denominador: Nmero
de mujeres en ei grupo
especfico de edad;
25-34, etc.
Denominador: Nmero de
mujeres tamizadas en el
ao.
1.3. Distribucin porcentual
por grupos de edades de
las mujeres tamizadas.
Fundamentos tcnicos/observaciones
Monitoria anual.
2.
mayores de 40 aos de edad. La cobertura es inapropiada si se hace a expensas de los grupos ms jvenes o
exclusivamente de programas de control del embarazo
o planificacin familiar. La mayor prioridad se debe dar
a los grupos mayores de 35 aos y menores de 65
aos. Idealmente, al tener coberturas cercanas al 100%
la distribucin porcentual por edades de las citologas
debe ser semejante a la distribucin porcentual por
edad de la poblacin de mujeres en riesgo.
Calidad de muestra
citolgica
Numerador: Nmero
mensual de especmenes
Fundamentos tcnicos/observaciones
cont.
Denominador: Nmero de
citologas recibidas para
estudio, global y por
centros de toma
citolgica.
2.3. Proporcin de citologas
con zona de
transformacin
representativa. Monitoreo
mensual.
Numerador: Citologas
con clulas endocervicales
presentes.
Denominador: Total de
citologas ledas en el
laboratorio de
citopatologa.
Idealmente el extendido citolgico debe contener clulas endocervicales, indicativo de que la zona exoendocervix de transicin ha sido muestreada. El laboratorio debe recibir menos de un 20% de lminas que
no contienen clulas endocervicales. Cifras mayores
indican errores en la toma citolgica. Estos errores
responden por ms de la mitad de los falsos negativos
encontrados en los programas de deteccin.
Nmero anual de
citologas ledas.
Citologas negativas
revisadas. Monitoreo
mensual.
Citologas negativas
reexaminadas por
citopatlogo
citotcnologa con la
mayor experiencia.
Proporcin de citologas
positivas reexaminadas
por citopatologa.
Numerador: La suma de
exmenes con resultados
de NIC 1, NIC 2 y NIC 3
(displasias y carcinoma in
situ) reexaminados por el
citopatlogo.
Evaluacin del
diagnstico histolgico
4.1. Proporcin de bipsias
plurales.
Monitoria anual.
Fundamentos tcnicos/observaciones
con/.
Denominador: Total de
exmenes clasificados por
los citotecnlogos como
NIC 1, NIC 2, NIC 3.
llevar un ndice discriminatorio de proporcin de placas positivas por citotecnlogo que es un instrumento
importante de monitoreo de calidad.
Numerador: Es el nmero
de pacientes, en quienes
la biopsia de cuello
uterino fue del tipo plural.
4.
Denominador: Es el
nmero de pacientes que
fueron sometidos a
biopsia.
4.2. Proporcin de bipsias
tomadas bajo colposcopia.
Numerador: Nmero de
pacientes en quienes la
biopsia fue tomada bajo
colposcopia.
Denominador: Nmero de
pacientes que fueron
sometidos a biopsia.
4.3. Proporcin de pacientes
con legrado
endocervicales (LEC) en
pacientes biopsiadas.
5.
Numerador: Nmero de
pacientes con legrado
endocervical.
Denominador: Nmero de
pacientes biopsiadas.
Evaluacin de los
tratamientos de neoplasias
preinvasivas
Numerador: Nmero de
pacientes con lesiones
preinvasivas que fueron
tratados antes de los 30
das siguientes al
diagnstico histolgico.
Denominador: Nmero de
pacientes con diagnstico
histolgico de lesiones
preinvasivas.
Numerador: Nmero de
pacientes con lesiones
preinvasoras que fueron
tratados entre los 30 y 60
das
Denominador: Nmero de
pacientes con diagnstico
histolgico de lesiones
preinvasoras.
Numerador: Pacientes
tratadas por lesiones
preinvasoras que al ao de
tratamiento han cumplido
el control clnico y
citolgico anual.
Denominador: Pacientes
tratadas por lesiones
preinvasoras.
Fundamentos tcnicos/observaciones
cont.
insuficientemente.
Monitoreo anual.
6.
Resuitados-lmpacto
Numerador: Nmero de
mujeres con diagnstico
Fundamentos tcnicos/observaciones
histolgico de NIC 3.
Denominador: Nmero de
mujeres totales con
diagnsticos histolgicos
de NIC 3 y formas
invasoras.
Numerador: Para la
incidencia de neoplasia no
invasora. Nmero de
mujeres NIC 3. Nmero
de casos con formas
invasoras para la
incidencia del cncer
invasor.
Denominador: Mujeres en
riesgo objetivo del
programa.
com.
Como se dispone de los datos sobre la poblacin objetivo del programa se debe estimar la tasa de incidencia
de las lesiones preinvasoras (NIC 3) y de las formas
invasoras para llevar la tendencia anual que debera
mostrar a los cinco aos de iniciado el programa una
reduccin progresiva de la incidencia de las formas
invasoras.
APELLIDOS:
PATERNO:
MATERNO:
Da: I I I Mes: I LJ
Ao: I I I I I
DEL CNYUGE:
NOMBRE:
Fechas toma:
da mes ao
dfa mes ao
dfa mes ao
da mes ao
da mes ao
da mes ao
LLJ L U l_U U J L U U J U J U J L U L U L U L U L U L U L U L U L U L U
Hallazgos
Ginecolgicos
Cuello sano D
Cuello sano D
Cuello sano
Cuello sano
Cuello sano
Cuello sano
Cuello
erosionado D
Cuello
erosionado D
Cuello
erosionado D
Cuello
erosionado D
Cuello
erosionado D
Cuello
erosionado D
Flujo
Flujo
Flujo
Flujo
Flujo
Flujo
Prurito
Prurito
Prurito
Prurito
Prurito
Prurito
66
Apellido paterno
de casada
nombre
_L_L
Documento de identidad No
Servicio de salud
ESTE CARNET DEBE LLEVARLO CADA VEZ
QUE ACUDA A EXAMEN MEDICO
AOS.
(cara posterior)
CONTROL DE CITAS
FECHAS
Toma
Da
mes
Lectura
ao
Da mes ao
Observaciones y fecha
del prximo examen
Publicaciones recomendadas
1. Aristizabal N. Cuello C. Correa P. et. al., The Impact of Vaginal
Cytology on Cervical Cncer Risks in Cali, Colombia. Int. J. Cncer.
1984, 34: 5-9.
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Chronic dis. 1986. 39: 12, 1051-65.
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14. WHO Control of Cncer of the Cervix Uteri. Bulletin of the World
Health Organization, 1986 64:607-618.
Agradecimiento
La ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD (OPS),
agradece a los doctores Julio Gonzlez M., Cecilia Seplveda, Patricia
Alonso de Ruiz, Guillermo de Paola, y Mercedes Pontes Cunha por sus
valiosas contribuciones para esta segunda edicin del Manual.
Se agradece nuevamente a los colaboradores de la primera edicin: Dr.
William E. Reeves, Rosa Britton, Rodrigo Prado, David Boyes, J. Laguna,
J. Gonzlez, J. Sampaio Goes y Louise Brinton.
Funcionarios de la OPS:
Dra. Helena E. Restrepo
Dr. Joao Yunes
Dr. Antonio Sols
Dr. Germn Mora
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PXE 06
ISBN 92 75 71026 0
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD