A

P rofissionalizao de
uxiliares de Enfermagem
Cadernos do Aluno

SADE DA MULHER, DA CRIANA

E DO ADOLESCENTE 8
 Ministrio da Sade
Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade
Departamento de Gesto da Educao na Sade
Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem

A
P rofissionalizao de
uxiliares de Enfermagem
Cadernos do Aluno

Srie F. Comunicao e Educao em Sade

2a Edio
1 Reimpresso

SADE DA MULHER, DA CRIANA

E DO ADOLESCENTE
Braslia - DF
8
2003
2001. Ministrio da Sade.
permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que citada a fonte.
Srie F. Comunicao e Educao em Sade
Tiragem: 2. edio - 1.a reimpresso - 2003 - 100.000 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes:

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade
Departamento de Gesto da Educao na Sade
Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem
Esplanada dos Ministrios, bloco G, edifcio sede, 7. andar, sala 733
CEP: 70058-900, Braslia - DF
Tel.: (61) 315 2993

Fundao Oswaldo Cruz

Presidente: Paulo Marchiori Buss
Diretor da Escola Nacional de Sade Pblica: Jorge Antonio Zepeda Bermudez
Diretor da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio: Andr Paulo da Silva Malho

Curso de Qualificao Profissional de Auxiliar de Enfermagem

Coordenao - PROFAE: Leila Bernarda Donato Gttems, Solange Baraldi
Coordenao - FIOCRUZ: Antonio Ivo de Carvalho

Colaboradores: Ana Mrcia Marques Oliveira, Angela Maria la Cava de Souza, Leila Bernarda Donato Gttems, Glria Regina Gomes da Silva,
Inah Maria de Queiroz, Lucia Helena Penna, Luciane Marques de Araujo, Luiza Mara Correa, Maria de Ftima Hasek Nogueira, Maria Regina
Arajo Reicherte Pimentel, Marta de Ftima Lima Barbosa, Sandra Ferreira Gesto Bittar, Maysa Luduvice Gomes, Sandra Teixeira de Araujo
Pacheco, Silvria Maria dos Santos, Tania Ward Abdala, Vnia de Carvalho Ferreira

Capa e projeto grfico: Carlota Rios, Adriana Costa e Silva

Editorao eletrnica: Carlota Rios, Ramon Carlos de Moraes
Ilustraes: Marcelo Tibrcio, Maurcio Veneza
Revisores de portugus e copidesque: Llian Rose Ulup, Monica Camuniti Ron-Ren
Apoio: Abrasco

Impresso no Brasil/ Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Departamento de Gesto da Educao
na Sade. Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem.
Profissionalizao de auxiliares de enfermagem: cadernos do aluno: sade da mulher, da criana e do adolescente / Ministrio
da Sade, Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, Departamento de Gesto da Educao na Sade,
Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem. - 2. ed., 1.a reimpr. - Braslia: Ministrio da Sade;
Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003.

160 p.: il. - (Srie F. Comunicao e Educao em Sade)

ISBN 85-334-0550-2

1. Educao Profissionalizante. 2. Auxiliares de Enfermagem. 3. Sade da Mulher. 4. Sade Infantil. I. Brasil. Ministrio
da Sade. II. Brasil. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Departamento de Gesto da Educao na
Sade.Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem. III. Ttulo. IV. Srie.

NLM WY 18.8

Catalogao na fonte - Editora MS

 SUMRIO

1 Apresentao pg. 7

2 Sade da Mulher, da Criana pg. 9

e do Adolescente
 Sade
do Adulto
- Sade
Sade Assistncia do Adulto
da Mulher, Cirrgica -
da Criana Atendimento Sade
e do de Emergncia do Adulto
Adolescente
-
ciplinas P
Dis
Assistncia
Clnica
Anatomia
e
r

of
Fisiologia

iss
Sade

i
o na
Coletiva

Parasitologia
e
lizantes
Microbiologia
Fundamentos
de
Enfermagem
D i s c ip

Psicologia
Aplicada
lina

Sade
Mental

ns
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t ru
m e n ta i s
tica
Profissional
Higiene
e
Estudos Profilaxia
Regionais
Nutrio
e
Diettica
 APRESENT AO
APRESENTAO

MINISTRIO DA SADE
SECRETARIA DE GESTO DO TRABALHO E DA EDUCAO NA SADE

PROJETO DE PROFISSIONALIZAO DOS TRABALHADORES DA REA DE

ENFERMAGEM

O processo de construo de Sistema nico de Sade (SUS)

colocou a rea de gesto de pessoal da sade na ordem das
prioridades para a configurao do sistema de sade brasileiro.
A formao e o desenvolvimento dos profissionais de sade, a regulamentao
do exerccio profissional e a regulao e acompanhamento do mercado de
trabalho nessa rea passaram a exigir aes estratgicas e deliberadas dos rgos
de gesto do Sistema.
A descentralizao da gesto do SUS, o fortalecimento do controle social em
sade e a organizao de prticas de sade orientadas pela integralidade da
ateno so tarefas que nos impem esforo e dedicao. Lutamos por
conquistar em nosso pas o Sistema nico de Sade, agora lutamos por implant-
lo efetivamente.
Aps a Constituio Federal de 1988, a Unio, os estados e os municpios
passaram a ser parceiros de conduo do SUS, sem relao hierrquica. De
meros executores dos programas centrais, cada esfera de governo passou a ter
papel prprio de formulao da poltica de sade em seu mbito, o que requer
desprendimento das velhas formas que seguem arraigadas em nossos modos
de pensar e conduzir e coordenao dos processos de gesto e de formao.
Necessitamos de desenhos organizacionais de ateno sade capazes de
privilegiar, no cotidiano, as aes de promoo e preveno, sem prejuzo do
cuidado e tratamento requeridos em cada caso. Precisamos de profissionais
que sejam capazes de dar conta dessa tarefa e de participar ativamente da
construo do SUS. Por isso, a importncia de um "novo perfil" dos
trabalhadores passa pela oferta de adequados processos de profissionalizao e
de educao permanente, bem como pelo aperfeioamento docente e renovao
das polticas pedaggicas adotadas no ensino de profissionais de sade.
Visando superar o enfoque tradicional da educao profissional, baseado apenas
na preparao do trabalhador para execuo de um determinado conjunto de
tarefas, e buscando conferir ao trabalhador das profisses tcnicas da sade o
merecido lugar de destaque na qualidade da formao e desenvolvimento
continuado, tornou-se necessrio qualificar a formao pedaggica dos docentes
para esse mbito do ensino. O contato, o debate e a reflexo sobre as relaes
entre educao e trabalho e entre ensino, servio e gesto do SUS, de onde
emanam efetivamente as necessidades educacionais, so necessrios e devem
ser estruturantes dos processos pedaggicos a adotar.
No por outro motivo, o Ministrio da Sade, j no primeiro ano da atual
gesto, criou uma Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade,
que passa a abrigar o Projeto de profissionalizao dos Trabalhadores da rea
de Enfermagem (PROFAE) em seu Departamento de Gesto da Educao
na Sade. Dessa forma, o conjunto da Educao Profissional na rea da
Sade ganha, na estrutura de gesto ministerial, nome, lugar e tempo de reflexo,
formulao e interveno. As reformulaes e os desafios a serem enfrentados
pela Secretaria repercutiro em breve nas polticas setoriais federais e, para
isso, contamos com a ajuda, colaborao, sugestes e crticas de todos aqueles
comprometidos com uma educao e um trabalho de farta qualidade e elevada
dignidade no setor da sade.
O Profae exemplifica a formao e se insere nesta nova proposta de educao
permanente. imprescindvel que as orientaes conceituais relativas aos
programas e projetos de formao e qualificao profissional na rea da sade
tenham suas diretrizes revistas em cada realidade. Essa orientao vale mesmo
para os projetos que esto em execuo, como o caso do Profae. O importante
que todos estejam comprometidos com uma educao e um trabalho de
qualidade. Esta compreenso e direo ganham mxima relevncia nos cursos
integrantes do Profae, sejam eles de nvel tcnico ou superior, pois esto
orientadas ao atendimento das necessidades de formao do segmento de
trabalhadores que representa o maior quantitativo de pessoal de sade e que,
historicamente, ficava merc dos "treinamentos em servio", sem acesso
educao profissional de qualidade para o trabalho no SUS. O Profae vem
operando a transformao desta realidade. Precisamos estreitar as relaes
entre os servios e a sociedade, os trabalhadores e os usurios, as polticas
pblicas e a cidadania e entre formao e empregabilidade.
Sabe-se que o investimento nos recursos humanos no campo da sade ter
influncia decisiva na melhoria dos servios de sade prestados populao.
Por isso, a preparao dos profissionais-alunos fundamental e requer material
didtico criterioso e de qualidade, ao lado de outras aes e atitudes que causem
impacto na formao profissional desses trabalhadores. Os livros didticos
para o Curso de Qualificao Profissional de Auxiliar de Enfermagem, j em
sua 3 edio, constituem-se, sem dvida, em forte contribuio no conjunto
das aes que visam a integrao entre educao, servio, gesto do SUS e
controle social no setor de sade.
Humberto Costa
Ministro de Estado da Sade
 S ade da Mulher, da
Mulher,
Criana e do Adolescente
Adolescente
 PROFAE

NDICE
1 Apresentao 15
2 Sade da Mulher, um Direito a ser Conquistado 16
2.1 A enfermagem e a consulta clnico-
ginecolgica 17

2.2 Afeces ginecolgicas 19

3 Planejamento Familiar 26

3.1 Assistncia aos casais frteis 27

3.2 Assistncia aos casais portadores de

esterilidade e infertilidade 42

4 Conhecendo o Processo de Gestao 43

4.1 Diagnosticando a gravidez 45
4.2 Assistncia Pr-natal 47

5 Assistncia de Enfermagem em Situaes

Obsttricas de Risco 64
5.1 Abortamento 65
5.2 Placenta Prvia (PP) 67
5.3 Prenhez ectpica ou extra-uterina 67
5.4 Doenas hipertensivas especficas da
gestao (DHEG) 68
5.5 Sofrimento fetal agudo (SFA) 71

6 Parto e Nascimento Humanizado 72

6.1 Admitindo a parturiente 74
6.2 Assistncia durante o trabalho de parto 74

7 Assistncia de Enfermagem Durante o Parto Cesreo 79

8 Puerprio e suas Complicaes 81
9 Classificao dos Recm-nascidos (RNs) 86
9.1 Classificao de acordo com o peso 86
9.2 Classificao de acordo com a IG 86

9.3 Classificao de acordo com a

relao peso/IG 87

11
10 Caractersticas Anatomofisiolgicas dos RNs 89
11 Assistncia de Enfermagem nos Cuidados Imediatos
e Mediatos ao RN 94
12 Assistncia de Enfermagem ao RN no
Alojamento Conjunto 100
12.1 Amamentao 101

13 Humanizao da Assistncia ao RN de Baixo Peso 104

13.1 Atendimento famlia em unidades
neonatais 104
13.2 Mtodo Canguru 106

14 Assistncia de Enfermagem ao RN Portador

de Patologias Prevalentes no Perodo Neonatal 109

14.1 Prematuridade 109

14.2 RN filho de me diabtica 116

14.3 RN com hiperbilirrubinemia 117

15 Procedimentos de Rotina Utilizados no

Atendimento ao Recm-Nascido 118
15.1 Cuidados com a pele do RN 118
15.2 Coleta de sangue perifrico 120

15.3 Administrao de medicamentos,

fluidos e solues 121

16 Enfermagem e a Sade Integral da Criana e

do Adolescente 123

16.1 Aspectos histricos 123

16.2 O papel da famlia: cuidados na
ateno criana e ao adolescente 124
16.3 A criana/adolescente no processo
sade-doena 126

16.4 A hospitalizao da criana e da famlia 126

 PROFAE
17 Aspectos do Crescimento e Desenvolvimento 129
17.1 Infncia 130
17.2 Puberdade e adolescncia 131
17.3 Sexualidade 132
17.4 Gravidez na adolescncia 133

18 A Atuao Governamental nas Diretrizes para

a Ateno Sade da Criana e do Adolescente 134
18.1 Estatuto da Criana e do Adolescente 134
18.2 Programa de Assistncia Integral
Sade da Criana (PAISC) 135
18.3 Ateno Integrada s Doenas
Prevalentes na Infncia (AIDPI) 137
18.4 Programa de Atendimento aos
Desnutridos e s Gestantes em Risco
Nutricional 138
18.5 Programa Sade do Adolescente
(PROSAD) e Projeto Acolher: um
compromisso da enfermagem com o
adolescente brasileiro 138
18.6 Programa Sade da Famlia (PSF) 139

19 Os Agravos Sade da Criana e do Adolescente 140

19.1 Distrbios respiratrios 140
19.2 Diarria e desidratao/Terapia de
Reidratao oral 143
19.3 Desnutrio proteico-calrica 148
19.4 Principais problemas hematolgicos 149
19.5 HIV/AIDS 151
19.6 Administrao de medicamentos em
pediatria 152

20 Agravos Sociais 154

20.1 lcool e outras drogas 154

20.2 Maus Tratos e violncia domstica 155

21 Referncias Bibliogrficas 156

13
 Identificando a ao educativa PROFAE

S a de
ade
da Mulher
Mulher,, da
Criana e do
Adolescente

1- APRESENTAO

O
presente trabalho, direcionado ao processo de qua-
lificao de auxiliares de enfermagem, abrange os con-
tedos de enfermagem relacionados sade da mu-
lher, da criana e do adolescente.
Em sua concepo, procura-se contextualizar a mulher como
um ser total, cuja sade um direito a ser conquistado, seja no que
se refere sua promoo, seja no que diz respeito sua preveno.
Aborda tambm o planejamento familiar como uma respon-
sabilidade do casal, alm de discutir todo o processo gravdico-
puerperal, bem como a assistncia de enfermagem desenvolvida
junto ao recm-nato, considerando todos os aspectos do cresci-
mento, do desenvolvimento e agravos sade desde a infncia at
a adolescncia.
A nfase deste material didtico est em discutir com os au-
xiliares de enfermagem a importncia da realizao de um traba-
lho educativo pela equipe de sade como um todo, visando a
aprofundar questes que possibilitem reflexes a serem transfor-
madas em aes concretas de uma assistncia humanizada.

15
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente
Aes preconizadas - So
aes estabelecidas pelo go-
verno nos diferentes progra-
mas, com o objetivo de unifi-
car o atendimento aos proble-
mas apresentados por uma
determinada clientela. Por
exemplo, um grande nmero
de mulheres morrem anual-
mente, e a causa o cncer
de mama. Aes so
implementadas para que o
diagnstico seja precoce, o
tratamento eficiente e a cura
alcanada. Para isto, preconi-
zam-se trabalhos educativos
que estimulem e ensinem a
mulher a realizar o auto exa-
me. Para os profissionais da
rea, necessrio promover
treinamentos especficos, ter
disponvel medicaes e exa-
mes complementares.
Morbimortalidade feminina
a taxa de adoecimento e
morte de mulheres.
Movimento de Mulheres - Ma-
nifestaes sistemticas contra
a discriminao feminina, inici-
ando-se com a luta das mulhe-
res pelo direito de votar. Movi-
mento que vai gradualmente
tendo visibilidade e organiza-
o na virada do sculo XIX
para o XX, acontecendo, nas
dcadas de 60 e 70, uma
grande movimentao com
reivindicaes por maior repre-
sentao na vida pblica, opor-
tunidades de estudo e acesso
s profisses entre outros.
16
2- SADE DA MULHER, UM
DIREITO A SER CONQUISTADO
O mundo feminino cheio de detalhes prprios, que
precisam ser analisados de maneira sensvel, com um olhar de
mulher. Muitas famlias hoje so chefiadas por mulheres, que
possuem uma dupla jornada de trabalho pois, alm de traba-
lhar fora, do conta de todas as tarefas domsticas. Entender
que mulheres e homens so diferentes, no s do ponto de vis-
ta fsico e biolgico, mas tambm na forma como entendem o mundo,
como apresentam suas necessidades e como querem ser aceitos (as),
valorizados (as) e entendidos (as), significa analisar estas questes sob
a tica do gnero.
Faz-se necessrio, portanto, compreender, sob vrios aspectos,
as questes que esto relacionadas com as aes preconizadas para
atender s demandas de sade da mulher. A maior parte dos adultos
que procuram os servios de sade so mulheres que apresentam di-
versas necessidades, esperando que sejam atendidas. importante res-
saltar que o ndice de abandono dos tratamentos de sade significati-
vo e relaciona-se com a dificuldade em receber atendimento e a forma
como os profissionais atendem as pacientes, muitas vezes de forma
desinteressada e desrespeitosa.
Inmeras so as causas que levam a mulher ao adoecimento e
morte o que chamamos morbimortalidade feminina. Estas causas es-
to diretamente relacionadas s condies e hbitos de vida. Como
exemplo, podemos dizer que as mulheres, por terem adquirido o hbito
de fumar, associado ao estresse, ao longo dos anos foram aumentando
o nmero de casos de doenas do corao, como infarto do miocrdio
e outros problemas ligados circulao sangnea, que eram mais fre-
qentes nos homens. Por isto, para compreendermos os seus proble-
mas de sade importante pensar como as mulheres vivem atualmente
e os novos hbitos que vm adquirindo.
Em busca de reconhecimento e valorizao do seu trabalho, de
suas necessidades de sade, as mulheres, de forma organizada, atravs
do chamado Movimento de Mulheres, vm participando da formula-
o das polticas pblicas, cobrando aes que sejam coerentes com o
que precisam para sua sade.
Se voltarmos um pouco, dcada de 70, vamos encontrar pro-
postas de programas para dar assistncia sade da mulher, que eram
destinadas mulher-me, obedecendo a uma tradicional viso onde a
maternidade era a nica forma da mulher ser reconhecida socialmente
 PROFAE
e conseqentemente receber benefcios. Da vem a definio de rea
materno-infantil, que se preocupava com a me e a criana, no havendo
uma igual preocupao com outros problemas relacionados mulher.
Com a influncia do movimento das mulheres, em 1983, foi for-
mulado pelo Ministrio da Sade o Programa de Assistncia Integral
Sade da Mulher (PAISM), que prope fornecer uma assistncia inte-
gral clnico-ginecolgica, com controle das doenas transmitidas sexu- Concepo - quando o
almente (DST), do cncer crvico-uterino (colo do tero) e mamrio, a casal quer engravidar, mas
assistncia para concepo e contracepo, uma melhor assistncia pr- apresenta dificuldades e
no consegue.
natal, do parto e do puerprio, abordando os problemas desde a adoles-
Contracepo - quando o
cncia at a terceira idade. Destacando uma importante ao para to-
casal quer evitar a gravidez.
dos os profissionais, oferece assistncia mulher atravs da educao
em sade, nem sempre muito valorizada.
Desta forma, o PAISM prope novas formas de relacionamento
entre profissionais de sade e as usurias dos servios, sendo baseado no
respeito mtuo. Tem como objetivos reconhecer a mulher como cidad
dotada de direitos e como um pessoa inteira, onde a histria do seu corpo
Em 1984, foi iniciada a im-
e de sua vida tem importncia fundamental, para que ela possa expressar plantao deste programa,
o que sente e, a partir deste fundamento, possa ser ouvida e compreendi- que, por ser to amplo e ino-
vador, ainda permanece
da nas suas necessidades. Assegura clientela o conhecimento necess- como norteador da assistn-
rio para que ela tenha um maior controle sobre sua sade. cia mulher. Tambm no
podemos consider-lo total-
mente implantado em nosso
2.1 A enfermagem e a consulta pas.

clnico-ginecolgica
Quando recebemos uma mulher na Unidade de Sade, impor-
tante valorizar suas queixas e perceber com que urgncia suas necessi-
dades precisam ser atendidas. O exame preventivo deve ser feito anual-
mente e aps dois resultados negativos consecutivos o intervalo deve-
r ser de 3 anos1 . Porm a mulher deve procurar a unidade de sade,
caso sinta qualquer sinal ou sintoma diferente em seu corpo.
A consulta clnico-ginecolgica tem por objetivo identificar o mais
precocemente possvel distrbios que afetam especialmente os rgos
reprodutores femininos e as mamas, alm de olhar para a sade da mu-
lher de uma maneira geral.
Os principais sintomas ginecolgicos que levam as mulheres a
buscarem atendimento so: a dor, as modificaes dos ciclos menstru-
ais, as hemorragias e o corrimento vaginal.
A dor um sintoma muito freqente em ginecologia, quase sem-
pre subjetiva e inconstante. importante identificar a origem, o tipo, a
intensidade e em que momento ou situao ocorre.
As modificaes ou perturbaes dos ciclos menstruais po-
dem se caracterizar em diferentes formas: 1 Ministrio da Sade, 1994.

17
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

a) Alteraes no volume: hipermenorria (aumento do volume

sangneo) ou hipomenorria (diminuio do volume
sangneo).
b) Perodo dos ciclos: polimenorria (ciclos menstruais freqen-
tes), oligomenorria (diminuio dos ciclos menstruais) ou
amenorria (ausncia de menstruao). As amenorrias podem
ser primrias quando aparecem na adolescncia, e secundrias,
quando presentes em mulheres ou adolescentes que j mens-
truaram e cujos ciclos se interromperam por pelo menos trs
meses.
c) A menorragia representa o aumento quantitativo dos
sangramentos menstruais, com alongamento freqente da du-
rao das menstruaes. As menorragias se diferenciam da
metrorragias, que so sangramentos que aparecem fora dos ci-
clos menstruais.
d) A dismenorria ou menstruao dolorosa pode surgir antes, no
desencadeamento ou durante o ciclo menstrual. Em seu meca-
nismo esto presentes fenmenos espasmdicos, vasculares,
congestivos e, com freqncia, tambm psicolgicos.
As hemorragias genitais podem ser provenientes de qual-
quer ponto do aparelho genital, mas geralmente procedem do te-
ro e de seus anexos e atravs do canal vaginal exteriorizam-se na
vulva. Tm valor diagnstico muito grande. Por isso, deve-se
especific-las considerando principalmente as caractersticas abai-
xo relacionadas:
! Cor vermelho vivo ou escurecido, com ou sem cogulos;
! Volume;
! Associao com outros sintomas, notadamente dores,
leucorrias e menstruao;
! Tempo de aparecimento, durao e periodicidade;
! Associao com outras doenas;
! Existncia de outros elementos, como as secrees purulentas,
urina (no caso de fistulas vesico-uterinas) e/ou tecido necrtico
ou embrionrio.
O corrimento vaginal, chamado leucorria, representado
pela sada de secreo de colorao e abundncia varivel. A
leucorria fisiolgica uma secreo normalmente produzida pelas
mucosas vulvares, endocervical, ectocervical e sobretudo vaginal
que pode ocasionar corrimento sem dar motivo para inquietao e/
ou tratamento. As leucorrias patolgicas esto ligadas a inflama-
es vulvovaginais, e pela sua relevncia e freqncia devem ser
diagnosticadas e tratadas.

18
 PROFAE
2.2 Afeces Ginecolgicas
2.2.1 Vulvovaginites
Considera-se como vulvovaginites todas as manifestaes infla-
Nas crianas, as vulvovagi-
matrias e/ou infecciosas, de carter agudo ou crnico que podem aco- nites desenvolvem-se basica-
meter a vulva, vagina ou o colo uterino, podendo atingir tambm a mente por higiene precria,
bexiga, ureter, nus e face interna das coxas. parasitas (oxirus) e presena
de corpo estranho.
As vulvovaginites manifestam-se por meio de leucorrias de as-
pectos e consistncias distintas, segundo as caractersticas do agente
infeccioso, do grau de infestao e das condies clnicas do hospedei-
ro (mulher). O corrimento pode se apresentar associado a um ou mais
dos seguintes sintomas: prurido contnuo no canal vaginal e vulva, dor
ou ardor local e/ou ao urinar e sensao de desconforto plvico; os
pequenos lbios, o clitris e o intrito vaginal podem apresentar edema Prurido Termo tcnico
e hiperemia, como tambm escoriaes devido ao prurido. que significa coceira.
imprescindvel o tratamento do parceiro nas vulvovaginites Vulvovaginites recidivantes
recidivantes. O tratamento, depois de iniciado, no dever ser inter- So aquelas que reaparecem
aps tratamento, tendo com
rompido mesmo durante a menstruao. importante o uso de preser- causas o no tratamento do
vativos durante a relao sexual, enquanto permanecer o tratamento parceiro, higiene precria,
baixa imunidade.
Dentre as vulvovaginites mais comuns, temos:
! Vaginoses bacterianas - caracterizadas por um desequilbrio da
flora vaginal normal, devido a um aumento exagerado de bac-
trias, em especial as anaerbias (Gardnerella vaginalis), adquiri-
das atravs da relao sexual ou hbitos precrios de higiene
(limpeza inadequada da genitlia, no lavagem das mos antes
e aps as eliminaes, no troca freqente da roupa ntima, uso
de roupa ntima de outra pessoa). O diagnstico feito atravs
da anamnese, que identifica a queixa de prurido vulvar acom-
panhado de corrimento amarelado e odor ftido. A confirma-
o do diagnstico ocorre atravs da leitura de uma lmina de
esfregao vaginal. O tratamento dever ser do casal na forma
sistmica e poder estar associado a um bactericida tpico.
! Candidase vulvovaginal - infeco da vulva e canal vagina cau-
sada por um fungo que habita a mucosa vaginal, a Candida
albicans. A relao sexual considerada a principal forma de
transmisso; outros fatores, como gravidez, diabetes melitus,
obesidade, antibiticos, corticides, uso de anticoncepcional
hormonal tambm so fatores predisponentes da candidase
vulvovaginal. A sintomatologia depender do grau de infeco
e da localizao do tecido inflamado, podendo apresentar-se
como prurido vulvovaginal, ardor ou dor mico, corrimento
branco, grumoso, inodoro e com aspecto caseoso (leite coalha-
do), hiperemia, edema, fissuras e macerao da vulva,
dispareunia (dor relao sexual). O diagnstico confirmado
19
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente
Recidiva Reaparecimento
da doena aps algum
tempo.
Disria o ardor ao uri-
nar.
Polaciria o aumento do
nmero de mices.
So freqentes as associa-
es das vulvovaginites e
as diferentes DST. Destaca-
se, atualmente, a relao
entre a presena de DST e
o aumento do risco de in-
feco pelo HIV.
Glndula de Bartholin -
uma glndula par, situada
direita e a esquerda na
metade posterior dos gran-
des lbios. responsvel
pela umidificao vaginal
facilitando o ato sexual.
20
pelo exame laboratorial do contedo vaginal em que se visualiza
a presena do fungo. O tratamento tpico, com o uso de cre-
me antimictico, podendo tambm ser prescrito teraputica
sistmica nos casos de recidivas.
! Tricomonase genital - uma infeco causada pela Trichomonas
vaginalis, tendo como via de transmisso a sexual. Pode perma-
necer assintomtica no homem e na mulher, principalmente aps
a menopausa. Na mulher pode acometer a vulva, o canal vagi-
nal e a crvice uterina. Os sinais e sintomas principais so:
corrimento abundante amarelo ou amarelo esverdeado, com pre-
sena de bolhas e odor ftido semelhante a peixe podre, pru-
rido e/ou irritao vulvar, dor plvica, disria, polaciria e
hiperemia da mucosa vaginal com placas avermelhadas. O tra-
tamento sempre sistmico, podendo ser associada teraputi-
ca tpica vaginal.
!
Aconselhamento
tido como um instrumento importante para a quebra da ca-
deia de transmisso das DST. Auxilia o cliente a compreender a rela-
o existente entre o seu comportamento e o problema de sade que
est apresentando, a reconhecer os recursos que tem para evitar no-
vas infeces.
A enfermagem poder, atravs de aes educativas, orientar a
clientela a partir da sua entrada na unidade de sade quanto s formas
de transmisso das DST, assim como os mecanismos de preveno das
doenas ginecolgicas. Essas aes podem ser realizadas atravs da
distribuio de folhetos informativos, psteres afixados nos murais de
passagem da clientela, grupos de orientao nas salas de espera e utili-
zao de vdeos educativos. Tambm podem ser dadas orientaes in-
dividuais na pr-consulta ou na ps-consulta ginecolgica.
2.2.2 Bartholinite
A bartholinite uma infeco estritamente vulvar da glndula
de Bartholin. Sua infeco s vezes crnica e sob a forma de cisto,
sendo mais freqente a forma aguda, que caracteriza-se pela presen-
a de rubor, calor, dor e com edema significativo, por vezes defor-
mando a vulva.
2.2.3 Leiomiomatose uterina
Leiomiomatose uterina, tambm conhecida por miomatose
uterina, um tumor benigno slido que com freqncia acomete as
mulheres e se aloja preferencialmente no corpo do tero.
 PROFAE
A causa da formao do mioma desconhecida. ligeiramente
mais comum em mulheres nuligestas e nas de raa negra. Est relacio-
nado com a produo hormonal, no apresentando crescimento com a
menopausa.
O tero possui trs cama-
Em mulheres no grvidas, os miomas podem ou no trazer pro- das; endomtrio (camada
interna), miomtrio (cama-
blemas. Cerca de 25%, entretanto, causam sangramento uterino anor- da muscular) e serosa (ca-
mal. Algumas mulheres queixam-se de plenitude ou sensao de peso mada de revestimento ex-
plvico. Podem ainda causar dismenorria, leucorria, hipermenorria ou terno).
menorragia. Pode ocorrer um quadro de anemia e ou de infeco. O tra-
tamento inicial sempre conservador, com o uso de teraputica hormonal,
mas na ausncia de resposta e tratamento poder tornar-se cirrgico.
Em mulheres grvidas, os miomas podem causar os seguintes ris-
cos adicionais: aborto, falta de encaixamento, trabalho de parto prematu-
ro, dor, distocia, trabalho de parto prolongado e hemorragia ps-parto. Nuligestao - quando a
mulher nunca engravidou.

2.2.4 Cncer de colo de tero e de mamas

A preveno do cncer de colo de tero ou crvice, com a colhei-
ta da citologia onctica, e o exame clnico das mamas com orientao
para o auto exame, ocupam um lugar importante na consulta.
O colo a parte do tero que se encontra no fundo do canal
vaginal e pela sua localizao torna-se mais exposto ao risco de desen- Citologia onctica o
volver doenas. Para a deteco precoce de fatores predisponentes do exame para identificao
de clulas cancergenas.
cncer de colo do tero feito o exame de papanicolau que consiste em
retirar uma pequena quantidade de material do colo do tero para an-
lise em laboratrio especializado.
O cncer crvico-uterino, juntamente com o de mama, represen-
taram no perodo de 1978 a 1986 as maiores taxas de mortalidade entre
as mulheres. A distribuio de bitos por essas duas doenas apresenta
diferenas regionais, relacionando-as ao grau de desenvolvimento eco-
nmico-social. O cncer crvico-uterino aparece com maior freqn-
cia em mulheres que moram nas regies Norte e Centro-Oeste do pas.
O cncer de mama ocupa o primeiro lugar em incidncia nas regies
Nordeste, Sul e Sudeste de acordo com o Instituto Nacional do Cncer.
Esta doena mais freqentemente descoberta entre os 40 e 60 anos
de idade. J no cncer de colo, a faixa etria priorizada de 25 a 60
anos, para realizao do exame.
As aes de controle do cncer crvico-uterino compem-se de:
consulta clnico- ginecolgica, colheita de material para esfregao
crvico-vaginal (colheita de preventivo), tratamento dos processos in-
flamatrios e neoplasias, encaminhamento para clnica especializada
para dar continuidade aos tratamentos.
A etiologia do cncer crvico-uterino ainda desconhecida. Sabe-
se que, como todo cncer, uma doena que atinge as clulas do colo
21
 Sade da Mulher da Criana e do Adolescente
O cncer do colo do tero
geralmente apresenta sin-
tomas quando j est em
fase avanada; a mulher
no deve esperar os sinto-
mas para se prevenir ou
tratar, como acontece em
muitos casos.
2 Ministrio da Sade, 1994, p. 14
22
uterino, desordenando seu crescimento at formar um tumor. Porm
existem fatores de risco que esto relacionados, tais como:
! Incio da atividade sexual em idade precoce;
! Vrios parceiros;
! Histria de doenas sexualmente transmissveis, principalmen-
te decorrentes de infeces por papilomavrus e herpes vrus;
! Baixo nvel socioeconmico;
! Tabagismo;
! Carncias nutricionais, como a hipovitaminose A.
De acordo com o Ministrio da Sade2 , as variveis acima des-
critas caracterizam o comportamento de risco de cncer-crvico uterino
e devem ser consideradas na determinao da populao-alvo do pro-
grama. As peculiaridades regionais e a incidncia por grupo etrio po-
dem determinar um perfil diferenciado.
O processo de instalao do cncer de colo demora muitos anos
(10 a 20 anos) e as alteraes celulares so facilmente detectadas atra-
vs do exame citolgico. Por isso, as possibilidades de cura so de 100%
se a mulher fizer o exame peridico e seguir o tratamento adequado.
Para o exame necessrio o preparo do ambiente para que a
cliente no se sinta constrangida e favorea a colheita adequada. O
ambiente dever propiciar privacidade e especialmente segurana.
Os materias para a realizao do exame so: espculos vaginais
(descartveis ou no) de tamanhos adequados com relao idade e
paridade (nmero de filhos) da cliente; campo estril, esptula de ma-
deira (tipo ayre ou similar), escovinha Campos da Paz, swab de cabo
longo (para colheita em mulheres virgens), lmina, frasco, fixador, foco
de luz e biombo.
Para garantir a boa qualidade do exame, o auxiliar de enferma-
gem deve orientar a mulher quanto a alguns cuidados importantes an-
tes da realizao do mesmo, como: no realizar o exame no perodo
menstrual ou de sangramento, no ter relaes sexuais por 24 horas e
no utilizar duchas, lavagens e medicamentos via vaginal por 48 ou 72
horas que antecedem o exame.
Ao proceder o preparo da cliente na unidade de sade, devemos
orient-la a urinar, pois o esvaziamento vesical permite um maior rela-
xamento. Devemos oferecer uma camisola com a abertura voltada para
a frente e um local para que a cliente retire toda a roupa com total
privacidade.
Ao colocar a cliente na mesa em posio ginecolgica, as nde-
gas devem estar na borda da mesa e os ps no local prprio para apoio.
Atentar para que apenas a rea que ser examinada deva permanecer
exposta. Durante o exame, visando proporcionar relaxamento clien-
 PROFAE
te, importante orient-la sobre o procedimento, mostrando que todo
o material a ser utilizado descartvel e/ou esterilizado e estimul-la a
inspirar e expirar profundamente.
Faz parte do exame ginecolgico a inspeo da vulva, do canal Neoplasia a formao
vaginal e do colo uterino. Durante o exame, deve-se atentar para sinais de um novo tecido, poden-
de inflamao (dor, calor e rubor), sangramento ou alteraes locais da do ser normal (cicatriza-
o) ou patolgico
pele e mucosa, como a presena de leses e parasitas. No canal vaginal (tumorao).
e no colo uterino, deve-se observar a colorao da mucosa, a presena
Neoplasia maligna outra
de secrees, leses e corpo estranho, encaminhando ao enfermeiro ou denominao dada ao cncer.
mdico, nos casos de anormalidade.
As aes de controle do cncer de mama so: auto-exame das
mamas, exame clnico das mamas e exames complementares. Estas aes
tm como principal objetivo a deteco precoce de alteraes que po-
dem sugerir ou constituir uma neoplasia. Ndulo Popularmente
denominado caroo,
Aqui vamos priorizar o exame clnico das mamas e o auto-exame, uma pequena solidificao
citando os exames complementares. do tecido mamrio.
Metstase - a presena de
O cncer de mama geralmente apresenta-se como um ndulo. clulas malignas provenientes
Leva aproximadamente de seis a oito anos para atingir um centme- do tumor, atingindo outros
tro de dimetro. Esta lenta evoluo possibilita a descoberta ainda rgos.
cedo destas leses, se as mamas so periodicamente examinadas. As Menarca - a ocorrncia da 1a
primeiras metstases comumente aparecem nos gnglios linfticos menstruao.

das axilas. Menopausa a cessao

da menstruao.
A doena descoberta entre os 40 e os 60 anos de idade e os
Nuliparidade - quando a
fatores de risco envolvidos so: menarca antes dos 11 anos; primeiro mulher nunca entrou em tra-
parto aps os 30 anos; nuliparidade; menopausa aps os 55anos; hist- balho de parto.
ria pessoal ou familiar de cncer de mama.
Existem fatores de risco que podem ser controlados, pela prpria
mulher desde que orientada a no ingerir dieta rica em gordura e pobre
em fibras e vitaminas; evitar exposio a radiaes.
A presena de fibras, vita-
O que se sabe hoje sobre o cncer de mama ainda no o sufici- minas e minerais na dieta
ente para a utilizao de medidas que evitem o aparecimento da doen- considerado um fator de
a (preveno primria). Os esforos para o controle so direcionados proteo na formao do
cncer mamrio.
para a deteco precoce (descoberta de pequenos tumores).
Aproximadamente, 80% dos tumores so descobertos pela pr-
pria mulher, tocando sua mama incidentalmente. Portanto, muito im-
portante que o exame das mamas seja feito pela mulher e pelo profissi-
onal de sade na consulta
O auto-exame das mamas um procedimento que permite
mulher participar do controle de sua sade. Recomenda-se que ele deve A probabilidade de cura
maior quando o tumor des-
ser realizado mensalmente, uma semana aps a menstruao, perodo coberto em sua fase inicial,
em que as mamas no apresentam edema. As mulheres que no tem quando este ainda pequeno
mais menstruao devem fazer o exame no mesmo dia de cada ms, e responde melhor ao trata-
mento.
para evitar o esquecimento.

23
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

O auxiliar de enfermagem deve orientar as clientes sobre o auto-

exame durante a pr consulta, em reunies educativas e nas oportuni-
dades que surgirem. Nestas orientaes, necessrio lembrar que as
mamas nem sempre possuem o mesmo tamanho, que mesmo fazendo o
auto-exame no se deve deixar de fazer a consulta ginecolgica peri-
dica e que a presena de ndulo no significa que seja cncer.
As etapas do auto-exame so:

Inspeo

Palpao Palpao

Expresso

24
 PROFAE
a) Inspeo em frente ao espelho
! A mulher deve estar de p, sem roupa da cintura para cima,
braos estendidos ao longo do corpo. Ao se olhar, deve
prestar ateno e comparar uma mama com a outra, obser-
vando tamanho, posio, cor da pele, vasos ressaltados,
repuxamento da pele, ou qualquer alterao que no havia
percebido antes.
! Depois, levantar os braos acima da cabea e fazer as mes-
mas comparaes, observando se existe presena de massa
tumoral.
! Finalmente colocar as mos nos quadris, pressionado-os
para baixo, para que o contorno das mamas fique saliente.
b) Palpao
! Deitar com o ombro elevado (usar embaixo do ombro uma
toalha dobrada).
! Examinar a mama esquerda com a mo direita at a axila.
! Examinar a mama direita com a mo esquerda at a axila.
! Proceder a expresso da arola mamria observando a pre-
sena de secreo purulenta, serosa ou sanguinolenta. Pode
estar associado a processo inflamatrio, leso benigna ou
leso maligna. Vale lembrar que as mulheres que tomam
contraceptivos orais por tempo prolongado podem apre-
sentar sada de lquido claro, como tambm as mulheres
que insistentemente estimulam a sada de secreo fazen-
do expresso . Arola mamaria - a re-
A realizao do exame mamrio pela mulher (auto-exame) no gio pigmentada da
mama.
substitui o exame clnico realizado pelo profissional. So dois procedi-
mentos importantes que, somados, garantem mulher maior possibili-
dade de identificao precoce e rapidez para alcanar a cura.
O auxiliar de enfermagem que desenvolve suas atividades junto
mulher, devendo lembrar sempre que o cncer uma doena que
afeta a auto-imagem, a feminilidade, a amamentao, o relacionamento
sexual. Portanto, deve estar atento para amenizar as dificuldades da
cliente e compreender seus sentimentos de culpa, vergonha, depresso,
dificuldade no relacionamento familiar, medo. O acolhimento da clien-
te e seus familiares por toda a equipe um fator fundamental para o
sucesso do tratamento.

2.2.5 Cncer de endomtrio

O cncer de endomtrio ou do corpo uterino uma neoplasia
maligna menos freqente que a do colo uterino. Geralmente acomete
mulheres aps os 50 anos, aps a menopausa.
25
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

Os sinais de alerta so: as metrorragias mnimas, espontneas e

sem freqncia definida; as secrees rosadas semelhantes a gua de
carne (s vezes ftidas), as dores irregulares de curta durao, repeti-
das vrias vezes durante o dia. Entretanto, o cncer uterino por mui-
to tempo assintomtico ou s se apresenta como perda sangnea iso-
lada, da qual no se encontra o motivo, a no ser aps anamneses mi-
nuciosas.
Os mtodos de diagnstico so a histeroscopia e bipsia de
endomtrio, que podero ser realizados no ambulatorio ou no centro
cirrgico. O tratamento sempre cirurgico, com a retirada total do te-
ro e seus anexos, tambm chamada de cirurgia de histerectomia total
abdominal com anexectomia bilateral.

2.2.6 Cncer vaginal

Os cnceres primitivos da vagina so raros. Em sua maioria so
decorrncia de metstase de cnceres do colo ou do corpo uterino, por-
tanto secundrios, cujo prognstico costuma ser sombrio. Os peque-
nos sangramentos intermitentes ou mesmo as hemorragias mais impor-
tantes representam sinais de alerta.

3- PLANEJAMENTO FAMILIAR

O Programa de Assistncia Integral Sade da

Mulher, do Ministrio da Sade (PAISM/MS), teve como pon-
to de partida o debate sobre a questo do planejamento fami-
liar em nosso pas, tendo sido incorporado ao conjunto das
aes de sade previstas por este programa.
O planejamento familiar, como o prprio nome indica,
se refere ao planejamento da famlia e pressupe-se que cada
cidado deva gozar de plena liberdade para planejar o tipo de
famlia que deseja constituir, inclusive no que diz respeito ao
nmero de filhos.
A assistncia ao planejamento familiar deve prever o
acompanhamento, tanto dos casais que desejam evitar a gravi-
dez, quanto daqueles que desejam engravidar mas que por alguma razo
no conseguem.
O Ministrio da Sade recomenda que a atuao dos profissio-
nais de sade esteja pautada pelos princpios da integralidade, eqida-
de e, no que se refere questo do planejamento familiar, o pressupos-
26
 PROFAE
to bsico o de que todas as pessoas tm o direito livre escolha dos
padres de reproduo que lhes convenham como indivduos ou casais.
Ao contribuir para que as mulheres conheam melhor seu pr-
prio corpo e valorizem a sua trajetria de vida, o PAISM antecipou a
discusso acerca do rompimento com a passividade e submisso da
clientela atravs da socializao e discusso do saber tcnico e do saber
popular, da reflexo das vivncias e do exerccio da crtica e da partici-
pao, direitos bsicos da cidadania.
Neste sentido, o Ministrio da Sade recomenda que as ativida-
des educativas sejam desenvolvidas com o objetivo de oferecer clien-
tela os conhecimentos necessrios para a escolha livre e consciente do
mtodo anticoncepcional, assim como propiciar a reflexo sobre temas
relacionados prtica da contracepo, inclusive a sexualidade.
Todo o trabalho educativo deve buscar romper com o
autoritarismo e o distanciamento que historicamente marcaram a rela-
o profissional-cliente, e este trabalho deve ser o primeiro a ser encora-
jado e realizado ao se implantar o programa de planejamento familiar.
Cabe acrescentar que no existe mtodo contraceptivo ideal e
que este deve ser escolhido pelas prprias mulheres e seus parceiros,
em funo das caractersticas do mtodo e de razes pessoais. Por isso,
uma mesma mulher poder, ao longo de sua vida, utilizar vrios mto-
dos, de acordo com a fase que esteja vivendo.

3.1 Assistncia aos casais frteis

o acompanhamento dos casais que no apresentam dificulda-
des para engravidar, mas que no o desejam. Desta forma, estudare-
mos os mtodos contraceptivos mais conhecidos e os oferecidos pe-
las instituies.
Na sua comunidade, famlia
Durante muitos anos, a amamentao representou uma alter- ou crculo de amizades,
quais os mtodos
nativa exclusiva e eficaz de espaar as gestaes, pois as mulheres apre- contraceptivos mais conhe-
sentam sua fertilidade diminuda neste perodo, considerando que, quan- cidos e/ou utilizados?
to mais freqentes so as mamadas, mais altos so os nveis de prolactina
e conseqentemente menores as possibilidades de ovulao.
Os fatores que determinam o retorno da ovulao no so preci-
samente conhecidos, de modo que, mesmo diante dos casos de aleita-
mento exclusivo, a partir do 3 ms recomendada a utilizao de um Prolactina Hormnio
outro mtodo. At o 3 ms, se o aleitamento exclusivo e ainda no produzido pela hipfise,
ocorreu menstruao, as possibilidades de gravidez so mnimas. que estimula a produo
de leite na mulher, poden-
Atualmente, com a descoberta e divulgao de novas tecnologias do inibir a ovulao.
contraceptivas e a mudana nos modos de viver das mulheres em rela-
o a sua capacidade de trabalho, o seu desejo de maternidade, a forma
como percebe seu corpo como fonte de prazer e no apenas de re-

27
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente
Os mtodos naturais so
indicados tanto s mulhe-
res que desejam evitar a
gravidez quanto quelas
que querem engravidar.
Ogino e Knaus foram cien-
tistas o primeiro japons,
e o segundo, austraco
que estudaram o ciclo
menstrual, tendo conclu-
do, acerca dos trs princpi-
os cientficos j citados, os
clculos que permitem lo-
calizar o perodo frtil.
28
produo foram fatores que incentivaram o abandono e o descrdito
do aleitamento como mtodo capaz de controlar a fertilidade.
Outro mtodo o coito interrompido, sendo tambm uma
maneira muito antiga de evitar a gravidez. Consiste na retirada do
pnis da vagina e de suas proximidades, no momento em que o ho-
mem percebe que vai ejacular. Desta forma, evitando o contato do
smen com o colo do tero que se impede a gravidez.
Seu uso est contra-indicado para os homens que tm ejaculao
precoce ou no conseguem ter controle sobre a ejaculao.
Os mtodos naturais ou de abstinncia peridica so aque-
les que utilizam tcnicas para evitar a gravidez e se baseiam na auto-
observao de sinais ou sintomas que ocorrem fisiologicamente no or-
ganismo feminino, ao longo do ciclo menstrual, e que, portanto, aju-
dam a identificar o perodo frtil.
Quem quer ter filhos, deve ter relaes sexuais nos dias frteis, e
quem no os quer, deve abster-se das relaes sexuais ou nestes dias
fazer uso de outro mtodo os de barreira, por exemplo.
A determinao do perodo frtil baseia-se em trs princpios ci-
entficos, a saber:
! A ovulao costuma acontecer 14 dias antes da prxima
menstruao (pode haver uma variao de 2 dias, para mais
ou para menos);
! O vulo, aps a ovulao, tem uma vida mdia de 24 horas;
! O espermatozide, aps sua deposio no canal vaginal, tem ca-
pacidade para fecundar um vulo at o perodo de 48-72 horas.
Os mtodos naturais, de acordo com o Ministrio da Sade, so:
a) Mtodo de Ogino-Knaus
Esse mtodo tambm conhecido como tabela, que ajuda a mu-
lher a descobrir o seu perodo frtil atravs do controle dos dias do seu
ciclo menstrual. Logo, cada mulher dever elaborar a sua prpria tabela.
Sabemos que a tabela foi vulgarizada, produzindo a formula-
o de tabelas nicas que supostamente poderiam ser utilizadas por
qualquer mulher. Isto levou a um grande nmero de falhas e conse-
qente descrdito no mtodo, o que persiste at os dias de hoje.
Para fazer a tabela deve-se utilizar o calendrio do ano, anotando
em todos os meses o 1 dia da menstruao. O ciclo menstrual comea
no 1 dia da menstruao e termina na vspera da menstruao seguin-
te, quando se inicia um novo ciclo.
A primeira coisa a fazer certificar-se de que a mulher tem os
ciclos regulares. Para tal preciso que se tenha anotado, pelo me-
nos, os seis ltimos ciclos.
 PROFAE
Como identificar se os ciclos so regulares ou no?
Aps anotados os seis ltimos ciclos, deve-se cont-los, anotando
quantos dias durou cada um. Selecionar o maior e o menor dos ciclos.
Se a diferena entre o ciclo mais longo e o mais curto for igual ou
superior a 10 dias, os ciclos desta mulher sero considerados irregulares
e, portanto, ela no dever utilizar este mtodo. Alm do que, devem
procurar um servio de sade, pois a irregularidade menstrual indica
um problema ginecolgico que precisa ser investigado e tratado. As constantes 18 e 11 (n-
meros que no variam)
Se a diferena entre eles for inferior a 10 dias, os ciclos so foram determinadas por
considerados regulares e esta mulher poder fazer uso da tabela. Ogino e Knaus, pelo estudo
dos trs princpios cientfi-
Como fazer o clculo para identificar o perodo frtil? cos.
Subtrai-se 18 dias do ciclo mais curto e obtm-se o dia do in-
cio do perodo frtil.
Subtrai-se 11 dias do ciclo mais longo e obtm-
se o ltimo dia do perodo frtil.
Aps a determinao do perodo frtil, a mulher e
seu companheiro que no desejam obter gravidez, de-
vem abster-se de relaes sexuais com penetrao, neste
perodo, ou fazer uso de outro mtodo. Caso contrrio,
deve-se intensificar as relaes sexuais neste perodo.
Recomendaes Importantes:
! O parceiro deve sempre ser estimulado a par-
ticipar, ajudando com os clculos e anotaes.
! Aps a definio do perodo frtil, a mulher

dever continuar anotando os seus ciclos, pois

podero surgir alteraes relativas ao tamanho
do maior e menor ciclo, mudando ento o per-
odo frtil, bem como poder inclusive surgir,
inesperadamente, uma irregularidade menstru-
al que contra-indique a continuidade do uso do mtodo.
! No se pode esquecer que o dia do ciclo menstrual no

igual ao dia do ms.

! Cada mulher deve fazer sua prpria tabela e a tabela de uma

mulher no serve para outra.

! No perodo de 6 meses em que a mulher estiver fazendo as

anotaes dos ciclos, ela dever utilizar outro mtodo, com ex-
ceo da plula, pois esta interfere na regularizao dos ciclos.
Os ciclos irregulares so
Os ciclos irregulares e a lactao so contra-indicaes no uso muito comuns nas adoles-
desse mtodo. centes, nos primeiros ciclos
aps a interrupo do uso
Os profissionais de sade devero construir a tabela junto com de contraceptivos
a mulher e refazer os clculos todas as vezes que forem necessrias, hormonais (plulas), na pr-
at que a mulher se sinta segura para tal, devendo retornar unidade menopausa, ps-parto e
ps-aborto, nas mulheres
dentro de 1 ms e, depois, de 6 em 6 meses. que acabaram de retirar o
DIU.
29
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente
Em caso de quebra do ter-
mmetro, deve-se anotar o
dia em que isto ocorreu.
30
b) Mtodo da Temperatura Basal Corporal
o mtodo que permite identificar o perodo frtil por meio das
oscilaes de temperatura que ocorrem durante o ciclo menstrual, com
o corpo em repouso.
Antes da ovulao, a temperatura do corpo da mulher
permanece em nvel mais baixo. Aps a ovulao, com a for-
mao do corpo lteo e o conseqente aumento da produ-
o de progesterona, que tem efeito hipertrmico, a tempe-
ratura do corpo se eleva ligeiramente e permanece assim at
a prxima menstruao.
Deste modo, o aumento da temperatura indica que a
ovulao j ocorreu.
Como construir a Tabela ou Grfico de Temperatura?
A partir do 1 dia do ciclo menstrual, deve-se verificar
e anotar a temperatura todos os dias, antes de se levantar da
cama, depois de um perodo de repouso de 3 a 5 horas, usan-
do-se sempre o mesmo termmetro.
A temperatura deve ser verificada sempre no mesmo lo-
cal: na boca, no reto ou na vagina. A temperatura oral deve ser
verificada em um tempo mnimo de 5 minutos e as temperaturas retal e
vaginal, no mnimo 3 minutos, observando-se sempre o mesmo horrio para
que no haja alterao do grfico de temperatura.
Caso a mulher esquea de verificar a temperatura um dia, deve
recomear no prximo ciclo.
Registrar a temperatura a cada dia do ciclo em um papel qua-
driculado comum, em que as linhas horizontais referem-se s tem-
peraturas, e as verticais, aos dias do ciclo. Aps a marcao, ligar os
pontos referentes a cada dia, formando uma linha que vai do1 ao
2, do 2 ao 3, do 3 ao 4dia e da por diante.
 PROFAE
Em seguida, verificar a ocorrncia de um aumento persistente da
temperatura basal por 3 dias seguidos, no perodo esperado da ovula-
o. O aumento da temperatura varia entre 0,2C a 0,6C.
A diferena de no mnimo 0,2C entre a ltima temperatura baixa
e as trs temperaturas altas indica que a ovulao ocorreu e a tempera-
tura se manter alta at a poca da prxima menstruao.
O perodo frtil termina na manh do 3 dia em que for ob-
servada a temperatura elevada. Portanto, para evitar gravidez, o
casal deve abster-se de relaes sexuais, com penetrao, durante
toda a primeira fase do ciclo at a manh do 3 dia de temperatura
elevada.
Aps 3 meses de realizao do grfico da temperatura, pode-se
predizer a data da ovulao e, a partir da, a abstinncia sexual poder
ficar limitada ao perodo de 4 a 5 dias antes da data prevista da ovula-
o at a manh do 3 dia de temperatura alta. Os casais que quiserem
engravidar devem manter relaes sexuais neste perodo.
Durante estes 3 meses, enquanto estiver aprendendo a usar a ta-
bela da temperatura, dever utilizar outro mtodo contraceptivo, com
exceo do contraceptivo hormonal.
A ocorrncia de qualquer fator que pode vir a alterar a tempera-
tura deve ser anotada no grfico. Como exemplo, tem-se: mudana no
horrio de verificao da temperatura; perturbaes do sono e/ou emo-
cionais; algumas doenas que podem elevar a temperatura; mudanas
de ambiente e uso de bebidas alcolicas.
Esse mtodo contra-indicado em casos de irregularidades mens-
truais, amenorria, estresse, mulheres com perodos de sono irregular
ou interrompido (por exemplo, trabalho noturno).
Assim como no mtodo do calendrio, para a construo do gr-
fico ou tabela de temperatura, a mulher e/ou casal dever contar com a
orientao de profissionais de sade e neste caso em especial, no de-
correr dos trs primeiros meses de uso, quando, a partir da, j se poder
predizer o perodo da ovulao. O retorno da cliente dever se dar, pelo
menos, em seis meses aps o incio do uso do mtodo. Em seguida, os
retornos podem ser anuais.

c) Mtodo da ovulao ou do muco cervical ou Billings

o mtodo que indica o perodo frtil por meio das caracters-
ticas do muco cervical e da sensao de umidade por ele provocada
na vulva.
O muco cervical produzido pelo colo do tero, tendo como
funo umidificar e lubrificar o canal vaginal. A quantidade de muco
produzida pode oscilar ao longo dos ciclos.

31
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente
Estrognio um
hormnio que possui diver-
sas funes, dentre elas o
crescimento do novo
endomtrio aps a mens-
truao. Confere elastici-
dade ao muco cervical, o
que favorece a
espermomigrao, ou seja
, a ascenso do
espermatozide em dire-
o ao vulo.
32
Para evitar a gravidez, preciso conhecer as caractersticas do
muco. Isto pode ser feito observando-se diariamente a presena ou au-
sncia do muco atravs da sensao de umidade ou secura no canal
vaginal ou atravs da limpeza da vulva com papel higinico, antes e
aps urinar. Esta observao pode ser feita visualizando-se a presena
de muco na calcinha ou atravs do dedo no canal vaginal.
Sem muco - perodo infrtil Fase pr-ovulatria
Fase ovulatria - peroro frtil
Logo aps o trmino da menstruao, tem-se, em geral, uma fase
seca (fase pr-ovulatria). Quando aparece muco nesta fase, geralmen-
te opaco e pegajoso.
Na fase ovulatria, o muco, que inicialmente era esbranquiado,
turvo e pegajoso, vai-se tornando a cada dia mais elstico e lubrifican-
te, semelhante clara de ovo, podendo-se pux-lo em fio. Isto ocorre
porque neste perodo os nveis de estrognio esto elevados e nesta
fase que o casal deve abster-se de relaes sexuais, com penetrao,
pois h risco de gravidez.
O casal que pretende engravidar deve aproveitar este perodo
para ter relaes sexuais.
O ltimo dia de muco lubrificante, escorregadio e com elastici-
dade mxima, chama-se dia pice, ou seja, o muco com a mxima capa-
cidade de facilitar a espermomigrao. Portanto, o dia pice s pode ser
identificado a posteriori e significa que em mais ou menos 48 horas a
ovulao j ocorreu, est ocorrendo ou vai ocorrer.
 PROFAE
Na fase ps-ovulatria, j com o predomnio da progesterona, o muco
forma uma verdadeira rolha no colo uterino, impedindo que os
espermatozides penetrem no canal cervical. um muco pegajoso, bran-
co ou amarelado, grumoso, que d sensao de secura no canal vaginal.
No 4 dia aps o dia pice, a mulher entra no perodo de
infertilidade.
As relaes sexuais devem ser evitadas desde o dia em que apa-
rece o muco grosso at quatro dias depois do aparecimento do muco preciso saber diferenciar
as secrees normais da-
elstico. quelas que ocorrem devido
a inflamaes e/ou infec-
No incio, bom examinar o muco mais de uma vez ao dia, fazen- es s quais podem se
do o registro noite, preferencialmente, no mesmo horrio. impor- apresentar com odor fti-
tante anotar as caractersticas do muco e os dias de relaes sexuais. do, colorao amarelo-
esverdeado, presena ou
Quando notar, no mesmo dia, mucos com caractersticas diferen- no de prurido.
tes, noite, na hora de registrar, deve considerar o mais indicativo de
fertilidade (mais elstico e translcido).
No perodo de aprendizagem do mtodo, para identificar os dias
em que pode ou no ter relaes sexuais, o casal deve observar as se-
guintes recomendaes:
! S deve manter relaes sexuais na fase seca posterior mens-
truao e, no mximo, dia sim, dia no, para que o smen no
interfira na avaliao.
! Evitar relaes sexuais nos dias de muco, at trs dias aps o
dia pice.
importante ressaltar que o muco no deve ser examinado no
dia em que a mulher teve relaes sexuais, devido presena de esper-
ma; depois de utilizar produtos vaginais ou duchas e lavagens vaginais;
durante a excitao sexual; ou na presena de leucorrias.
recomendvel que durante o 1 ciclo, o casal se abstenha de
relaes sexuais. Os profissionais de sade devem acompanhar sema-
nalmente o casal no 1 ciclo e os retornos se daro, no mnimo, uma vez
ao ms do 2 ao 6 ciclo e semestral a partir da.

d) Mtodo sinto-trmico
Baseia-se na combinao de mltiplos indicadores de ovula-
o, conforme os anteriormente citados, com a finalidade de determi-
nar o perodo frtil com maior preciso e confiabilidade.
Associa a observao dos sinais e sintomas relativos tempera-
tura basal corporal e ao muco cervical, levando em conta parmetros
subjetivos (fsicos ou psicolgicos) que possam indicar ovulao, tais
como sensao de peso ou dor nas mamas, dor abdominal, variaes de Sangramento
humor e da libido, nuseas, acne, aumento de apetite, ganho de peso, intermenstrual o
sangramento que ocorre
pequeno sangramento intermenstrual, dentre outros. fora do perodo menstrual.
33
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

Os mtodos de barreira so aqueles que no permitem entra-

da de espermatozides no canal cervical. Podem ser:
a) Condom Masculino

Tambm conhecido como camisinha, camisa de vnus ou preser-

vativo, uma capa de ltex bem fino, porm resistente, descartvel,
que recobre o pnis completamente durante o ato sexual.
Evita a gravidez, impedindo que os espermatozides penetrem
no canal vaginal, pois retm o smen ejaculado. O condom protege
contra as doenas sexualmente transmissveis e por isso seu uso deve
ser estimulado em todas as relaes sexuais.
Deve ser colocado antes de qualquer contato do pnis com os
genitais femininos, porque alguns espermatozides podem escapar an-
tes da ejaculao.
34
 PROFAE
Deve ser colocado com o pnis ereto, deixando um espao de
aproximadamente 2 cm na ponta, sem ar, para que o smen seja depo-
sitado sem que haja rompimento da camisinha.
As camisinhas devem ser guardadas em lugar fresco, seco e de
fcil acesso ao casal. No deve ser esticada ou inflada, para efeito de
teste. Antes de utiliz-la, certifique-se do prazo de validade. Mesmo
que esteja no prazo, no utiliz-la quando perceber alteraes como
mudanas na cor, na textura, furo, cheiro diferente, mofo ou outras. A
camisinha pode ou no j vir lubrificada de fbrica.
A colocao pode ser feita pelo homem ou pela mulher. Sua ma-
nipulao deve ser cuidadosa, evitando-se unhas longas que podem
danific-la. Deve-se observar se o canal vaginal est suficientemente
mido para permitir uma penetrao que provoque pouca frico, evi-
tando-se assim que o condom se rompa.
Lubrificantes oleosos como a vaselina no podem ser utilizados.
Caso necessrio, utilizar lubrificantes a base de gua. Cremes, gelias
ou vulos vaginais espermicidas podem ser utilizados em associao
com a camisinha.
Aps a ejaculao, o pnis deve ser retirado ainda ereto. As bor-
das da camisinha devem ser pressionadas com os dedos, ao ser retirado,
para evitar que o smen extravase ou que o condom se desprenda e
fique na vagina. Caso isto ocorra, s puxar com os dedos e colocar
espermaticida na vagina, com um aplicador. Caso no consiga retirar a
camisinha, coloque espermaticida e depois procure um posto de sade
para que a mesma seja retirada. Nestes casos, no faa lavagem vaginal
pois ela empurra ainda mais o espermatozide em direo ao tero.
Aps o uso, deve-se dar um n na extremidade do condom para evitar
o extravasamento de smen e jog-lo no lixo e nunca no vaso sanitrio.
O uso do condom contra-indicado em casos de anomalias do
pnis e de alergia ao ltex.

b) Condom feminino ou camisinha feminina

Feita de poliuretano, a camisinha feminina tem forma de saco,
de aproximadamente 25 cm de comprimento, com dois anis flex- Poliuretano um materi-
veis, um em cada extremidade. O anel menor fica na parte fechada al plstico.
do saco e este que, sendo introduzido no canal vaginal, ir se en-
caixar no colo do tero. O anel maior fica aderido s bordas do lado
aberto do saco e ficar do lado de fora, na vulva. Deste modo, a
camisinha feminina se adapta e recobre internamente toda a vagina.
Assim, impede o contato com o smen e consequentemente tem
Na sua regio a camisinha
ao preventiva contra as DST.
feminina j vem sendo utiliza-
J est sendo disponibilizada em nosso meio. Sua divulgao tem sido da? Voc j teve oportunidade
de manuse-la?
maior em algumas regies do pas, sendo ainda pouco conhecida em outras.
35
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente
Este mtodo est dispon-
vel nas Unidades de Sade
que voc conhece ou s
quais tem acesso?
36
c) Espermaticida ou Espermicida
So produtos colocados no canal vaginal, antes da relao sexu-
al. O espermicida atua formando uma pelcula que recobre o canal
vaginal e o colo do tero, impedindo a penetrao dos espermatozides
no canal cervical e, bioquimicamente, imobilizando ou destruindo os
espermatozides, impedindo desta forma a gravidez.
Podem se apresentar sob a forma de cremes, gelias, vulos e es-
pumas. Cada tipo vem com suas instrues para uso, as quais devem ser
seguidas. Em nosso meio, a gelia espermaticida a mais conhecida.
A gelia espermaticida deve ser colocada na vagina com o
auxlio de um aplicador. A mulher deve estar deitada e aps a colo-
cao do medicamento, no deve levantar-se mais, para evitar que
esta escorra. O aplicador, contendo o espermaticida, deve ser inse-
rido o mais profundamente possvel no canal vaginal. Da mesma
forma, quando os espermaticidas se apresentarem sob a forma de
vulos, estes devem ser colocados com o dedo ou com aplicador
prprio no fundo do canal vaginal.
recomendvel que a aplicao da gelia seja feita at, no mxi-
mo, 1 hora antes de cada relao sexual, sendo ideal o tempo de 30
minutos para que o agente espermaticida se espalhe adequadamente
na vagina e no colo do tero. Deve-se seguir a recomendao do fabri-
cante, j que pode haver recomendao de tempos diferentes de um
produto para o outro.
Os espermicidas devem ser colocados de novo, se houver mais
de uma ejaculao na mesma relao sexual. Se a ejaculao no ocor-
rer dentro do perodo de segurana garantido pelo espermicida, deve
ser feita outra aplicao. Deve-se evitar o uso de duchas ou lavagens
vaginais pelo menos 8 horas aps o coito.
Caso se observe algum tipo de leucorria, prurido e ardncia va-
ginal ou peniana, interromper o uso do espermaticida. Este contra-
indicado para mulheres que apresentem alto risco gestacional
 PROFAE

d) Diafragma
uma capa de borracha que tem uma parte cncava e uma convexa,
com uma borda de metal flexvel ou de borracha mais espessa que pode ser
encontrada em diversos tamanhos, sendo necessria avaliao pelo mdico
e/ou enfermeiro, identificando a medida adequada a cada mulher
A prpria mulher o coloca no canal vaginal, antes da relao se-
xual, cobrindo assim o colo do tero, pois suas bordas ficam situadas
entre o fundo de saco posterior da vagina e o pbis.
Para ampliar a eficcia do diafragma, recomenda-se o uso as-
sociado de um espermaticida que deve ser colocado no diafragma
em quantidade correspondente a uma colherinha de caf no fundo
do mesmo, espalhando-se com os dedos. Depois, colocar mais um
pouco por fora, sobre o anel.
37
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente
Cistocele - a herniao
ou prolapso da parede an-
terior da vagina devido
queda da bexiga.
Retocele - a herniao ou
prolapso da parede posterior
da vagina devido queda do
reto.
Anteverso uterina o desvio
do corpo do tero para a fren-
te e retroverso uterina, o des-
vio do corpo uterino para trs.
38
O diafragma impedir, ento, a gravidez por meio da barreira
mecnica e, ainda assim, caso algum espermatozide consiga escapar,
se deparar com a barreira qumica, o espermaticida.
Para colocar e retirar o diafragma, deve-se escolher uma posio
confortvel (deitada, de ccoras ou com um p apoiado sobre uma
superfcie qualquer), colocar o espermaticida, pegar o diafragma pelas
bordas e apert-lo no meio de modo que ele assuma o formato de um 8.
Com a outra mo, abrir os lbios da vulva e introduzi-lo profunda-
mente na vagina. Aps, fazer um toque vaginal para verificar se est bem
colocado, ou seja, certificar-se de que est cobrindo todo o colo do tero.
Se estiver fora do lugar, dever ser retirado e recolocado at acertar.
Para retir-lo, s encaixar o dedo na borda do diafragma e pux-
lo para fora e para baixo.
importante observar os seguintes cuidados, visando o melhor
aproveitamento do mtodo: urinar e lavar as mos antes de colocar o
diafragma (a bexiga cheia poder dificultar a colocao); antes do uso,
observ-lo com cuidado, inclusive contra a luz, para identificar pos-
sveis furos ou outros defeitos; se a borracha do diafragma ficar
enrugada, ele dever ser trocado imediatamente.
O espermaticida s atuante para uma ejaculao. Caso aconte-
a mais de uma, deve-se fazer uma nova aplicao do espermaticida,
por meio do aplicador vaginal, sem retirar o diafragma.
O diafragma s dever ser retirado de 6 a 8 horas aps a ltima
relao sexual, evitando-se o uso de duchas vaginais neste perodo. O
perodo mximo que o diafragma pode permanecer dentro do canal
vaginal de 24 horas. Mais que isto, poder favorecer infeces.
Aps o uso, deve-se lav-lo com gua fria e sabo neutro, enxa-
guar bem, secar com um pano macio e polvilhar com amido ou talco
neutro. No usar gua quente. Guard-lo em sua caixinha, longe do
calor e da luz.
Ser necessrio reavaliar o tamanho do diafragma depois de gra-
videz, aborto, ganho ou perda de peso (superior a 10 kg) e cirurgias de
perneo. Dever ser trocado rotineiramente a cada 2 anos.
As contra-indicaes para o uso desse mtodo ocorrem no caso
de mulheres que nunca tiveram relao sexual, configurao anormal
do canal vaginal, prolapso uterino, cistocele e/ou retocele acentuada,
anteverso ou retroverso uterina acentuada, fstulas vaginais, tnus
muscular vaginal deficiente, cervicites e outras patologias do colo do
tero, leucorrias abundantes, alteraes psquicas graves, que impe-
am o uso correto do mtodo.
Os contraceptivos hormonais orais constituem um outro m-
todo muito utilizado pela mulher brasileira; so hormnios esterides
sintticos, similares queles produzidos pelos ovrios da mulher.
 PROFAE
Quando a mulher faz opo pela plula anticoncepcional, ela
deve ser submetida a uma criteriosa avaliao clnico-ginecolgica,
durante a qual devem ser realizados e solicitados diversos exames, para
avaliao da existncia de possveis contra-indicaes.
O contraceptivo hormonal oral s impedir a gravidez se
tomado adequadamente. Cada tipo de plula tem uma orientao
especfica a considerar. Os tipos de contraceptivos hormonais
orais so:

a) Plulas combinadas
So aquelas que contm em sua frmula uma combinao de
estrgenos e progestgenos durante todo o ciclo, numa srie de 21
comprimidos. Atuam como contraceptivo basicamente atravs da
inibio da ovulao, mas tambm provocam alteraes no muco
cervical, tornando-o hostil espermomigrao; provocam ainda
alteraes no endomtrio, que dificultam a nidao e criam altera-
es na motilidade das tubas uterinas, dificultando a captao do
vulo.
Ao utilizar este mtodo, deve-se, no 1 ms de uso, tomar o 1
comprimido da cartela no 5 dia do ciclo (ou do 1 ao 5dia do ciclo, No caso de no ocorrer o
sangramento vaginal no per-
nunca aps o 5 dia), todos os dias, de preferncia no mesmo horrio. odo de pausa, a mulher deve
Ao final da cartela, parar por 7 dias, durante os quais ocorrer o procurar o servio de sade.
sangramento vaginal, e reiniciar nova cartela.
O dia de incio de uma cartela coincidir todos os meses. Por
exemplo: se a 1a cartela foi iniciada num sbado, todas as demais cartelas
sero iniciadas aos sbados.
Caso a mulher esquea de tomar um comprimido, dever tomar a
plula esquecida assim que lembrar, mais a plula do dia, no horrio de
sempre, ou ento as duas plulas no horrio habitual. Se esquecer de
tomar a plula por dois dias, abandonar a cartela em uso e comear a
utilizar outro mtodo contraceptivo. Aguardar a prxima menstruao
e recomear nova cartela no 5 dia do ciclo. Na ausncia de sangramento
transvaginal, deve procurar o servio de sade.
Outras recomendaes importantes: no primeiro ms de uso, uti-
lizar outro mtodo concomitante como, por exemplo, a camisinha; no
caso de vmitos ou diarria por dois dias, procurar um servio de sa-
de, evitando relaes sexuais ou se protegendo com outro mtodo, pois
possvel que os hormnios da plula no tenham sido absorvidos;
deve-se evitar ingerir a plula com o estmago vazio.
Quando a mulher quiser engravidar, recomenda-se interromper o
uso por trs meses antes e neste perodo dever ser utilizado outro
mtodo.

39
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente
Exame colpocitolgico
o exame preventivo do
cncer de colo do tero.
40
b) Miniplula
Consiste numa baixa dose de progestgeno puro, de uso cont-
nuo, numa srie de 35 comprimidos. Seu mecanismo de ao se exerce
atravs das alteraes que provoca no desenvolvimento do endomtrio,
diminuio da motilidade das trompas e espessamento do muco cervical,
tornando-o imprprio espermomigrao. A miniplula no impede a
ovulao.
freqentemente utilizada pelas mulheres que esto amamentan-
do por no conter estrgeno, no interferindo assim na produo de leite.
Orienta-se o seu uso da seguinte forma: tomar o 1 comprimido
da cartela no 1 dia da menstruao e seguir tomando um comprimido
ao dia, de preferncia no mesmo horrio, todos os dias, sem interrup-
o. Ao trmino de uma cartela, reiniciar a outra, sem pausas. Em caso
de esquecimento, deve-se proceder da mesma forma que recomenda-
da para as plulas combinadas.
As clientes, usurias de plulas, devem ser reavaliadas pelos pro-
fissionais de sade a cada 6 meses e devem fazer o exame colpocitolgico
anualmente.
c) Plula do dia seguinte:
A plula do dia seguinte a plula de uso ps-coito. Deve ser
utilizada em casos de coito no protegido ou protegido de modo inade-
quado, na poca prevista da ovulao, ou ainda em casos de estupro.
A administrao desta plula deve ser iniciada at 72 horas aps o
coito, porque o perodo no decorrer do qual costuma ocorrer a fecundao.
Seu mecanismo de ao se d por meio da reduo da motilidade
das tubas uterinas, o que dificulta a viagem do vulo eventualmente
fecundado at o tero, impedindo a nidao. Um segundo efeito se d
sobre o prprio endomtrio, o que tambm dificulta a nidao.
No caso de ocorrncia de gravidez, no se conhecem os riscos
para o embrio. Teoricamente, tambm maior a possibilidade de gra-
videz tubria.
O DIU (Dispositivo Intra-Uterino) um artefato feito de
polietileno, com ou sem adio de substncias metlicas ou hormonais,
que tem ao contraceptiva quando posto dentro da cavidade uterina.
Tambm podem ser utilizados para fins de tratamento, como o caso
dos DIUs medicados com hormnios.
Podem ser classificados em DIUs no medicados aqueles que
no contm substncias ativas e, portanto, so constitudos apenas de
polietileno; DIUs medicados que alm da matriz de polietileno possu-
em substncias que podem ser metais, como o cobre, ou hormnios.
 PROFAE
Os DIUs mais utilizados so os T de cobre (TCu), ou seja, os
DIUs que tm o formato da letra T e so medicados com o metal cobre.
O aparelho vem enrolado em um fio de cobre bem fino.

DIU T de cobre

Posio do DIU na cavidade uterina

A presena do DIU na cavidade uterina provoca uma reao in-

flamatria crnica no endomtrio, como nas reaes a corpo estranho.
Esta reao provavelmente determina modificaes bioqumicas no
endomtrio, o que impossibilita a implantao do ovo. Outra ao do
DIU o aumento da contratilidade uterina, dificultando o encontro do
espermatozide com o vulo. O cobre presente no dispositivo tem ao
espermicida.
A colocao do DIU simples e rpida. No necessrio anestesia.
realizada em consultrio e para a insero utilizado tcnica rigoro-
samente assptica.
A mulher deve estar menstruada. A menstruao, alm de ser
uma garantia de que no est grvida, facilita a insero, pois neste
perodo o canal cervical est mais permevel. Aps a insero, a mu-
lher orientada a verificar a presena dos fios do DIU no canal vaginal.
Na primeira semana de uso do mtodo, a mulher no deve ter
relaes sexuais. O Ministrio da Sade recomenda que aps a insero
do DIU a mulher deva retornar ao servio para revises com a seguinte
periodicidade: 1 semana, 1 ms, 3 meses, 6 meses e 12 meses. A partir
da, se tudo estiver bem, o acompanhamento ser anual, com a realiza-
o do preventivo.
O DIU dever ser retirado quando a mulher quiser, quando tiver
com a validade vencida ou quando estiver provocando algum problema.

41
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente
A esterilizao no um
mtodo contraceptivo devi-
do ao seu carter
irreversvel, apesar de exis-
tirem numerosas pesqui-
sas buscando a
reversibilidade do procedi-
mento.
Quais os critrios utilizados
para se fazer a laqueadura
tubria e/ou vasectomia na
sua localidade?
42
A validade do DIU varia de acordo com o tipo. A validade do
DIU Tcu, disponibilizado pelo Ministrio da Sade, varia de 3 a 7 anos.
Os problemas que indicam a retirada do DIU so dor severa,
sangramento intenso, doena plvica inflamatria, expulso parcial, gra-
videz (at a 12 semana de gravidez, se os fios estiverem visveis ao
exame especular, pois indica que o saco gestacional est acima do DIU,
e se a retirada no apresentar resistncia).
3.2 Assistncia aos casais portadores
de esterilidade e infertilidade
A esterilizao cirrgica foi maciamente realizada nas
mulheres brasileiras, a partir das dcadas de 60 e 70, por enti-
dades que sob o rtulo de planejamento familiar desenvol-
viam programas de controle da natalidade em nosso pas.
O reconhecimento da importncia e complexidade que
envolve as questes relativas esterilizao cirrgica tem se
refletido no mbito legal.
A Lei do Planejamento Familiar de 1996 e as Portarias
144/97 e 48/99 do Ministrio da Sade normatizam os pro-
cedimentos, permitindo que o Sistema nico de Sade (SUS)
os realize, em acesso universal. Os critrios legais para a re-
alizao da esterilizao cirrgica pelo SUS so: ter capaci-
dade civil plena; ter no mnimo 2 filhos vivos ou ter mais de
25 anos de idade, independente do nmero de filhos; mani-
festar, por escrito, a vontade de realizar a esterilizao, no
mnimo 60 dias antes da realizao da cirurgia; ter tido acesso a ser-
vio multidisciplinar de aconselhamento sobre anticoncepo e pre-
veno de DST/AIDS, assim como a todos os mtodos anticoncep-
cionais reversveis; ter consentimento do cnjuge, no caso da vign-
cia de unio conjugal.
No caso do homem, a cirurgia a vasectomia, que interrompe a
passagem, pelos canais deferentes, dos espermatozides produzidos
nos testculos, impedindo que estes saiam no smen. Na mulher, a
ligadura de trompas ou laqueadura tubria que impede o encontro do
vulo com o espermatozide.
O servio que realizar o procedimento dever oferecer todas as
alternativas contraceptivas visando desencorajar a esterilizao preco-
ce. Dever, ainda, orientar a cliente quanto aos riscos da cirurgia, efei-
tos colaterais e dificuldades de reverso. A lei impe restries quanto
realizao da laqueadura tubria por ocasio do parto cesreo, visan-
do coibir o abuso de partos cirrgicos realizados exclusivamente com a
finalidade de realizar a esterilizao.
 PROFAE
A abordagem desta problemtica deve ser sempre conjugal. Tan-
to o homem quanto a mulher podem possuir fatores que contribuam
para este problema, ambos devem ser investigados.
A esterilidade a incapacidade do casal obter gravidez aps
pelo menos um ano de relaes sexuais freqentes, com ejaculao
intravaginal, sem uso de nenhum mtodo contraceptivo.
Pode ser classificada em primria ou secundria. A esterilidade
primria quando nunca houve gravidez. J a secundria, quando o
casal j conseguiu obter, pelo menos, uma gravidez e a partir da passou
a ter dificuldades para conseguir uma nova gestao.
A infertilidade a dificuldade de o casal chegar ao final da gra-
videz com filhos vivos, ou seja, conseguem engravidar, porm as gesta-
es terminam em abortamentos espontneos ou em natimortos.
A infertilidade tambm pode ser classificada em primria ou se-
cundria. A infertilidade primria quando o casal no conseguiu gerar
nenhum filho vivo. A secundria quando as dificuldades em gerar
filhos vivos acontecem com casais com filhos gerados anteriormente.
De acordo com o Ministrio da Sade, para esta classificao no
so consideradas as gestaes ou os filhos vivos que qualquer dos mem-
bros do casal possa ter tido com outro(a) parceiro(a).
A esterilidade/infertilidade, com freqncia, impe um estresse
e tenso no inter-relacionamento. Os clientes costumam admitir senti-
mentos de culpa, ressentimentos, suspeita, frustrao e outros. Pode
haver uma distoro da auto-imagem, pois a mulher pode considerar-se
improdutiva e o homem desmasculinizado.
Portanto, na rede bsica caber aos profissionais de sade dar
orientaes ao casal e encaminhamento para consulta no decorrer da
qual se iniciar a investigao diagnstica com posterior encaminha-
mento para os servios especializados, sempre que necessrio.

4- CONHECENDO O
PROCESSO DE GESTAO

A gravidez um fenmeno reprodutivo que acontece

em decorrncia de uma relao sexual durante o perodo frtil da
mulher (perodo da ovulao), ocasionando o encontro do
espermatozide com o vulo, e sua conseqente penetrao.
Geralmente, ocorre no interior de uma tuba uterina, em sua por-
o distal (mais prxima do ovrio). Necessita, para tanto, de

43
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente
Com a evoluo da cincia,
atualmente existem outras
formas de fecundao:
inseminao artificial, fecun-
dao in vitro.
Voc j vivenciou este mo-
mento ou conviveu com a ex-
perincia da gravidez? Em
algum momento voc pensou
como este fenmeno ocorre e
como modifica a vida da mu-
lher, do casal e/ou da famlia?
44
condies favorveis no interior da tuba uterina, tais como a
permeabilidade, lubrificao e movimentao das paredes e dos clios,
favorecendo o encontro das clulas sexuais masculinas e femininas,
bem como sua movimentao at a parede uterina, onde ocorrer a
nidao - processo de implantao do ovo na parede do endomtrio.
A ovulao decorre da ao de dois hormnios: folculo estimu-
lante (FSH) e luteinizante (LH). Com a liberao do vulo, surge no
ovrio o corpo lteo, o qual produz a progesterona, o hormnio res-
ponsvel pelo preparo do endomtrio, tornando-o mais vascularizado e
rico em nutrientes para o concepto.
Ocorrendo a nidao, inicia-se a diferenciao celular que dar
origem ao embrio e a placenta. As clulas trofoblsticas, componen-
tes iniciais da estrutura do ovo, responsveis pela formao placentria,
produzem o hormnio gonadotrofina corinica humana (HCG), res-
ponsvel pela produo do hormnio progesterona, que mantm o
endomtrio, evitando a menstruao.
A gestao normal tem durao aproximada de 280 dias ou 9
meses ou 40 semanas, podendo variar de 38 a 42 semanas gestacionais,
perodo em que ocorre todo o desenvolvimento embrionrio e fetal -
que pode ser subdividido em trs trimestres. Cada trimestre, por sua
vez, formado por 12 a 14 semanas de gestao, durante as quais ocor-
re a estruturao do novo ser, fundamental sua condio humana.
Tal fenmeno traz diversas modificaes no organismo e na vida
da mulher. Assim ela pode vivenciar situaes das mais simples s mais
complexas, que repercutem tanto no seu bem-estar como no de seu
concepto, podendo gerar, em funo de medos e/ou ansiedades, at o
desencadeamento de risco gestacional. Portanto, considerando-se tal
fato, o contexto social de cada gestao fundamental para o desen-
volvimento da criana que vai nascer, e para a relao que a mulher e a
famlia estabelecero com ela.
O fenmeno da reproduo humana um processo de transio
biolgica, psicolgica e social, sendo diversos os fatores que interfe-
rem no desenrolar e no acontecimento da gravidez, que por si s ocasi-
ona fortes, belas e essenciais modificaes na vida da mulher em seu
corpo, mente, corao, relacionamentos e dinmica de vida. Sua rea-
o inicial depender do momento de vida pelo qual esteja passando: o
desejo ou no de engravidar, se a gravidez foi ou no planejada, se a
gravidez foi resultado de estupro. Em qualquer destas situaes, ela
depender do nvel de apoio e suporte das pessoas para ela significati-
vas, bem como da ateno e correta atuao da equipe de sade que
participar de todo o percurso do ciclo gravdico-puerperal.
Para que a gravidez transcorra com segurana, os cuidados neces-
srios devem ser realizados, o mais precocemente possvel, pela prpria
gestante, parceiro e famlia, com a participao dos profissionais de sade.
 PROFAE
4.1 Diagnosticando a gravidez
Quanto mais cedo for realizado o diagnstico de gravidez, mais
fcil ser o acompanhamento do desenvolvimento do embrio/feto e
das alteraes que ocorrem no organismo e na vida da mulher, possibi-
litando prevenir, identificar e tratar eventuais situaes de anormalida-
des que possam comprometer a sade da grvida e de sua criana (em-
brio ou feto), desde o perodo gestacional at o puerprio.
Este diagnstico tambm pode ser feito tomando-se como ponto
de partida informaes trazidas pela mulher. Para tanto, faz-se impor-
tante sabermos se ela tem vida sexual ativa e se h referncia de
amenorria (ausncia de menstruao). A partir desses dados e de um
exame clnico so identificados os sinais e sintomas fsicos e psicolgi- O exame laboratorial TIG
(teste imunolgico de gra-
cos caractersticos, que tambm podem ser identificados por exames videz), na urina, ou a avali-
laboratoriais que comprovem a presena do hormnio gonadotrofina ao do hormnio -HCG
corinica e/ou exames radiogrficos especficos, como a ecografia (beta-HCG), no sangue,
quando positivos, indicam
gestacional ou ultra-sonografia. possibilidade de gravidez.
Os sinais e sintomas da gestao dividem-se em trs categorias
que, quando positivas, confirmam o diagnstico. importante lembrar
que muitos sinais e sintomas presentes na gestao podem tambm
aparecer em outras circunstncias.
Visando seu maior conhecimento, identificaremos a seguir os si-
nais e sintomas gestacionais mais comuns e que auxiliam o diagnstico.
! Sinais de presuno so os que sugerem gestao, decorren-
tes, principalmente, do aumento da progesterona:
a) Amenorria - freqentemente, o primeiro sinal que aler-
ta para uma possvel gestao. uma indicao valiosa para
a mulher que possui menstruao regular; entretanto, tam-
bm pode ser resultado de condies como, por exemplo,
estresse emocional, mudanas ambientais, doenas crni-
cas, menopausa, uso de mtodos contraceptivos e outros;
b) Nusea com ou sem vmitos - como sua ocorrncia mais
freqente pela manh, denominada enjo matinal, mas
pode ocorrer durante o restante do dia. Surge no incio da
gestao e, normalmente, no persiste aps 16 semanas;
c) Alteraes mamrias caracterizam-se pelo aumento da
sensibilidade, sensao de peso, latejamento e aumento da
pigmentao dos mamilos e arola; a partir do segundo ms,
as mamas comeam a aumentar de tamanho;
d) Polaciria o aumento da freqncia urinria. Na gravi-
dez, especialmente no primeiro e terceiro trimestre, d-se o
preenchimento e o conseqente crescimento do tero que,
por sua vez, pressiona a bexiga diminuindo o espao neces-

45
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

srio para realizar a funo de reservatrio. A esta altera-

! Sinais de probabilidade so os que indicam que existe uma
provvel gestao:
Embebido quando o te-
cido uterino, devido ao au-
mento vascular, est
infiltrado, encharcado de
sangue, tornando-se assim
mais macio.
! Sinais de certeza so aqueles que efetivamente confirmam
a gestao:
46
o anatmica soma-se a alterao fisiolgica causada pela
ao da progesterona, que provoca um relaxamento da
musculatura lisa da bexiga, diminuindo sua capacidade de
armazenamento;
e) Vibrao ou tremor abdominal so termos usados para
descrever o reconhecimento dos primeiros movimentos do
feto, pela me, os quais geralmente surgem por volta da
20 semana. Por serem delicados e quase imperceptveis,
podem ser confundidos com gases intestinais.
a) Aumento uterino devido ao crescimento do feto, do
tero e da placenta;
b) Mudana da colorao da regio vulvar tanto a vulva
como o canal vaginal tornam-se bastante vascularizados, o
que altera sua colorao de rosa-avermelhado para azul-
escuro ou vinhosa;
c) Colo amolecido devido ao aumento do aporte sangneo
na regio plvica, o colo uterino torna-se mais amolecido e
embebido, assim como as paredes vaginais tornam-se mais
espessas, enrugadas, amolecidas e embebidas.
d) Testes de gravidez - inicialmente, o hor mnio
gonadotrofina corinica produzido durante a implanta-
o do ovo no endomtrio; posteriormente, passa a ser pro-
duzido pela placenta. Esse hormnio aparece na urina ou
no sangue 10 a 12 dias aps a fecundao, podendo ser
identificado mediante exame especfico;
e) Sinal de rebote o movimento do feto contra os dedos
do examinador, aps ser empurrado para cima, quando da
realizao de exame ginecolgico (toque) ou abdominal;
f) Contraes de Braxton-Hicks so contraes uterinas
indolores, que comeam no incio da gestao, tornando-
se mais notveis medida que esta avana, sentidas pela
mulher como um aperto no abdome. Ao final da gestao,
tornam-se mais fortes, podendo ser confundidas com as
contraes do parto.
a) Batimento cardaco fetal (BCF) - utilizando-se o
estetoscpio de Pinard, pode ser ouvido, freqentemente,
por volta da 18a semana de gestao; caso seja utilizado
um aparelho amplificador denominado sonar Doppler, a
 PROFAE
partir da 12 semana. A freqncia cardaca fetal rpida e
oscila de 120 a 160 batimentos por minuto;
b) Contornos fetais ao examinar a regio abdominal,
freqentemente aps a 20 semana de gestao, identifica-
mos algumas partes fetais (plo ceflico, plvico, dorso fetal);
c) Movimentos fetais ativos durante o exame, a atividade
fetal pode ser percebida a partir da 18/20 semana de ges-
tao. A utilizao da ultra-sonografia facilita a detectar
mais precoce desses movimentos;
d) Visualizao do embrio ou feto pela ultra-sonografia
pode mostrar o produto da concepo (embrio) com 4
semanas de gestao, alm de mostrar a pulsao cardaca
fetal nessa mesma poca. Aps a 12 semana de gestao, a
ultra-sonografia apresenta grande preciso diagnstica.
Durante a evoluo da gestao normal, verificamos grande n-
mero de sinais e sintomas que indicam alteraes fisiolgicas e
anatmicas da gravidez. Alm dos j descritos, freqentemente encon-
trados no primeiro trimestre gestacional, existem outros como o au-
mento da salivao (sialorria) e sangramentos gengivais, decorrentes
do edema da mucosa gengival, em vista do aumento da vascularizao.
Algumas gestantes apresentam essas alteraes de forma mais
intensa; outras, de forma mais leve - o que pode estar associado s
particularidades psicossocioculturais. Dentre estes casos, podemos ob-
servar as perverses alimentares decorrentes de carncia de minerais
no organismo (ferro, vitaminas), tais como o desejo de ingerir barro,
gelo ou comidas extravagantes.
Para minimizar tais ocorrncias, faz-se necessrio acompanhar a
evoluo da gestao por meio do pr-natal, identificando e analisando
a sintomatologia apresentada, ouvindo a mulher e lhe repassando infor-
maes que podem indicar mudanas prprias da gravidez. Nos casos
em que esta sintomatologia se intensificar, indica-se a refern-
cia a algumas medidas teraputicas.

4.2 Assistncia Pr-Natal

A assistncia pr-natal o primeiro passo para a vivncia
da gestao, parto e nascimento saudvel e humanizado. To-
das as mulheres tm o direito constitucional de ter acesso ao
pr-natal e informaes sobre o que est ocorrendo com o seu
corpo, como minimizar os desconfortos provenientes das alte-
raes gravdicas, conhecer os sinais de risco e aprender a lidar
com os mesmos, quando a eles estiver exposta.

47
 Sade da Mulher da Criana e do Adolescente
A assistncia pr-natal visa
proporcionar mulher a pro-
teo adequada para o de-
senvolvimento de sua gesta-
o e de seu futuro beb. Mo-
mento este vivenciado de for-
ma distinta por cada uma3 ,
bem como de gestao para
gestao.
A atuao acolhedora da
enfermagem, desde os
primeiros contatos com a
mulher grvida, fator fun-
damental para que a ges-
tante possa sentir-se digna
de ateno, respeito e est-
mulo para vivenciar essa
delicada fase de sua exis-
tncia.
3 Ministrio da Sade, 2000.
48
O conceito de humanizao da assistncia ao parto pressu-
pe a relao de respeito que os profissionais de sade estabelecem
com as mulheres durante todo o processo gestacional, de parturio
e puerprio, mediante um conjunto de condutas, procedimentos e
atitudes que permitem mulher expressar livremente seus senti-
mentos. Essa atuao, condutas e atitudes visam tanto promover
um parto e nascimento saudveis como prevenir qualquer
intercorrncia clnico-obsttrica que possa levar morbimortalidade
materna e perinatal.
A equipe de sade desenvolve aes com o objetivo de promo-
ver a sade no perodo reprodutivo; prevenir a ocorrncia de fatores de
risco; resolver e/ou minimizar os problemas apresentados pela mulher,
garantindo-lhe a aderncia ao acompanhamento. Assim, quando de seu
contato inicial para um primeiro atendimento no servio de sade, pre-
cisa ter suas necessidades identificadas e resolvidas, tais como, dentre
outras: a certeza de que est grvida, o que pode ser comprovado por
exame clnico e laboratorial; inscrio/registro no pr-natal; marcao
de nova consulta com a inscrio no pr-natal e encaminhamento ao
servio de nutrio, odontologia e a outros como psicologia e assistn-
cia social, quando necessrios.
Durante todo esse perodo, o auxiliar de enfermagem pode
minimizar-lhe a ansiedade e/ou temores fazendo com que a mulher,
seu companheiro e/ou famlia participem ativamente do processo, em
todos os momentos, desde o pr-natal at o ps-nascimento. Visando
promover a compreenso do processo de gestao, informaes sobre
as diferentes vivncias devem ser trocadas entre as mulheres e os pro-
fissionais de sade. Ressalte-se, entretanto, que as aes educativas
devem ser prioridades da equipe de sade.
Durante o pr-natal, os contedos educativos importantes para
serem abordados, desde que adequados s necessidades das gestan-
tes, so:
! Pr-natal e Carto da Gestante apresentar a importncia, ob-
jetivos e etapas, ouvindo as dvidas e ansiedades das mulhe-
res;
! Desenvolvimento da gravidez apresentar as alteraes emo-
cionais, orgnicas e da auto-imagem; hbitos saudveis como
alimentao e nutrio, higiene corporal e dentria, atividades
fsicas, sono e repouso; vacinao antitetnica; relacionamen-
to afetivo e sexual; direitos da mulher grvida/direitos
reprodutivos no Sistema de Sade, no trabalho e na comuni-
dade; identificao de mitos e preconceitos relacionados ges-
tao, parto e maternidade esclarecimentos respeitosos; vci-
os e hbitos que devem ser evitados durante a gravidez; prepa-
ro para a amamentao;
 PROFAE
! Tipos de parto aspectos facilitadores do preparo da mulher;
exerccios para fortalecer o corpo na gestao e para o parto;
preparo psquico e fsico para o parto e maternidade; incio do
trabalho de parto, etapas e cuidados;
! Participao do pai durante a gestao, parto e maternidade/
paternidade importncia para o desenvolvimento saudvel da
criana;
! Cuidados com a criana recm-nascida, acompanhamento do
crescimento e desenvolvimento e medidas preventivas e aleita-
mento materno;
! Anormalidades durante a gestao, trabalho de parto, parto e
na amamentao novas condutas e encaminhamentos.
O processo gravdico-puerperal dividido em trs grandes fases:
a gestao, o parto e o puerprio. Cada uma das quais possui peculiari-
dades em relao s alteraes antomo-fisiolgicas e psicolgicas da
mulher.

4.2.1 O primeiro trimestre da gravidez

No incio, algumas gestantes apresentam dvidas, medos e anseios
em relao s condies sociais (Ser que conseguirei criar este filho?
Como esta gestao ser vista no meu trabalho? Conseguirei conciliar o
trabalho com um futuro filho?) e emocionais (Ser que esta gravidez
ser aceita por meu companheiro e/ou minha famlia?) que decorrem
desta situao. Outras, apresentam modificao no comportamento
sexual, com diminuio ou aumento da libido, ou alterao da auto-
estima, frente ao corpo modificado.
Essas reaes so comuns, mas em alguns casos necessitam de At a 8 semana, o
acompanhamento especfico (psiclogo, psiquiatra, assistente social). concepto conhecido
como embrio; e o pero-
Confirmado o diagnstico, inicia-se o acompanhamento da ges- do, como embrionrio. Da
tante atravs da inscrio no pr-natal, com o preenchimento do car- 8 a 42 semana, deno-
to, onde so registrados seus dados de identificao e socioeconmicos, minado feto e o perodo
fetal.
motivo da consulta, medidas antropomtricas (peso, altura), sinais vi-
tais e dados da gestao atual.
Visando calcular a idade gestacional e data provvel do parto
(DPP), pergunta-se gestante qual foi a data de sua ltima menstrua-
o (DUM), registrando-se sua certeza ou dvida.
Existem diversas maneiras para se calcular a idade gestacional4 ,
considerando-se ou no o conhecimento da data da ltima menstruao.
! Quando a data da ltima menstruao conhecida pela gestante
a) Utiliza-se o calendrio, contando o nmero de semanas a partir
do 1 dia da ltima menstruao at a data da consulta. A data
4 Ministrio da Sade, 2000

49
 Sade da Mulher da Criana e do Adolescente
Para que ocorra a imunida-
de eficaz do binmio me-
filho, faz-se necessria a
administrao de duas do-
ses da vacina, sendo que a
ltima deve ser aplicada
20 dias antes do parto.
1 DOSE
Precoce
Precoce
5 Ministrio da Sade, 2000.
50
provvel do parto corresponder ao final da 40 semana, conta-
da a partir do 1 dia da ltima menstruao;
b) Uma outra forma de clculo somar sete dias ao primeiro dia
da ltima menstruao e adicionar nove meses ao ms em que
ela ocorreu.
Exemplos: Se a DUM for 13/9/00, a DPP ser 20/6/01;
se a DUM for 27/6/95, a DPP ser 4/4/96.
! Quando a data da ltima menstruao desconhecida pela
gestante
Nesse caso, uma das formas clnicas para o clculo da idade
gestacional a verificao da altura uterina, ou a realizao de ultra-
sonografia. Geralmente, essa medida equivale ao nmero de semanas
gestacionais, mas s deve ser considerada a partir de um exame obst-
trico detalhado.
Outro dado a ser registrado no carto a situao vacinal da
gestante. Sua imunizao com vacina antitetnica rotineiramente feita
no pr-natal, considerando-se que os anticorpos produzidos ultrapassam
a barreira placentria, vindo a proteger o concepto contra o ttano neonatal
- pois a infeco do beb pelo Clostridium tetani pode ocorrer no momento
do parto e/ou durante o perodo de cicatrizao do coto umbilical, se
no forem observados os adequados cuidados de assepsia.
Ressalte-se que este procedimento tambm previne o ttano na
me, j que a mesma pode vir a infectar-se por ocasio da episiotomia
ou cesariana.
A proteo da gestante e do feto realizada com a vacina dupla
tipo adulto (dT) ou, em sua falta, com o toxide tetnico (TT)5 . O
esquema recomendado o seguinte:
! Gestante no-vacinada
O esquema bsico consta de trs doses, podendo-se adotar um
dos seguintes:
2 DOSE 3 DOSE
30-60 dias depois da 1 dose 180 dias depois da 2 dose
60 dias depois da 1 dose 60 dias depois da 2 dose
Reforos: de dez em dez anos. A dose de reforo deve ser anteci-
pada se, aps a aplicao da ltima dose, ocorrer nova gravidez em
cinco anos ou mais.
 PROFAE
! Gestante vacinada
Esquema bsico: na gestante que j recebeu uma ou duas doses
da vacina contra o ttano (DPT, TT, dT, ou DT), devero ser aplicadas
mais uma ou duas doses da vacina dupla tipo adulto (dT) ou, na falta
desta, o toxide tetnico (TT), para se completar o esquema bsico de
trs doses.
Reforos: de dez em dez anos. A dose de reforo deve ser anteci-
pada se, aps a aplicao da ltima dose, ocorrer nova gravidez em
cinco anos ou mais.
O auxiliar de enfermagem deve atentar e orientar para o
surgimento das reaes adversas mais comuns, como dor, ca-
lor, rubor e endurecimento local e febre. Nos casos de persistn-
cia e/ou reaes adversas significativas, encaminhar para con-
sulta mdica.
A nica contra-indicao o relato, muito raro, de reao
anafiltica aplicao de dose anterior da vacina. Tal fato mostra a
importncia de se valorizar qualquer intercorrncia anterior verbalizada
pela cliente.
Na gestao, a mulher tem garantida a realizao de exames
laboratoriais de rotina, dos quais os mais comuns so:
! hemograma completo (dosagem de hemoglobina, hematcrito,
leuccitos);
! grupo sanguneo e fator Rh;
! sorologia para sfilis (VDRL);
! glicemia;
! teste anti-HIV;
! EAS;
! parasitolgico;
! preventivo de cncer de colo de tero (Papanicolaou).

Estes exames, que devem ser realizados no 1 e 3 trimestre

de gravidez, objetivam avaliar as condies de sade da gestante,
ajudando a deteco, prevenindo seqelas, complicaes e a trans-
misso de doenas ao RN, possibilitando, assim, que a gestante seja
precocemente tratada de qualquer anormalidade que possa vir a
apresentar.
O auxiliar de enfermagem pode ajudar a gestante, companheiro
e/ou famlia nesse momento de transio, prestando orientaes tanto
no tocante evoluo do processo como esclarecendo e desmistificando
inmeros mitos e tabus associados gestao, para que sua evoluo
ocorra de forma sadia.

51
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

Assim, deve informar acerca da importncia de uma alimenta-

comum ouvirmos que a
gestante deve comer por
dois. Isto verdade ou menti-
ra? Porqu?
o balanceada e rica em protenas, vitaminas e sais minerais, presen-
tes em frutas, verduras, legumes, tubrculos, gros, castanhas, peixes,
carnes e leite - elementos importantes no suprimento do organismo da
gestante e na formao do novo ser.
A higiene corporal e oral devem ser incentivadas, pois exis-
te o risco de infeco urinria, gengivite e dermatite. Se a gestante
apresentar reaes a odores de pasta de dente, sabonete ou desodo-
rante, entre outros, deve ser orientada a utilizar produtos neutros
ou mesmo gua e bucha, conforme permitam suas condies finan-
ceiras.
importante, j no primeiro trimestre, iniciar o preparo das
mamas para o aleitamento materno. Alguns cuidados devem ser es-
timulados, tais como frico, com a toalha de banho, sobre o mamilo;
exposio das mamas ao sol e o sugar do mamilo pelo companheiro
da mulher.
Para as mulheres que apresentam mamilo plano ou invertido,
orientar a realizao da manobra ou exerccio de Hoffmann - que
objetiva romper as mltiplas aderncias do tecido conjuntivo e esti-
mular a elasticidade do mamilo e da arola. Esta manobra deve ser
realizada o mais freqentemente possvel e consiste em tracionar a
pele da arola com os dois polegares, puxando-a para os lados, para
cima e para baixo. Outros exerccios so a toro do bico do mamilo
para os dois lados e a sua trao e retrao. Todas essas manobras
objetivam o preparo do mamilo, formando-o e dessensibilizando-o,
tornando a pele mais resistente e prevenindo rachaduras e fissuras
durante o aleitamento materno.

Normal Pequeno ou plano Comprido Invertido

52
 PROFAE

Trao e Retrao

Outras orientaes referem-se a algumas das sintomatologias mais

comuns, a seguir relacionadas, que a gestante pode apresentar no pri-
meiro trimestre e as condutas teraputicas que podem ser realizadas.
Essas orientaes so vlidas para os casos em que os sintomas so
manifestaes ocasionais e transitrias, no refletindo doenas clnicas
mais complexas. Entretanto, a maioria das queixas diminui ou desapa-
rece sem o uso de medicamentos, que devem ser utilizados apenas com
prescrio.
a) Nuseas e vmitos - explicar que esses sintomas so muito
comuns no incio da gestao. Para diminu-los, orientar que
a dieta seja fracionada (seis refeies leves ao dia) e que se
evite o uso de frituras, gorduras e alimentos com odores for-
tes ou desagradveis, bem como a ingesto de lquidos du-
rante as refeies (os quais devem, preferencialmente, ser
ingeridos nos intervalos). Comer bolachas secas antes de se
levantar ou tomar um copo de gua gelada com algumas go-
tas de limo, ou ainda chupar laranja, ameniza os enjos.
Nos casos de vmitos freqentes, agendar consulta mdica
ou de enfermagem para avaliar a necessidade de usar medi-
camentos;
b) Sialorria a salivao excessiva, comum no incio da gesta-
o. Orientar que a dieta deve ser semelhante indicada para
53
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente
Membranas amniticas ou
fetais So as membranas
que envolvem o feto e o lqui-
do amnitico. Tambm conhe-
cidas como bolsa dgua.
Ovo o vulo fecundado.
54
nuseas e vmitos; que importante tomar lquidos (gua, su-
cos) em abundncia (especialmente em pocas de calor) e que
a saliva deve ser deglutida, pois possui enzimas que auxiliaro
na digesto dos alimentos;
c) Fraqueza, vertigens e desmaios - verificar a ingesta e fre-
qncia alimentar; orientar quanto dieta fracionada e o uso
de ch ou caf com acar como estimulante, desde que no
estejam contra-indicados; evitar ambientes mal ventilados,
mudanas bruscas de posio e inatividade. Explicar que sen-
tar-se com a cabea abaixada ou deitar-se em decbito lateral,
respirando profunda e pausadamente, minimiza o surgimento
dessas sensaes;
d) Corrimento vaginal - geralmente, a gestante apresenta-se mais
mida em virtude do aumento da vascularizao. Na ocorrn-
cia de fluxo de cor amarelada, esverdeada ou com odor ftido,
com prurido ou no, agendar consulta mdica ou de enferma-
gem. Nessa circunstncia, consultar condutas no Manual de Tra-
tamento e Controle de Doenas Sexualmente Transmissveis/DST
AIDS/MS;
e) Polaciria explicar porque ocorre, reforando a importncia
da higiene ntima; agendar consulta mdica ou de enfermagem
caso exista disria (dor ao urinar) ou hematria (sangue na uri-
na), acompanhada ou no de febre;
f) Sangramento nas gengivas - recomendar o uso de escova de
dentes macia e realizar massagem na gengiva. Agendar atendi-
mento odontolgico, sempre que possvel.
O feto e seus anexos
Aps verificarmos o processo de fecundao e as alteraes
antomo-fisiolgicas do organismo materno vamos conhecer alguns
aspectos da evoluo do concepto e de seus anexos (placenta, lquido e
membranas amniticas e cordo umbilical).
Aps o processo de nidao, o ovo assemelha-se, no incio, a
uma esfera. Apenas ao trmino do primeiro ms consegue-se distinguir
a cabea e os rudimentos de olhos, ouvidos e nariz; o corao e alguns
outros rgos encontram-se em for mao (pulmes, sistema
geniturinrio), bem como as razes dos braos e pernas. O embrio,
neste perodo, mede em torno de 5 mm de comprimento e seu peso
quase insignificante.
Em torno da 6-8 semana, a cabea apresenta-se
desproporcionalmente grande em relao ao corpo, devido ao desen-
volvimento cerebral nessa fase possvel visualizar com maior niti-
dez os olhos. A posio embrionria assume uma curvatura do dorso
 PROFAE
para a frente, como que protegendo os rgos viscerais em desenvolvi-
mento. Nesta fase, o embrio tem cerca de 2,5 cm de comprimento e,
aproximadamente, 10 g de peso.
Ao trmino da 8 semana o embrio passa condio de feto.
Esta fase muito delicada para a vida do novo ser, pois seus tecidos
embrionrios so muito tenros e frgeis, passveis de sofrerem altera-
es. Considerando tal fato, a mulher deve ser orientada para evitar o
uso de drogas e medicaes contra-indicadas, bem como exposio a
radiaes (raios X, radioativos, etc.).
Ao trmino da 12 semana, o feto tem perto de 9 cm e 40 g de
peso. O tamanho de sua cabea j pouco menor em relao ao corpo,
distinguindo-se facilmente os olhos, nariz e boca, com presena de pl-
pebras e lbios. Os rgos sexuais apresentam as caractersticas ntidas
do futuro beb. Inicia-se o perodo fetal, em que os rgos e sistemas
esto basicamente formados. Nas semanas subseqentes, ocorrer a
maturao.
A placenta e as membranas fetais so estruturas indispensveis
vida e ao bem-estar do feto6 . Desenvolvem-se ao mesmo tempo que o
embrio e aumentam em complexidade e tamanho simultaneamente ao
crescimento e desenvolvimento do feto, inserindo-se, na maioria dos
casos, no corpo do tero 7 . Proporcionam a proteo contra
traumatismos, oxigenao, nutrio e eliminao de resduos degrada-
dos do metabolismo fetal (dixido de carbono, produtos nocivos decor-
rentes do processo metablico. Aps o nascimento da criana, essas
estruturas separam-se do tero e so expelidas.
A circulao materno-fetal se estabelece a partir da 4 semana
gestacional, por meio da circulao sangnea entre o tero e a placenta
(circulao tero-placentria) e entre a placenta e o embrio (circula-
o fetoplacentria). O feto est em contato com a placenta atravs do
cordo umbilical, o qual geralmente est inserido junto rea central
desta. O cordo umbilical apresenta duas artrias e uma veia - as art-
rias transportam o sangue fetal (venoso) para a placenta e a veia leva o
sangue materno (arterial) da placenta para o feto.
A placenta permite a passagem de vrias substncias do sangue
materno para o sangue fetal, necessrias ao desenvolvimento do feto,
entre elas: oxignio, gua, eletrlitos, glicdios, lipdios, protenas,
aminocidos, vitaminas, hormnios, anticorpos e alguns medicamen-
tos. Da mesma forma, a placenta recebe do sangue fetal o gs carbnico,
gua, hormnios e resduos metablicos (uria, creatinina, cido rico,
fosfatos, sulfatos) que sero excretados atravs dos sistemas circulat-
rio e renal maternos.
Outra importante funo placentria a de proteo. Sabemos
que a barreira placentria faz uma espcie de seleo dos elementos
6 Ziegel, 1985.
necessrios ou no ao concepto. Contudo, alguns destes elementos con- 7 Bittar, 1995.

55
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente
A talidomida um medica-
mento que pode ser utilizado
no tratamento do lupus, da
hansenase e de nuseas e
vmitos; entretanto, pode inibir
o efeito de anti-concepcionais
hormonais, e na gestao,
causar m-formao de
membros superiores e inferio-
res no concepto, pois atraves-
sa a barreira placentria.
Exame pr-nupcial o
exame realizado pelo casal
antes de consolidarem
uma relao conjugal. Per-
mite ao casal identificar
qualquer anormalidade
em sua sade, principal-
mente no tocante sade
reprodutiva; os exames
laboratoriais mais comuns
so: VDRL, tipagem
sangnea, anti-HIV e
hemograma completo,
aconselhamento gentico
e outros.
Visando estreitar o vnculo
familiar, estimula-se que a
me converse, cante e/ou
conte histrias ao feto, o que
pode influenciar suas reaes
aps o nascimento.
56
seguem driblar a barreira e chegar circulao fetal, causando danos
que, dependendo da idade gestacional, sero de maior ou menor inten-
sidade. Como exemplos, temos: as drogas, a nicotina e o lcool, alguns
medicamentos e microrganismos.
Os principais microrganismos que, ao infectarem a gestante, po-
dem transpor a barreira placentria e infectar o concepto so:
! vrus principalmente nos trs primeiros meses da gravidez, o
vrus da rubola pode comprometer o embrio, causando m-
formao, hemorragias, hepatoesplenomegalia, pneumonias,
hepatite, encefalite e outras. Outros vrus que tambm podem
prejudicar o feto so os da varicela, da varola, da herpes, da
hepatite, do sarampo e da AIDS;
! bactrias as da sfilis e tuberculose congnita. Caso a infec-
o ocorra a partir do quinto ms de gestao, h o risco de
bito fetal, aborto e parto prematuro;
! protozorios causadores da toxoplasmose congnita. A dife-
rena da toxoplasmose para a rubola e sfilis que, indepen-
dentemente da idade gestacional em que ocorra a infeco do
concepto, os danos podem ser irreparveis.
Considerando-se esses problemas, ressalta-se a importncia dos
exames sorolgicos pr-nupcial e pr-natal, que permitem o diagnsti-
co precoce da(s) doena(s) e a conseqente assistncia imediata.
4.2.2 O segundo trimestre
da gravidez
No segundo trimestre, ou seja, a partir da 14 at a 27 semana de
gestao, a grande maioria dos problemas de aceitao da gravidez foi
amenizada ou sanada e a mulher e/ou casal e/ou famlia entram na
fase de curtir o beb que est por vir. Comea ento a preparao do
enxoval.
Nesse perodo, o organismo ultrapassou a fase de estresse e encon-
tra-se com mais harmonia e equilbrio. Os questionamentos esto mais
voltados para a identificao do sexo (Menino ou menina?) e condies
de sade da futura criana (Meu filho ser perfeito?).
A mulher refere percepo dos movimentos fetais, que j podem
ser confirmados no exame obsttrico realizado pelo enfermeiro ou m-
dico. Com o auxlio do sonar Doppler ou estetoscpio de Pinnard, pode-
se auscultar os batimentos fetais (BCF). Nesse momento, o auxiliar de
enfermagem deve colaborar, garantindo a presena do futuro papai ou
acompanhante. A emoo que ambos sentem ao escutar pela primeira
vez o corao do beb sempre muito grande, pois confirma-se a gera-
o de uma nova vida.
 PROFAE
A placenta encontra-se formada, os rgos e tecidos esto diferen-
ciados e o feto comea o amadurecimento de seus sistemas. Reage ativa-
mente aos estmulos externos, como vibraes, luz forte, som e outros.
Tendo em vista as alteraes externas no corpo da gestante - au-
mento das mamas, produo de colostro e aumento do abdome - a mulher
pode fazer questionamentos tais como: Meu corpo vai voltar ao que
era antes? Meu companheiro vai perder o interesse sexual por mim? Colostro Consiste numa
substncia lctea produzida
Como posso viver um bom relacionamento sexual? A penetrao do pela glndula mamria,
pnis machucar a criana?. Nessas circunstncias, a equipe deve pro- esbranquiada e mais espes-
porcionar-lhe o apoio devido, orientando-a, esclarecendo-a e, princi- sa do que o leite. Contm
anticorpos e glbulos brancos
palmente, ajudando-a a manter a auto-estima. (leuccitos), importantes na
A partir dessas modificaes e alteraes antomo-fisiolgicas, a proteo imunolgica do re-
cm-nato.
gestante pode ter seu equilbrio emocional e fsico comprometidos, o
que lhe gera certo desconforto. Alm das sintomatologias mencionadas
no primeiro trimestre, podemos ainda encontrar queixas freqentes no
segundo (abaixo listadas) e at mesmo no terceiro trimestre. Assim sen-
do, o fornecimento das corretas orientaes e condutas teraputicas
so de grande importncia no sentido de minimizar essas dificuldades.
O colo do tero totalmen-
a) Pirose (azia) - orientar para fazer dieta fracionada, evitando te fechado pelo muco pro-
frituras, caf, qualquer tipo de ch, refrigerantes, doces, lcool duzido pelas glndulas da
e fumo. Em alguns casos, a critrio mdico, a gestante pode crvice uterina, que recebe
o nome de tampo
fazer uso de medicamentos; mucoso. Este s perde sua
b) Flatulncia, constipao intestinal, dor abdominal e cli- funo quando h proble-
mas ou dificuldades funci-
cas nos casos de flatulncias (gases) e/ou constipao intes- onais incompetncia
tinal, orientar dieta rica em fibras, evitando alimentos de alta istmocervical, e no trabalho
fermentao, e recomendar aumento da ingesto de lquidos de parto, prematuro ou
no.
(gua, sucos). Adicionalmente, estimular a gestante a fazer ca-
minhadas, movimentar-se e regularizar o hbito intestinal, ade-
quando, para ir ao banheiro, um horrio que considere ideal para
sua rotina. Agendar consulta com nutricionista; se a gestante
apresentar flacidez da parede abdominal, sugerir o uso de cinta
(com exceo da elstica); em alguns casos, a critrio mdico, a
gestante pode fazer uso de medicamentos para gases, constipa-
o intestinal e clicas. Nas situaes em que a dor abdominal
ou clica forem persistentes e o abdome gravdico apresentar-
se endurecido e dolorido, encaminhar para consulta com o en-
fermeiro ou mdico, o mais breve possvel;
c) Hemorridas orientar a gestante para fazer dieta rica em
fibras, visando evitar a constipao intestinal, no usar papel
higinico colorido e/ou muito spero, pois podem causar
irritaes, e realizar aps defecar, higiene perianal com gua e
sabo neutro. Agendar consulta mdica caso haja dor ou
sangramento anal persistente; se necessrio, agendar consulta
de pr-natal e/ou com o nutricionista;

57
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

d) Alterao do padro respiratrio - muito freqente na ges-

tao, em decorrncia do aumento do tero que impede a
expanso diafragmtica, intensificada por postura inadequada
e/ou ansiedade da gestante. Nesses casos, recomendar re-
pouso em decbito lateral esquerdo ou direito e o uso de
travesseiros altos que possibilitem elevao do trax, me-
lhorando a expanso pulmonar. Ouvir a gestante e conver-
sar sobre suas angstias, agendando consulta com o psiclo-
go, quando necessrio. Estar atento para associao com
outros sintomas (ansiedade, cianose de extremidades, cianose
de mucosas) ou agravamento da dificuldade em respirar, pois,
embora no freqente, pode tratar-se de doena cardaca ou
respiratria; nessa circunstncia, agendar consulta mdica
ou de enfermagem imediata;
e) Desconforto mamrio - recomendar o uso constante de su-
ti, com boa sustentao; persistindo a dor, encaminhar para
consulta mdica ou de enfermagem;
f) Lombalgia - recomendar a correo de postura ao sentar-se e
ao andar, bem como o uso de sapatos com saltos baixos e con-
fortveis. A aplicao de calor local, por compressas ou banhos
mornos, recomendvel. Em alguns casos, a critrio mdico, a
gestante pode fazer uso de medicamentos;
g) Cefalia - conversar com a gestante sobre suas tenses, confli-
tos e temores, agendando consulta com o psiclogo, se neces-
srio. Verificar a presso arterial, agendando consulta mdica
ou de enfermagem no sentido de afastar suspeita de hiperten-
so arterial e pr-eclmpsia (principalmente se mais de 24 se-
manas de gestao);
h) Varizes - recomendar que a gestante no permanea muito tem-
po em p ou sentada e que repouse por 20 minutos, vrias ve-
zes ao dia, com as pernas elevadas, e no use roupas muito
justas e nem ligas nas pernas - se possvel, deve utilizar meia-
cala elstica especial para gestante;
i) Cimbras recomendar, gestante, que realize massagens no
msculo contrado e dolorido, mediante aplicao de calor lo-
cal, e evite excesso de exerccios;
j) Hiperpigmentao da pele - explicar que tal fato mui-
Linha alva a linha abdo-
minal que se estende do to comum na gestao mas costuma diminuir ou desapare-
apndice xifide at o cer, em tempo varivel, aps o parto. Pode apresentar como
pbis; na gravidez esta es-
manchas escuras no rosto (cloasma gravdico), mamilos es-
curece.
curecidos ou, ainda, escurecimento da linha alva (linha
nigra). Para minimizar o cloasma gravdico, recomenda-se
gestante, quando for expor-se ao sol, o uso de protetor
solar e chapu;

58
 PROFAE
l) Estrias - explicar que so resultado da distenso dos tecidos e
que no existe mtodo eficaz de preveno, sendo comum no
abdome, mamas, flancos, regio lombar e sacra. As estrias, que
no incio apresentam cor arroxeada, tendem, com o tempo, a
Ainda que controversas, na
ficar de cor semelhante da pele; tentativa de preveni-las po-
dem ser utilizadas massa-
m) Edemas explicar que so resultado do peso extra (placenta, gens locais, com substncias
lquido amnitico e feto) e da presso que o tero aumentado oleosas (leo de amndoa,
exerce sobre os vasos sangneos, sendo sua ocorrncia bastante hidratante, leo mineral).
comum nos membros inferiores. Podem ser detectados quando,
com a gestante em decbito dorsal ou sentada, sem meias, se
pressiona a pele na altura do tornozelo (regio perimaleolar) e na
perna, no nvel do seu tero mdio, na face anterior (regio pr-
tibial). O edema fica evidenciado mediante presena de uma de-
presso duradoura (cacifo) no local pressionado. Nesses casos, Se a gestante apresentar
recomendar que a gestante mantenha as pernas elevadas pelo ou referir edema de face
menos 20 minutos por 3 a 4 vezes ao dia, quando possvel, e que ou mos, encaminhar ime-
diatamente para consulta
use meia elstica apropriada. com enfermeiro ou mdi-
co, pois este um sinal de
alerta de DHEG.

59
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

4.2.3 O terceiro trimestre da gravidez

Muitas mulheres deixam de amamentar seus filhos precocemen-
te devido a vrios fatores (social, econmico, biolgico, psicolgico), nos
quais se destacam estilos de vida (urbano ou rural), tipos de ocupao
(horrio e distncia do trabalho), estrutura de apoio ao aleitamento (cre-
ches, tempo de licena-aleitamento) e mitos ou ausncia de informao.
Por isso, importante o preparo dessa futura nutriz ainda no pr-
natal, que pode ser desenvolvido individualmente ou em grupo. As
orientaes devem abranger as vantagens do aleitamento para a me
(prtico, econmico e no exige preparo), relacionadas involuo
uterina (retorno e realinhamento das fibras musculares da parede do te-
ro) e ao desenvolvimento da inter-relao afetiva entre me-filho. Para o
beb, as vantagens relacionam-se com a composio do leite, que atende
a todas as suas necessidades nutricionais nos primeiros 6 meses de vida,
adequada digesto e propicia a passagem de mecanismos de defesa
(anticorpos) da me; alm disso, o ato de sugar auxilia a formao da
arcada dentria, o que facilitar, posteriormente, a fala.
No tocante ao ato de amamentar, a me deve receber vrias ori-
entaes: este deve ocorrer sempre que a criana tiver fome e durante
o tempo que quiser (livre demanda). Para sua realizao, a me deve

60
 PROFAE
procurar um local confortvel e tranqilo, posicionar a criana da for-
ma mais cmoda - de forma que lhe permita a abocanhar o mamilo e
toda ou parte da arola, afastando o peito do nariz da criana com o
auxlio dos dedos e oferecer-lhe os dois seios em cada mamada,
comeando sempre pelo que foi oferecido por ltimo (o que permitir
melhor esvaziamento das mamas e maior produo de leite, bem como
o fornecimento de quantidade constante de gordura em todas as ma-
madas). Ao retirar o beb do mamilo, nunca pux-lo, pois isto pode
causar rachadura ou fissura. Como preveno, deve-se orientar a me
a introduzir o dedo mnimo na boca do beb e, quando ele suga-lo,
soltar o mamilo.

Glndulas
Mamrias

Dutos

Em virtude da proximidade do trmino da gestao, as expec-

tativas esto mais voltadas para os momentos do parto (Ser que
vou sentir e/ou agentar a dor?) e de ver o beb (Ser que per-
feito?). Geralmente, este um dos perodos de maior tenso da
gestante.
No terceiro trimestre, o tero volumoso e a sobrecarga dos siste-
Voc j viu uma gestante
mas cardiovascular, respiratrio e locomotor desencadeiam alteraes andando como uma pati-
orgnicas e desconforto, pois o organismo apresenta menor capacidade nha (andar anseriano)? O
de adaptao. H aumento de estresse, cansao, e surgem as dificulda- que a faz andar assim?
des para movimentar-se e dormir.

61
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

Freqentemente, a gestante refere plenitude gstrica e constipa-

o intestinal, decorrentes tanto da diminuio da rea gstrica quanto
da diminuio da peristalse devido presso uterina sobre os intesti-
nos, levando ao aumento da absoro de gua no intestino, o que cola-
bora para o surgimento de hemorridas. comum observarmos quei-
xas em relao digesto de alimentos mais pesados. Portanto, im-
portante orientar dieta fracionada, rica em verduras e legumes, alimen-
tos mais leves e que favoream a digesto e evitem constipaes. O
mais importante a qualidade dos alimentos, e no sua quantidade.
Observamos que a freqncia urinria aumenta no final da ges-
tao, em virtude do encaixamento da cabea do feto na cavidade
plvica; em contrapartida, a dificuldade respiratria se ameniza. Entre-
tanto, enquanto tal fenmeno de descida da cabea no acontece, o
desconforto respiratrio do final da gravidez pode ser amenizado ado-
tando a posio de semifowler durante o descanso.
Ao final do terceiro trimestre, comum surgirem mais varizes e
edema de membros inferiores, tanto pela compresso do tero sobre as
veias ilacas, dificultando o retorno venoso, quanto por efeitos climti-
cos, principalmente climas quentes. importante observar a evoluo
do edema, pesando a gestante e, procurando evitar complicaes
vasculares, orientando seu repouso em decbito lateral esquerdo, con-
forme as condutas teraputicas anteriomente mencionadas.
Destacamos que no final desse perodo o feto diminui seus movi-
mentos pois possui pouco espao para mexer-se. Assim, a me deve ser
orientada para tal fenmeno, mas deve supervisionar diariamente os movi-
mentos fetais o feto deve mexer pelo menos uma vez ao dia. Caso o feto
no se movimente durante o perodo de 24 horas, deve ser orientada a
procurar um servio hospitalar com urgncia.
Como saber quando ser o trabalho de parto? Quais os sinais de
trabalho de parto? O que fazer? Essas so algumas das perguntas que a
mulher/casal e famlia fazem constantemente, quando aproxima-se a
data provvel do parto.
A gestante e/ou casal devem ser orientados para os sinais de
incio do trabalho de parto. O preparo abrange um conjunto de cuida-
dos e medidas de promoo sade que devem garantir que a mulher
vivencie a experincia do parto e nascimento como um processo fisio-
lgico e natural.
A gestante, juntamente com seu acompanhante, deve ser orien-
tada para identificar os sinais que indicam o incio do trabalho de parto.
Para tanto, algumas orientaes importantes devem ser oferecidas, como:
! a bolsa dgua que envolve o feto ainda intra-tero (bolsa de
lquido amnitico) pode ou no romper-se;
! a barriga pode apresentar contraes, ou seja, uma dor tipo c-
lica que a far endurecer e que ser intermitente, iniciando com
62
 PROFAE
intervalos maiores e diminuindo com a evoluo do trabalho
de parto;
! no final do terceiro trimestre, s vezes uma semana antes do
parto, ocorre a sada de um muco branco (parecendo catar-
ro), o chamado tampo mucoso, o qual pode ter sinais de san-
gue no momento do trabalho de parto;
! a respirao deve ser feita de forma tranqila (inspirao pro-
funda e expirao soprando o ar).
A gestante e seu acompanhante devem ser orientados a procurar
um ser vio de sade imediatamente ao perceberem qualquer
intercorrncia durante o perodo gestacional, como, por exemplo, perda
transvaginal (lquido, sangue, corrimento, outros); presena de dores
abdominais, principalmente tipo clicas, ou dores localizadas; contra-
o do abdome, abdome duro (hipertnico); parada da movimentao
fetal; edema acentuado de membros inferiores e superiores (mos); gan-
ho de peso exagerado; viso turva e presena de fortes dores de cabea
(cefalia) ou na nuca.
Enfatizamos que no final do processo gestacional a mulher pode
apresentar um quadro denominado falso trabalho de parto, caracteri-
zando por atividade uterina aumentada (contraes), permanecendo,
entretanto, um padro descoordenado de contraes.
Algumas vezes, estas contraes so bem perceptveis. Con-
tudo, cessam em seguida, e a crvice uterina no apresenta altera-
es (amolecimento, apagamento e dilatao). Tal situao promo-
ve alto grau de ansiedade e expectativa da premncia do nascimen-
to, sendo um dos principais motivos que levam as gestantes a pro-
curar o hospital. O auxiliar de enfermagem deve orientar a clientela
e estar atento para tais acontecimentos, visando evitar uma admis- Parturiente - Termo aplica-
do mulher em trabalho
so precoce, intervenes desnecessrias e estresse familiar, ocasi- de parto.
onando uma experincia negativa de trabalho de parto, parto e nas- Metrossstoles - a denomi-
cimento. nao atribuda s contraes
uterinas, dor do trabalho de
Para amenizar o estresse no momento do parto, devemos orientar parto.
a parturiente para que realize exerccios respiratrios, de relaxamento e
caminhadas, que diminuiro sua tenso muscular e facilitaro maior
oxigenao da musculatura uterina. Tais exerccios proporcionam me-
lhor rendimento no trabalho de parto, pois propiciam uma economia de
energia - sendo aconselhveis entre as metrossstoles.
Os exerccios respiratrios consistem em realizar uma inspira- Voc j ouviu falar que
quando uma mulher ama-
o abdominal lenta e profunda, e uma expirao como se a gestan- menta sente clicas? Que
te estivesse soprando o vento (apagando a vela), principalmente relao voc faz entre as
durante as metrossstoles. Na primeira fase do trabalho de parto, clicas e a involuo
uterina?
so muito teis para evitar os espasmos dolorosos da musculatura
abdominal.

63
 Sade da Mulher da Criana e do Adolescente
8 Silva, Lowndes, Orse e Reis, 1999.
9 Ministrio da Sade, 1995.
64
5- ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM EM
SITUAES OBSTTRICAS DE RISCO
N a Amrica Latina, o Brasil o quinto pas com maior ndi-
ce de mortalidade materna, estimada em 134 bitos para 100.000 nas-
cidos vivos.
No Brasil, as causas de mortalidade materna se caracterizam por
elevadas taxas de toxemias, outras causas diretas, hemorragias (duran-
te a gravidez, descolamento prematuro de placenta), complicaes
puerperais e abortos. Essas causas encontram-se presentes em todas as
regies, com predominncia de incidncia em diferentes estados8 .
A consulta de pr-natal o espao adequado para a preveno e
controle dessas intercorrncias, como a hipertenso arterial associada
gravidez (toxemias), que se caracteriza por ser fator de risco para
eclmpsia e outras complicaes.
Denomina-se fator de risco aquela caracterstica ou circunstn-
cia que se associa probabilidade maior do indivduo sofrer dano
sade. Os fatores de risco so de natureza diversa, a saber: biolgicos
(idade adolescente ou idosa; estatura - baixa estatura; peso obesi-
dade ou desnutrio), clnicos (hipertenso, diabetes), ambientais (abas-
tecimento deficiente de gua, falta de rede de esgotos), relacionados
assistncia (m qualidade da assistncia, cobertura insuficiente ao pr-
natal), socioculturais (nvel de formao) e econmicos (baixa renda).
Esses fatores, associados a fatores obsttricos como primeira gra-
videz, multiparidade, gestao em idade reprodutiva precoce ou tardia,
abortamentos anteriores e desnutrio, aumentam a probabilidade de
morbimortalidade perinatal.
Devemos considerar que a maioria destas mortes maternas e fetais
poderiam ter sido prevenidas com uma assistncia adequada ao pr-
natal, parto e puerprio - 98% destas mortes seriam evitadas se as
mulheres tivessem condies dignas de vida e ateno sade, especi-
almente pr-natal realizado com qualidade, assim como bom servio
de parto e ps-parto9 .
Entretanto, h uma pequena parcela de gestantes que, por terem
algumas caractersticas ou sofrerem de alguma patologia, apresentam
maiores probabilidades de evoluo desfavorvel, tanto para elas como
para o feto. Essa parcela a que constitui o grupo chamado de gestan-
tes de risco.
Dentre as diversas situaes obsttricas de risco gestacional, des-
tacam-se as de maior incidncia e maior risco, como abortamento, doen-
a hipertensiva especfica da gravidez (DHEG) e sofrimento fetal.
 PROFAE
5.1 Abortamento
Conceitua-se como abortamento a morte ovular ocorrida antes
da 22 semana de gestao, e o processo de eliminao deste produto
da concepo chamado de aborto10 . O abortamento dito precoce
quando ocorre at a 13 semana; e tardio, quando entre a 13 e 22
semanas.
Algumas condies favorecem o aborto, entre elas: fatores
ovulares (vulos ou espermatozides defeituosos); diminuio do
hormnio progesterona, resultando em sensibilidade uterina e contra-
es que podem levar ao aborto; infeces como sfilis, rubola,
Incompetncia
toxoplasmose; traumas de diferentes causas; incompetncia istmocervical a dilata-
istmocervical; mioma uterino; tero infantil; intoxicaes (fumo, l- o prematura da crvice.
cool, chumbo e outros); hipotireoidismo; diabetes mellitus; doenas
hipertensivas e fatores emocionais.
Os tipos de aborto so inmeros e suas manifestaes clnicas
esto voltadas para a gravidade de cada caso e dependncia de uma
assistncia adequada mulher. Os tipos de aborto so11:
! Ameaa de aborto situao em que h a probabilidade do
aborto ocorrer. Geralmente, caracteriza-se por sangramento mo-
derado, clicas discretas e colo uterino com pequena ou nenhu-
ma dilatao;
! Espontneo pode ocorrer por um ovo defeituoso e o subse-
qente desenvolvimento de defeitos no feto e placenta. De-
pendendo da natureza do processo, considerado:
a) Evitvel o colo do tero no se dilata, sendo evitado
atravs de repouso e tratamento conservador;
b) Inevitvel quando o aborto no pode ser prevenido, acon-
tecendo a qualquer momento. Apresenta-se com um
sangramento intenso, dilatao do colo uterino e contra-
es uterinas regulares. Pode ser subdivido em aborto com-
pleto (quando o feto e todos os tecidos a ele relacionados
so eliminados) e aborto incompleto (quando algum tecido
permanece retido no interior do tero);
! Habitual quando a mulher apresenta abortamentos repetidos
(trs ou mais) de causa desconhecida;
! Teraputico a interveno mdica aprovada pelo Cdigo
Penal Brasileiro (art. 128), praticado com o consentimento da
gestante ou de seu representante legal e realizado nos casos em
que h risco de vida ou gravidez decorrente de estupro;
! Infectado quando ocorre infeco intra-tero por ocasio do
abortamento. Acontece, na maioria das vezes, durante as ma-
10 Ministrio da Sade, 2000.
nobras para interromper uma gravidez. A mulher apresenta fe- 11 BITTAR, 1995.

65
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

bre em grau varivel, dores discretas e contnuas, hemorragia

com odor ftido e secreo cujo aspecto depende do microrga-
nismo, taquicardia, desidratao, diminuio dos movimentos
intestinais, anemia, peritonite, septicemia e choque sptico.
Podem ocorrer endocardite, miocardite, tromboflebite e embolia
pulmonar;
! Provocado - a interrupo ilegal da gravidez, com a morte do
produto da concepo, haja ou no a expulso, qualquer que
No Brasil, o aborto provo- seja o seu estado evolutivo. So praticados na clandestinidade,
cado considerado crimi- em clnicas privadas ou residncias, utilizando-se mtodos anti-
noso, tendo penalidades
previstas no Cdigo Penal higinicos, materiais perfurantes, medicamentos e substncias
Brasileiro (art. 128). txicas. Pode levar morte da mulher ou evoluir para um abor-
to infectado;
! Retido quando o feto morre e no expulso, ocorrendo a
macerao. No h sinais de abortamento, porm pode ocorrer
mal-estar geral, cefalia e anorexia.
O processo de abortamento complexo e delicado para uma
mulher, principalmente por no ter podido manter uma gravidez, sen-
do muitas vezes julgada e culpabilizada, o que lhe acarreta um estigma
social, afetando-lhe tanto do ponto de vista biolgico como
psicoemocional.
Independente do tipo de aborto, cada profissional tem papel im-
portante na orientao, dilogo e auxlio a essa mulher, diante de suas
necessidades. Assim, no deve fazer qualquer tipo de julgamento e a
assistncia deve ser prestada de forma humanizada e com qualidade -
caracterizando a essncia do trabalho da enfermagem, que o cuidar e
o acolher, independente dos critrios pessoais e julgamentos acerca do
caso clnico.
Devemos estar atentos para os cuidados imediatos e mediatos,
tais como: controlar os sinais vitais, verificando sinais de choque
hipovolmico, mediante avaliao da colorao de mucosas,
hipotenso, pulso fraco e rpido, pele fria e pegajosa, agitao e
apatia; verificar sangramento e presena de partes da placenta ou
embrio nos cogulos durante a troca dos traados ou absorventes
colocados na regio vulvar (avaliar a quantidade do sangramento
pelo volume do sangue e nmero de vezes de troca do absorvente);
controlar o gotejamento da hidratao venosa para reposio de l-
quido ou sangue; administrar medicao (antibioticoterapia, soro
antitetnico, analgsicos ou antiespasmdicos, ocitcicos) confor-
me prescrio mdica; preparar a paciente para qualquer procedi-
mento (curetagem, microcesariana, e outros); prestar os cuidados
aps os procedimentos ps-operatrios; procurar tranqilizar a
mulher; comunicar qualquer anormalidade imediatamente equipe
de sade.

66
 PROFAE
Nosso papel orientar a mulher sobre os desdobramentos do ps-
aborto, como reposio hdrica e nutricional, sono e repouso, expresso
dos seus conflitos emocionais e, psicologicamente, faze-la acreditar na
capacidade de o seu corpo viver outra experincia reprodutiva com sa-
de, equilbrio e bem-estar.
fundamental a observao do sangramento vaginal, atentando
para os aspectos de quantidade, cor, odor e se est acompanhado ou
no de dor e alteraes de temperatura corporal. As mamas precisaro
de cuidados como: aplicar compressas frias e enfaix-las, a fim de pre- O aborto est associado
venir ingurgitamento mamrio; no realizar a ordenha nem massagens; aos altos ndices de
morbimortalidade materna, o
administrar medicao para inibir a lactao de acordo com a prescri- que merece ser considerado,
o mdica. durante a assistncia, como o
momento de se abordar a
No momento da alta, a cliente deve ser encaminhada para acom- mulher e esclarec-la conveni-
panhamento ginecolgico com o objetivo de fazer a reviso ps-abor- entemente, visando prevenir a
to; identificar a dificuldade de se manter a gestao, se for o caso; e reincidncia desse fato.

receber orientaes acerca da necessidade de um perodo de abstinn-

cia sexual e, antes de iniciar sua atividade sexual, escolher o mtodo
contraceptivo que mais se adeqe sua realidade.

5.2 Placenta Prvia (PP)

uma intercorrncia obsttrica de risco caracterizada pela im-
plantao da placenta na parte inferior do tero. Com o desenvolvi-
mento da gravidez, a placenta evolui para o orifcio do canal de parto.
Pode ser parcial (marginal), quando a placenta cobre parte do orifcio,
ou total (oclusiva), quando cobre totalmente o orifcio. Ambas situa-
es provocam risco de vida materna e fetal, em vista da hemorragia
a qual apresenta sangramento de cor vermelho vivo, indolor, constan-
te, sem causa aparente, aparecendo a partir da 22a semana de gravidez.
Aps o diagnstico de PP, na fase crtica, a internao a condu-
ta imediata com a inteno de promover uma gravidez a termo ou o
mais prximo disso. A superviso deve ser constante, sendo a gestante
orientada a fazer repouso no leito com os membros discretamente ele-
vados, evitar esforos fsicos e observar os movimentos fetais e carac-
tersticas do sangramento (quantidade e freqncia). A conduta na evo-
luo do trabalho de parto depender do quadro clnico de cada gestan-
te, avaliando o bem-estar materno e fetal.

5.3 Prenhez ectpica ou extra-uterina A gestao tpica quan-

do ocorre a nidao do ovo
no interior do tero.
Consiste numa intercorrncia obsttrica de risco, caracterizada
pela implantao do ovo fecundado fora do tero, como, por exemplo,
nas trompas uterinas, ovrios e outros.

67
 Sade da Mulher da Criana e do Adolescente
Polidramnia a grande
quantidade de lquido
amnitico, podendo desenca-
dear o parto prematuro.
Proteinria a presena
de protena na urina.
12 Burroughs, 1992.
13 Ministrio da Sade, 1995.
68
Como sinais e sintomas, tal intercorrncia apresenta forte dor no
baixo ventre, podendo estar seguida de sangramento em grande quanti-
dade. O diagnstico geralmente ocorre no primeiro trimestre
gestacional, atravs de ultra-sonografia. A equipe de enfermagem de-
ver estar atenta aos possveis sinais de choque hipovolmico e de in-
feco. A conduta obsttrica cirrgica.
5.4 Doenas hipertensivas especficas
da gestao (DHEG)
A hipertenso na gravidez uma complicao comum e potenci-
almente perigosa para a gestante, o feto e o prprio recm-nascido,
sendo uma das causas de maior incidncia de morte materna, fetal e
neonatal, de baixo peso ao nascer e prematuridade. Pode apresentar-se
de forma leve, moderada ou grave.
Existem vrios fatores de risco associados com o aumento da
DHEG12 , tais como: adolescncia/idade acima de 35 anos, conflitos
psquicos e afetivos, desnutrio, primeira gestao, histria familiar
de hipertenso, diabetes mellitus, gestao mltipla e polidrmnia
A DHEG aparece aps a 20a semana de gestao, como um qua-
dro de hipertenso arterial, acompanhada ou no de edema e proteinria
(pr-eclmpsia), podendo evoluir para convulso e coma (DHEG gra-
ve ou eclmpsia)13 .
Durante uma gestao sem intercorrncias, a presso permanece
normal e no h proteinria. comum a maioria das gestantes apre-
sentarem edema nos membros inferiores, devido presso do tero
grvido na veia cava inferior e ao relaxamento da musculatura lisa dos
vasos sangneos, no sendo este um sinal diferencial.
J o edema de face e de mos um sinal de alerta diferencial,
pois no normal, podendo estar associado elevao da presso
arterial. Um ganho de peso de mais de 500 g por semana deve ser
observado e analisado como um sinal a ser investigado. O exame de
urina, cujo resultado demonstre presena de protena, significa dimi-
nuio da funo urinria. A elevao da presso sistlica em mais de
30 mmHg, ou da diastlica em mais de 15 mmHg, representa outro
sinal que deve ser observado com ateno. A gestante o companheiro
e a famlia devem estar convenientemente orientados quanto aos si-
nais e sintomas da DHEG.
Todos esses sinais so motivos de preocupao, devendo ser
pesquisados e avaliados atravs de marcao de consultas com maior
freqncia, para evitar exacerbao dessa complicao em uma gravi-
dez de baixo risco, tornando-a de alto risco o que far necessrio o
encaminhamento e acompanhamento pelo pr-natal de alto risco.
 PROFAE
A pr-eclmpsia leve caracterizada por edema e/ou proteinria,
e mais hipertenso. medida que a doena evolui e o vasoespasmo
aumenta, surgem outros sinais e sintomas. O sistema nervoso central
(SNC) sofre irritabilidade crescente, surgindo cefalia occipital, tontei-
ras, distrbios visuais (moscas volantes). As manifestaes digestivas - Vasoespasmos So con-
traes involuntrias e
dor epigstrica, nuseas e vmitos - so sintomas que revelam compro- bruscas dos vasos
metimento de outros rgos. sangneos, causadas por
influncia hormonal; neste
Com a evoluo da doena pode ocorrer a convulso ou coma, caso, diminuem o fluxo
caracterizando a DHEG grave ou eclmpsia, uma das complicaes sangneo uterino e
placentrio.
obsttricas mais graves. Nesta, a proteinria indica alteraes renais,
podendo ser acompanhada por oligria ou mesmo anria. Hipertnico o aumento da
tenso muscular; neste caso,
Com o vasoespasmo generalizado, o miomtrio torna-se a musculatura uterina.
hipertnico, afetando diretamente a placenta que, dependendo da in-
tensidade, pode desencadear seu deslocamento prematuro. Tambm a
hipertenso materna prolongada afeta a circulao placentria, ocor-
rendo o rompimento de vasos e acmulo de sangue na parede do tero,
representando outra causa do deslocamento da placenta. O deslocamento prematu-
ro da placenta (DPP) a
Um sinal expressivo do descolamento da placenta a dor abdo- separao precoce da pla-
minal sbita e intensa, seguida por sangramento vaginal de colorao centa do corpo uterino.
vermelha-escuro, levando a uma movimentao fetal aumentada, o que
indica sofrimento fetal por diminuio de oxignio (anoxia) e aumento ex-
cessivo das contraes uterinas que surgem como uma defesa do tero em
cessar o sangramento, agravando o estado do feto. Nesses casos, indica-se
a interveno cirrgica de emergncia cesariana -, para maior chance de
O comprometimento da
sobrevivncia materna e fetal. nutrio fetal possibilita
Os fatores de risco que dificultam a oxigenao dos tecidos e, nascimento de recm-na-
tos de baixo peso, peque-
principalmente, o tecido uterino, relacionam-se : superdistenso uterina nos para idade gestacional
(gemelar, polidrmnia, fetos grandes); aumento da tenso sobre a parede (PIG), sofrimento fetal e,
abdominal, freqentemente observado na primeira gravidez; doenas at mesmo, o bito intra-
tero.
vasculares j existentes, como hipertenso crnica, nefropatia; estresse
emocional, levando tenso muscular; alimentao inadequada.
A assistncia pr-natal tem como um dos objetivos detectar pre-
cocemente os sinais da doena hipertensiva, antes que evolua. A verifi-
cao do peso e presso arterial a cada consulta servir para a avaliao
sistemtica da gestante, devendo o registro ser feito no Carto de Pr- Na DHEG, as consultas de-
vem ser agendadas quin-
Natal, para acompanhamento durante a gestao e parto. O exame de
zenal ou semanalmente,
urina deve ser feito no primeiro e terceiro trimestre, ou sempre que dependendo do caso.
houver queixas urinrias ou alteraes dos nveis da presso arterial.
A equipe de enfermagem deve orientar a gestante sobre a impor-
tncia de diminuir a ingesta calrica (alimentos ricos em gordura, mas-
sa, refrigerantes e acar) e no abusar de comidas salgadas, bem como
sobre os perigos do tabagismo, que provoca vasoconstrio, diminuin-
do a irrigao sangnea para o feto, e do alcoolismo, que provoca o
nascimento de fetos de baixo peso e abortamento espontneo.

69
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente
Escotomas a viso de
pontos luminosos, referido
como estrelinhas ou mos-
cas luminosas.
Jamais deve-se tentar abrir
a mandbula da gestante
durante uma crise
convulsiva.
70
O acompanhamento pr-natal deve atentar para o aparecimento
de edema de face e dos dedos, cefalia frontal e occipital e outras alte-
raes como irritabilidade, escotomas, hipersensibilidade a estmulos
auditivos e luminosos. A mulher, o companheiro e a famlia devem ser
orientados quanto aos sinais e sintomas da DHEG e suas implicaes,
observando, inclusive, a dinmica da movimentao fetal.
A gestante deve ser orientada quanto ao repouso no leito em decbito
lateral esquerdo, para facilitar a circulao, tanto renal quanto placentria,
reduzindo tambm o edema e a tenso arterial, bem como ser encorajada a
exteriorizar suas dvidas e medos, visando minimizar o estresse.
As condies socioeconmicas desfavorveis, dificuldade de aces-
so aos servios de sade, hbitos alimentares inadequados, entre ou-
tros, so fatores que podem vir a interferir no acompanhamento
ambulatorial. Sendo especficos cada gestante, fazem com que a
eclmpsia leve evolua, tornando a internao hospitalar o tratamento
mais indicado.
Durante a internao hospitalar a equipe de enfermagem deve
estar atenta aos agravos dos sinais e sintomas da DHEG. Portanto, deve
procurar promover o bem-estar materno e fetal, bem como proporcionar
gestante um ambiente calmo e tranqilo, manter a superviso constante e
atentar para o seu nvel de conscincia, j que os estmulos sonoros e lumi-
nosos podem desencadear as convulses, pela irritabilidade do SNC. Faz-
se necessrio, tambm, controlar a presso arterial e os batimentos
cardiofetais (a freqncia ser estabelecida pelas condies da gestante),
bem como pesar a gestante diariamente, manter-lhe os membros inferiores
discretamente elevados, providenciar a colheita dos exames laboratoriais
solicitados (sangue, urina), observar e registrar as eliminaes fisiolgicas,
as queixas lgicas, as perdas vaginais e administrar medicaes prescritas,
observando sua resposta.
Alm disso, deve-se estar atento para possveis episdios de crises
convulsivas, empregando medidas de segurana tais como manter as gra-
des laterais do leito elevadas (se possvel, acolchoadas), colocar a cabecei-
ra elevada a 30 e a gestante em decbito lateral esquerdo (ou lateralizar
sua cabea, para eliminao das secrees); manter prximo gestante
uma cnula de borracha (Guedel), para colocar entre os dentes, protegen-
do-lhe a lngua de um eventual traumatismo. Ressalte-se que os equipa-
mentos e medicaes de emergncia devem estar prontos para uso imedi-
ato, na proximidade da unidade de alto risco.
Gestantes que apresentam DHEG moderada ou grave devem ser acom-
panhadas em servios de obstetrcia, por profissional mdico, durante todo o
perodo de internao. Os cuidados bsicos incluem: observao de sinais de
petquias, equimoses e/ou sangramentos espontneos, que indicam compli-
cao sria causada por rompimento de vasos sangneos; verificao horria
de presso arterial, ou em intervalo menor, e temperatura, pulso e respirao
 PROFAE
de duas em duas horas; instalao de cateterismo vesical, visando o
controle do volume urinrio (diurese horria); monitoramento de ba-
lano hdrico; manuteno de acesso venoso para hidratao e admi-
nistrao de terapia medicamentosa (anti-hipertensivo,
anticonvulsivos, antibiticos, sedativos) e de urgncia; colheita de
exames laboratoriais de urgncia; instalao de oxigenoterapia con-
forme prescrio mdica, caso a gestante apresente cianose.
Com a estabilizao do quadro e as convulses controladas, deve-se
preparar a gestante para a interrupo da gravidez (cesrea), pois a conduta
mais eficaz para a cura da DHEG o trmino da gestao, o que merece
apreciao de todo o quadro clnico e condio fetal, considerando-se a
participao da mulher e famlia nesta deciso.
importante que a purpera tenha uma avaliao contnua nas
48 horas aps o parto, pois ainda pode apresentar risco de vida.

5.5 Sofrimento fetal agudo (SFA)

O sofrimento fetal agudo (SFA) indica que a sade e a vida do
feto esto sob risco, devido asfixia causada pela diminuio da chega-
da do oxignio ao mesmo, e eliminao do gs carbnico.
As trocas metablicas existentes entre o sangue materno e o fetal,
realizadas pela circulao placentria, so indispensveis para manter o
bem-estar do feto. Qualquer fator que, por um perodo provisrio ou per-
manente de carncia de oxignio, interfira nessas trocas ser causa de SFA.
O sofrimento fetal pode ser diagnosticado atravs de alguns si-
nais, como freqncia cardaca fetal acima de 160 batimentos ou abai-
xo de 120 por minuto, e movimentos fetais inicialmente aumentados e Ocitocina um hormnio
posteriormente diminudos. que provoca a contrao
uterina, muito utilizado para
Durante essa fase, o auxiliar de enfermagem deve estar atento aos auxiliar no trabalho de parto
nveis pressricos da gestante, bem como aos movimentos fetais. Nas con- pois atua nas fibras do
miomtrio provocando as con-
dutas medicamentosas, deve atuar juntamente com a equipe de sade. traes.
Nos casos em que se identifique sofrimento fetal e a gestante
esteja recebendo infuso venosa contendo ocitocina, tal fato deve ser
imediatamente comunicado equipe e a soluo imediatamente suspensa
e substituda por soluo glicosada ou fisiolgica pura.
A equipe responsvel pela assistncia deve tranqilizar a gestan- Quando a colorao do
te, ouvindo-a e explicando - a ela e famlia - as caractersticas do seu lquido amnitico estiver
quadro e a conduta teraputica a ser adotada, o que a ajudar a manter amarelada, isto significa
pouca quantidade de
o controle e, conseqentemente, cooperar. A transmisso de calma e a mecnio; se esverdeada,
correta orientao amenizaro o medo e a ansiedade pela situao. sinal de que houve elimina-
o em grande quantida-
A gestante deve ser mantida em decbito lateral esquerdo, com o de, indica sofrimento fetal
objetivo de reduzir a presso que o feto realiza sobre a veia cava inferior ou recente; se achocolatada,
cordo umbilical, e melhorar a circulao materno-fetal. Segundo prescri- indica sofrimento antigo ou
bito fetal.
71
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente
A maternidade foi concedi-
da mulher como um
dom fisiolgico e como tal
deve ser valorizada. Sendo
um fenmeno fisiolgico,
natural, pode e deve acon-
tecer sem grandes inter-
venes, a no ser quando
estritamente necessrio.
Por que, ento, o Brasil
apresenta o maior nmero
de cesarianas, fazendo da
assistncia ao parto uma
interveno cirrgica?
Iatrogenias So efeitos
indesejveis de determina-
dos procedimentos e/ou
medicaes, comprome-
tendo a funo orgnica
normal.
O nascimento no um
mecanismo de fabrica-
o de crianas. um la o aleitamento materno e promove a interao com o acompanhante
processo de criao. 14
72
o, administrar oxignio (O2 mido) para melhorar a oxigenao da ges-
tante e do feto e preparar a parturiente para interveno cirrgica, de acor-
do com a conduta indicada pela equipe responsvel pela assistncia.
6- PARTO E NASCIMENTO
HUMANIZADO
A
t o sculo XVIII, as mulheres tinham seus filhos em casa;
o parto era um acontecimento domiciliar e familiar. A partir do mo-
mento em que o parto tornou-se institucionalizado (hospitalar) a mu-
lher passou a perder autonomia sobre seu prprio corpo, deixando de
ser ativa no processo de seu parto.
Segundo a Organizao Mundial da Sade, estima-se que apenas
10% a 20% dos partos tm indicao cirrgica. Isto significa que deve-
riam ser indicados apenas para as mulheres que apresentam problemas
de sade, ou naqueles casos em que o parto normal traria riscos ao
recm-nascido ou a me. Entretanto, o que verificamos a existncia
de um sistema de sade voltado para a ateno ao parto e nascimento
pautado em rotinas de intervenes, que favorece e conduz ao aumen-
to de cesreas e de possveis iatrogenias que, no ps-parto, geram com-
plicaes desnecessrias.
Ns, profissionais de sade, devemos entender que o parto no
simplesmente abrir uma barriga, tirar um recm-nascido de dentro,
afast-lo da me para coloc-lo num bero solitrio, enquanto a me
dorme sob o efeito da anestesia.
A enfermagem possui importante papel como integrante da equi-
pe, no sentido de proporcionar uma assistncia humanizada e qualifi-
cada quando do parto, favorecendo e estimulando a participao efeti-
va dos principais atores desse fenmeno a gestante, seu acompa-
nhante e seu filho recm-nascido.
Precisamos valorizar esse momento pois, se vivenciado harmo-
niosamente, favorece um contato precoce me-recm-nascido, estimu-
e a famlia, permitindo mulher um momento de conforto e segurana,
com pessoas de seu referencial pessoal.
Os profissionais devem respeitar os sentimentos, emoes, ne-
cessidades e valores culturais, ajudando-a a diminuir a ansiedade e in-
segurana, o medo do parto, da solido do ambiente hospitalar e dos
possveis problemas do beb.
 PROFAE
A promoo e manuteno do bem-estar fsico e emocional ao
longo do processo de parto e nascimento ocorre mediante informaes
e orientaes permanentes parturiente sobre a evoluo do trabalho
de parto, reconhecendo-lhe o papel principal nesse processo e at mes-
mo aceitando sua recusa a condutas que lhe causem constrangimento
ou dor; alm disso, deve-se oferecer espao e apoio para a presena
do(a) acompanhante que a parturiente deseja.
Qualquer indivduo, diante do desconhecido e sozinho, tende a
assumir uma postura de defesa, gerando ansiedade e medos. A gestante
no preparada desconhece seu corpo e as mudanas que o mesmo so-
fre. O trabalho de parto um momento no qual a mulher se sente
desprotegida e frgil, necessitando apoio constante.
O trabalho de parto e o nascimento costumam desencadear exci-
tao e apreenso nas parturientes, independente do fato de a gestante Quando a mulher tem um
nico parto, chamada de
ser primpara ou multpara. um momento de grande expectativa para primpara; quando teve mais
todos, gestante, acompanhante e equipe de sade. de dois partos, multpara.

O incio do trabalho de parto desencadeado por fatores mater-

nos, fetais e placentrios, que se interagem.
Os sinais do desencadeamento de trabalho de parto so:
! eliminaes vaginais, discreto sangramento, perda de tampo
mucoso, eliminao de lquido amnitico, presente quando ocor-
re a ruptura da bolsa amnitica - em condies normais, apre-
senta-se claro, translcido e com pequenos grumos semelhan-
tes a pedaos de leite coalhado (vrnix);
! contraes uterinas inicialmente regulares, de pequena intensi-
dade, com durao varivel de 20 a 40 segundos, podendo che-
gar a duas ou mais em dez minutos;
! desconforto lombar;
! alteraes da crvice, amolecimento, apagamento e dilatao
progressiva;
! diminuio da movimentao fetal.
A durao de cada trabalho de parto est associada paridade
(o nmero de partos da mulher), pois as primparas demandam mai-
Paridade o nmero de
or tempo de trabalho de parto do que as multparas; flexibilidade partos da mulher.
do canal de parto, pois as mulheres que exercitam a musculatura Acromial a apresentao
plvica apresentam maior flexibilidade do que as sedentrias; s con- fetal onde se evidencia um
traes uterinas, que devem ter intensidade e freqncia apropria- dos ombros.
das; boa condio psicolgica da parturiente durante o trabalho de
parto, caso contrrio dificultar o nascimento do beb; ao estado
geral da cliente e sua reserva orgnica para atender ao esforo do
trabalho de parto; e situao e apresentao fetais (transversa,
acromial, plvica e de face).
14 Largura, 1998.

73
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente
O auxiliar de enfermagem
deve colaborar com os de-
mais profissionais de sade
na avaliao da percepo
dolorosa da parturiente e do
grau de conforto obtido com a
assistncia prestada. Como o
nascimento do filho uma
experincia estressante para
a parturiente/companheiro/
famlia, a equipe pode ajudar
a atenuar o estresse emocio-
nal e o desconforto fsico du-
rante esse perodo, oferecen-
do apoio contnuo parturien-
te e ajudando o acompa-
nhante a atuar de forma eficaz
durante todo o processo de
evoluo do trabalho de parto.
Os intervalos entre as con-
traes podem ser de trs
a quatro minutos, com du-
rao de 40 a 60 segundos
por contrao.
74
6.1 Admitindo a parturiente
O atendimento da parturiente na sala de admisso de
uma maternidade deve ter como preocupao principal uma
recepo acolhedora mulher e sua famlia, informando-os
da dinmica da assistncia na maternidade e os cuidados per-
tinentes a esse momento: acompanh-la na admisso e
encaminh-la ao pr-parto; colher os exames laboratoriais so-
licitados (hemograma, VDRL e outros exames, caso no os
tenha realizado durante o pr-natal); promover um ambiente
tranqilo e com privacidade; monitorar a evoluo do traba-
lho de parto, fornecendo explicaes e orientaes.
6.2 Assistncia durante o trabalho
de parto natural
O trajeto do parto ou canal de parto a passagem que o feto
percorre ao nascer, desde o tero abertura vulvar. formado pelo
conjunto dos ossos ilaco, sacro e cccix - que compem a pequena
bacia plvica, tambm denominada de trajeto duro - e pelos tecidos
moles (parte inferior do tero, colo uterino, canal vaginal e perneo)
que revestem essa parte ssea, tambm denominada de trajeto mole.
No trajeto mole, ocorrem as seguintes alteraes: aumento do
tero; amolecimento do colo para a dilatao e apagamento;
hipervascularizao e aumento do tecido elstico da vagina, facilitan-
do sua distenso; aumento das glndulas cervicais para lubrificar o tra-
jeto do parto.
No trajeto duro, a principal alterao o aumento da mobilidade
nas articulaes (sacroilaca, sacrococcgea, lombo-sacral, snfise
pbica), auxiliado pelo hormnio relaxina.
O feto tem importante participao na evoluo do trabalho de
parto: realiza os mecanismos de flexo, extenso e rotao, permitindo
sua entrada e passagem pelo canal de parto - fenmeno facilitado pelo
cavalgamento dos ossos do crnio, ocasionando a reduo do dimetro
da cabea e facilitando a passagem pela pelve materna.
6.2.1 O primeiro perodo do trabalho de
parto: a dilatao
Nesse perodo, aps o colo atingir 5 cm de dilatao, as contra-
es uterinas progridem e aos poucos aumentam a intensidade, o inter-
valo e a durao, provocando a dilatao do colo uterino. Como resulta-
do, a cabea do feto vai gradualmente descendo no canal plvico e, nesse
processo, rodando lentamente. Essa descida, auxiliada pela presso da
 PROFAE
bolsa amnitica, determina uma presso maior da cabea sobre o colo
uterino, que vai se apagando. Para possibilitar a passagem do crnio do
feto - que mede por volta de 9,5 cm - faz-se necessria uma dilatao
total de 10 cm. Este o perodo em que a parturiente experimenta des-
confortos e sensaes dolorosas e pode apresentar reaes diferenciadas
como exausto, impacincia, irritao ou apatia, entre outras.

Seqncia de dilatao e apagamento do clo do tero em primpura (Fig. A) e em Multpara (Fig. B)

Alm das adaptaes no corpo materno, visando o desenrolar do

trabalho de parto, o feto tambm se adapta a esse processo: sua cabea
tem a capacidade de flexionar, estender e girar, permitindo entrar den-
tro do canal do parto e passar pela pelve ssea materna com mais mobi-
lidade. Durante o trabalho de parto, os ossos do crnio se aproximam
uns dos outros e podem acavalar, reduzindo o tamanho do crnio e,
assim, facilitar a passagem pela pelve materna.
Nesse perodo, importante auxiliar a parturiente com alternati-
vas que possam amenizar-lhe o desconforto. O cuidar envolve presen-
a, confiana e ateno, que atenuam a ansiedade da cliente, estimu-
lando-a a adotar posies alternativas como ficar de ccoras, de joelho
sobre a cama ou deambular. Essas posies, desde que escolhidas pela
mulher, favorecem o fluxo de sangue para o tero, tornam as contra-
es mais eficazes, ampliam o canal do parto e facilitam a descida do
feto pela ao da gravidade. A mulher deve ser encorajada e encami-
nhada ao banho de chuveiro, bem como estimulada a fazer uma respira-
o profunda, realizar massagens na regio lombar o que reduz sua O profissional de sade
ansiedade e tenso muscular - e urinar, pois a bexiga cheia dificulta a deve estimular a ativa par-
descida do feto na bacia materna. ticipao da parturiente no
trabalho de parto e parto,
Durante a evoluo do trabalho de parto, ser realizada, pelo en- interferindo o menos poss-
vel nesse processo fisiol-
fermeiro ou mdico, a ausculta dos batimentos cardiofetais, sempre que gico.
75
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente
As condutas de enferma-
gem visando manter a higi-
ene podem aumentar o
nvel de conforto da parturi-
ente, reforando sua auto-
estima, proporcionando-
lhe distrao, eliminando
qualquer fonte adicional de
desconforto.
No h contra-indicao
no tocante presena do
acompanhante na sala de
parto.
Episiotomia a inciso
(corte) realizado no
perneo, visando evitar o a
lacerao do mesmo.
76
houver avaliao da dinmica uterina (DU) antes, durante e aps a
contrao uterina. O controle dos sinais vitais maternos contnuo e
importante para a deteco precoce de qualquer alterao. A verifica-
o dos sinais vitais pode ser realizada de quatro em quatro horas, e a
tenso arterial de hora em hora ou mais freqentemente, se indicado.
O toque vaginal deve ser realizado pelo obstetra ou enfermeira, e
tem a finalidade de verificar a dilatao e o apagamento do colo uterino,
visando avaliar a progresso do trabalho de parto. Para a realizao do
procedimento, o auxiliar de enfermagem deve preparar o material necess-
rio para o exame, que inclui luvas, gazes com soluo anti-sptica e coma-
dre. A prvia antissepsia das mos condio indispensvel para o exame.
Caso a parturiente esteja desanimada, frustrada ou necessite per-
manecer no leito durante o trabalho de parto, devido s complicaes
obsttricas ou fetais, deve ser aconselhada a ficar na posio de decbito
lateral esquerdo, tanto quanto possvel.
6.2.2 O segundo perodo do trabalho de
parto: a expulso
O perodo de expulso inicia-se com a completa dilatao do
colo uterino e termina com o nascimento do beb.
Ao final do primeiro perodo do trabalho de parto, o sangramento
aumenta com a lacerao dos capilares no colo uterino. Nuseas e vmitos
podem estar presentes, por ao reflexa. A parturiente refere presso no reto
e urgncia urinria. Ocorre distenso dos msculos perineais e abaulamento
do perneo (solicitao do perneo), e o nus dilata-se acentuadamente.
Esses sinais iminentes do parto devem ser observados pelo auxi-
liar de enfermagem e comunicados enfermeira obsttrica e ao obste-
tra. O exame do toque deve ser realizado e, constatada a dilatao
total, o auxiliar de enfermagem deve encaminhar a parturiente sala de
parto, em cadeira de rodas ou deambulando.
Enquanto estiver sendo conduzida sala de parto, a parturiente
deve ser orientada para respirar tranqilamente e no fazer fora.
importante auxili-la a se posicionar na mesa de parto com segurana e
conforto, respeitando a posio de sua escolha: vertical,
semiverticalizada ou horizontal. Qualquer procedimento realizado deve
ser explicado parturiente e seu acompanhante.
O profissional (mdico e/ou enfermeira obstetra) responsvel
pela conduo do parto deve fazer a escovao das mos e se paramentar
(capote, gorro, mscara e luvas). A seguir, realizar a antissepsia vulvo-
perineal e da raiz das coxas e colocar os campos esterilizados sobre a
parturiente. Na necessidade de episiotomia, indica-se a necessidade de
anestesia local. Em todo esse processo, o auxiliar de enfermagem deve
prestar ajuda ao(s) profissional(is).
 PROFAE
Para que ocorra a expulso do feto, geralmente so necessrias
cinco contraes num perodo de 10 minutos e com intensidade de 60
segundos cada. O auxiliar de enfermagem deve orientar que a parturi-
ente faa respirao torcica (costal) juntamente com as contraes,
repousando nos intervalos para conservar as energias.
Coroamento o apareci-
Aps o coroamento e exteriorizao da cabea, importante assistir mento da cabea na abertura
ao desprendimento fetal espontneo. Caso esse desprendimento no ocor- vulvar.
ra naturalmente, a cabea deve ser tracionada para baixo, visando favore-
cer a passagem do ombro. Com a sada da cabea e ombros, o corpo desliza
facilmente, acompanhado de um jato de lquido amnitico. Sugere-se aco-
modar o recm-nascido, com boa vitalidade, sobre o colo materno, ou per-
mitir que a me o faa, se a posio do parto favorecer esta prtica. Neste
momento, o auxiliar de enfermagem deve estar atento para evitar a queda
do recm-nascido. (ver figura pgina seguinte)
O cordo umbilical s deve ser pinado e laqueado quando o
recm-nascido estiver respirando. A laqueadura feita com material
adequado e estril, a uns trs centmetros da pele. importante manter
o recm-nascido aquecido, cobrindo-o com um lenol/campo o que
previne a ocorrncia de hipotermia. A mulher deve ser incentivada a
iniciar a amamentao nas primeiras horas aps o parto, o que facilita a
sada da placenta e estimula a involuo do tero, diminuindo o
sangramento ps-parto.

Seqncia do trabalho
de parto
A B

Incio da amamentao logo aps o parto

C D

E F

77
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

6.2.3 O terceiro perodo do trabalho de

parto: a dequitao
Inicia-se aps a expulso do feto e termina com a sada da pla-
centa e membranas (amnitica e corinica). Recebe o nome de
delivramento ou dequitao e deve ser espontneo, sem compresso
uterina. Pode durar de alguns minutos a 30 minutos. Nessa fase im-
portante atentar para as perdas sangneas, que no devem ser superio-
res a 500 ml.
As contraes para a expulso da placenta ocorrem em menor quan-
tidade e intensidade. A placenta deve ser examinada com relao sua
integridade, tipo de vascularizao e local de insero do cordo, bem como
verificao do nmero de vasos sangneos deste (1 artrias e 2 veias),
presena de ns e tumoraes. Examina-se ainda o canal vaginal, o colo
uterino e a regio perineal, com vistas identificao de rupturas e laceraes;
caso tenha sido realizada episiotomia, proceder sutura do corte (episiorrafia)
e/ou das laceraes.

Dequitao espontnea

78
 PROFAE
A dequitao determina o incio do puerprio imediato, onde ocor-
rero contraes que permitiro reduzir o volume uterino, mantendo-o
contrado e promovendo a hemostasia nos vasos que irrigavam a placenta.
Logo aps o delivramento, o auxiliar de enfermagem deve verificar a ten-
so arterial da purpera, identificando alteraes ou no dos valores que Hemostasia a supres-
so do sangramento dos
sero avaliados pelo mdico ou enfermeiro. vasos, que neste caso irri-
gavam a placenta.
Antes de transferir a purpera para a cadeira ou maca, deve-se,
utilizando luvas estreis, realizar-lhe antissepsia da rea pubiana,
massagear-lhe as panturrilhas, trocar-lhe a roupa e colocar-lhe um ab-
sorvente sob a regio perianal e pubiana. Caso o mdico ou enfermeiro
avalie que a purpera esteja em boas condies clnicas, ser encami-
nhada, juntamente com o recm-nascido, para o alojamento conjunto -
acompanhados de seus pronturios, prescries e pertences pessoais.

6.2.4 O quarto perodo do trabalho de

parto: Greenberg Loquiao - a eliminao
do material descamado do
Corresponde s primeiras duas horas aps o parto, fase em que endomtrio com sangue,
ocorre a loquiao e se avalia a involuo uterina e recuperao da muco e restos celulares do
stio placentrio.
genitlia materna. considerado um perodo perigoso, devido ao risco
de hemorragia; por isso, a purpera deve permanecer no centro obst-
trico, para criterioso acompanhamento.

7- ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM
DURANTE O PARTO CESREO Segundo a Organizao
Mundial da Sade 15 , o
percentual de cesreas
no deve ultrapassar 15%
do total de partos.

O parto cesreo ou cesariana um procedimento cirrgico,

invasivo, que requer anestesia. Nele, realiza-se uma inciso no abdome
e no tero, com exposio de vsceras e perda de sangue, por onde o feto
retirado. Ressalte-se que esse procedimento expe o organismo s infeces,
tanto pela queda de imunidade em vista das perdas sangneas como pelo Discinesias a alterao
acesso de microrganismos atravs da inciso cirrgica (porta de entrada), na contratilidade uterina
durante o parto, podendo
alm de implicar maior tempo de recuperao. ser ineficiente ou exagera-
da.
Apresentao anmala
A realizao do parto cesreo deve ser baseada nas condies qualquer apresentao fetal
clnicas - da gestante e do feto - que contra-indiquem o parto normal, que no seja ceflica ou
tais como desproporo cefaloplvica, discinesias, apresentao an- plvica, dificultando o parto
vaginal.
mala, descolamento prematuro da placenta, ps-maturidade, diabete
materno, sofrimento fetal agudo ou crnico, placenta prvia total ou
15 RADIS,1999.
parcial, toxemia gravdica, prolapso do cordo umbilical.16 16 Rezende, 1995.

79
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

Caso ocorra alguma intercorrncia obsttrica (alterao do BCF;

da dinmica uterina, dos sinais vitais maternos; perda transvaginal de
lquido com presena de mecnio; perodo de dilatao cervical pro-
longado) que indique necessidade de parto cesreo, a equipe respons-
vel pela assistncia deve comunicar o fato mulher/ famlia, e esclare-
cer-lhes sobre o procedimento.
Nesta interveno cirrgica, as anestesias mais utilizadas so a
raquidiana e a peridural, ambas aplicadas na coluna vertebral.
A anestesia raquidiana tem efeito imediato aplicao, levando
perda temporria de sensibilidade e movimentos dos membros inferio-
res, que retornam aps passado seu efeito. Entretanto, tem o inconve-
niente de apresentar como efeito colateral cefalia intensa no perodo
ps-anestsico - como preveno, deve-se manter a purpera deitada
por algumas horas (com a cabeceira a zero grau e sem travesseiro), ori-
entando-a para que no eleve a cabea e estimulando-a ingesto hdrica.
A anestesia peridural mais empregada, porm demora mais tempo
para fazer efeito e no leva perda total da sensibilidade dolorosa,
diminuindo apenas o movimento das pernas como vantagem, no
produz o incmodo da dor de cabea.
Na recuperao do ps-parto normal, a criana pode, nas primei-
ras horas, permanecer com a me na sala de parto e/ou alojamento
conjunto- dependendo da recuperao, a mulher pode deambular, to-
mar banho e at amamentar. Tal situao no acontecer nas purperas
que realizaram cesarianas, pois estaro com hidratao venosa, cateter
vesical, curativo abdominal, anestesiadas, sonolentas e com dor - mais
uma razo que justifica a realizao do parto cesreo apenas quando da
impossibilidade do parto normal.
A equipe deve esclarecer as dvidas da parturiente com relao aos
procedimentos pr-operatrios, tais como retirada de prteses e de objetos
(cordes, anis, roupa ntima), realizao de tricotomia em regio pubiana,
manuteno de acesso venoso permevel, realizao de cateterismo vesical
e colheita de sangue para exames laboratoriais (solicitados e de rotina).
Aps verificao dos sinais vitais, a parturiente deve ser encami-
nhada sala de cirurgia, onde ser confortavelmente posicionada na
mesa cirrgica, para administrao da anestesia. Durante toda a tcnica
o auxiliar de enfermagem deve estar atento para a segurana da parturi-
ente e, juntamente com o anestesista, ajud-la a se posicionar para o
processo cirrgico, controlando tambm a tenso arterial. No parto, o
auxiliar de enfer magem desenvolve aes de circulante ou
instrumentador. Aps o nascimento, presta os primeiros cuidados ao
beb e encaminha-o ao berrio.
A seguir, o auxiliar de enfermagem deve providenciar a transfe-
rncia da purpera para a sala de recuperao ps-anestsica, prestan-
do-lhe os cuidados relativos ao processo cirrgico e ao parto.
80
 PROFAE
8- PUERPRIO E SUAS COMPLICAES

D urante toda a gravidez, o organismo materno sofre altera-

es gradativas - as mais marcantes envolvem o rgo reprodutor. O
puerprio inicia-se logo aps a dequitao e termina quando a fisiolo-
gia materna volta ao estado pr-gravdico. Esse intervalo pode perdu-
rar por 6 semanas ou ter durao varivel, principalmente nas mulheres
que estiverem amamentando.
O perodo puerperal uma fase de grande estresse fisiolgico e psi-
colgico. A fadiga e perda de sangue pelo trabalho de parto e outras condi-
es desencadeadas pelo nascimento podem causar complicaes sua
preveno o objetivo principal da assistncia a ser prestada.
Nos primeiros dias do ps-parto, a purpera vive um perodo de
transio, ficando vulnervel s presses emocionais. Problemas que
normalmente enfrentaria com facilidade podem deix-la ansiosa em
vista das responsabilidades com o novo membro da famlia (Ser que
vou conseguir amament-lo? Por que o beb chora tanto?), a casa
(Como vou conciliar os cuidados da casa com o beb?), o compa-
nheiro (Ser que ele vai me ajudar? Como dividir a ateno entre ele e
o beb?) e a famlia (Como dividir a ateno com os outros filhos? O
que fazer, se cada um diz uma coisa?).
Nesse perodo, em vista de uma grande labilidade emocional, so-
mada exausto fsica, pode surgir um quadro de profunda tristeza,
sentimento de incapacidade e recusa em cuidar do beb e de si mesma
- que pode caracterizar a depresso puerperal. Essas manifestaes po-
dem acontecer sem causa aparente, com durao temporria ou persis-
tente por algum tempo. Esse transtorno requer a interveno de profissi-
onais capazes de sua deteco e tratamento precoce, avaliando o com-
portamento da purpera e proporcionando-lhe um ambiente tranqilo,
bem como prestando orientaes famlia acerca da importncia de seu
apoio na superao deste quadro.
As infeces puerperais
De acordo com as alteraes fsicas, o puerprio pode ser classi- desenvolvem-se num local
ficado em quatro fases distintas: imediato (primeiras 2 horas ps-par- especfico ou podem es-
to); mediato (da 2 hora at o 10 dia ps-parto); tardio (do 11 dia at tender-se para outros r-
gos. Hematoma,
o 42 dia ps-parto) e remoto (do 42 dia em diante). episiotomia, lacerao da
vulva, vagina, perneo e
O puerprio imediato, tambm conhecido como quarto pero- inciso cirrgica da
do do parto, inicia-se com a involuo uterina aps a expulso da pla- cesrea so portas de en-
centa e considerado crtico, devido ao risco de hemorragia e infeco. trada potenciais para os
microrganismos
A infeco puerperal est entre as principais e mais constantes com- patognicos.
plicaes. O trabalho de parto e o nascimento do beb reduzem a resistn-
cia infeco causada por microrganismos encontrados no corpo.

81
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente
Restos ovulares So par-
tes das membranas embri-
onrias ou placentrias
que no so totalmente
eliminadas da cavidade
uterina.
Curetagem a retirada de
material da cavidade uterina
com instrumental cirrgico,
chamado cureta.
82
Inmeros so os fatores de risco para o aparecimento de in-
feces: o trabalho de parto prolongado com a bolsa amnitica rom-
pida precocemente, vrios toques vaginais, condies
socioeconmicas desfavorveis, anemia, falta de assistncia pr-natal
e histria de doenas sexualmente transmissvel no tratada. O par-
to cesreo tem maior incidncia de infeco do que o parto vaginal,
pois durante seu procedimento os tecidos uterinos, vasos sangneos,
linfticos e peritnio esto expostos s bactrias existentes na cavi-
dade abdominal e ambiente externo. A perda de sangue e conse-
qente diminuio da resistncia favorecem o surgimento de in-
feces.
Os sinais e sintomas vo depender da localizao e do grau da
infeco, porm a hipertermia freqente - em torno de 38 C ou
mais. Acompanhando a febre, podem surgir dor, no-involuo
uterina e alterao das caractersticas dos lquios, com eliminao
de secreo purulenta e ftida, e diarria.
O exame vaginal, realizado por enfermeiro ou mdico, objeti-
va identificar restos ovulares; nos casos necessrios, deve-se proce-
der curetagem.
Cabe ao auxiliar de enfermagem monitorar os sinais vitais da
purpera, bem como orient-la sobre a tcnica correta de lavagem das
mos e outras que ajudem a evitar a propagao das infeces. Alm
disso, visando evitar a contaminao da vagina pelas bactrias pre-
sentes no reto, a purpera deve ser orientada a lavar as regies da
vulva e do perneo aps cada eliminao fisiolgica, no sentido da
vulva para o nus.
Para facilitar a cicatrizao da episiorrafia, deve-se ensinar a
purpera a limpar a regio com antissptico, bem como estimular-
lhe a ingesta hdrica e administrar-lhe medicao, conforme prescri-
o, visando diminuir seu mal-estar e queixas lgicas. Nos casos de
curetagem, preparar a sala para o procedimento.
A involuo uterina promove a vasoconstrio, controlando a
perda sangnea. Nesse perodo, comum a mulher referir clicas.
O tero deve estar mais ou menos 15 cm acima do pbis, duro e
globide pela contrao, formando o globo de segurana de Pinard
em resposta contratilidade e retrao de sua musculatura. A total
involuo uterina demora de 5 a 6 semanas, sendo mais rpida na
mulher sadia que teve parto normal e est em processo de
amamentao.
Os lquios devem ser avaliados quanto ao volume (grande ou
pequeno), aspecto (colorao, presena de cogulos, restos
placentrios) e odor (ftido ou no). Para remoo efetiva dos co-
gulos, deve-se massagear levemente o tero e incentivar a
amamentao e deambulao precoces.
 PROFAE
De acordo com sua colorao, os lquios so classificados
como sanginolentos (vermelho vivo ou escuro at quatro dias);
serosanginolentos (acastanhado de 5 a 7 dias) e serosos (seme-
lhantes salmoura uma a trs semanas).
Atonia uterina a inca-
A hemorragia puerperal uma complicao de alta incidncia pacidade de contrao da
de mortalidade materna, tendo como causas a atonia uterina, musculatura uterina.
laceraes do canal vaginal e reteno de restos placentrios.
importante procurar identificar os sinais de hemorragia - de
quinze em quinze minutos e avaliar rotineiramente a involuo
uterina atravs da palpao, identificando a consistncia. Os sinais
dessa complicao so tero macio (malevel, grande, acima do
umbigo), lquios em quantidades excessivas (contendo cogulos e
escorrendo num fio constante) e aumento das freqncias respira-
tria e cardaca, com hipotenso.
Caso haja suspeita de hemorragia, o auxiliar de enfermagem
deve avisar imediatamente a equipe, auxiliando na assistncia para
reverter o quadro instalado, atentando, sempre, para a possibilidade
de choque hipovolmico. Deve, ainda, providenciar um acesso ve-
noso permevel para a administrao de infuso e medicaes; bem
como aplicar bolsa de gelo sobre o fundo do tero, massageando-o
suavemente para estimular as contraes, colher sangue para exa-
mes laboratoriais e prova cruzada, certificar-se de que no banco de
sangue existe sangue compatvel (tipo e fator Rh) com o da mulher
- em caso de reposio - e preparar a purpera para a interveno
cirrgica, caso isto se faa necessrio.
Complementando esta avaliao, tambm h verificao dos
sinais vitais, considerando-se que a freqncia cardaca diminui para
50 a 70 bpm (bradicardia) nos primeiros dias aps o parto, em vista
da reduo no volume sangneo. Uma taquicardia pode indicar
perda sangnea exagerada, infeco, dor e at ansiedade. A presso
sangnea permanece estvel, mas sua diminuio pode estar rela-
cionada perda de sangue excessivo e seu aumento sugestivo de
hipertenso. tambm importante observar o nvel de conscincia
da purpera e a colorao das mucosas.
Outros cuidados adicionais so: observar o perneo, avalian-
do a integridade, o edema e a episiorrafia; aplicar compressas de
gelo nesta regio, pois isto propicia a vasoconstrio, diminuindo o
edema e hematoma e evitando o desconforto e a dor; avaliar os
membros inferiores (edema e varizes) e oferecer lquidos e alimen-
tos slidos purpera, caso esteja passando bem.
Nos casos de cesrea, atentar para todos os cuidados de um
parto normal e mais os cuidados de um ps-operatrio, observando
as caractersticas do curativo operatrio. Se houver sangramento e/
ou queixas de dor, comunicar tal fato equipe.

83
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente
O auxiliar de enfermagem
deve, em conjunto com os
outros profissionais da equipe,
participar dos grupos de sala
de espera.
84
No puerprio mediato, a purpera permanecer no alojamen-
to conjunto at a alta hospitalar. Neste setor, inicia os cuidados com
o beb, sob superviso e orientao da equipe de enfermagem o
que lhe possibilita uma assistncia e orientao integral.
No alojamento conjunto, a assistncia prestada pelo auxiliar
de enfermagem baseia-se em observar e registrar o estado geral da
purpera, dando continuidade aos cuidados iniciados no puerprio
imediato, em intervalos mais espaados. Deve tambm estimular a
deambulao precoce e exerccios ativos no leito, bem como obser-
var o estado das mamas e mamilos, a suco do recm-nascido (in-
centivando o aleitamento materno), a aceitao da dieta e as carac-
tersticas das funes fisiolgicas, em vista da possibilidade de re-
teno urinria e constipao, orientando sobre a realizao da higi-
ene ntima aps cada eliminao e enfatizando a importncia da la-
vagem das mos antes de cuidar do beb, o que previne infeces.
O alojamento conjunto um espao oportuno para o auxiliar
de enfermagem desenvolver aes educativas, buscando valorizar
as experincias e vivncias das mes e, com as mesmas, realizando
atividades em grupo de forma a esclarecer dvidas e medos. Essa
metodologia propicia a deteco de problemas diversos (emocio-
nais, sociais, etc.), possibilitando o encaminhamento da purpera
e/ou famlia para uma tentativa de soluo.
O profissional deve abordar assuntos com relao ao relacio-
namento me-filho-famlia; estmulo amamentao, colocando em
prtica a tcnica de amamentao; higiene corporal da me e do
beb; curativo da episiorrafia e cicatriz cirrgica; repouso, alimen-
tao e hidratao adequada para a nutriz; uso de medicamentos
nocivos no perodo da amamentao, bem como lcool e fumo; im-
portncia da deambulao para a involuo uterina e eliminao de
flatos (gases); e cuidados com recm-nascido.
A mama o nico rgo que aps o parto no involui, en-
chendo-se de colostro at trinta horas aps o parto. A apojadura,
que consiste na descida do leite, ocorre entre o 3 ou 4 dia ps-
parto. A manuteno da lactao depende do estmulo da suco
dos mamilos pelo beb.
As mamas tambm podem apresentar complicaes:
! ingurgitamento mamrio - em torno do 3 ao 7 dia ps-par-
to, a produo lctea est no auge, ocasionando o
ingurgitamento mamrio. O auxiliar de enfermagem deve estar
atento para as seguintes condutas: orientar sobre a pega cor-
reta da arola e a posio adequada do recm-nascido du-
rante a mamada; o uso do suti firme e bem ajustado; e a
realizao de massagens e ordenha sempre que as mamas
estiverem cheias;
 PROFAE
! rachaduras e/ou fissuras - podem aparecer nos primeiros dias
de amamentao, levando a nutriz a parar de amamentar.
Procurando evitar sua ocorrncia, o auxiliar de enfermagem
deve orientar a me a manter a amamentao; incentiv-la a
no usar sabo ou lcool para limpar os mamilos; a expor as
mamas ao sol por cerca de 20 minutos (antes das 10 horas
ou aps s 15 horas); e a alternar as mamas em cada mama-
da, retirando cuidadosamente o beb. Nesse caso, devem
ser aplicadas as mesmas condutas adotadas para o
ingurgitamento mamrio. Est contra-indicada a veri-
ficao da temperatura
! mastite - um processo inflamatrio que costuma se desen- axilar nos casos de
volver aps a alta e no qual os microrganismos penetram mastite, pois pode ter o
pelas rachaduras dos mamilos ou canais lactferos. Sua valor alterado devido
hipertermia local.
sintomatologia dor, hiperemia e calor localizados, poden-
do ocorrer hipertermia. A purpera deve ser orientada a rea-
lizar os mesmos cuidados adotados nos casos de
ingurgitamento mamrio, rachaduras e fissuras.
Por ocasio da alta hospitalar, especial ateno deve ser dada s
orientaes sobre o retorno atividade sexual, planejamento familiar,
licena-maternidade de 120 dias (caso a mulher possua vnculo
empregatcio) e importncia da consulta de reviso de ps-natal e pue-
ricultura.
A consulta de reviso do puerprio deve ocorrer, preferenci-
almente, junto com a primeira avaliao da criana na unidade de
sade ou, de preferncia, na mesma unidade em que efetuou a as-
Recm-nascido o beb
sistncia pr-natal, entre o 7 e o 10 dia ps-parto. com at 28 dias de vida.
At o momento, foi abordado o atendimento gestante e ao
feto com base nos conhecimentos acumulados nos campos da obs-
tetrcia e da perinatologia. Com o nascimento do beb so necess-
rios os conhecimentos de um outro ramo do saber a neonatologia.
Surgida a partir da pediatria, a neonatologia comumente de-
finida como um ramo da medicina especializado no diagnstico e
tratamento dos recm-nascidos (RNs). No entanto, ela abrange mais
do que isso engloba tambm o conhecimento da fisiologia dos
neonatos e de suas caractersticas.

85
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente
Morbimortalidade neonatal
a taxa de adoecimento
e de morte de crianas de
0 a 28 dias de nascido.
86
9- CLASSIFICAO DOS
RECM-NASCIDOS (RNS)
O s RNs podem ser classificados de acordo com o peso, a
idade gestacional (IG) ao nascer e com a relao entre um e outro.
A classificao dos RNs de fundamental importncia pois
ao permitir a antecipao de problemas relacionados ao peso e/ou
IG quando do nascimento, possibilita o planejamento dos cuida-
dos e tratamentos especficos, o que contribui para a qualidade da
assistncia.
9.1. Classificao de acordo
com o peso
A Organizao Mundial de Sade define como RN de baixo-peso
todo beb nascido com peso igual ou inferior a 2.500 gramas. Como
nessa classificao no se considera a IG, esto includos tanto os be-
bs prematuros quanto os nascidos a termo.
Em nosso pas, o nmero elevado de bebs nascidos com peso
igual ou inferior a 2.500 gramas - baixo peso ao nascimento - cons-
titui-se em importante problema de sade. Nesse grupo h um ele-
vado percentual de morbimortalidade neonatal, devido no-dispo-
nibilidade de assistncia adequada durante o pr-natal, o parto e o
puerprio e/ou pela baixa condio socioeconmica e cultural da
famlia, o que pode acarretar graves conseqncias sociais.
9.2. Classificao de acordo
com a IG
Considera-se como IG ao nascer, o tempo provvel de gestao
at o nascimento, medido pelo nmero de semanas entre o primeiro dia
da ltima menstruao e a data do parto.
O tempo de uma gestao desde a data da ltima menstruao
at seu trmino de 40 semanas. Sendo assim, considera-se:
a) RN prematuro - toda criana nascida antes de 37 semanas de
gestao;
b) RN a termo - toda criana nascida entre 37 e 42 semanas de
gestao;
c) RN ps-termo - toda criana nascida aps 42 semanas de ges-
tao.
 PROFAE
Quanto menor a IG ao nascer, maior o risco de complicaes e a
necessidade de cuidados neonatais adequados.
Se o nascimento antes do tempo acarreta riscos para a sade dos
bebs, o nascimento ps-termo tambm. Aps o perodo de gestao
considerado como fisiolgico, pode ocorrer diminuio da oferta de
oxignio e de nutrientes e os bebs nascidos aps 42 semanas de gesta-
o podem apresentar complicaes respiratrias e nutricionais impor-
tantes no perodo neonatal.

9.3. Classificao de acordo com a

relao peso/IG
Essa classificao possibilita a avaliao do crescimento intra-
uterino, uma vez que de acordo com a relao entre o peso e a IG os
bebs so classificados como:
a) adequados para a idade gestacional (AIG) so os neonatos
cujas linhas referentes a peso e a IG se encontram entre as duas
curvas do grfico. Em nosso meio, 90 a 95% do total de nasci-
mentos so de bebs adequados para a IG;
b) pequenos para a idade gestacional (PIG) - so os neonatos cujas
linhas referentes a peso e a IG se encontram abaixo da primeira
curva do grfico. Esses bebs sofreram desnutrio intra-uterina
importante, em geral como conseqncia de doenas ou desnu-
trio maternas.
c) grandes para a idade gestacional (GIG) - so os neonatos cujas
linhas referentes ao peso e a IG se encontram acima da segunda
curva do grfico. Freqentemente os bebs grandes para a IG
so filhos de mes diabticas ou de mes Rh negativo sensibili-
zadas.

87
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

CLASSIFICAO DO RECM-NASCIDO,
SEGUNDO PESO E IDADE GESTACIONAL

5.000

4.750

4.500

4.250 C

4.000

3.750

3.500 A

3.250

3.000

2.750

2.500 B

2.250

2.000

1.750

1.500

1.250

1.000

750

500

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

Idade Gestacional (SEMANAS)

Pr-termo Termo Ps-termo

Fonte: BAHAGLIA, F. C., LUBCHENCO, L. Journal of Pediatrics, v. 71, n. 2, p. 159-163, 1967.

88
 PROFAE
Para facilitar o entendimento, pode-se tomar como exemplo um
RN com 39 semanas de IG: se o seu peso ao nascimento for de 3000
gramas, ele ser classificado como adequado para a IG (letra A no gr-
fico); se pesar ao nascer 2000 gramas, ser classificado como pequeno
para a IG (letra B); se pesar 4000 gramas, ser classificado como grande
para a IG(letra C).

10- CARACTERSTICAS
ANATOMOFISIOLGICAS DOS RNS

O s RNs possuem caractersticas anatmicas e funcionais pr-

prias. O conhecimento dessas caractersticas possibilita que a assistn-
cia aos neonatos seja planejada, executada e avaliada de forma a garan-
tir o atendimento de suas reais necessidades. Tambm permite a orien-
tao aos pais a fim de capacit-los para o cuidado aps a alta. Num pas como o nosso,
com tantas desigualdades
O peso dos bebs influenciado por diversas condies associadas sociais, o estado
gestao, tais como fumo, uso de drogas, paridade e alimentao materna. nutricional da mulher (an-
tes e durante a gestao)
Os RNs apresentam durante os cinco primeiros dias de vida , sem dvida, o mais im-
uma diminuio de 5 a 10% do seu peso ao nascimento, chamada de portante fator
determinante para o baixo
perda ponderal fisiolgica, decorrente da grande eliminao de lqui- peso ao nascimento.
dos e reduzida ingesta.. Entre o 8 (RN a termo) e o 15 dia (RNs
prematuros) de vida ps-natal, os bebs devem recuperar o peso de
nascimento.
Estudos realizados para avaliao do peso e estatura dos RNs bra-
sileiros, indicam as seguintes mdias no caso dos neonatos a termo: 3.500g/
50cm para os bebs do sexo masculino e 3.280g/49,6cm para os do sexo
feminino. Tais estudos mostraram tambm que a mdia do permetro ceflico
dos RNs a termo de 34-35cm. J o permetro torcico deve ser sempre 2-
3cm menor que o ceflico (Navantino, 1995).
Os sinais vitais refletem as condies de homeostase dos bebs, ou
seja, o bom funcionamento dos seus sistemas respiratrio, cardiocirculatrio
e metablico; se os valores encontrados estiverem dentro dos parmetros de
normalidade, temos a indicao de que a criana se encontra em boas condi-
es no que se refere a esses sistemas.
Os RNs so extremamente termolbeis, ou seja, tm dificuldade
de manter estvel a temperatura corporal, perdendo rapidamente calor
para o ambiente externo quando exposto ao frio, molhado ou em conta-
to com superfcies frias. Alm disso, a superfcie corporal dos bebs
relativamente grande em relao ao seu peso e eles tm uma capacida-
de limitada para produzir calor.
89
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente
Turgor o grau de elastici-
dade da pele, sendo o me-
lhor indicador do estado de
hidratao e de nutrio do RN.
Vernix caseoso Substncia
branco-acinzentada, formada
por secrees de glndulas
sebceas, pelos e clulas
epiteliais, que cobre a pele do
feto e do RN, protegendo e
hidratando-a.
Apergaminhada a pele
com aspecto e/ou consistn-
cia de pergaminho, isto ,
spera, quebradia,
ressecada, rugosa.
Doena hemoltica grave
a doena em que ocorre
um intenso processo de
destruio dos glbulos
vermelhos.
90
A atitude e a postura dos RNs, nos primeiros dias de vida, refle-
tem a posio em que se encontravam no tero materno. Por exemplo,
os bebs que estavam em apresentao ceflica tendem a manter-se na
posio fetal tradicional - cabea fletida sobre o tronco, mos fecha-
das, braos flexionados, pernas fletidas sobre as coxas e coxas, sobre o
abdmen.
A avaliao da pele do RN fornece importantes informaes acer-
ca do seu grau de maturidade, nutrio, hidratao e sobre a presena
de condies patolgicas.
A pele do RN a termo, AIG e que se encontra em bom estado de
hidratao e nutrio, tem aspecto sedoso, colorao rosada (nos RNs
de raa branca) e/ou avermelhada (nos RNs de raa negra), turgor nor-
mal e recoberta por vernix caseoso.
Nos bebs prematuros, a pele fina e gelatinosa e nos bebs
nascidos ps-termo, grossa e apergaminhada, com presena de
descamao principalmente nas palmas das mos, plantas dos ps
e sulcos profundos. Tm tambm turgor diminudo.
Das inmeras caractersticas observadas na pele dos RNs desta-
camos as que se apresentam com maior freqncia e sua condio ou
no de normalidade.
a) Eritema txico - consiste em pequenas leses avermelhadas,
semelhantes a picadas de insetos, que aparecem em geral aps
o 2 dia de vida. So decorrentes de reao alrgica aos medi-
camentos usados durante o trabalho de parto ou s roupas e
produtos utilizados para a higienizao dos bebs.
b) Millium - so glndulas sebceas obstrudas que podem estar
presentes na face, nariz, testa e queixo sob a forma de peque-
nos pontos brancos.
c) Manchas monglicas - manchas azuladas extensas, que apare-
cem nas regies gltea e lombossacra. De origem racial - apare-
cem em crianas negras, amarelas e ndias - costumam desapa-
recer com o decorrer dos anos.
d) Petquias - pequenas manchas arroxeadas, decorrentes de
fragilidade capilar e rompimento de pequenos vasos. Podem
aparecer como conseqncia do parto, pelo atrito da pele
contra o canal do parto, ou de circulares de cordo quan-
do presentes na regio do pescoo. Esto tambm associa-
das a condies patolgicas, como septicemia e doenas
hemolticas graves.
e) Cianose - quando localizada nas extremidades (mos e ps) e/
ou na regio perioral e presente nas primeiras horas de vida,
considerada como um achado normal, em funo da circulao
perifrica, mais lenta nesse perodo. Pode tambm ser causada
 PROFAE
por hipotermia, principalmente em bebs prematuros. Quando
generalizada uma ocorrncia grave, que est em geral associ-
ada a distrbios respiratrios e/ou cardacos.
f) Ictercia - colorao amarelada da pele, que aparece e evolui no
sentido craniocaudal, que pode ter significado fisiolgico ou
patolgico de acordo com o tempo de aparecimento e as condi-
es associadas. As ictercias ocorridas antes de 36 horas de
vida so em geral patolgicas e as surgidas aps esse perodo
so chamadas de fisiolgicas ou prprias do RN.
g) Edema - o de membros inferiores, principalmente, encontrado
com freqncia em bebs prematuros, devido as suas limitaes
renais e cardacas decorrentes da imaturidade dos rgos. O edema
generalizado (anasarca) ocorre associado insuficincia cardaca,
insuficincia renal e distrbios metablicos.
Os cabelos do RN a termo so em geral abundantes e sedo-
sos; j nos prematuros so muitas vezes escassos, finos e algodoados.
A implantao baixa dos cabelos na testa e na nuca pode estar asso- Lanugem So plos
finssimos, descorados, pre-
ciada presena de malformaes cromossomiais. sentes em geral nas reas
Alguns bebs podem tambm apresentar lanugem, mais dos ombros e do dorso.
freqentemente observada em bebs prematuros.
As unhas geralmente ultrapassam as pontas dos dedos ou so
incompletas e at ausentes nos prematuros.
Ao nascimento os ossos da cabea no esto ainda completa-
mente soldados e so separados por estruturas membranosas deno-
minadas suturas. Assim, temos a sagital (situada entre os ossos
parietais), a coronariana (separa os ossos parietais do frontal) e a
lambdide (separa os parietais do occipital).
Entre as suturas coronariana e sagital est localizada a grande
fontanela ou fontanela bregmtica, que tem tamanho varivel e s se
fecha por volta do 18 ms de vida. Existe tambm outra fontanela, a
lambdide ou pequena fontanela, situada entre as suturas lambdide e A grande fontanela po-
sagital. uma fontanela de pequeno dimetro, que em geral se apresen- pularmente conhecida
ta fechada no primeiro ou segundo ms de vida. como moleira.

A presena dessas estruturas permite a moldagem da cabea do

feto durante sua passagem no canal do parto. Esta moldagem tem car-
ter transitrio e tambm fisiolgica. Alm dessas, outras alteraes
podem aparecer na cabea dos bebs como conseqncia de sua passa-
gem pelo canal de parto. Dentre elas temos:
a) Cefalematoma - derrame sangneo que ocorre em funo do
rompimento de vasos pela presso dos ossos cranianos contra a
estrutura da bacia materna. Tem consistncia cstica (amolecida
com a sensao de presena de lquidos), volume varivel e no
atravessa as linhas das suturas, ficando restrito ao osso atingi-

91
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente
Cacifo positivo a de-
presso produzida na pele
pela presso do dedo do
examinador que permane-
ce mesmo aps cessada a
presso.
Atresia de coanas o passagem da sonda na sala de parto, sem dificuldade, afasta essa
estreitamento dos espaos
entre os cornetos nasais.
A hipertrofia mamria cos-
tuma gerar muita ansieda-
de nos pais, principalmen-
te se o beb for do sexo
masculino. Deve ser-lhes
explicado que a hipertrofia
desaparecer com o tem-
po. A expresso manual
da glndula no deve ser
realizada pois possibilita o
aparecimento de infeco.
92
do. Aparece com mais freqncia na regio dos parietais, so
dolorosos palpao e podem levar semanas para ser
reabsorvidos.
b) Bossa serossangnea - consiste em um edema do couro cabe-
ludo, com sinal de cacifo positivo cujos limites so indefinidos,
no respeitando as linhas das suturas sseas. Desaparece nos
primeiros dias de vida.
Os olhos dos RN podem apresentar alteraes sem maior signi-
ficado, tais como hemorragias conjuntivais e assimetrias pupilares.
As orelhas devem ser observadas quanto sua implantao que
deve ser na linha dos olhos. Implantao baixa de orelhas um achado
sugestivo de malformaes cromossomiais.
No nariz, a principal preocupao quanto presena de
atresia de coanas, que acarreta insuficincia respiratria grave. A
possibilidade.
A boca deve ser observada buscando-se avaliar a presena de
dentes precoces, fissura labial e/ou fenda palatina.
O pescoo dos RNs em geral curto, grosso e tem boa mobili-
dade. Diminuio da mobilidade e presena de massas indicam patolo-
gia, o que requer uma avaliao mais detalhada.
O trax, de forma cilndrica, tem como caractersticas princi-
pais um apndice xifide muito proeminente e a pequena espessura
de sua parede.
Muitos RNs, de ambos os sexos, podem apresentar hipertrofia
das glndulas mamrias, como conseqncia da estimulao
hormonal materna recebida pela placenta. Essa hipertrofia bilate-
ral. Quando aparece em apenas uma das glndulas mamrias, em geral
conseqncia de uma infeco por estafilococos.
O abdmen tambm apresenta forma cilndrica e seu dimetro
2-3cm menor que o permetro ceflico. Em geral, globoso e suas
paredes finas possibilitam a observao fcil da presena de hrnias
umbilicais e inguinais, principalmente quando os bebs esto chorando
e nos perodos aps a alimentao.
A distenso abdominal um achado anormal e quando observa-
da deve ser prontamente comunicada, pois est comumente associada
a condies graves como septicemia e obstrues intestinais.
O coto umbilical, aproximadamente at o 4 dia de vida, apre-
senta-se com as mesmas caractersticas do nascimento - colorao bran-
co-azulada e aspecto gelatinoso. Aps esse perodo, inicia-se o proces-
so de mumificao, durante o qual o coto resseca e passa a apresentar
uma colorao escurecida. A queda do coto umbilical ocorre entre o 6
e o 15 dia de vida.
 PROFAE
A observao do abdmen do beb permite tambm a avaliao do
seu padro respiratrio, uma vez que a respirao do RN do tipo abdomi-
nal. A cada incurso respiratria pode-se ver a elevao e descida da pare-
de abdominal, com breves perodos em que h ausncia de movimentos.
Esses perodos so chamados de pausas e constituem um achado normal,
pois a respirao dos neonatos tem um ritmo irregular. Essa irregularidade
observada principalmente nos prematuros.
A genitlia masculina pode apresentar alteraes devido pas-
sagem de hormnios maternos pela placenta que ocasionam, com fre-
qncia, edema da bolsa escrotal, que assim pode manter-se at vrios
meses aps o nascimento, sem necessidade de qualquer tipo de tratamen-
to. A palpao da bolsa escrotal permite verificar a presena dos testculos,
pois podem se encontrar nos canais inguinais. A glande est sempre cober-
ta pelo prepcio, sendo ento a fimose uma condio normal. Deve-se
observar a presena de um bom jato urinrio no momento da mico.
A transferncia de hormnios maternos durante a gestao tam-
bm responsvel por vrias alteraes na genitlia feminina. A que
mais chama a ateno a genitlia em couve-flor. Pela estimulao
hormonal o hmen e os pequenos lbios apresentam-se hipertrofiados
ao nascimento no sendo recobertos pelos grandes lbios. Esse aspec-
to est presente de forma acentuada nos prematuros.
observada com freqncia a presena de secreo vaginal, de as-
pecto mucide e leitoso. Em algumas crianas pode ocorrer tambm
sangramento via vaginal, denominado de menarca neonatal ou
pseudomenstruao.
Em relao ao nus, a principal observao a ser feita diz res-
peito permeabilidade do orifcio. Essa avaliao pode ser realizada
pela visualizao direta do orifcio anal e pela eliminao de mecnio
nas primeiras horas aps o nascimento. Outro ponto importante
refere-se s eliminaes vesicais e intestinais. O RN elimina urina
vrias vezes ao dia. A primeira diurese deve ocorrer antes de com-
pletadas as primeiras 24 horas de vida, apresentando, como caracte-
rsticas, grande volume e colorao amarela-clara.
As primeiras fezes eliminadas pelos RNs consistem no mecnio,
formado intra-uterinamente, que apresenta consistncia espessa e colora-
o verde-escura. Sua eliminao deve ocorrer at s primeiras 48 horas de
vida. Quando a criana no elimina mecnio nesse perodo preciso uma
avaliao mais rigorosa pois a ausncia de eliminao de mecnio nos dois
primeiros dias de vida pode estar associada a condies anormais (presen-
a de rolha meconial, obstruo do reto).
Com o incio da alimentao, as fezes dos RNs vo assumindo as
caractersticas do que se costuma denominar fezes lcteas ou fezes do leite.
As fezes lcteas tm consistncia pastosa e colorao que pode variar do
verde, para o amarelo esverdeado, at a colorao amarelada. Evacuam
vrias vezes ao dia, em geral aps a alimentao.

93
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente
Para ajudar a manter a
posio correta do pesco-
o, coloque uma compres-
sa enrolada debaixo dos
ombros do beb, elevan-
do-os de 1 a 2 cm acima
do colcho.
94
11- ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM
NOS CUIDADOS IMEDIATOS
E MEDIATOS AO RN
O perodo das primeiras 24 horas ps nascimento conside-
rado crtico principalmente no que se refere adaptao respiratria.
Alguns RNs podem, nesse perodo, apresentar um quadro de sofrimen-
to respiratrio com evoluo at o bito.
Os cuidados imediatos ao RN so aqueles dispensados
logo aps o nascimento, ainda na sala de parto. Os principais
objetivos so: auxiliar o beb a fazer a transio da vida intra-
uterina para a vida extra-uterina, assegurar a manuteno de sua
temperatura corporal e promover o elo afetivo entre RN - me e
seus familiares.
Antes de se prestar os cuidados imediatos ao RN, preciso
providenciar e verificar o funcionamento dos equipamentos e os
materiais necessrios a essa assistncia, que so:
! bero aquecido e/ou incubadora;
! campos aquecidos ou toalha ou cobertores;
! material para aspirao: bulbo (pra), aspirador vcuo, son-
das de aspirao n 6, 8 e 10, sonda gstrica n 8 e seringa de
20 ml;
! material para ventilao: amb, mscaras faciais (tamanhos para
RN a termo e prematuro - de preferncia acolchoadas) e fonte
de oxignio com fluxmetro;
! material para intubao: laringoscpio com lmina reta n. 0 e
1, lmpadas e pilhas para o laringoscpio, cnulas traqueais n.
2.5, 3.0, 3.5, 4.0, tesoura, luvas estreis;
! medicaes: adrenalina, bicarbonato, glicose a 10%, gua des-
tilada, soluo fisiolgica a 0,9%;
! estetoscpio;
! esparadrapo;
! seringas (1ml, 3ml, 5ml, 10ml, 20 ml) e agulhas (13 x 4,5 ou
25 x7).
Um cuidado importante a ser tomado na sala de parto consiste
em manter as vias areas superiores (boca e nariz) prveas, ou seja,
desobstrudas. Assim, deve-se posicionar o RN em decbito dorsal,
com o pescoo ligeiramente estendido para proceder aspirao.
 PROFAE
Deve-se tomar cuidado de no estender ou fletir demais o pescoo do
beb, uma vez que essas posies podem diminuir a entrada de ar
para os pulmes.
Quando houver grande quantidade de secreo na boca, deve-se Enquanto voc aspira a
lateralizar a cabea, acumulando a secreo na lateral desta, o que faci- boca, preste ateno na
profundidade com que a
lita a remoo. Assim, evita-se o acmulo de secreo na faringe poste- sonda de aspirao
rior e conseqente aspirao pelo RN. inserida e na fora de suc-
o. A aspirao vigorosa
Aspire delicadamente primeiro a boca e depois o nariz. Este cui- e prolongada pode estimu-
dado garante que no haja nenhuma secreo nas vias areas, caso o lar a faringe posterior e
RN inspire durante a aspirao do nariz. produzir uma resposta do
sistema nervoso, resultan-
Aps o nascimento, colocar o beb sob fonte de calor radiante do em alteraes no ritmo
(bero aquecido e foco de luz), previamente aquecido, oferecendo um cardaco e parada respira-
tria no RN.
ambiente trmico adequado e secar rapidamente sua cabea e seu cor-
po com uma toalha ou cobertor pr-aquecido. Caso o RN esteja bem,
este ser colocado sobre a me e amamentado.
A avaliao do RN deve comear no momento do nascimento, O resfriamento do beb
utilizando a Escala de Apgar, no qual so observados cinco sinais: fre- aps o nascimento pode
ser consideravelmente re-
qncia cardaca, esforo respiratrio, tnus muscular, irritabilidade duzido quando o ar condici-
reflexa e cor. Cada sinal avaliado de acordo com o grau em que est onado da sala de parto
presente e recebe uma nota de 0 (zero), 1 (um) e 2 (dois). desligado. Os cuidados de
secagem do beb e a
Essa avaliao feita no primeiro e no quinto minuto aps o substituio da toalha mo-
lhada por outra seca vo
nascimento . Caso, no quinto minuto, o ndice persista abaixo de 7, fazer com que o beb re-
necessrio reavaliar o beb a cada 5 minutos at que ele atinja o ndice duza a perda de calor por
(nota) igual ou maior que 8. evaporao do lquido
amnitico que molha sua
pele. Quando o cobertor
pr-aquecido o beb no
ESCALA DE APGAR precisar aquec-lo com o
calor de seu prprio corpo.

PONTUAO 0 1 2
SINAL
Freqncia cardaca Ausente Abaixo de 100bpm Acima de 100bpm
Esforo respiratrio Ausente Lento, irregular Bom, choro
Tnus muscular Flcido Alguma resposta das Movimento ativo
extremidades
Irritabilidade reflexa Nenhuma resposta Choro Choro vigoroso
Cor Azul, plido Rseo, extremidades Completamente rosado
cianticas

Outra ao consiste nos cuidados com o cordo umbilical. Pri-

meiramente, deve-se observar o coto umbilical, atentando para a pre-
sena de duas artrias e uma veia, pois dependendo do nmero de va-

95
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente
A coleta do sangue do cor-
do evita a realizao de
procedimentos invasivos e
dolorosos no RN num per-
odo em que ele est adap-
tando-se vida extra-
uterina.
No caso de meninas, em
algumas unidades de sa-
de utiliza-se a aplicao de
nitrato de prata no orifcio
externo da vagina. Esse cui-
dado tambm objetiva a
preveno da transmisso
da gonorria da me para a
criana durante a passa-
gem pelo canal de parto.
A identificao do RN deve
ser conferida cada vez que
ele for levado para a me
ou transferido de bero por
qualquer motivo.
No existe uma seqncia
rgida na realizao dos cui-
dados mediatos com o RN.
Depende das condies do
beb ou da rotina
estabelecida na Instituio.
96
sos presentes pode ser indicativo de anormalidades. Colher sangue do
cordo e enviar para o laboratrio, cujo objetivo avaliar as condies
do RN, podendo ser usado para identificao da tipagem sangnea, de
doenas transmissveis (HIV, rubola), anlise bioqumica, dentre ou-
tros exames.
Em seguida, realizada a ligadura do cordo e o beb pode
ento ser colocado sobre a me ou no bero aquecido.
Ainda na sala de parto, realiza-se o mtodo de Cred ou
credeizao, que consiste na instilao de duas gotas de nitrato de
prata a 1% no canto interno de cada olho, prevenindo a oftalmia
gonoccica.
Cada beb e sua me devem ser corretamente identificados an-
tes de deixarem a sala de parto. Para a identificao, utiliza-se pulseira
prpria, na qual devem constar o nome e sobrenome da me, a data e a
hora do nascimento, colocando-a no punho e no tornozelo do RN.
Em casos de partos mltiplos, a ordem de nascimento dever
ser especificada nas pulseiras por meio de nmeros (1, 2, 3 ....) aps
o nome da me.
Outro ponto a ser lembrado consiste no registro no prontu-
rio do RN de sua impresso plantar e a impresso do polegar direito
da me.
Os cuidados mediatos ao RN so aqueles realizados no ber-
rio ou no alojamento conjunto. Tm como objetivos ajudar o
RN a adaptar-se vida extra-uterina, prevenir possveis complica-
es que possam advir e detectar precocemente qualquer anormali-
dade. Quando houver, este ter prioridade no atendimento.
Ao chegar ao berrio, o RN deve ser colocado em um ber-
o ou incubadora aquecida, procedendo-se a sua admisso no
setor, com registro da hora e de suas condies gerais. O RN
pode tambm ser encaminhado diretamente da sala de parto para o
setor de alojamento conjunto. Nesses casos a admisso e os demais
cuidados sero providenciados l.
No momento da admisso e nas primeiras horas de vida neces-
srio proceder a uma avaliao dos sinais vitais, com especial ateno
s condies respiratrias, colorao da pele , presena de secrees
em vias areas superiores e de sangue no coto umbilical.
Durante esse perodo de observao, o auxiliar de enfermagem
deve preparar o ambiente e o material necessrio para prestar os cuida-
dos mediatos, que so:
! Aferio de sinais vitais
No existe diferena na verificao dos sinais vitais em RN.
 PROFAE
No entanto, precisamos atentar para alguns cuidados, pois alguns
RNs podem ficar agitados ou chorosos quando manipulados pelos
profissionais de sade e isso pode alterar os valores da freqncia
cardaca (pulso apical) e da respirao.
Os sinais vitais devem ser
Assim, recomendvel iniciar a verificao dos sinais vitais a sempre verificados antes da
realizao de qualquer proce-
partir da freqncia respiratria, passando para a freqncia cardaca e dimento e nunca aps, pois
por ltimo temperatura corporal. podem alterar-se.
Os parmetros de normalidade dos sinais vitais no RN so:
! Freqncia respiratria - 25/60 incurses respiratrias por
minuto;
! Freqncia cardaca - 120/180 batimentos por minuto;
! Temperatura - 36, 0 a 37,0C (axilar).

a) Verificao da respirao (R)

A respirao deve ser avaliada durante um minuto completo.
Nos RN observam-se os movimentos abdominais e no os torcicos,
j que neles a respirao realizada pelo diafragma.
Ao verificar a respirao, devemos atentar tambm para sua
profundidade, bem como para a identificao de eventuais sinais de
cansao, cianose, batimentos das asas do nariz.

b) Verificao da freqncia cardaca (FC)

Essa verificao em recm-nato mais confivel quando reali-
zada por meio do pulso apical, quando colocamos o estetoscpio
sobre o trax, entre o esterno e o mamilo esquerdo do beb.
A freqncia do corao contada durante um minuto, pres-
tando-se ateno ao ritmo e fora de pulsao.

c) Verificao da temperatura (T)

A verificao de temperatura corporal pode ser medida no reto
ou na axila. No entanto, quando h necessidade de constantes aferi-
es, a introduo freqente de um termmetro no reto pode causar
danos mucosa retal, sendo recomendvel a verificao de preferncia
na axila.

! Verificao das medidas antropomtricas

Nessas medidas verifica-se o peso, o comprimento/estatura e os
permetros ceflico, torcico e abdominal que so parmetros impor-
tantes para a avaliao e acompanhamento dos bebs.

97
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente
A verificao regular do
peso do RN de funda-
mental importncia para a
avaliao das perdas ou
ganhos. Tambm essenci-
al para calcular o volume de
alimentao, a quantidade
de infuso venosa a ser ad-
ministrada ou ainda as do-
sagens de medicamentos.
A circunferncia da cabea
aumenta rapidamente em
funo do crescimento do c-
rebro. A mdia da circunfe-
rncia ao nascimento de 33
a 37cm, aumentando at 46
ou 47cm no final do primeiro
ano de vida. O permetro
ceflico igual ao do trax ou
maior 2 cm.
98
a) Verificao do peso
Tal procedimento deve ser realizado no momento da ad-
misso do RN, diariamente e sempre que houver necessidade
de nova avaliao. Servir de base para o controle da curva
ponderal.
O material necessrio colocado em carrinho com balana pr-
pria para RN (at 15 kg), papel toalha, compressa de gaze, frasco com
lcool a 70% e impresso prprio para registro.
Antes de verificar o peso do recmnascido, certifique-se de
que o ar refrigerado encontre-se desligado ou que as janelas este-
jam fechadas, evitando a hipotermia do beb. Limpe a cuba da
balana com lcool, realize a calibrao da mesma e forre-a com
papel toalha.
Ao colocar o RN na balana, fique atento a seus movimentos na
cuba, mantendo a mo prxima, sem toc-lo. Verifique o peso num
momento em que haja menor atividade fsica do RN. Retire-o da cuba
da balana e coloque-o novamente no bero.
O peso deve ser registrado em gramas, em impresso prprio,
assim como o ganho ou perda em relao ao peso anterior. Nos
RNs com diagnstico de infeco, quando no houver balana se-
parada para esses casos, deve ser verificado seu peso aps todos os
demais.
b) Verificao da estatura
A estatura verificada com rgua antropomtrica ou fita m-
trica e servir de base para a avaliao do crescimento.
Coloque o RN em decbito dorsal em uma superfcie plana,
apoiando a parte fixa da rgua na sua cabea e a parte mvel no
calcanhar. Estenda as pernas do beb, segurando em seus joelhos,
mantendo a rgua bem posicionada ou a fita bem esticada e proceda
leitura.
c) Permetro ceflico (PC)
a medida da circunferncia da cabea, sendo verificado com
fita mtrica. Servir de base para a avaliao do crescimento e desen-
volvimento. realizada com o beb em decbito dorsal, passando-se a
fita mtrica a partir da maior salincia do osso occipital e acima das
sobrancelhas, realizando-se ento a leitura.
d) Permetro torcico (PT)
a medida da circunferncia do trax, sendo verificado com fita
mtrica, variando em torno de 33 cm. O RN deve estar posicionado
 PROFAE
em decbito dorsal, sem roupa. Passa-se a fita ao redor do trax na
altura dos mamilos, realizando a leitura.

e) Permetro abdominal (PA)

a medida da circunferncia do abdmen, sendo verificada com
fita mtrica, variando em torno de 35cm. O RN deve estar em decbito
dorsal e sem roupa. O permetro abdominal medido passando-se a
fita em torno do abdome, logo acima do umbigo. Realize a leitura.
importante ressaltar que o registro das medidas antropomtricas
no pronturio da criana deve ser realizado imediatamente aps veri-
ficao das mesmas. Caso no seja possvel, registre aps a realizao de
todos os cuidados antes de encaminhar o RN para a me.

! Realizar higiene corporal do recm-nato

A primeira higiene visa a retirar o excesso de sangue ou outras
sujidades, principalmente na regio da cabea, no sendo necessrio
retirar todo o vernix caseoso, pois ele ser absorvido pela pele es-
pontaneamente. O ideal que a banheira
seja de uso exclusivo do
O banho de imerso (na banheira ou bacia) aquele feito quan- RN. Em algumas institui-
do o RN se encontra em condies clnicas estveis. Por ser o tipo es so utilizados forros
de banho que ser feito em casa, aps a alta, deve-se encorajar a plsticos descartveis
quando se dispe de uma
participao materna durante sua realizao. nica banheira para todos
O material necessrio : algodo; cotonetes; sabonete neutro os bebs.
(glicerina sem perfume); gaze; lenol macio ou toalha; fralda (de pre-
ferncia descartvel); luvas de procedimento; escovinha de nylon
para pentear os cabelos do RN; bacia ou banheira (inox, plstica ou
acrlica) previamente limpa com sabo.
Nessa tcnica o uso de
luvas descartveis obri-
A gua dever estar com a temperatura adequada (nem fria gatrio, porm, poder
demais, nem muito quente) evitando assim resfriar ou queimar a dificultar sua realizao
criana. O RN deve ser colocado suavemente dentro da bacia de devido possibilidade do
beb escorregar, quando
forma que fique sentado e apoiado pelo profissional, que dever ensaboado. Requer ento
segur-lo com uma das mos pela regio cervical. Os canais auditi- um cuidado maior para
vos podem ser protegidos com os dedos polegar e anelar da mo utiliza- manter a criana bem se-
gura e apoiada.
da para segurar o beb pela regio cervical.
Nos dias mais frios, a limpeza da face e da cabea pode ser feita
com o beb vestido. Deve-se secar bem a face e o couro cabeludo, o
que previne a perda de calor pela regio ceflica que proporcional-
mente grande em relao ao resto do corpo.
Para evitar infeces urinrias e vaginais nos RNs do sexo femi- No necessrio o uso de
algodo, gaze ou bucha. A
nino a limpeza da genitlia deve ser realizada com movimentos des- mo que estiver livre utiliza-
cendentes do clitris ao nus, afastando-se os grandes lbios e limpan- da para passar o sabonete.
do cada um dos lados. Nos do sexo masculino, essa limpeza realizada
99
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente
Caso o beb evacue dentro
da bacia do banho ou a gua
fique muito turva devido ao
excesso de sujidades, o pro-
cedimento dever ser inter-
rompido a fim de que a gua
possa ser trocada. Enquanto
isso, o beb deve ser mantido
envolvido em uma toalha ou
pano seco, para evitar a per-
da de calor.
As dobras cutneas e os
espaos entre os dedos
quando permanecem mi-
dos podem tornar-se locais
propcios ao desenvolvi-
mento de micoses.
bom lembrar que o ba-
nho e o curativo do coto
umbilical constituem cuida-
dos bsicos rotineiros que
permitem a participao
dos pais.
100
com movimentos descendentes do pnis ao nus, afastando, sem for-
ar, o prepcio. Esse cuidado tambm evita assaduras.
Ao retirar o RN da gua envolva-o na toalha, secando-o delicada-
mente sem friccionar, tendo o cuidado de secar bem as dobras cutneas,
orelhas, entre os dedos das mos e dos ps e o couro cabeludo.
Em seguida, realize o curativo do coto umbilical conforme
cuidados especficos, coloque a fralda, vista a roupa do RN e pen-
teie seus cabelos, colocando-o no bero ou entregando-o sua me.
O momento de realizao do banho de imerso propicia a obser-
vao direta de todo o corpo do beb. Sendo assim, ao registrar o pro-
cedimento deve-se tambm apontar toda e qualquer anormalidade ob-
servada.
! Realizar curativo do coto umbilical
O curativo do coto umbilical feito diariamente aps o ba-
nho ou sempre que estiver molhado de urina ou sujo de fezes. Tem
por objetivo promover a cicatrizao, por meio da mumificao e
evitar a contaminao local.
importante atentar a qualquer anormalidade, como presen-
a de sangramento, secreo purulenta, hiperemia, edema e odor
ftido.
O material necessrio : frasco com lcool a 70%, cotonete e
gaze. O curativo consiste na limpeza da base do coto com o cotonete
embebido em lcool, fazendo movimentos suaves e circulares.
! Administrar vitamina K
Ao nascer, o beb no tem ainda capacidade de coagulao sangnea
devido imaturidade do fgado, sendo necessria a administrao da vita-
mina K, objetivando prevenir a doena hemorrgica no perodo neonatal.
Aplica-se na regio vasto-lateral da coxa por via IM ou gotas por VO.
12- ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM
AO RN NO ALOJAMENTO CONJUNTO
O alojamento conjunto o sistema hospitalar no qual o RN
permanece ao lado de sua me 24 horas por dia, desde o nascimento
at a alta hospitalar.
A adoo desse sistema proporciona vantagens para todos os
envolvidos. Para a me, favorece a interao com o beb por permitir-
lhe que cuide de seu filho desde os primeiros momentos; facilita a
 PROFAE
lactao (formao, secreo e excreo do leite), favorecendo o pro-
cesso de amamentao; proporciona um intercmbio de informaes
entre as mes e a participao do pai no cuidado do filho; permite mai-
or relacionamento com a equipe de sade, oferecendo assim satisfao,
Cada mulher adapta-se e
tranqilidade e segurana. cuida de seu beb de forma
diferente, de acordo com sua
Para o RN, oferece satisfao de suas necessidades biolgicas e emo- histria pessoal de vida e com
cionais, pois os cuidados so realizados de forma mais imediata; possibilita as caractersticas da criana.
que seja alimentado quando desejar e existe menor risco de que adquira in- As primparas necessitam de
um apoio e suporte maiores
feco hospitalar, uma vez que sua permanncia no berrio o expe a tal. por ser a primeira vez que
Inicialmente, todas as mes podem ir para o alojamento conjun- vivem a experincia.
to, com exceo daquelas cujas condies de sade no permitam cui-
dar de seus filhos.
A me deve participar ativamente dos cuidados de seu filho, po-
rm cabe equipe de enfermagem estar atenta a algumas observaes:
colorao da pele, freqncia e aspecto das eliminaes, aspecto do importante lembrar que
coto umbilical, capacidade de suco, sinais vitais e qualquer alterao toda pessoa que for tocar no
de seu estado geral. Alm disso, deve ajudar a me em suas necessida- RN, inclusive a sua me, deve
ser orientada a lavar as mos
des bsicas como: higiene corporal, cuidados com as mamas, alimenta- antes e aps esse manuseio.
o, sono e repouso.
No sistema de alojamento conjunto importante estar aberto para
ouvir a me sobre suas preocupaes, ansiedades ou medos, pois o fato
de retornar para casa com um beb pode deix-la insegura e preocupada.

12. 1 Amamentao
a forma natural de alimentar o RN. Requer ateno por parte
dos profissionais de sade, j que os ndices de desmame precoce no
Brasil ainda so bastante elevados.
A criana deve ser alimentada exclusivamente ao seio materno Qual a relao entre os al-
at os 6 meses de idade17. Nesse perodo no necessrio nenhum tipo tos ndices de desmame e o
incentivo ao uso de leite de
de complementao, nem mesmo gua. O leite materno um alimento vaca industrializado em p,
completo que atende a todas as necessidades do organismo da criana e principalmente pelas propa-
a protege contra infeces. gandas?

Entretanto, para algumas mulheres, amamentar muito difcil.

importante deixar claro que o sucesso da amamentao depende da
deciso da mulher, e pode ser facilitado por um trabalho de acompa-
nhamento e envolvimento de toda a equipe, voltado principalmente Com todas essas vanta-
gens, por que nem todas
para o apoio, a orientao e o incentivo ao aleitamento materno. as mes conseguem ama-
A apojadura (descida do leite) normalmente ocorre entre o 2o e o mentar? Tente lembrar de
mulheres de seu conheci-
5o dias aps o nascimento do beb e toda me deve ser orientada sobre mento que no consegui-
a necessidade de se ordenhar o leite para auxiliar no esvaziamento da ram amamentar e o por-
mama. Esse procedimento visa a diminuir o desconforto do qu do insucesso.

ingurgitamento mamrio e o risco de aparecimento de mastite. 17 Ministrio da Sade, 1993.

101
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

O ideal que na hora de cada mamada, a me procure um local

tranqilo e confortvel para ela e o beb, evitando o aglomerado de pes-
soas prximas, muito barulho, luminosidade excessiva, fatores que pos-
sam atrapalhar os dois num momento to importante.
Ao colocar o beb para sugar o seio materno, alguns aspectos
devem ser observados de forma a facilitar e favorecer a amamentao,
principalmente a primeira.

Posies para o aleitamento

! A me deve estar preferencialmente sentada em cadeira ou pol-

trona com apoio para as costas. Caso seja impossvel, poder
ficar deitada com o beb deitado ao seu lado e de frente para
ela barriga com barriga.
! importante frisar que o beb que deve ser levado ao seio e
no a me se inclinar para frente para levar o seio ao filho.
Dessa forma ela ficar desconfortvel e logo desejar interrom-
per a mamada para descansar as costas.
102
 PROFAE
! O beb deve abocanhar toda a arola e no apenas o mamilo. A
boca deve ficar totalmente aberta com os lbios (superior e
inferior) voltados para fora. Seu queixo deve tocar o seio ma-
terno. Assim, assegura-se um adequado esvaziamento dos sei-
Deve ser estimulado no
os lactferos, onde se armazena o leite. beb o reflexo de busca,
podendo ser realizado pela
! A suco deve ser lenta e profunda com pausas coordenadas prpria me apenas tocan-
para a respirao entre as mamadas. O processo sugar, deglu- do o canto da boca do RN
tir e respirar. Se o beb no pegar corretamente o seio materno com seu mamilo.
ou se a me sentir muitas dores no mamilo, a suco deve ser
interrompida, para logo aps ser reiniciada.
! Caso o beb aceite, a me deve sempre oferecer um seio e de-
pois o outro sem limite de tempo. Assim fazendo, previne-se o importante deixar que o
ingurgitamento mamrio e o aparecimento de rachaduras ou beb imponha seu prprio
ritmo. A me deve ser orienta-
fissuras. Na mamada seguinte, deve ser oferecida a mama sugada da para tal e tambm deve
por ltimo de forma a garantir o completo esvaziamento dos saber que at que a fase de
seios lactferos. No devem ser estipulados horrios para as adaptao de ambas as par-
tes (me e filho) termine, o
mamadas. O RN deve sugar o peito quantas vezes e por quanto beb pode apresentar diver-
tempo desejar. sas formas de mamar. Essa
fase adaptativa costuma vari-
A me deve ser orientada para que deixe o beb soltar o seio ar, podendo ser curta ou pro-
espontaneamente antes de oferecer o outro. Contudo, se, por al- longada de acordo com os
gum motivo, ela necessitar interromper a mamada, pode faz-lo co- fatores j descritos e tambm
com o estado emocional ma-
locando a ponta do dedo no canto da boca do beb fazendo com terno (uma me estressada
que ele solte o seio sem machucar o mamilo. pode levar mais tempo para
se adaptar com o filho nas
O tempo mdio de durao de uma mamada costuma ser de mamadas).
10 a 15 minutos. Porm, existem crianas que levam at 30 minutos
sugando apenas um seio. o caso principalmente dos prematuros
que costumam ser mais vagarosos do que os RN a termo. As mes
no precisam preocupar-se com isso, pois estudos j revelaram que
o volume de leite sugado no diferente em decorrncia do tempo
As rachaduras mamilares
de suco. so leses superficiais e ex-
tensas; j as fissuras so pro-
Ao terminar a mamada, o beb deve ser colocado para eructar fundas e estreitas, sendo en-
(arrotar). A posio ideal vertical com a cabea apoiada sobre o om- to mais graves e de difcil
bro materno. Evita-se assim que o RN regurgite (golfada) e corra o tratamento.
risco de broncoaspirar o leite.
Os motivos do desmame esto relacionados a fatores sociais,
culturais e emocionais que podem ser amenizados com a orientao,
apoio e acompanhamento s nutrizes e demais pessoas envolvidas tais
como marido, sogra, vizinha entre outros. Uma nutriz bem orientada
certamente estar envolvida, sensibilizada e fortalecida para o exigente Jamais o RN deve ser pu-
ato de amamentar. xado, mesmo que suave-
mente, do seio materno,
pois faz-lo traciona o ma-
milo, o que contribui para
o aparecimento de fissuras
e rachaduras.

103
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente
Estudos realizados no Bra-
sil e no exterior tm subsi-
diado estas mudanas.
Aquilo que parecia absurdo
h alguns anos, hoje
quase uma obrigao tor-
nando imprescindvel a
presena dos pais nas uni-
dades neonatais.
Para um melhor entendi-
mento, tente lembrar de
algum caso na sua famlia,
entre amigos ou at mes-
mo na vida profissional,
em que os pais precisaram
ficar longe de seu filho
logo nos primeiros dias de
vida. Caso conhea al-
gum, tente lembrar-se de
como eles se comporta-
vam, de seus sentimentos
na ocasio e de como foi o
retorno do beb para casa.
104
13- HUMANIZAO DA ASSISTNCIA
AO RN DE BAIXO PESO
13.1 Atendimento famlia em
unidades neonatais
Nos ltimos dez anos, a assistncia neonatal vm
mudando seu perfil de atendimento, procurando assistir no
s os RNs que ali se encontram internados, como tambm
sua famlia, em especial os pais. Essas mudanas vem ocor-
rendo tanto no ambiente fsico de atendimento ao RN, pas-
sando a ser cada vez mais acolhedor possibilitando a parti-
cipao da famlia, como na prpria equipe de sade que
atualmente identifica a me e famlia como parceiros na re-
abilitao e desenvolvimento do RN.
Mas antes de iniciarmos a discusso sobre o atendi-
mento adequado famlia, vamos tentar entender a proble-
mtica da relao pais e filhos no perodo neonatal, incluin-
do a formao do apego.
Os laos afetivos entre pais e filhos iniciam-se antes do nasci-
mento, a partir do planejamento de ter o filho. nesse momento que
comeam a pensar se seria melhor um menino ou menina, como ser
aps o nascimento, com quem o beb se parecer, como deve ser sua
educao, onde morar, dentre outros planos feitos para o filho que ain-
da nem foi concebido.
Com a gestao, os laos afetivos estreitam-se a partir das mu-
danas geradas por essa nova fase que vai influenciar, positivamente
ou no, o vnculo familiar.
A notcia da chegada de um filho, na maior parte das vezes,
acompanhada de euforia, esperana, sonhos, ao mesmo tempo em que
preocupaes, medo e instabilidade emocional povoam o cenrio familiar.
Esses sentimentos opostos, se forem vivenciados de forma equilibrada, ou
seja, sem excessos de ambos os lados, podero contribuir para o desenvol-
vimento emocional dos pais e, conseqentemente, para o fortalecimento
dos laos afetivos entre eles e seu filho.
Antes do nascimento, o casal grvido procura formar uma
identidade para seu beb. comum imaginarem sua aparncia, seu
sexo, seu temperamento. Enfim, constroem uma imagem de beb ide-
al, principalmente quando a me comea a sentir os primeiros movi-
mentos fetais.
A idealizao da imagem do filho necessria para que os
pais possam criar mecanismos de interao com ele. Ao nascimento,
 PROFAE
iro comprovar se a imagem real correspondeu imagem idealiza-
da. Nesse momento, o contato precoce entre pais e filhos, ou seja,
logo aps o nascimento, ir favorecer a formao do vnculo afetivo
e apego entre eles.
Entretanto, alguns fatores podem dificultar, ou at mesmo impe-
dir, a interao e o apego entre pais e filhos. Dentre eles est a separa-
o da trade pai-me-filho logo aps o parto, como ocorre nos nasci-
mentos de bebs doentes.
A internao neonatal uma realidade cruel para os pais. De
repente, o bero enfeitado substitudo por uma incubadora; a caixinha
de msica pelo irritante som dos alarmes e campainhas dos aparelhos;
as visitas de amigos e parentes pelo rodzio de uma equipe de branco
com pessoas desconhecidas que parecem no perceber todo aquele so-
frimento.
O choro do beb no pode ser abafado pelo aconchego do colo
materno; a fome no pode ser saciada pelo seio e nem mesmo o simples
ato de trocar uma fralda pode ser realizado sem permisso. O filho no
mais deles, essa a impresso que fica.
Existe a crendice de que
Os pais vivem uma crise, pois alm de se depararem com um UTI o local onde os paci-
filho no-idealizado, ainda tm que se adaptar e aceitar sua internao, entes esto beira da
morte, podendo partir a
que para eles caracterizada principalmente pelo afastamento obri- qualquer momento. pos-
gatrio e pelo constante medo da perda. svel imaginar o sofrimento
pelo qual passa a famlia,
O medo da morte do filho, associado ao sentimento de culpa que tem um filho ou paren-
e frustrao por ter gerado um beb doente, uma das principais te internado em uma UTI?
causas do distanciamento dos pais do tratamento de seus filhos in-
ternados nas unidades neonatais. Outros fatores contribuem para a
fuga dos pais. Dentre eles a falta de informao adequada e de
apoio por parte da equipe que deveria gui-los na difcil tarefa de
aceitao, adaptao e interao com o filho doente.
Para uma boa abordagem familiar necessrio que a enferma-
gem siga algumas condutas especficas, considerando que os pais
tambm so alvo de sua ateno. So elas:
! No primeiro contato com a famlia apresente-se a ela, identifi-
cando-se por nome e funo exercida, demonstrando seguran-
a e simpatia. O desconhecimento de quem cuida de seu filho
gera nos pais muitas expectativas, dvidas e receio. impor-
tante para eles saber quem responsvel pelo qu e tambm a
quem se dirigir quando precisarem de alguma coisa. Para isso
necessria uma equipe solcita e receptiva que os deixem von-
tade para qualquer esclarecimento;
! A falta de informaes gera muita ansiedade nos pais, o que
pode prejudicar sua interao no s com o filho, como tam-
bm com a equipe que o assiste, devendo-se oferecer informa-
es adequadas sobre as regras e rotinas hospitalares, o direito
105
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

de visitas, os tipos de aparelhos e para que servem e principal-

mente sobre a importncia para o beb da presena dos pais;
! Nem sempre os pais esto preparados para receber muitas infor-
maes ao mesmo tempo e/ou nem sempre esto interessados em
saber aquilo que achamos que eles gostariam ou deveriam conhe-
cer. Por isso, bom que antes de oferecermos qualquer informao
perguntemos primeiro o que eles gostariam de saber. Evite dar to-
das as informaes de uma s vez;
! Um ambiente menos estressante pode ajudar os pais a se adap-
tar nova realidade que os cerca, deixando-os mais vontade
para interagir com o filho e com a equipe que o assiste. Com
esse objetivo, crie um ambiente acolhedor sempre que possvel,
diminuindo o excesso de luz e som da unidade, alm de sempre
propiciar conforto para os pais oferecendo uma cadeira para
que possam sentar-se prximo do filho, garantindo-lhes priva-
cidade e evitando muitas restries a sua entrada e/ou perma-
nncia nas unidades neonatais;
! Procure sempre respeitar e preservar a individualidade de cada
RN e sua famlia, tratando-os pelos nomes, usando os obje-
tos pessoais do beb, respeitando a prtica religiosa familiar
e permitindo a visita de avs e irmos. Essas atitudes ajudam
a favorecer a integrao do novo ser famlia, alm de devol-
ver aos pais um pouco dos seus direitos de maternidade e
paternidade;
! Incentive, apoie e supervisione os pais na prestao de al-
guns cuidados bsicos tais como alimentao, higiene, verifi-
cao de temperatura, troca de fralda, pesagem, colo, toque,
mtodo canguru, dentre outros;
! Ser receptivo s queixas e sugestes, transmitir segurana e
confiana, ser paciente e compreensivo, garantir a continui-
dade da ateno e favorecer a relao entre pais e demais
membros da equipe de sade so formas de garantir a manu-
teno de um canal de comunicao com os pais, livrando-
os do isolamento pelo qual costumam passar quando tm o fi-
lho internado em uma unidade neonatal.

Esse mtodo surgiu na Co- 13.2 Mtodo Canguru

lmbia, no Instituto Mater-
no Infantil de Bogot, com O mtodo canguru um tipo de assistncia neonatal que implica
o propsito de aumentar a
disponibilidade de incuba- em contato pele a pele precoce, entre me ou pai e o RN prematuro ou
doras, normalmente utili- de baixo peso, de forma provisria, pelo tempo que ambos entenderem
zadas para dois RNs ao ser prazeroso e suficiente, permitindo dessa forma uma participao
mesmo tempo e tambm
de diminuir o tempo de maior dos pais nos cuidados a seu filho.
separao entre pais e fi-
lhos.
106
 PROFAE
Possui como vantagens o favorecimento do controle trmico; o
aumento do vnculo entre pais e filhos; a diminuio do tempo de sepa-
rao da trade, evitando longos perodos sem estimulao sensorial e a
diminuio da possibilidade de infeco hospitalar.
Mas como que o beb fica na posio canguru?

O beb fica semi-despido (apenas com fralda) em decbito ven-

tral vertical sobre o trax da me, entre seus seios, ou sobre o peito do
pai, em contato direto com a pele. A cabea deve estar sempre mais
alta em relao ao resto do corpo, seja para alimentar, trocar fraldas ou
qualquer outra atividade. Para segur-lo deve ser utilizada uma faixa
de tecido envolvendo me ou pai e a criana.
O mtodo canguru pode e deve ser iniciado o mais precocemen-
te possvel, a partir do momento em que o RN e a me tenham condi-
es de participar. Dessa forma muitas vezes comea a ser aplicado na
prpria unidade de tratamento intensivo ou na unidade intermediria
neonatal, constituindo a primeira etapa do mtodo.
Nessa adaptao, me e
Durante essa primeira etapa, o RN pode ser colocado em posi- filho devem ser acompa-
o canguru mesmo em dieta zero ou utilizando sonda gstrica, com nhados pela equipe de
sade, para detectar qual-
o objetivo de favorecer a aproximao entre me e filho e/ou apenas quer distrbio que possa
diminuir a perda de calor . Ambos comeam a se adaptar ao mtodo, prejudicar a aplicao do
sendo necessria a permanncia mnima de 1 hora diria, sem inter- mtodo. H tambm ne-
cessidade de maior estmu-
rupes. lo lactao atravs de
ordenha manual, caso o
Assim que a criana possa deixar a unidade neonatal, o mtodo beb ainda no esteja su-
passa a ser aplicado na enfermaria canguru, onde o beb permanece 24 gando plenamente o seio
materno.
107
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente
A criana no deve estar
envolvida em mantas ou
portar pulseiras, figas, co-
lares, pois poder machu-
car-se e at mesmo sufo-
car.
108
horas junto da me. A permanncia na enfermaria caracteriza a segun-
da etapa do mtodo. Para que me e filho participem dessa etapa alguns
aspectos so fundamentais:
a) os relacionados me so: ser participante e ter disponibilidade de
tempo para o mtodo; estar compromissada em aplic-lo sem inter-
rupes; ser capaz de reconhecer situaes de risco do RN (mudan-
a de colorao da pele, pausas respiratrias, regurgitaes e dimi-
nuio de movimento); no ser portadora de limitaes fsicas ou de
patologias que interfiram no cuidado com o beb;
b) os relacionados ao beb so: peso corporal mnimo de 1250g;
no ser portador de patologia que contra-indique o uso do m-
todo; ter ganho de peso sucessivo sem alimentar-se com sonda
e/ou leite artificial; ter capacidade para sugar o seio materno
ou para utilizar a tcnica do copinho com coordenao entre
suco e deglutio.
! Cuidados importantes na Enfermaria Canguru:
No caso de incapacidade da me ou de qualquer
indisponibilidade (como, por exemplo, tomar banho ou ordenha),
outra pessoa poder substitu-la, desde que sejam seguidas as condu-
tas higinicas bsicas.
Em relao ao vesturio, a me deve, respeitando-se sempre
seus costumes culturais, colocar roupas intimas de algodo e usar
vestimentas largas (para poder acariciar facilmente a criana e man-
ter um controle de observao). Recomenda-se no usar l, colares,
perfumes ou sutis de renda. Todas as roupas, tanto da me quanto
da criana, devem ser lavadas com sabo neutro (hipoalergnico). A
me tambm deve evitar, na sua toalete pessoal, qualquer produto
agressivo como perfumes e cremes.
Em relao higiene do beb necessrio ter cuidado para
que ele no perca temperatura. A criana no deve ser despida com-
pletamente para a realizao da higiene.
A cada troca de fralda, necessrio limpar as regies genital,
perianal e gltea com gua morna, tendo o cuidado de enxug-las bem
para no deixar qualquer vestgio de umidade. Manter a cabea da cri-
ana elevada, apoiada numa almofada, evitando-se pressionar a regio
abdominal com a elevao dos membros inferiores, prevenindo assim o
risco de regurgitao por presso gstrica.
Quanto alimentao, o aleitamento materno deve ser sempre
recomendado e privilegiado. Durante esse perodo, a me deve ser ori-
entada e treinada sobre a ordenha do seu leite.
No indicado nenhum tipo de prtese, bico ou bombas de
tirar leite. A me dever receber orientaes adequadas, apoio, est-
 PROFAE
mulo e ter reforada sua auto-confiana quanto capacidade de
amamentar.
No caso de uma impossibilidade qualquer (morte materna, rejei-
o) o aleitamento materno ser substitudo ou complementado por leite Caso seja necessria a
maternizado adaptado s crianas de baixo peso de nascimento ou por utilizao de complemento
alimentar, deve ser ofereci-
leite humano ordenhado pasteurizado distribudo pelo banco de leite. do leite humano ordenha-
A noite, a pessoa que carrega a criana deve dormir em posio do.
semi-sentada, apoiada em travesseiro ou almofadas, afim de mant-la
sempre em posio vertical. A criana permanece preferencialmente
24 horas nessa posio.
Quanto durao, a criana que determina o tempo de perma-
nncia na posio canguru. De maneira natural, chega o momento em
O horrio noturno o mais
que ela deseja deixar essa posio, porque j est pronta para regular importante para a manuten-
sua temperatura. Comea a se sentir desconfortvel, chora e procura o da posio, pois o padro
tirar seus ps e mos. respiratrio estvel materno
contra o corpo da criana esti-
mula o beb, evitando com
isso a apnia comum dos
prematuros.
14- ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM
AO RN PORTADOR DE PATOLOGIAS
PREVALENTES NO PERODO NEONATAL

14.1 Prematuridade
A assistncia aos prematuros teve incio no final do sculo
XIX com a construo da primeira incubadora e, nos dias de hoje,
os inmeros recursos tecnolgicos e teraputicos disponveis tm
possibilitado a sobrevida de bebs com peso e IG cada vez mais
baixos.
Apesar disso, o nascimento prematuro responsvel por mais
de 50% da mortalidade e da morbidade entre os RNs. Quanto me-
nor a IG e o peso ao nascimento, maior o risco de morte e de apareci-
mento de complicaes.
Assim sendo, a sobrevida dos prematuros com peso de nasci-
mento entre 1250 e 1500 gramas de 90%. Para os que nascem
com peso entre 750 e 1000 gramas, a taxa de sobrevida de aproxi-
madamente 60%. A possibilidade de sobrevivncia dos bebs ex-
tremamente prematuros peso ao nascimento menor que 750 gra-
mas e IG de 25 semanas bastante reduzida, estando por volta
de 20%18 .
18 Trindade, 1995.

109
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente
No Brasil, assim como nos
demais pases em desenvol-
vimento, as condies
socioeconmicas contribuem
significativamente para au-
mentar o risco da ocorrncia
de parto prematuro.
O leite humano deve ser
sempre a primeira opo
para sua alimentao.
Hoje sabe-se inclusive que
o leite de mulheres que
tiveram parto prematuro
ainda mais adequado para
esses bebs, pela maior
concentrao de gordura,
eletrlitos e anticorpos pre-
sentes na sua composio.
110
O nascimento de um beb prematuro pode estar associado s
seguintes condies maternas:
! desnutrio materna e ausncia de assistncia pr-natal relacio-
nadas baixa condio scio-econmica;
! idade materna (menor de 16 anos ou maior de 35 anos);
! patologias da gestao: doena hipertensiva especfica da gravidez (DHEG),
placenta prvia, excesso de lquido amnitico, malformaes, traumatismos
uterinos e infeco do lquido amnitico;
! gestaes mltiplas e gestaes consecutivas com intervalo re-
duzido entre os partos.
Em funo do nascimento prematuro, os rgos e sistemas dos
bebs no se encontram ainda completamente desenvolvidos, acarre-
tando com isso vrios problemas que requerem cuidados e ateno es-
pecializada.
Os prematuros so tambm mais vulnerveis ao dos microrga-
nismos, principalmente daqueles presentes no ambiente hospitalar. Sen-
do assim, muito importante o emprego das medidas de pre-
veno e controle de infeces hospitalares.
14.1.1 Nutrio dos prematuros
Aps o nascimento, a principal fonte de energia e nutri-
entes para o RN o leite materno por meio da amamentao.
Porm, alguns bebs podem estar impossibilitados de sugar o
seio materno por motivos relacionados a seu estado de sade
e/ou relacionados a sua me.
A nutrio de bebs prematuros constitui-se em um dos
grandes desafios no campo da neonatologia. Essas crianas
precisam de um suporte nutricional que possibilite um cresci-
mento e desenvolvimento de todos os seus rgos e sistemas,
semelhante ao que ocorreria intra-uterinamente. Durante o
ltimo trimestre de gestao h um acentuado crescimento e
desenvolvimento corporal e cerebral, alm do armazenamento de gor-
dura, clcio e vitaminas. O ganho de peso ideal para essas crianas gira
em torno de 15 gramas por dia.
Os prematuros apresentam dificuldades diversas para serem ali-
mentados relacionadas instabilidade clnica, imaturidade do trato
gastrintestinal (dificultando a absoro e digesto adequada dos
nutrientes)e deficincia de reflexos.
Embora o reflexo de suco esteja presente a partir da 27a - 28a
semana de gestao, a coordenao entre suco, deglutio e respira-
o, fundamental para que o beb receba alimentos por via oral, ob-
servada somente entre a 32a e a 34a semana de gestao.
 PROFAE
As contra-indicaes a amamentao relacionadas a me so: uso
de alguma medicao especfica e/ou presena de alguma patologia
(ex.: AIDS). Nesses casos, se no houver um banco de leite que realize
a pasteurizao do leite materno, indicado o uso de frmulas lcteas
Jamais deve ser oferecido
artificiais apropriadas para RN. Na ausncia de contra-indicao, deve ao RN leite humano de ou-
ser realizada a ordenha manual do leite humano, que ser oferecido de tra me que no tenha
sido pasteurizado previa-
acordo com a tcnica indicada para cada RN atravs do copinho ou
mente. O risco de contami-
sonda gstrica. nao muito grande,
principalmente se a me
doadora for portadora do
a) Alimentao por copinho vrus da AIDS.

Os bicos artificiais das mamadeiras, por melhor que sejam, cos-

tumam provocar uma suco inadequada, na qual h interferncia no
posicionamento da lngua, no fechamento da boca que fica parcial-
mente aberta e na respirao do RN.
A alimentao atravs do
O RN no deve ser alimentado atravs de mamadeiras porque neste copinho realizada quando a
caso o esforo para sugar pequeno j que o leite sai quase que sozinho. coordenao entre suco,
No seio materno necessrio fazer a ordenha do leite com a prpria deglutio e o reflexo de en-
gasgo, estiverem presentes.
lngua, exigindo um esforo maior. Se introduzido mamadeira logo de
incio, ao se tentar amament-lo ao seio, ele poder ter dificuldade de
fazer a pega do mamilo, pois tentar sug-lo como se fosse um bico
artificial. Essa dificuldade conhecida como confuso de bicos.
Tudo isso pode levar ao desmame precoce, o que prejudica o
desenvolvimento do beb. Para evit-lo indicado o uso de
copinhos pois com eles o beb toma (sorve) o leite, no interfe-
rindo no processo de suco do seio materno.
Tal forma de alimentao constitui um mtodo artificial seguro
para os seguintes casos: RNs prematuros e/ou de baixo peso, at que
tenham maturidade ou peso suficiente para serem alimentados ao seio
materno; RNs GIG, PIG ou prematuros com risco de desenvolver
hipoglicemia, que necessitem iniciar precocemente a dieta e cujas mes
se encontrem impossibilitadas temporariamente de amamentar.
Os pais devem ser orientados sobre os objetivos do mtodo e sua
importncia, assim como estimulados a pratic-lo. o momento prop-
cio tambm para as orientaes sobre a importncia do aleitamento ma-
terno, para a retirada de dvidas e fornecimento de outras informaes
que estimulem a me a amamentar e a famlia a apoiar essa deciso.
O tipo de copinho ideal o descartvel, pequeno, flexvel e sem
bordas que possam machucar o RN. Por ser de uso individual, mais
higinico do que as mamadeiras. Alm do copinho, so necessrios gaze
ou babador e o recipiente com a dieta prescrita.
A fim de evitar falhas na administrao, deve-se conferir o tipo e o
volume da dieta prescrita com o rtulo do recipiente enviado pelo servio
de nutrio ou, ento, o volume do leite ordenhado pela me.

111
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente
Posicionar o RN conforta-
velmente, o mais sentado
possvel, permite sua
interao com a me ou
com o profissional pelo
contato face a face e dimi-
nui o risco de
broncoaspirao.
Quando se vira muito o
copinho, uma quantidade
grande de leite pode extrava-
sar, prejudicando assim a
ingesta hdrica e calrica, di-
minuindo o ganho de peso.
Em RN, a sonda deve ser
introduzida preferencialmente
pela boca para no dificultar
a respirao do beb (lem-
brem-se, o RN respira apenas
pelo nariz). Contudo, alguns
servios de neonatologia pre-
ferem a sondagem
nasogstrica, principalmente
quando querem tentar a ali-
mentao por outros mtodos
sem retirar a sonda.
112
Antes de iniciar a alimentao importante tambm verificar se
a temperatura do leite est prxima da temperatura ambiente para no
provocar desconforto e/ou queimaduras.
O RN deve ser colocado no colo, em posio de semi-fowler,
com o rosto e o corpo voltados para o profissional ou para a me.
A gaze ou babador devem ser mantidos abaixo do queixo do beb,
evitando assim o desconforto causado pelo extravasamento do leite
sobre a roupa.
Aps o enchimento do copinho com leite entre a metade e o
limite mximo , deve-se aproxim-lo dos lbios do beb de forma
que o leite apenas toque o lbio superior. Deixe ento o beb ir lamben-
do e sorvendo o leite, respeitando seu ritmo e as pausas para deglutio.
Ao sorver o leite do copinho o beb deglute muito ar.
Ao trmino da dieta, a manuteno do beb em p no colo facili-
ta a eructao e evita a ocorrncia de regurgitao.
Para facilitar a digesto, ao colocar o beb no bero, opte pe-
las posies de decbito ventral ou lateral direito.
O registro do procedimento no pronturio do beb envolve,
alm do tipo e volume de leite, observaes quanto aceitao e
presena de episdios de regurgitao e/ou vmito.
b) Alimentao por sonda
A sondagem gstrica em RN tem por objetivos principais:
administrar alimentao e medicamentos quando eles estiverem
impossibilitados de sugar e/ou deglutir; esvaziar parcial ou total-
mente o contedo gstrico a fim de evitar e/ou diminuir a
distenso abdominal provocada por deglutio de ar, excesso de
bile e/ou m digesto alimentar.
A tcnica e o material necessrio para a sondagem nasogstrica
no RN so semelhantes aos usado no adulto, modificando somente
o calibre da sonda.
O nmero da sonda a ser utilizada deve ser escolhido de acor-
do com a indicao para a sondagem gstrica e com o peso e IG do
RN. Se a sonda for utilizada para alimentao, deve ser escolhida a
de menor tamanho (4 ou 6), sendo o menor nmero para bebs
prematuros. Dessa forma, evita-se que a gavagem seja realizada muito
rapidamente, oferecendo risco de broncoaspirao. Se a sonda for utili-
zada para drenagem gstrica, deve ser escolhida a de maior nmero (8
ou 10), sendo que, dessa vez, o critrio de escolha se baseia principal-
mente no aspecto, quantidade e viscosidade da secreo drenada. Quanto
mais espessa for a secreo, maior deve ser o calibre da sonda, no se
devendo ultrapassar a de nmero 10.
 PROFAE
A sonda poder ser trocada com uma freqncia de at trs dias,
a fim de evitar o manuseio excessivo e desconfortvel para o RN. Po-
rm, necessrio que a higiene oral seja feita com mais rigor para evitar
e/ou remover a formao de crostas labiais, mais comum em crianas
com sonda orogstrica. Caso a sonda saia acidentalmente, deve ser
trocada, evitando-se sua reutilizao. Quanto ao esparadrapo antialrgico
usado para fixao, o mesmo deve ser trocado apenas quando estiver
soltando da pele do RN, a fim de evitar leses.

c) Alimentao por gavagem intermitente

Assim chamada a administrao de leite humano ordenhado ou
de frmula lctea artificial, por meio de sonda, em intervalos regulares
(de 2 ou 3 horas).
utilizada no caso de bebs que necessitam ser alimentados de
forma segura, com um mnimo de gasto energtico, evitando esforo e
perda de peso.
Esses RNs geralmente apresentam algum problema que con-
tra-indica a administrao da dieta por suco, como por exemplo:
imaturidade gastrintestinal; ausncia ou incoordenao dos reflexos
de suco e deglutio; em uso de ventilao mecnica (respirador);
prematuros e/ou PIG para os quais a alimentao por suco re-
presenta esforo demasiado, acarretando perda de peso.
Para a realizao de gavagem nos RNs devem ser seguidos os
mesmos princpios empregados na administrao de alimentao em
adultos, respeitando-se o que especfico de RN.
A temperatura do leite tem que estar prxima temperatura
corporal, evitando-se assim desconforto para o beb e prevenindo
acidentes por queimadura.
Aspire o resduo gstrico conforme cuidados especficos, ava- Na ausncia de resduo
gstrico, antes de adminis-
liando se o leite da dieta anterior foi digerido e tambm o trar a alimentao, deve
posicionamento da sonda orogstrica. ser sempre feito o teste de
ar, para confirmao da
A fim de facilitar a digesto, mantenha o RN, durante a ali- posio correta da sonda.
mentao por gavagem, nas posies de semi-fowler ou de decbito
lateral direito, pois diminui-se assim o risco de broncoaspirao caso
ocorram episdios de regurgitao e/ou vmito.
Oferea a alimentao lentamente, mantendo sempre a serin-
ga elevada. Para os bebs esse cuidado fundamental pois evita que
haja uma presso elevada no estmago que pode provocar distenso
abdominal, regurgitao, vmito e broncoaspirao.
Interrompa a administrao da dieta sempre que o RN estiver
nauseado ou vomitando. Sua cabea deve ser lateralizada e a sonda
aberta para drenar o volume da dieta j administrada.

113
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente
Utilize sempre seringas de
03 ou 05ml e um par de
luvas de procedimento. As
seringas de maior volume,
devido presso que exer-
cem, podem provocar
traumatismo na mucosa
gstrica do beb.
114
As seringas utilizadas para medir o resduo gstrico e ofertar o
leite devem ser substitudas preferencialmente a cada horrio da die-
ta para evitar a contaminao do material. Apenas a seringa com
gua destilada pode ser substituda a cada 12 horas.
d) Aspirao e avaliao de resduo gstrico em RN
Resduo gstrico o excesso de lquido ou secreo que permanece
no estmago aps a alimentao ou at mesmo em dieta zero. O volume e
o aspecto do resduo gstrico determinam se h ou no tolerncia aos ali-
mentos e a capacidade de digeri-los. Tambm pode indicar se h algum
problema na secreo de bile e/ou cido do estmago.
Em RNs que esto sendo alimentados, o aspecto do resduo gstrico
deve ser correspondente a leite no-digerido (branco sem grumos) ou leite
digerido (branco ou amarelado com grumos). O aspecto normal do resduo
em RN que est sem se alimentar deve ser salivar.
A aspirao e a avaliao do resduo gstrico devem ser sem-
pre realizadas antes de cada dieta por gavagem intermitente ou tam-
bm quando h necessidade de saber sobre a possibilidade de se ini-
ciar a dieta para os bebs que estejam sem se alimentar.
Aps a adaptao da seringa extremidade da sonda, o con-
tedo gstrico deve ser aspirado suavemente. Se houver muita resis-
tncia no insista. Evite movimentos rpidos e bruscos para preve-
nir ocorrncia de traumatismo.
A seringa deve ser desconectada quando no houver mais sa-
da de secreo ou quando for completada sua capacidade.
O aspecto e volume do aspirado gstrico so avaliados de acor-
do com os seguintes critrios:
! No caso de RN em alimentao, se a quantidade de resduo
gstrico estiver entre 10 e 20% do volume total da dieta an-
teriormente administrada, ele deve ser devolvido, descon-
tando-se esse valor da quantidade total da dieta a ser admi-
nistrada.
Exemplo: volume total de dieta administrada previamente = 10 ml
volume do resduo gstrico = 1 ml (10%)
volume devolvido = 1 ml
volume total de dieta administrado com desconto = 9 ml
! Se a quantidade de resduo gstrico for superior a 20% do volu-
me total administrado anteriormente, deve-se suspender a die-
ta e observar a presena de distenso abdominal, certificando-
se quanto ao funcionamento intestinal, fazendo todos os regis-
 PROFAE
tros em pronturio. Nesse caso, necessrio solicitar avaliao
mdica.

Exemplo: volume total de dieta oferecido antes = 10 ml

volume do resduo gstrico = 3 ml (30%)
volume devolvido = zero
volume total de dieta oferecido no momento = zero

! Se a quantidade de resduo gstrico for inferior a 10% da dieta

anteriormente administrada, o mesmo deve ser devolvido e no
h necessidade de descontar do volume total da dieta a ser ad-
ministrada pois a diferena insignificante.
! Caso o resduo gstrico esteja esverdeado (bilioso), sanguino-
lento ou acastanhado, mesmo em volume pequeno inferior a
20% da dieta, esta deve ser suspensa, o fato registrado no pron-
turio e solicitada avaliao mdica.
No caso de RN em dieta zero, com sonda orogstrica em sifonagem,
o resduo gstrico tambm deve ser medido a cada 3 horas, observando-
se seu aspecto em comparao com o volume drenado, se houver.
Na drenagem gstrica, a sonda deve estar adaptada a um coletor
que deve ficar abaixo do nvel da criana, para permitir a drenagem.

14.1.2 Controle trmico

Nos prematuros os processos fsicos que ocasionam a perda
de calor para o ambiente externo so acentuados em funo de: sua
pele fina e a quantidade reduzida de tecido subcutneo. Alm disso,
eles tm menor flexo permanecendo com os membros em exten-
so, expondo assim, quase a totalidade da sua superfcie corporal
temperatura do ambiente.
Por isso preciso implementar medidas que favoream a estabili-
dade da temperatura nos RNs prematuros. Deve-se mant-los sempre
aquecidos, atravs do uso de incubadoras, beros de calor radiante ou
contato pele a pele. Quando forem utilizadas as incubadoras, os cuida-
dos devem ser realizados de preferncia atravs das portinholas.
Manter as incubadoras e beros aquecidos afastados de janelas,
correntes de ar e ar condicionado tambm contribui para a estabilidade
da temperatura dos bebs. Quando houver necessidade de administrar
oxignio, use umidificador e aquecedor. Deve-se aquecer o estetoscpio
antes de coloc-lo em contato com o beb e forrar a balana com len-
ol ou folha de papel toalha.

115
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente
Apnia - No RN definida
como a pausa respiratria por
tempo superior a 20 segun-
dos, podendo ser acompa-
nhada por bradicardia e
cianose.
importante saber que
cada RN apresenta uma
sintomatologia diferente, no
havendo regra e/ou ordem de
aparecimento de sintomas. Por
exemplo, alguns recm-nasci-
dos evoluem rapidamente da
apatia para a apnia sem
tempo para o diagnstico e
tratamento precoces, enquanto
que outros apresentam sinto-
mas que evoluem gradual-
mente, possibilitando a inter-
veno imediata.
Os bebs macrossmicos
possuem um maior risco de
sofrer um parto traumtico,
com ocorrncia de fraturas,
luxaes, leses de plexo
braquial, bossas e/ou
cefalohematomas, hemorra-
gias oculares e subdurais e
asfixia devido ao parto demo-
rado.
116
Trocar as fraldas com freqncia e os lenis sempre que estiverem
molhados com urina ou secrees so algumas medidas a serem adotadas. As-
sim que o quadro clnico permitir, mantenha o RN prematuro vestido.
14.2 RN filho de me diabtica
A gestante diabtica considerada gestante de alto risco devido s
complicaes fetais, neonatais e de parto que podem surgir. Quanto maior
a gravidade do diabetes materno, maior o risco para o beb.
As complicaes do RN de me diabtica incluem:
! Hipoglicemia - Durante a gestao, o feto produz insulina em
resposta s altas concentraes de glicose materna. Ao nasci-
mento, mesmo termo e alimentado, ocorre a hipoglicemia devi-
do a alta concentrao de insulina no sangue. A sintomatologia
costuma ser inespecfica, pois so comuns a outras patologias
tambm. principalmente caracterizada por: tremores, abalos
e/ou convulses (nos casos mais graves); apatia, letargia, hipotonia
muscular; apnia, cianose, parada cardio-respiratria (nos casos
mais graves sem assistncia imediata); irritabilidade e choro anor-
mal (estridente); sonolncia (apatia) e recusa alimentar.
! Hipocalcemia - Consiste na diminuio da concentrao de cl-
cio no organismo. Os filhos de mes diabticas por apresentarem
um atraso na produo do hormnio paratireoidiano (que res-
ponsvel pelo aumento do clcio no sangue) podem desenvolver a
hipocalcemia ao nascimento. Alguns casos so assintomticos.
Quando presente, a sintomatologia tambm inespecfica e seme-
lhante ao de outras patologias, caracterizando-se por: tremores e
abalos; irritabilidade reflexa (reaes bruscas e involuntrias a pe-
quenos estmulos); hipertonia e convulses (nos casos mais gra-
ves).
! Anomalias congnitas - Esto relacionadas a alteraes
vasculares maternas e ao tempo e grau de dependncia
insulnica. As principais anomalias que acometem esses be-
bs so malformaes cardacas, deformidades do sistema
nervoso central (SNC) e osteomusculares.
! Macrossomia fetal - grande parte dos filhos de mes diabti-
cas nascem com peso acima do esperado, sendo classificados
como GIG. Esse ganho de peso se inicia na gestao normal-
mente a partir do 3o ms, devido ao hiperinsulinismo fetal, ou
seja, produo excessiva de insulina pelo feto em resposta aos
altos ndices de glicose na corrente sangnea da me, o que
acaba acarretando um aumento da produo e deposio de
gordura pelo feto.
 PROFAE
O ideal a preveno que consiste no controle do diabetes ma-
terno durante a gestao por equipe especializada que inclui o
endocrinologista e/ou obstetra. A assistncia pr-natal precoce dimi-
nui o risco para o beb, prevenindo dessa forma possveis seqelas no
seu desenvolvimento.
Em relao ao RN, o tratamento consiste em monitorar as situaes de
risco e complicaes, com cuidado especfico para cada uma delas.

14.3 RN com hiperbilirrubinemia

A hiperbilirrubinemia a elevao anormal de bilirrubina no san-
gue, causada principalmente pela destruio excessiva das hemcias. O
acmulo de bilirrubina na corrente sangnea provoca a ictercia, caracteri-
zada pela colorao amarelada da pele e das mucosas. Pode ser fisiolgica ou
patolgica. A fisiolgica ocorre aps 48 horas de vida, podendo perdurar at
o 3o dia e desaparecer no fim da 1 semana. A patolgica normalmente apa- No RN prematuro, a icter-
cia pode surgir at o 5 o dia,
rece nas primeiras 24 horas aps o nascimento. desaparecendo em torno
A preocupao com a hiperbilirrubinemia no beb deve-se ao fato da 2 a semana.
de a bilirrubina, quando em nveis elevados na corrente sangnea, ser
txica para o organismo, podendo provocar leses no sistema nervoso
central.
O tratamento da ictercia faz-se por meio da fototerapia e da
exsanginitransfuso.
A fototerapia consiste na aplicao de uma luz na pele exposta
do RN com o objetivo de transformar a bilirrubina em substncia no-
txica ao sistema nervoso e aumentar sua excreo pelo intestino.
As lmpadas utilizadas no aparelho de fototerapia so do tipo
fluorescente ou dicrica-halgena. Alguns cuidados devem ser to-
mados pelo profissional de sade ao manusear o aparelho e o RN Para garantir a ao efetiva
da luz sobre a pele, funda-
durante o tratamento. mental o controle da irradia-
! Manter o aparelho em local ventilado, evitando superaque- o emitida pelas lmpadas
que realizado atravs da
cimento; quantidade de horas de uso
! Colocar, nas laterais desses aparelhos, panos brancos at a preconizada pela instituio
ou por meio do radimetro -
altura do bero, aumentando, assim, a eficcia da fototerapia aparelho que mede a irradia-
pela reflexo; o e a distncia ideal entre a
lmpada e o RN.
! Se os RNs forem colocados sob os aparelhos tipo spot, estes
devero cobrir a maior superfcie corporal possvel do beb;
! Antes de colocar o RN sob fototerapia necessrio retirar toda
a roupa, permitindo que a superfcie corprea fique exposta
luz, no devendo ser usado leo ou hidratante, j que seu uso
favorece queimaduras. A fim de prevenir leso de retina, deve-
se colocar em seus olhos uma mscara de cor escura tendo o
cuidado de manter suas plpebras fechadas;

117
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente
Essa distncia permitir
um fluxo radiante adequa-
do e as mudanas de posi-
o possibilitaro que a luz
do aparelho atinja toda a
superfcie do corpo.
Aps o RN ter sido coloca-
do em fototerapia, a cor da
pele no deve ser conside-
rada como parmetro para
controle da ictercia.
Uma das principais doen-
as hemolticas do recm-
nascido a eritroblastose
distrbio do sangue que
ocorre quando o grupo
sangneo da me no
compatvel com o da crian-
a. A incompatibilidade
pode ocorrer entre um feto
Rh positivo e uma me Rh
negativo ou entre um feto
de grupo sangneo A ou B
e sua me do grupo
sangneo 0.
atravs da pele que o
beb faz seu primeiro con-
tato com o mundo externo,
quando tocado. Depen-
dendo do tipo de toque
(suave, brusco, doloroso),
ele responder satisfatori-
amente ou no.
118
! Ao posicionar o RN sob o aparelho, deve-se guardar uma dis-
tncia de aproximadamente 45 a 50 cm da fonte de luz, mudan-
do-o de posio a cada duas horas;
! Durante a fototerapia deve-se: atentar para o estado de hidratao
do RN, verificando o turgor de sua pele e a umidade da mucosa;
observar as condies da pele, tais como: cor, presena de erup-
es e queimaduras; oferecer lquidos por via oral com freqncia
e controlar a velocidade de infuso venosa; fazer o controle dirio
do peso; observar as caractersticas das eliminaes vesicais e in-
testinais (cor, consistncia, freqncia e volume), acompanhando
e avaliando a ao do tratamento;
! Deve-se verificar a temperatura do recmnascido a cada 4 ho-
ras, pois a fototerapia pode provocar alteraes da temperatura
corporal;
! Caso seja necessrio colher amostras de sangue para a dosagem
de bilirrubina, desligue o aparelho e proteja o frasco que rece-
ber a amostra com papel escuro, evitando falsos resultados do
exame.
A exsanginitransfuso consiste na tentativa da substituio
do sangue do RN por outro, normalmente pelo coto umbilical, uti-
lizando tcnica assptica. Seu objetivo proteg-lo dos efeitos txi-
cos da hiperbilirrubinemia prevenindo leses no sistema nervoso
central, que geralmente acontece com RNs acometidos por doenas
hemolticas.
Esse procedimento realizado pela equipe mdica com o auxlio
da equipe de enfermagem, preferencialmente no centro cirrgico.
15- PROCEDIMENTOS DE ROTINA
UTILIZADOS NO ATENDIMENTO
AO RECM-NASCIDO
15.1 Cuidados com a pele do RN
Em funo da inervao abundante existente na pele e da in-
tensa estimulao recebida no meio intra-uterino, os RNs apresen-
tam uma grande sensibilidade ttil.
A pele do RN mais fina, sensvel e frgil do que a de uma crian-
a mais velha. Se o beb for prematuro, esta fragilidade ainda maior,
em virtude da imaturidade do rgo.
O RN pode tambm se contaminar pela pele; afinal, como ela
muito frgil, qualquer injria pode ocasionar uma leso que servir como
porta de entrada para infeces bacterianas e/ou fngicas, principalmente.
 PROFAE
Devido a essas caractersticas da pele do RN, alguns cuidados
especficos devem ser tomados. So eles:
! Avaliao diria - pelo menos uma vez por planto, e sem-
pre na admisso do beb na unidade, a pele deve ser exami-
nada, com a ateno direcionada para o aparecimento de
alguma leso.
! Higiene e limpeza - atualmente j se discute a real necessidade
do banho nas unidades neonatais, principalmente para bebs
com peso abaixo de 1.500g. Para estes se indica apenas a remo- Mesmo para bebs maio-
o de resduos e sujidades locais com gua morna sem sabo- res recomendado o uso
nete (mesmo o neutro). Os sabonetes costumam ressecar a pele de sabonete no mximo
03 vezes por semana, pas-
do beb, permitindo assim que a flora bacteriana normal da sando a ser dirio quando
pele possa penetrar pelas rachaduras que iro surgir e causar j estiverem em casa, lon-
ge dos microorganismos
uma infeco local ou sistmica.
hospitalares e quando a
! Troca de fraldas - deve ser feita regularmente, sem deixar pele j estiver tambm
mais resistente.
acumular urina e/ou fezes para evitar a dermatite causada
pelo excesso de umidade e exposio acidez da urina. A
regio deve ser limpa somente com gua, sendo desnecess-
ria a aplicao de pomadas, leos, cremes e/ou loes, que
podem causar irritao ou ser absorvidos pela pele intoxi-
cando o organismo. Tambm podem prejudicar a transpirao
natural.
! Prevenindo queimaduras e/ou infiltraes - quando for uti-
lizar lcool para anti-sepsia da pele, aplique com moderao
apenas sobre a rea necessria. O excesso deve ser retirado
aps o trmino do procedimento utilizando para isso gua
morna.
Quanto s infiltraes, necessria a observao rigorosa
da infuso venosa e do local de puno, principalmente se a solu-
o infundida contiver substncias irritantes e nocivas pele. Uma
das formas de facilitar tal observao utilizar o mnimo necess- Muitas vezes a leso
rio de esparadrapo, deixando a rea da puno descoberta, permi- causada no s pelo tipo
de adesivo utilizado, mas
tindo uma total viso do local. principalmente pela forma
e freqncia com que
! Uso do esparadrapo e/ou adesivo preferencialmente so-
removido.
bre a pele do RN devem ser utilizados os do tipo antialrgicos,
em uma quantidade mnima.
! Prevenindo lceras de presso - a preveno realizada da
mesma forma que em adultos pela mudana peridica de
decbito (pelo menos a cada 3 horas). Em bebs prematuros
e/ou muito graves que possuem restrio de manuseio, acon-
selhvel a utilizao de colcho dgua ou do tipo casca de
ovo, ou at algo improvisado, colocando-se luvas de gua mor-
na sob as reas submetidas presso.

119
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente
Fenilcetonria uma do-
ena gentica causada
pela ausncia de uma
enzima que necessria
para o metabolismo de um
dos componentes das pro-
tenas alimentares, a
fenilalanina.
Osteomielite a infeco
aguda da medula ssea.
Os bebs tranqilizam-se
mais facilmente se colocados
no colo de um adulto, princi-
palmente o da me. Deve-se
incentivar a participao das
mes/pais nos cuidados,
sempre que eles estiverem
disponveis.
120
15.2 Coleta de sangue perifrico
Trata-se de procedimento utilizado em situaes nas quais o vo-
lume de sangue exigido pequeno, como nas ocasies em que se preci-
sa dosar a glicemia perifrica (do sangue perifrico) e/ou realizar o exa-
me de PKU (teste do pezinho), aps quarenta e oito horas da ingesta
de leite materno ou de vaca.
O teste do pezinho utilizado para a preveno precoce da
fenilcetonria e hipotireoidismo que so doenas severas, porm trat-
veis se diagnosticadas precocemente.
O material necessrio : algodo seco; algodo embebido em l-
cool a 70%; lanceta ou agulha 25x7mm (a mais fina que houver); luva
de procedimento; tiras reagentes para teste glicmico e/ou carto para
PKU; fita adesiva ou esparadrapo.
! Cuidados na coleta de sangue perifrico
Antes de iniciar a coleta devem ser observadas as condies de
conforto, bem como o comportamento do RN, a fim de minimizar
o procedimento doloroso.
A puno realizada na parte lateral do calcneo, por oferecer
menor risco para o desenvolvimento de osteomielite do que a parte
central dessa regio. Evite as reas com hematomas provocados por
punes anteriores que, alm de serem mais dolorosas, predispem
tambm ocorrncia de infeces.
A fim de evitar alteraes nos resultados, deve-se esperar a eva-
porao do lcool a 70% utilizado para a anti-sepsia, para no com-
prometer o resultado do exame.
Envolva firmemente o calcanhar do beb com uma das mos
e com a outra realize uma puno rpida e delicada no local previa-
mente escolhido. Introduza apenas o bisel da agulha ou a ponta da
lanceta. Aps a sada de uma gota grande de sangue, aproxime o
carto de PKU ou a fita reagente, preenchendo completamente os
espaos destinados ao sangue.
Ao trmino da coleta, importante fazer cessar o sangramento
comprimindo com algodo seco o local puncionado. Porm, esse no
o nico cuidado a ser tomado; como o procedimento envolve uma in-
tensa estimulao dolorosa, nesse momento os bebs, em geral, apre-
sentam choro intenso e ficam agitados. fundamental confort-los e
tranqiliz-los.
Registre o procedimento e o resultado obtido no pronturio do
beb quando se tratar de teste de glicemia ou encaminhe o carto de
PKU para o laboratrio.
 PROFAE
15.3 Administrao de medicamentos,
fluidos e solues
Para a administrao de medicamentos, fluidos e solues aos
RNs, devem ser seguidos os princpios bsicos empregados na admi-
nistrao de substncias em adultos e crianas maiores. Porm, devido
s caractersticas anatmicas e funcionais dos neonatos, alguns cuida-
dos especficos so necessrios.
importante destacar que, em funo da imaturidade funcional
do fgado, dos rins e das alteraes freqentes no peso corporal, o risco
de intoxicao dos RNs por medicamentos bastante elevado. Sendo
assim, a dosagem do medicamento a ser administrado deve ser rigorosa-
mente observada para prevenir possveis efeitos txicos.
A administrao de medicamentos por via oral s pode ser utili-
zada nos bebs que estiverem sendo alimentados por suco, copinho
ou sonda orogstrica. A administrao diretamente na boca dos RNs
deve ser evitada, pois o sabor desagradvel pode provocar nuseas e
vmitos, acarretando tambm risco de aspirao.
As medicaes na forma lquida podem ser misturadas ao leite
materno ordenhado ou s formulas lcteas e administradas por
copinho ou sonda orogstrica. Se o beb estiver sendo alimentado
no seio materno, misture a medicao com no mnimo 5 ml de leite
materno ordenhado e administre por copinho antes do incio da suc-
o no seio. Se o beb estiver sendo alimentado por copinho ou por
sonda orogstrica, misture a medicao com no mnimo 5ml do volu-
me prescrito da dieta e administre antes do incio da alimentao.
As medicaes em forma de cpsulas ou comprimidos devem
ser trituradas e diludas em gua destilada estril. Para administrar
por copinho, misture a soluo com no mnimo 5 ml de leite mater-
no ordenhado ou frmula lctea. Pela sonda pode ser usada somen-
te a soluo obtida aps diluio das cpsulas ou comprimidos.
A soluo oral de nistatina deve ser administrada diretamente
na cavidade oral, para garantia de sua ao local.
A administrao de medicamentos por via retal tem por obje-
tivo a induo da evacuao ou fins teraputicos. Os supositrios
utilizados devem ser sempre os infantis e precisam ser cortados de
acordo com o tamanho do beb, sendo lubrificados com leo mine-
ral ou vaselina antes da introduo. Aps faz-lo, o beb deve ser
mantido com as ndegas e margens anais aproximadas por pelo menos
5 minutos.
Caso seja necessrio o uso de medicaes lquidas, elas devem ser
administradas por sonda retal de calibre adequado ao tamanho do RN. A
medicao a ser administrada deve estar aquecida ou em temperatura
ambiente. Solues geladas irritam a mucosa intestinal.
121
 Sade da Mulher da Criana e do Adolescente
A musculatura da regio
gltea nunca deve ser utiliza-
da, pois o risco de leso do
nervo citico muito elevado.
Medicaes vesicantes
So substncias que irri-
tam a parede vascular e os
tecidos.
19 Tamez, 1999.
122
O local mais apropriado para a administrao de medicamentos
por via intramuscular em RN a face antero-lateral das coxas, fazen-
do-se rodzio entre as faces esquerda e direita. Essa via s pode ser
usada para administrao de pequenos volumes, sendo recomendado
os seguintes volumes de acordo com o peso dos bebs19 :
< 1000 g - volume at 0,25 ml;
> 1000 g - volume at 0,5 ml.
Ao trmino da administrao, faa uma leve presso, sem esfre-
gar, com uma bola de algodo seco, no local de insero da agulha. Nos
RNs, os medicamentos so melhor absorvidos se no forem espalha-
dos pela musculatura.
Na administrao de medicamentos, fluidos e solues por via
endovenosa, deve-se, preferencialmente, puncionar as veias perifri-
cas da regio ceflica, do dorso das mos, dos antebraos, do dorso dos
ps e das pernas.
Esse acesso venoso perifrico pode ser utilizado para adminis-
trao de medicamentos, solues de glicose com concentrao
menor que 12,5%, eletrlitos e nutrio parenteral, podendo ser ad-
ministrados de forma rpida ou contnua. Na forma rpida, o medi-
camento administrado direto no dispositivo de puno (escalpe,
cateter, jelco) ou no injetor lateral do equipo de infuso venosa. O
tempo de aplicao no deve ser inferior a 2 minutos.
Para as medicaes administradas por meio do injetor lateral
do equipo de infuso venosa, deve-se ter o cuidado prvio de checar
a compatibilidade da droga a ser administrada com os componentes
da soluo infundida.
Algumas medicaes, principalmente antibiticos, so
nefrotxicas e/ou ototxicas, devendo ento ser administradas por
bomba infusora por um perodo de tempo de pelo menos 30 minu-
tos. Medicaes vesicantes devem ser rediludas com gua destilada
ou soluo fisiolgica antes de serem administradas.
Os dispositivos de infuso para a puno em RN devem ter
numerao compatvel com o calibre venoso. Por isso, o escalpe
deve ser de n 25 e 27 e o cateter jelco de n 24. Devem ser fixados
adequadamente para evitar que se desloquem e de forma a permitir a
visualizao dos sinais de infiltrao (edema) pelo extravasamento
do medicamento ou da soluo e flebite (dor, calor e rubor).
O extravasamento de solues e/ou medicaes podem cau-
sar leses. Quando ocorrem nas extremidades (ps e mos), existe o
risco de afetar tendes e nervos, ocasionando alteraes na movimen-
tao. Quando a infiltrao ocorrer na regio frontal, existe o risco de
cicatrizes permanentes.
 PROFAE
16- ENFERMAGEM E A SADE INTEGRAL
DA CRIANA E DO ADOLESCENTE

16.1 Aspectos histricos

Para falar a respeito da ateno sade da criana e do adoles-
cente no Brasil faz-se necessrio um breve relato histrico, citando as
transformaes ocorridas nesse contexto.
Desde as pocas mais remotas da Histria, a criana foi tratada
com descaso, sendo considerada um ser humano inferior aos demais.
Ao nascer, podia ser tanto desprezada, como morta. Em Roma, por
exemplo, o pai era responsvel pelo seu destino. Quando erguia os bra-
os levantando a criana ao colo significava que ela deveria viver, caso
Infanticdio a morte
contrrio, ela era atirada aos lees.
provocada da criana, geral-
O infanticdio era praticado nas tribos primitivas por supersti- mente, recm-nascida.
o, por questes econmicas, para manter igualado o nmero de me-
ninos e meninas, dentre outros motivos igualmente brbaros. Essa pr-
tica cruel foi utilizada pelos mais diferentes povos e naes gregos,
romanos, persas e rabes.
Aos poucos, com o progresso das civilizaes e com o adven-
to do pensamento cristo, a criana passou a ser valorizada e enten-
dida como algum que precisa ser amparada e assistida.
O tipo de ateno dirigido populao infantil ao longo da
Histria sempre esteve relacionado a questes de interesse econ-
mico do mundo adulto20. importante ressaltar a maneira diferenciada
no atendimento criana das classes mais ricas em relao ao modo de
trat-la no seio das classes pobres.
No Brasil, durante sculos, a assistncia s crianas pobres
ficou a cargo das instituies religiosas, que lhes ofereciam abrigo e
alimentao e, em troca, recebiam dinheiro. Devido s condies
precrias, a grande maioria das crianas recolhidas a esses internatos
ali morria acometida de doenas.
A implantao de uma poltica social que atendesse s necessi-
dades da populao, em particular das crianas e dos jovens, se fazia ne-
cessria. Era preciso promover condies para que crescessem e se de-
senvolvessem, recebendo tambm uma formao moral, filosfica e es-
piritual. Era necessrio amparar e defender a criana com direito vida,
sade, lar e educao como meio de assegurar o futuro da nao.
Para tanto, a Legislao Brasileira tem estabelecido medidas de
proteo infncia e adolescncia, assegurando direitos que antes eram
negligenciados ou lhes eram negados. O Ministrio da Sade tem insti-
tudo programas governamentais de sade a serem implementados em 20 Santana, 2000

123
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

todo o Brasil, por intermdio das Secretarias de Sade estaduais e mu-

nicipais, com o mesmo objetivo.
importante ressaltar que a promoo da sade no se faz ape-
nas com medidas de controle das doenas, mas sim com ateno bsi-
ca, educao em sade e garantia de trabalho para que as famlias pos-
sam promover seu sustento. Assim, leis e programas j existentes preci-
sam ser priorizados e estendidos a um maior nmero de crianas e ado-
lescentes, que ainda se encontram expostos aos mais variados proble-
mas sociais e sanitrios.

16.2 O papel da famlia: cuidados na

ateno criana
e ao adolescente
Nas ltimas dcadas, a assistncia criana, no processo
sade-doena, tem sofrido modificaes acentuadas, no se admi-
tindo nos dias atuais que os profissionais de sade ignorem a impor-
tncia do papel da me, da famlia e da comunidade. Mais ainda,
cuidar da criana envolve tambm cuidar de sua famlia, consideran-
do suas necessidades nos diferentes aspectos.
Esse novo modelo de assistncia tem sido utilizado e di-
vulgado pela enfermagem, no atendimento a toda e qualquer
criana, bem como no trato do adolescente, desde aquele que
necessita de atendimento sanitrio bsico at aquele que requer
internao de pequena, mdia e alta complexidade (exames, tratamen-
to especializado).
A equipe de enfermagem, ao atender uma criana e sua me com
algum agravo sade, quer seja na comunidade quer seja no hospital,
dever atentar no s para o que referido sobre a doena atual, mas
tambm investigar os motivos que possam t-la levado ao quadro de
morbidade. Assim, necessrio:
! conhecer como se deu o crescimento e o desenvolvimento, desde o
nascimento at a atualidade, e como podem ter sido afetados;
! conhecer as condies do meio ambiente em que vive, atentando
para as condies fsicas, os recursos disponveis para o sustento
da famlia, a sua constituio, suas crenas, hbitos e valores;
considerar os aspectos afetivos, culturais e sociais;
! estabelecer uma relao de respeito e confiana com a famlia,
de modo a favorecer a relao de ajuda;
! identificar os problemas de sade, oferecendo suporte para o
atendimento s necessidades do cliente/famlia, possibilitan-
do-lhes, quando possvel, participar de maneira ativa do pro-
cesso de recuperao da sade.
124
 PROFAE
Por exemplo, voc identifica uma criana que apresenta um qua-
dro de diarria. Conversando com a me, constata que vivem em dois
cmodos, sem gua encanada, filtro, vaso sanitrio e coleta adequada
de lixo. Voc concluir, certamente, que, diante de tal situao, a higi-
ene das pessoas que ali vivem, como tambm a limpeza do ambiente,
dever estar precria. O local facilita a instalao e proliferao de
germes os mais variados.
O auxiliar de enfermagem dever dar as seguintes orientaes
criana/famlia:
a) quanto a condutas com a higiene pessoal e cuidados com a
pele:
! fazer toda e qualquer higiene do corpo utilizando sabo
para facilitar a remoo de gordura, suor, poeira e germes
que possam estar aderidos pele;
! lavar as mos antes do preparo da alimentao e das re-
feies;
! manter as unhas cortadas e limpas, assim como os plos do
corpo;
! usar roupas limpas.
b) quanto a condutas em relao ingesto de gua e alimentos:
! ingerir gua filtrada e fervida (por 15 minutos);
! manter os recipientes de gua tampados;
! lavar o filtro uma vez por semana;
! lavar com gua e sabo todos os alimentos, principalmente
aqueles que sero consumidos crus.
c) quanto a condutas em relao ao ambiente:
! manter o lixo em depsito tampado ou em sacos plsticos,
para posterior coleta e tratamento;
! no jogar fezes e urina em rios nem em valas;
! usar fossa sptica (reservatrio onde a matria orgnica
decomposta e descarregada em escavao profunda).
d) quanto ingesto de lquidos e alimentao:
! fazer com que a criana beba lquidos e eletrlitos (soro
caseiro) em grande quantidade, para evitar desidratao;
! reforar sua alimentao, mantendo o aleitamento ma-
terno ou introduzindo o leite artificial.
importante que a responsvel pelo atendimento oferea apoio
e mantenha a famlia sob vigilncia.

125
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

16.3 A criana/adolescente no
processo sade-doena
A ateno sade da criana e do adolescente no Brasil tem suas
metas traadas pelo Ministrio da Sade, a partir do conhecimento dos
agravos que mais acometem esses grupos e dos fatores causadores de
morte, principalmente.
Segundo a Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclio (PNAD),
feita em 1992 pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE),
53% das crianas e adolescentes brasileiros integram famlias com ren-
da mensal inferior a meio salrio mnimo. Tal condio de misria teve
como conseqncias, nos anos posteriores: alta taxa de mortalidade
infantil (64 bitos para 1000 nascidos vivos); grande nmero de crian-
as com diarria, desidratao, infeco respiratria (sendo esta a pri-
meira causa de internao em crianas menores de 1 ano, e a pneumo-
nia a principal causa de bito), com deficincia nutricional (anemia,
falta de vitamina A) e com doenas evitveis com o uso de vacinas,
como sarampo, coqueluche, difteria, ttano neonatal e acidental, hepa-
tite B; aumento da gravidez na adolescncia, levando ao nascimento de
crianas com peso abaixo de 2500 gramas; grande nmero de morte
materna por doenas no perodo pr-parto, no parto e no puerprio.

16.4 A hospitalizao da criana e da

famlia
De maneira geral, nos hospitais no era permitida a perma-
nncia das mes nas enfermarias junto ao filho internado por um
perodo maior de tempo. Elas eram consideradas como um visitante
qualquer, s podendo v-los e estar com eles durante o horrio de
visita pr-determinado pela instituio. Exceo era feita quando a
criana estava sendo amamentada no peito ou quando gravemente
enferma. Entretanto, a equipe de enfermagem observou que, com a
presena da me, era mais fcil cuidar, realizar os procedimentos e
que, acima de tudo, a criana voltava mais cedo para casa.
Essa constatao fez com que os profissionais se tornassem mais
flexveis abertura de novas concesses, apesar da resistncia de alguns
que alegavam que o familiar incomodava porque no obedecia s regras,
perguntava muito e acabava dando trabalho em dobro para a equipe.
Na verdade, embora muitos ainda neguem, pesquisas feitas por
psiclogos, enfermeiros e mdicos tm constatado que a presena
de um familiar/ acompanhante junto criana/adolescente tem dimi-
nudo a incidncia de traumas decorrentes dos procedimentos doloro-
sos, feitos pelos profissionais de sade.

126
 PROFAE
Para voc o que representa o hospital? Essa pergunta foi feita
a crianas e adolescentes de diferentes idades que j haviam passado
pela experincia de internao. Nessa pesquisa, a concluso foi que
para aquelas crianas e adolescentes o hospital se identificava com lo-
cal de tortura, de violncia e rupturas21. Doenas agudas so as
doenas de evoluo curta
No entanto, deve-se lembrar que as reaes da criana/adolescente e rpida desde quando
diagnosticadas, devendo ser
hospitalizao podem ser variadas, dependendo da idade, do estgio de tratadas o mais precocemen-
desenvolvimento emocional, do conhecimento sobre si mesmo e sobre a te possvel; j as crnicas so
doena. Acredita-se que as crianas/adolescentes portadores de doenas as doenas cujo diagnstico
pode ser difcil, exigindo trata-
agudas apresentam necessidades diferentes daquelas com doenas crnicas mento prolongado e muitas
pois estas geram mudanas na rotina diria do doente e da famlia, interferin- idas instituio para consul-
do principalmente nos aspectos emocionais. tas, exames e tratamentos
especficos.
De maneira geral, a doena altera sua capacidade de expressar
seu mundo interior e dificulta sua interao com o meio. Por isso,
natural que nas enfermarias de pediatria elas se recusem a falar com a
equipe, a expressar seus medos e ansiedades.
indispensvel que a
equipe identifique essa proble- Cada internao uma
experincia nica, diferen-
mtica e procure tornar cada te, para a criana/adoles-
contato o menos traumtico e cente e para sua famlia.
agressivo possvel. Deve-se tra-
tar a criana e a famlia com
carinho, com palavras de con-
forto, chamando-os pelo nome.
Acima de tudo, cada procedi-
mento a ser realizado deve ser- Ser solidrio a palavra-
chave.
lhes explicado, com uma lingua-
gem acessvel ao seu entendi-
mento.
A enfermagem realiza
grande parte dos procedimentos indispensveis criana, como tambm
tem maior possibilidade de estar a seu lado. Portanto, esse contato deve ser
afetivo e efetivo, feito para amenizar o sofrimento, a dor da criana/ado-
lescente, de modo a lhe restabelecer a sade. Isso deve ser explicado ao A dor uma manifestao
muito freqentemente referida
cliente e deve constituir objetivo de toda a equipe. pela criana e nossa tendn-
Toda ao deve ser realizada de maneira delicada, com tranqili- cia considerarmos a criana
mimada, necessitada de cha-
dade e sem pressa. Se o profissional est tentando puncionar uma veia mar a ateno sobre si. Pode
e no consegue faz-lo at a terceira tentativa, se possvel, deve passar at haver um fundo de verda-
a tarefa para outro membro da equipe. Se no houver ningum, deve de, mas preciso entender que
cada pessoa tem uma tolern-
aguardar e tentar em outro momento, evitando-se, assim, aumentar o cia maior ou menor dor.
sofrimento da criana.
Evite conter a criana no leito com ataduras ou qualquer outro
tipo de material. Mesmo aquelas muito agitadas que ficam querendo
retirar cateteres, sondas. Procure descobrir os reais motivos do que est 21 Oliveira, 1993.

127
 Sade da Mulher da Criana e do Adolescente
(...) brincar e construir o
brinquedo por si s uma
vivncia reestruturante que
supera o sofrimento de uma
internao24.
22 Adams, 1976.
23 Whaley & Wong, 1999.
24 Friedmann, 1992.
128
acontecendo e discuta com outro profissional e a famlia o que pode ser
feito para acalm-la.
Procure respeitar seus momentos de descanso. O sono e o repou-
so tambm so necessrios para seu restabelecimento.
Os adolescentes podem considerar a doena como castigo ou fra-
queza do corpo, o que pode se manifestar pela falta de apetite, de sono
e at mesmo por depresso. Alguns medicamentos podem tambm le-
var a esse quadro, como, por exemplo, os corticides.
O auxiliar de enfermagem deve estar sempre alerta ao seguinte:
! surgimento de reaes de sofrimento e de dor, mesmo que a
criana no fale; esse quadro poder ser identificado nas crian-
as muito caladas, que no interagem com os colegas da enfer-
maria, que recusam alimentao;
! necessidade do respeito criana/adolescente, explicando-lhe
o que ser feito, o que facilitar sua colaborao;
! convenincia de possibilitar o apoio, o carinho e a presena da
famlia, fortalecendo a confiana na equipe de sade, favore-
cendo a recuperao, a alegria e a auto-estima.
16.4.1 O direito de brincar
A equipe de sade deve permitir que a criana brinque no pos-
to de sade e no hospital? Se esta pergunta fosse feita a alguns de
ns, certamente a resposta seria no.
Mas vamos pensar! O que a criana mais gosta de fazer quan-
do est em casa, saudvel, feliz, com seus irmos, pais e amigos? A
resposta, com certeza, ser: brincar.
Brincar o modo natural de a criana expressar sentimentos e
fazer descobertas na vida e sobre si mesma22. (...) o jogo/brincadeira
constitui o trabalho da criana23. Est comprovado que o ato de brin-
car tem vrias funes, como a promoo do desenvolvimento da inte-
ligncia, da criatividade, da sensibilidade. Para os profissionais de sa-
de, a brincadeira um importante aliado, na medida em que brincando
a criana estar liberando a tenso por estar em um ambiente diferente,
para ela agressivo, reduzindo seus medos e auxiliando na compreenso
e adaptao aos procedimentos.
Nos dias atuais, algumas unidades que atendem crianas j possu-
em reas de recreao, que contam com pessoal especializado. Sendo
assim, a equipe de sade e de enfermagem, em particular, dever sempre
que possvel incentivar a criana a participar das atividades propostas
pelo grupo de recreadoras. Caso no exista nada formalizado, poder ser
montado um local com material prprio para as diversas idades, que pode-
r ser arrecadado por meio de campanha de doao de brinquedos usados.
 PROFAE
Outro modo de reduzir o estresse da criana, principalmente
nas internaes, proporcionar a ela o contato com alguns materi-
ais que simulem o instrumental hospitalar. Por exemplo, deixar que
brinque com seringas, estetoscpio, pinas, bem como que tenha
acesso a materiais usados que possam ser transformados em novos
brinquedos.

17- ASPECTOS DO CRESCIMENTO E

DESENVOLVIMENTO

A companhar o crescimento e o desenvolvimento da criana

e do adolescente dever do Estado e direito da populao, o que tem
sido recomendado pelas organizaes mundiais como um compromisso
universal a ser seguido por todos os pases. Cumprindo tal determinao,
desde 1984, o Ministrio da Sade determinou que faz-lo constitui uma
das cinco aes bsicas da assistncia sade da populao infantil.
Crescimento o aumento
Para esse segmento, devemos utilizar como instrumento o Car- de tamanho e o desenvol-
to da Criana, que contm a curva de crescimento e a ficha de vimento a ocorrncia de
mudanas na maturidade
acompanhamento do desenvolvimento. psicomotora e emocional.
Avaliar o crescimento e o desenvolvimento da criana/ado-
lescente significa acompanhar seu amadurecimento biolgico, psi-
colgico, intelectual e moral. Esses fatores determinaro seu modo
de viver e interagir com o ambiente e as pessoas. Para que tudo se
passe de modo harmnico necessrio que antes de tudo a criana/
adolescente mantenha vnculos de afeto, proteo e aceitao.
Cabe aos pais/responsveis e/ou cuidadores promover uma
passagem natural pelas diversas fases, para que a construo desse
novo indivduo se constitua de momentos e situaes que possibili-
tem a formao de um ser humano equilibrado, consciente das suas
limitaes e possibilidades.
A psicologia moderna tem sido influenciada pelos estudos de
Piaget sobre os estgios de maturao da criana, que segundo ele
so marcados pelo desenvolvimento do pensamento. Para isso, No carto da criana ne-
preciso que a criana, desde sua formao inicial, seja motivada para cessrio o registro mensal
a aquisio de experincias. de seu peso, o que possi-
bilitar a elaborao do
As experincias por que passa a criana/adolescente so in- grfico da curva de cresci-
mento como tambm a
fluenciadas pela quantidade e qualidade dos momentos ricos de afe- observao e o registro do
to e prazer proporcionados pelos adultos no lar e fora dele. Disso desenvolvimento
ir depender desde a formao de sua personalidade at seu com- psicomotor. A partir desses
dados, sero fornecidas
portamento e o desenvolvimento da sexualidade. orientaes famlia sem-
pre que necessrio.

129
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

17.1 Infncia
Esta fase compreende trs estgios, a saber: a primeira infncia (at os 2
anos de idade), a segunda infncia ou fase pr-escolar (dos 2 aos 6 anos) e a
terceira infncia ou fase escolar (dos 6 anos at o incio da puberdade).
A primeira infncia fase do lactente o perodo no qual a
principal alimentao da criana o leite, principalmente materno. Ela
passa por modificaes importantes durante seu desenvolvimento fsi-
co, e vai adquirindo habilidades, por exemplo: a partir de 3 meses j ri,
observa o ambiente que a cerca; senta-se aos 6 meses; engatinha aos 9
meses e at um ano j estar andando sozinha.
A famlia deve estar orientada para promover a estimulao da
criana, com medidas simples, mas muito eficazes, como: conversan-
do, emitindo sons diferentes, acariciando-a. Tambm poder utilizar
materiais coloridos, luminosos, que muitas vezes so por ns jogados
fora como sucata (caixas de papelo de diferentes tamanhos, rolos de
papel higinico, argila, jornais usados, garrafas de plstico e latas vazias
com as tampas, tintas coloridas, papis brilhantes, lpis de cor, restos
de mechas de l de vrias cores).
Alm disso, por ser uma fase de descobertas, a famlia tambm
deve ter o mximo cuidado com acidentes a que a criana possa es-
tar sujeita. Por isso, no se deve deixar a criana ter contato com
peas pequenas ou substncias nocivas que possa engolir, deve-se
evitar quedas, queimaduras e sufocao com plsticos.
Todos esses so fatos comuns em que o prprio adulto coloca
a criana em situao de risco. Dar alimentos criana deitada, por
exemplo, uma delas, bem como oferecer-lhe alimentos que este-
jam preparados h muito tempo e no conservados adequadamen-
te, o que pode provocar intoxicao alimentar.
A partir dos dois anos a criana est em pleno desenvolvimen-
to motor, comea a ficar independente e se interessar pelo outro,
participando de brincadeiras, ouvindo histrias. Encontra-se em ple-
na fase de curiosidade, querendo saber o que e o porqu das coisas a
sua volta, j conhecendo um nmero maior de palavras. Reage mui-
to separao dos pais, mas suporta perodos curtos de ausncia.
medida que os anos passam, a criana mostra-se ativa, indepen-
dente, confiante e quer fazer tudo o que vem a sua cabea, precisando
haver, portanto, ateno redobrada da famlia que precisa impor-lhe
limites. Ela est aprimorando suas habilidades musculares, bem como
buscando conhecer e dominar coisas novas, em busca de sua indepen-
dncia. Tambm passa a ter preferncias, escolhendo seu grupo.
O indivduo nessa fase est em processo de formao da per-
sonalidade e comeando a conhecer valores como responsabilidade,
compromisso, cooperao, moral.
130
 PROFAE
17.2 Puberdade e adolescncia
A adolescncia caracteriza-se por alteraes biolgicas, psicol-
gicas, sociais e culturais, e pode ter durao variada, dependendo do
indivduo. As modificaes que ocorrem com o adolescente se do em
todos os rgos e estruturas do corpo, devido ao dos hormnios.
Trata-se da fase chamada de puberdade, que termina quando pra o
crescimento dos ossos e conclui-se o amadurecimento das gnadas,
quando o indivduo j pode gerar filhos.
Durante esse perodo os jovens esto em busca de identidade, Gnadas So os rgos
formada atravs da interao do mundo interior com o exterior, o que que produzem as clulas
poder lev-lo ao sentimento de perda, devido passagem da fase in- sexuais os testculos no
homem e os ovrios na
fantil para a adulta; procura de autonomia, auto-afirmao; evoluem mulher.
sexualmente; reivindicam seu espao na sociedade, tendendo a reunir-
se em grupos afins; esto sujeitos a constantes mudanas de comporta-
mento, por isso necessitam de dilogo e apoio.
Para a avaliao do crescimento do adolescente, o Ministrio da
Sade determina que se faa o acompanhamento da altura e da idade,
atravs da curva de crescimento para o sexo feminino e masculino. A
curva adotada na forma de grfico e cabe equipe de sade anotar os
dados do cliente.
Por meio dessa curva, tambm podemos ter informaes sobre
o estado nutricional nessa faixa etria, avaliando os dados a situ-los
em relao a estados de desnutrio ou de obesidade, por exemplo.
Ainda importante avaliar o estiro de crescimento e alguns
caracteres sexuais, como o crescimento das gnadas, a primeira mens-
Estiro a fase do de-
truao (menarca), o desenvolvimento das mamas (telarca) e o apa-
senvolvimento corporal em
recimento dos plos pubianos (pubarca). que ocorre um crescimen-
to rpido e acentuado dos
Considera-se que o adolescente apresenta uma puberdade nor- membros.
mal quando nas meninas h o surgimento do broto mamrio e dos
plos pubianos entre os 8 e os 13 anos; j nos meninos, quando h
o aumento do volume dos testculos e o aparecimento dos plos
pubianos entre os 9 e os 14 anos.
Dentre os problemas encontrveis na adolescncia, pode-se
falar da puberdade precoce, ou seja, quando os caracteres sexuais j Broto mamrio a pe-
citados surgem antes dos 8 anos de idade. Pode haver tambm a quena rea de elevao ao
puberdade retardada, quando o adolescente ainda no apresenta os redor do mamilo.
caracteres sexuais desenvolvidos aps os 14 anos de idade.
Quando h evidncias de desenvolvimento fsico anormal (bai-
xa estatura, aquisio de massa muscular, demora ou precocidade
no aparecimento dos caracteres sexuais), o profissional de sade
deve agendar as sesses de acompanhamento do adolescente a inter-
valos regulares no-superiores a seis meses. Deve ser investigada a his-
tria familiar, a presena de patologias como desnutrio, parasitoses,
131
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

doena crnica. Se houver necessidade, deve-se encaminh-

lo para servios especializados de referncia na regio.
Outro aspecto importante a ser observado na adoles-
cncia o desenvolvimento psicolgico. Todos sabemos ser
esta fase um momento difcil na vida do indivduo e de sua
famlia. O adolescente comea a querer expressar opinio e
pensamento prprios, o que muitas vezes, pode levar a bri-
gas, revolta e inconformismo. Cabe famlia proporcionar
um convvio saudvel, atravs do dilogo. Caso seja detecta-
da alterao marcante no comportamento do adolescente
(conduta agressiva, isolamento, desinteresse e conseqente
abandono da escola, desleixo pessoal, dificuldades no conv-
vio familiar e no relacionamento interpessoal), o profissional
de sade deve encaminh-lo para atendimento nos setores
de sade mental.
O trmino da adolescncia acontece de maneira distinta para cada
indivduo, por isso difcil precisar a poca. Alguns fatores como deter-
minados sinais de maturidade, desenvolvimento sexual e a estrutura
familiar so indicadores e determinantes nesse processo.

17.3 Sexualidade
A sexualidade normalmente manifesta-se antes da adolescncia,
por meio da masturbao praticada por meninos e meninas. Na adoles-
cncia h uma evoluo sexual, quando o conhecimento e o desenvol-
vimento do aparelho genital estimula a prtica do sexo e leva escolha
de um parceiro. De incio, de forma tmida e superficial, mas aos pou-
cos progride no sentido de maior intensidade e busca de intimidade,
tornando o adolescente sexualmente ativo.
A educao sexual deve ser iniciada na famlia e na escola desde
o ensino fundamental e reforada nos perodos posteriores, principal-
mente na adolescncia. Deve ser dada nfase aos cuidados com a higi-
ene do corpo e ao comportamento sexualmente responsvel, com a pre-
veno das doenas sexualmente transmissveis e com o uso de prti-
cas contraceptivas, alm de se abordar outros pontos, s vezes polmi-
cos, como masturbao, namoro, aborto, homo e heterossexualidade e
atitude pornogrfica.
A iniciao sexual precoce tem sido motivo de preocupao da
famlia e da rea de sade. Ocorre devido falta de orientao segura
por parte de todos os responsveis pela educao do adolescente nos
diferentes espaos. Tal procedimento tem ocasionado graves conse-
qncias tanto fsicas quanto psquicas para ele e tem levado, em n-
mero crescente de casos, gravidez indesejada, promiscuidade se-
xual e ao aborto.

132
 PROFAE
Cabe aos profissionais de sade, no caso especialmente ao
auxiliar de enfermagem, promover uma prtica de sade na comu-
nidade (praticando educao para a sade na visita domiciliar, em
escolas, associaes) e nas instituies, colaborando na mudana
de hbitos prejudiciais sade, estimulando o auto-cuidado. O pro-
fissional de sade como educador deve ser um facilitador, um ou-
vinte que leva em conta o saber do adolescente e adota uma postu-
ra compreensiva e crtica, buscando as solues em conjunto com
os envolvidos.

17.4 Gravidez na adolescncia

A gravidez na adolescncia fator preocupante, correspondendo a
24,63% das internaes obsttricas do Sistema nico de Sade e tem
havido ultimamente um aumento de incidncia.
As conseqncias da gravidez e da maternidade nesse perodo da
vida so de ordem sanitria biolgica, psicolgica social e
demogrfica. As crises da advindas implicam a necessidade de
reestruturao e reajustamento. Por exemplo, os dados estatsticos de-
monstram que cerca de 40% dos filhos de adolescentes foram fruto de
gravidez indesejada. Pode haver conseqncias indesejveis para a me,
para a criana e para a famlia. Alm disso, a mulher pode estar sujeita
a contrair doenas sexualmente transmissveis (principalmente a AIDS),
como tambm contaminar o prprio filho.
Esse fenmeno est presente nas diferentes classes sociais, po-
rm tem maior incidncia nas mais pobres. As reaes da adolescen-
te gravidez podem manifestar-se de diferentes maneiras, depen-
dendo das experincias anteriores e da aceitao do novo papel
antes ser adolescente e agora ser adolescente gestante.
Atualmente a gravidez na adolescncia no mais considera-
da como sendo biologicamente desvantajosa somente para o feto,
mas tambm para a me25, que, via de regra, necessita abandonar a
escola, prover o seu sustento e ainda sofrer presses emocionais
por parte da famlia e da sociedade. necessrio frisar que a adoles-
cente grvida est sujeita a riscos relativos sua sade e do feto,
tais como: trabalho de parto prematuro, recm-nascido com baixo
peso para a idade gestacional, hipertenso materna, anemia por fal-
ta de ferro (ferropriva) e outros.
O risco gestacional na adolescncia no est relacionado ape-
nas ao fator idade, mas falta de condies adequadas para o acom-
panhamento da gravidez, do parto e do puerprio, como a dificul-
dade de acesso aos servios de sade, a desinformao, a nutrio de-
ficiente26. Essa responsabilidade das instituies governamentais, bem
25 Wong, 1999.
como dos profissionais de sade. 26 Zagonel, 2000.

133
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

O cuidado profissional deve favorecer o conhecimento da adolescen-

te gestante sobre as transformaes por que ela vai passar, estimulando-a ao
auto-cuidado e ao enfrentamento das dificuldades e conflitos, atravs da for-
mao de grupos de discusso nos servios de sade e na comunidade, onde
as adolescentes encontrem solues para seus prprios problemas e dificul-
dades. Um dilogo franco e aberto fundamental.
Deve-se tentar reduzir as conseqncias psicossociais de uma ges-
tao precoce e outros agravos aos filhos, prpria mulher e famlia.
Dentre essas conseqncias, podemos destacar o medo; a insegurana; a
no-aceitao da gravidez pelos familiares; a rejeio gravidez pela pr-
pria gestante; a responsabilidade com um novo ser.
Um tratamento pr-natal de qualidade deve estar disponvel du-
rante todo processo at o perodo posterior ao nascimento do beb, o
que certamente resultar em situaes to favorveis quanto nos casos
de gravidez de mulheres de maior idade.
Devem ser dadas orientaes em relao aos cuidados com o
corpo e a mente; informaes sobre as transformaes corporais; sexu-
alidade; nutrio adequada; sono; repouso; cuidados com o recm-nas-
cido. preciso que a adolescente aceite a maternidade como um pro-
cesso que pode ser saudvel e conscientize-se do seu papel de me.
Facilitar sua adaptao nova situao, oferecendo-lhe suporte e recu-
perao da auto-estima indispensvel.

18- A ATUAO GOVERNAMENTAL NAS

DIRETRIZES PARA A ATENO SADE
DA CRIANA E DO ADOLESCENTE

N os ltimos anos, o governo brasileiro tem institudo leis

e colocado em ao, por intermdio do Ministrio da Sade, vrios
programas de sade para atender populao materno-infantil e aos
adolescentes em nvel nacional. Essas diretrizes, vigentes no ano de
2000, sero detalhadas a seguir.

18.1 Estatuto da Criana e do

Adolescente
Este Estatuto foi institudo pela Lei Federal n 8.069 de 1990,
em substituio ao Cdigo de Menores e tem como finalidade a pro-
teo, defesa e desenvolvimento da criana e do adolescente. Ele de-
termina os seus direitos e o que se espera da famlia, considerada
como primeira e principal cuidadora.
134
 PROFAE
A lei ressalta que esse grupo deve ter todos os direitos como
toda pessoa humana, bem como oportunidades para seu desenvolvi-
mento fsico, mental, moral, social e espiritual.
Cabe ao poder pblico, sociedade e comunidade dar priori-
dade ao atendimento dos direitos da criana e do adolescente, ou
seja, o direito vida, sade, educao, alimentao, lazer e esporte,
cultura, profissionalizao, dignidade, respeito e poder conviver no
seio da famlia.
O Estatuto prev como fiscalizadores desses direitos o Conselho
dos Direitos da Criana e do Adolescente (atua nos nveis federal, estadual
e municipal) e o Conselho Tutelar (atua nos municpios).
Apesar disso, a realidade tem mostrado que a populao infanto-
juvenil est submetida a situaes de risco, explorao do seu trabalho,
violncia, drogas e outros problemas. Tal situao nos obriga a consta-
tar que a lei no tem sido cumprida no pas, necessitando que todos os
responsveis se unam em prol da garantia de uma adequada qualidade
de vida para esse grupo, principalmente dos oriundos das classes me-
nos favorecidas, em situao de pobreza quase absoluta. preciso dar
condies de exerccio da cidadania a esses brasileiros!

18.2 Programa de Assistncia Integral

Sade da Criana (PAISC)
Este programa objetiva criar condies para o atendimento
sade da criana de zero a cinco anos. A nfase do programa dada
ateno quelas crianas consideradas como grupo de risco de ado-
ecer e morrer, visando a reduzir essas condies atravs da melhoria
da qualidade da assistncia, tentando aumentar o nmero de crian-
as atendidas nos servios de sade pertencentes ao Sistema nico
de Sade.
O Ministrio da Sade, por meio da Coordenao Materno-
Infantil e em conjunto com outros rgos nacionais e internacio-
nais, tem avaliado periodicamente o cumprimento das Metas da
Cpula Mundial em Favor da Infncia. Dentre essas metas, para o
ano de 2000, foi estabelecida a reduo da mortalidade infantil, prin-
cipalmente dos menores de cinco anos, por doenas diarricas e pe-
las infeces respiratrias agudas.
Conforme dados da Pesquisa Nacional sobre Demografia e
Sade (1996), algumas aes tm contribudo para a reduo das ta-
xas de mortalidade, como o aumento do nmero de domiclios abas-
tecidos com gua, o Programa de Sade Materno-Infantil, cuja aten-
o est voltada para o pr-natal, parto e puerprio e as campanhas
de vacinao.

135
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente
A Pastoral est sendo
indicada para o recebimento
do Prmio Nobel pelos traba-
lhos realizados junto popu-
lao carente.
136
Entretanto, constata-se que a reduo se deu em partes das reas
urbanas. A rea rural e outras tambm carentes de servios de ateno
primria (sade, educao e saneamento) permanecem em condies
ainda muito precrias. Nessas reas a mortalidade infantil ainda mui-
to alta (207 para 1000 nascidos vivos), devido falta de acompanha-
mento s mes no pr-natal e durante o parto.
As condies nutricionais infantis tambm so precrias. A des-
nutrio provocada pela falta de protenas e calorias acomete um gran-
de nmero de crianas, principalmente na regio Nordeste, onde em
1996 existia o maior contingente de desnutridos do pas. Tambm a
anemia ferropriva, as doenas provocadas pela falta de iodo (bcio) e a
carncia de vitamina A (cegueira noturna, retardo do crescimento, es-
malte dentrio defeituoso, pele grossa) so problemas que afetam a sade
de nossas crianas.
Ainda podemos citar a existncia de projetos em parceria com a
sociedade civil, por exemplo, o Programa Comunidade Solidria. Esses
projetos objetivam intensificar os programas j institudos pelo gover-
no federal. A luta contra a mortalidade infantil uma das metas princi-
pais, a nfase dada s reas mais pobres, por intermdio da articula-
o com outros setores como educao, agricultura, saneamento, segu-
rana alimentar e meio ambiente.
O Programa dos Agentes Comunitrios de Sade e a Pastoral da
Criana tm contribudo para a divulgao da terapia de reidratao
oral, utilizada com eficcia no combate desidratao ocasionada por
diarrias, o que mata muitas de nossas crianas.
necessrio destacar o trabalho desenvolvido pela Pastoral da
Criana em prol da qualidade de vida da criana brasileira. Esse ser-
vio tem incentivado a alimentao enriquecida, fazendo com que
mes e outras pessoas da comunidade aprendam como aproveitar
alimentos que, em geral, so desperdiados. So preparadas e servi-
das s crianas diagnosticadas como desnutridas, receitas variadas
feitas com folhas de diversos tipos, sementes de casca de alimentos,
casca de ovos e outras disponveis na prpria comunidade.
Essa alimentao conhecida como multimistura e tem recu-
perado, com sucesso, crianas em estado de extrema desnutrio,
por fornecer uma gama de orientaes que auxiliam na reduo dos
ndices de morbi-mortalidade infantil.
Paralelamente erradicao da poliomielite no ano de 1994,
observa-se um aumento do nmero de casos de crianas acometidas
por sarampo, tuberculose e outras doenas prevenveis por vacina.
Isso demonstra que os governos institudos tm muito ainda a realizar
em prol da populao, com a ajuda da sociedade civil. As aes j
colocadas em prtica precisam ser intensificadas, mas, principalmen-
te, necessrio e urgente melhorar as condies de vida da populao
 PROFAE
brasileira, com oferta de emprego, distribuio de terra, sade e educa-
o, para que, desse modo, as famlias possam prover seu sustento e exer-
cer sua cidadania.

18.3 Ateno Integrada s Doenas

Prevalentes na Infncia (AIDPI)
A taxa de mortalidade infantil nos pases em desenvolvimen-
to um fator importante nas avaliaes de qualidade de vida. No
Brasil essa taxa varia conforme a regio, oscilando entre quinze por Doenas perinatais So
mil, em alguns municpios das regies Sul e Sudeste e mais de cem as doenas que acometem
por mil em regies do Nordeste. as crianas no perodo pr-
ximo ao seu nascimento.
A maior parte das mortes na infncia poderia ser evitada com
medidas simples e eficazes, como a utilizao do soro caseiro, pr-
ticas de higiene e vacinao. Mais de setenta por cento das mortes
deve-se pneumonia, diarria, desnutrio, malria e doenas
perinatais.
Considervel declnio da taxa de mortalidade nos ltimos anos
deve-se s aes implementadas especificamente para a infncia,
tais como: estmulo ao aleitamento materno, aumento da cobertura
vacinal, utilizao de sais de reidratao oral, programas de contro-
le das doenas diarricas e respiratrias, suplementao alimentar e
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento.
Nesse sentido, a Organizao Mundial de Sade (OMS) e o
UNICEF elaboraram o AIDPI (Ateno Integrada s Doenas
Prevalentes na Infncia), a fim de alcanar as crianas doentes que
chegam ao nvel primrio de ateno. Em vez de treinamentos es-
pecficos para cada doena, a estratgia AIDPI prope um atendi-
mento sistematizado envolvendo as doenas mais comuns at os
cinco anos. Resolutividade a capa-
cidade de resolver os pro-
Considerando as limitaes de tempo e de recursos, o AIDPI blemas.
indica uma abordagem completa que pretende avaliar, classificar e
estabelecer normas para encaminhamentos e/ou tratamentos, in-
cluindo aes educativas e de orientao me/responsvel.
Essa estratgia pretende, tambm, intervir na organizao dos
ser vios de sade fazendo com que alcancem uma maior
resolutividade.
Entendendo que as doenas no so fenmenos isolados, mais
que, ao contrrio, se constituem em um processo com vrios fatores
interligados, a estratgia pretende alcanar, pelo menos, os fatores
de ordem biolgica e cultural, promovendo um impacto sobre a
morbi-mortalidade infantil nos pases do Terceiro Mundo.

137
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

O AIDPI adaptado, em cada pas, s normas nacionais e s carac-

tersticas epidemiolgicas da populao, atende s principais razes pelas
quais se leva uma criana ao mdico, assim como capacita o profissional
que o utiliza a buscar as referncias adequadas a cada caso. A estratgia
no definir diagnsticos especficos mas, por intermdio dos sinais e sin-
tomas avaliados, definir o grau de risco em que se encontra a criana, esta-
belecendo a interveno apropriada.
Para que se alcancem as metas estabelecidas para o AIDPI neces-
srio que aconteam treinamentos e divulgao, por meio dos demais pro-
gramas governamentais, objetivando uma cobertura nacional.

18.4 Programa de Atendimento aos

Desnutridos e s Gestantes em Risco
Nutricional
Este programa est baseado no diagnstico precoce do estado
nutricional de gestantes e crianas entre seis e vinte trs meses de ida-
de. O diagnstico feito na comunidade, nos postos e centros de sade
e os dados so encaminhados para o Sistema de Vigilncia Alimentar e
Nutricional (SISVAN), que est sob a responsabilidade dos estados e
municpios.
Aquelas crianas que passaram por uma avaliao nutricional e
foram consideradas em situao de risco recebem do governo uma
suplementao alimentar com leite integral em p ou leite pasteurizado
e leo de soja, periodicamente, bem como recebem tratamento e acom-
panhamento adequados.
fornecido me um litro de leite ou 120 gramas de leite inte-
gral em p por dia e uma lata de leo de soja por ms.
Todas as crianas que fazem parte do programa devem ser
prioritariamente acompanhadas uma vez por ms e o peso anotado no
Carto da Criana, sendo necessria a busca ativa na ausncia de com-
parecimento. Caso seja detectado que ela tenha carncia de vitamina A
ou de ferro, ser providenciado o tratamento adequado, como tambm
acompanhamento para preveno e recuperao nutricional.

18.5 Programa Sade do Adolescente

(PROSAD) e Projeto Acolher: um
compromisso da enfermagem com o
adolescente brasileiro
A preocupao com a sade dos adolescentes tem aumentado
nos ltimos anos, mais precisamente na ltima dcada, devido aos

138
 PROFAE
problemas encontrados nessa populao, agravados pela situao soci-
al e econmica. A adolescncia considerada pelo Ministrio da Sade
como a fase compreendida entre os 10 e os 19 anos. Durante esse per-
odo, ocorrem mudanas e transformaes marcantes na vida do indiv-
duo, como j vimos.
Esse grupo tem sido considerado de risco porque os jovens
esto cada vez mais sujeitos a situaes de privao, quais sejam:
fome, desnutrio, analfabetismo; defrontam-se com a violncia;
sujeitam-se prostituio e s drogas; vivem situaes de desinte-
grao familiar e social.
Ao atender um adolescente nas unidades de sade, os profissionais
da rea devem levar em considerao que ele poder estar passando por
alteraes biolgicas, psicolgicas, sociais e culturais. Pensando em tais
possibilidades, o Ministrio da Sade prope como ao bsica atender o
adolescente de maneira integral, determinando como prioridade o acom-
panhamento do crescimento e do desenvolvimento.
O Projeto Acolher, criado por uma parceria do Ministrio da Sade
e da Associao Brasileira de Enfermagem, tem como objetivo propor
e desenvolver aes integradas que propiciem transformaes no modo
de pensar e de fazer enfermagem, renovando seu compromisso com a
integralidade da assistncia ao adolescente. Para tal, necessrio sen-
sibilizar o corpo profissional e dar condies para que enfermeiros,
tcnicos e auxiliares de enfermagem atuem de maneira diferenciada na
ateno sade do adolescente, planejando, implementando e avalian-
do as aes previstas no projeto.
A equipe de enfermagem deve proporcionar ao adolescente a
possibilidade de exercer um papel ativo na construo de sua vida
pessoal e nas relaes em seu contexto social, na busca de autono-
mia, exerccio da cidadania e assuno da responsabilidade social.
Devemos reconhecer a adolescncia como um momento diferenci-
ado da vida do indivduo; assim, preciso abandonar os preconcei-
tos e julgamentos e manter com o jovem uma relao humanizada.
Esse cuidado deve incluir sua famlia, pois a que ele estabe-
lece vnculos que levam construo da sua identidade e totalidade
como ser humano.

18.6 Programa Sade da

Famlia (PSF)
Este programa consiste numa estratgia implantada pelo Ministrio
da Sade, visando a reorganizar a ateno bsica atravs da vigilncia
sade, de modo a proporcionar qualidade de vida populao necessitada.
A meta proposta objetiva garantir e facilitar o acesso aos servios ofereci-
dos, nos diferentes nveis de ateno (primria, secundria e terciria).

139
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente
Pneumonia uma infeco
pulmonar e pode ser causada
por diversos agentes, sendo
os vrus e as bactrias os prin-
cipais; so as ltimas as cau-
sadoras das infeces mais
graves.
140
A ateno criana/adolescente no PSF est voltada para as
necessidades e cuidados durante as vrias fases do crescimento e de-
senvolvimento (desde o recm-nascido, lactente, passando pelo pr-
escolar, escolar at o adolescente), por meio de aes e intervenes
direcionadas criana/adolescente, a sua famlia e ao meio onde vive.
Nas suas aes, as equipes de sade do programa devero priorizar
os seguintes pontos:
! preveno dos fatores de risco inerentes a cada faixa etria, in-
clusive no que se refere ao meio em que a criana/adolescente
est inserido, de modo a promover a preveno das doenas
que mais acometem a populao, como diarrias, problemas res-
piratrios, dentre outros;
! incentivo ao aleitamento materno e nutrio adequada;
! sensibilizaco da famlia sobre a importncia das vacinas na
qualidade de vida da criana.
Em relao ao adolescente, os profissionais devem oferecer aten-
o e apoio no s quanto ao desenvolvimento emocional e afetivo, como
tambm aos fatores de risco a que ele pode estar sujeito, como as doenas
sexualmente transmissveis, a gravidez indesejada e o uso de drogas.
19- OS AGRAVOS SADE DA
CRIANA E DO ADOLESCENTE
19.1 Distrbios respiratrios
As doenas do sistema respiratrio so a principal causa de mor-
te em crianas at cinco anos de idade, sobretudo se esto desnutridas
ou com outras doenas infecciosas, como, por exemplo, o sarampo. Por
esse motivo, os programas que tm a sade da criana como alvo inclu-
em sempre o conhecimento dos sinais e sintomas dessas doenas, as-
sim como os nveis de gravidade, indicando as diferentes condutas,
conforme a classificao do risco.
A pneumonia bacteriana a principal doena do sistema res-
piratrio que pode levar morte, acentuadamente nas crianas at
um ano de idade.
A pneumonia, como qualquer outra infeco, estimula o sis-
tema imunolgico, fazendo com que as clulas de defesa se organi-
zem para destruir o agente invasor. Quando uma criana est des-
nutrida e/ou doente, suas defesas no funcionam bem e a infeco es-
 PROFAE
palha-se por todo o corpo rapidamente, podendo lev-la facilmente
morte. Por esses motivos algumas orientaes devem ser oferecidas
me e/ou responsvel para evitar pneumonias. Dentre elas, podemos
destacar: a manuteno das vacinas em dia, evitando assim que doen-
as como o sarampo e a pneumonia por hemphilos coloquem em risco
a vida da criana; uma nutrio adequada, acompanhando o cresci-
mento e o desenvolvimento pelo carto da criana e inscrevendo-a nos
programas de suplementao alimentar, caso seja necessrio; no-per-
manncia da criana por muito tempo em ambientes fechados, sem
ventilao, principalmente se neles houver algum doente; estmulo ao
aleitamento materno exclusivo at os seis meses, j que o leite materno
uma fonte importantssima de nutrientes e de clulas de defesa para a
criana.
Ao receber uma criana preciso observar os sinais indicativos
de sofrimento respiratrio, pela contagem da freqncia respiratria e
Tiragens intercostais e
pela observao de tiragens intercostais e subcostais. Sero esses sinais subcostais - uma respirao
que devero indicar, ou no, a emergncia das aes. difcil, perceptvel pela entra-
da do trax ou da barriga da
Essa contagem dever respeitar o tempo de um minuto; caso criana entre as costelas (inter-
haja dvida, deve-se refazer a contagem. costais) ou abaixo delas
(subcostais).
Em um beb de at dois meses, as tiragens so comuns, uma vez
que a musculatura dele ainda pouco rija; no entanto, mesmo nesses
casos possvel avaliar-se o grau de esforo da musculatura, conside-
rando se h ou no sofrimento respiratrio.
Outros dados sero importantes na avaliao da gravidade da
doena da criana, mas os que se encontram acima descritos so os
Em crianas de at dois
mais sugestivos da necessidade de adoo de medidas urgentes. meses a freqncia respi-
importante saber se a criana tem tosse, h quantos dias, ratria normal ser de 60
ipm (incurses por minuto);
se h presena de muco (catarro) ou outra forma de secreo em crianas de at um
nas vias areas e nas eliminaes intestinais, como tambm quais ano, 50 ipm e at quatro
as caractersticas desse muco (quantidade, colorao e odor). anos, 40 ipm.
Se amarelada ou esverdeada, a secreo possivelmente est con-
taminada por bactrias.
Caso a criana parea estar com o peito cheio quando tos-
se, possvel que esteja com uma pneumonia.
importante atentar para a presena de hipertermia (tempe-
ratura corporal acima de 37,5C) ou hipotermia (abaixo de 36C).
Imunoincompetentes So
A febre um sinal de infeco ou uma reao desejvel do organis- pessoas cujo sistema
mo agresso de agentes etiolgicos (que causam doenas). A imunolgico ainda no est
hipotermia pode ser um sinal de infeco em crianas muito peque- pronto para desenvolver
suas funes de defesa do
nas (imunoincompetentes) ou em crianas com quadro de desnutri- organismo.
o grave, portadoras do vrus HIV ou que fazem tratamentos pro-
Drogas imunossupressoras
longados com drogas imunossupressoras. A hipotermia poder ser So medicaes capazes de
um sinal de gravidade severa do quadro (choque sptico ). diminuir a resistncia do or-
ganismo agresso de mi-
crorganismos.
141
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente
Reaes anafilticas So
reaes alrgicas de grande
amplitude que podem levar
morte por edema de glote.
Macronebulizao a aminoglicosdeos (garamicina, gentaminicina e amicacina) podem cau-
nebulizao utilizando dispo-
sitivo de umidificao por tra-
quia. No gera micro part-
culas.
Problemas como
ressecamento da crnea e
cegueira podem seguir-se ao
tratamento com oxignio em
doses acima da tolerada.
142
Gemidos, palidez cutneo-mucosa acentuada, letargia, dificul-
dade em sugar ou alimentar-se, convulses, estridor (respirao rui-
dosa, som rouco e grosseiro nas vias areas altas) em repouso, crises
de apnia (parada respiratria), cianose em lngua, unhas e regio em
torno da boca, so sinais de extrema gravidade e exigem interveno
imediata.
O tratamento para pneumonias inclui o uso de antibiticos via
oral, intramuscular ou venosa. importante que esses medicamentos
sejam administrados rigorosamente no horrio, pois eles levam um tem-
po determinado para alcanar, no sangue, uma quantidade suficiente para
matar ou impedir a multiplicao das bactrias. Quando o intervalo no
respeitado, as bactrias podem tornar-se resistentes ao tratamento.
Os antibiticos podem causar uma srie de efeitos indesejveis,
desde nuseas e vmitos at reaes anafilticas graves. Quando admi-
nistrados por via oral, deve-se observar o nvel de tolerncia (o apareci-
mento de enjos, dor); por via intramuscular, o surgimento de reaes
locais e sistmicas de alergia; e por via endovenosa, a evoluo muito
rpida para o quadro de choque anafiltico. Todas essas reaes exigem
avaliao.
Quando necessrio administrar antibiticos por via venosa, deve-
se tambm estar atento s reaes irritantes que podem ocorrer nos
vasos. Para prevenir tal ocorrncia necessrio diluir adequadamente o
medicamento e infundi-lo no tempo recomendado. Particularmente os
sar problemas renais se forem administrados muito rapidamente.
O uso de oxignio muito comum em crianas com pneumonia e
administrado atravs de diferentes mtodos. A macronebulizao
bastante utilizada nos hospitais. Quando se pretende uma concentra-
o maior, utiliza-se capacete ou tenda de oxignio. Em casos de maior
gravidade, pode ser necessrio o uso de ventiladores mecnicos, aps
intubao endotraqueal.
O oxignio no uma substncia incua (isenta de efeitos
colaterais), podendo causar complicaes quando administrado de
forma indevida. Sua utilizao deve seguir criteriosamente a quanti-
dade prescrita, assim como deve ser acompanhado de exames
gasomtricos (que verificam a presso do oxignio, do gs carbnico,
dentre outros valores do sangue arterial).
Lembramos que devem ser rigorosamente observados alguns
cuidados ao cuidarmos de uma criana com um quadro de descon-
forto respiratrio, quais sejam: manter a cabeceira elevada, sobretu-
do durante a alimentao da criana, o que diminuir o risco de
broncoaspirao; manter a temperatura infantil sob controle por meio
de banhos e aplicaes de compressas frias, alm da administrao da
medicao antitrmica prescrita; aspirar as vias areas superiores ou tubo
 PROFAE
traqueal, seguindo as normas preconizadas, conforme a necessidade da
criana; administrar oxignio e medicao, observando os cuidados j
mencionados.
Em locais onde no haja um servio de fisioterapia disponvel, cabem Bronco-espasmo a au-
enfermagem os cuidados de mobilizao das secrees (mudana de sncia da tonicidade espe-
decbito, vibrao torcica), evitando assim atelectasias (reas com alvolos rada na musculatura que
reveste o brnquio, dificul-
obstrudos no possibilitando as trocas gasosas necessrias.) tando sua mobilidade.
Bronquite e asma so problemas do sistema respiratrio que,
depois das pneumonias, mais acometem s crianas. Quando en-
contramos uma criana com um quadro de bronquite ou asma,
podemos achar que ela est com pneumonia. possvel confundir
os dois quadros, j que uma criana pode apresentar os dois distr-
bios. A asma e a bronquite, no entanto, caracterizam-se clinicamen-
te pela presena de bronco-espasmo e na ausculta existncia de
sibilos (rudo fino e agudo ao final da inspirao que caracteriza uma
Broncodilatadores So
obstruo ao fluxo de ar). medicamentos que alte-
A criana poder apresentar um quadro importante de sofrimen- ram a situao de bronco-
espasmo, relaxando a
to respiratrio em vigncia de uma crise de bronquite ou asma. musculatura que reveste
O tratamento a ser feito a base de broncodilatadores e a via os brnquios.
de escolha , principalmente, a inalatria. Aps a nebulizao, a Via inalatria a adminis-
trao pela via respiratria.
criana deve permanecer em observao por, pelo menos, trinta mi-
nutos a fim de ser reavaliada. Se for necessrio, o tratamento pode-
r ser repetido. Quando a criana no responde medicao por via
inalatria, pode ser necessria medicao venosa ou ainda a adoo
de outras medidas mais invasivas.
Os nebulizadores utilizados devem passar por um processo
de desinfeco antes de serem reutilizados. A utilizao do mesmo
nebulizador por crianas diferentes, sem que tenha sido desinfectado,
pode ser responsvel por infeces disseminadas dentro de enfer-
marias e servios de pronto-atendimento.

19.2 Diarria e desidratao/Terapia

de Reidratao oral (TRO)
Assim como no caso das doenas respiratrias, h alguns cui-
dados que devem ser tomados em relao s doenas que afetam o
sistema gastrintestinal, principalmente as diarrias, muito comuns
em crianas, sobretudo naquelas muito pequenas, que vivem em
condies de pouca higiene e em lugares sem saneamento bsico.
Na regio Nordeste, o risco de morte por diarria em crianas
menores de cinco anos cerca de 4 a 5 vezes maior do que na regio
Sul, chegando a representar 30% do total de mortes no primeiro ano de
vida.

143
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

Essas diarrias muitas vezes no so valorizadas pelos adultos e

Espoliante o agente
capaz de impedir a absor-
o de substncias vitais
para o organismo.
Sinal da prega um teste
cutneo em que se observa,
aps o pinamento da pele,
uma prega; no caso de desi-
dratao esta prega se desfaz
lentamente.
podem levar a criana a importantes atrasos no seu crescimento e de-
senvolvimento neurolgico, ou mesmo morte.
A maior parte das diarrias so autolimitantes, isto , re-
solvem-se sozinhas, sem necessidade de utilizao de qualquer
medicamento. O uso de medicamentos pode ser prejudicial cri-
ana, muitas vezes atrasando a cura. Durante a diarria, impor-
tante manter a alimentao da criana para que seu estado geral
no piore ainda mais, assim como preciso avali-la a fim de
estabelecer a necessidade ou no de se iniciar a reidratao oral
ou venosa.
Quando a diarria causada por um agente infeccioso ou por
um parasita espoliante poder ocorrer uma desidratao. A desidra-
tao acontece quando a perda de lquidos e eletrlitos est acima
da capacidade de reposio do indivduo; nesses casos preciso pro-
videnciar uma reposio adequada, evitando que a criana necessi-
te ser hospitalizada o que, alm de traumtico, a afasta de seu ambi-
ente familiar.
A desidratao, por ser um quadro grave e rpido, podendo
levar a criana morte em poucas horas, deve ser atendida
prioritariamente. Os responsveis devem ser orientados a iniciar a
terapia de reidratao oral, em caso de diarria, mesmo quando a
criana ainda est em casa.
A criana desidratada apresentar: olhos encovados, fontanela
(moleira) deprimida (em criana de at cerca da 18 meses), saliva es-
pessa ou ausente, lngua seca, ausncia de lgrimas e de brilho no olhar,
turgor diminudo, diurese diminuda e de cor escura. Esses sinais po-
dem agravar-se se a criana no for atendida rapidamente, podendo
chegar ao bito por choque hipovolmico. So sinais de agravamento
da desidratao: anria, letargia, pulso fino e rpido, taquipnia e pos-
teriormente bradipnia.
A terapia de reidratao oral (TRO), ou seja, a reposio
de sais e glicose, elementos fundamentais para a manuteno
da vida, foi concebida para evitar que a criana necessitasse de
reidratao venosa e, portanto, de internao hospitalar, j que
a maior parte das desidrataes podem ser tratadas por via oral,
no necessitando, assim, de internao. Apenas as desidrata-
es graves necessitam de reposio venosa. O protocolo de
tratamento classifica-as em:
! desidratao - se a criana apresentar dois ou mais dos sinais
que se seguem: pulso rpido e dbil, olhos fundos, irritados,
ausncia de lgrimas, boca e lngua secas, bebendo lquidos ofe-
recidos rpida e avidamente, manifestaes de intranqilidade
e o sinal da prega desaparecendo lentamente;

144
 PROFAE
! desidratao grave se a criana se mostra comatosa ou
hipotnica, com pulso muito dbil ou ausente, olhos muito fun-
dos, ausncia de lgrimas, boca e lngua muito secas; bebendo
mal o que lhe oferecido ou estando incapaz de beber, o sinal
da prega desaparecendo muito lentamente.
Conforme a classificao utiliza-se um dos protocolos: o plano
A, o plano B, o plano C:
COMO AVALIAR O ESTADO DE HIDRATAO
1- OBSERVE
CONDIO Bem, alerta Irritado - intranqilo Comatoso - Hipertnico
OLHOS Normais Fundos Muito fundos
LGRIMAS Presentes Ausentes Ausentes
BOCA E LINGUA midas Secas Muitos secas
SEDE Bebe normalmente Sedento, bebe rpido e *Bebe mal ou no
avidamente capaz
2- EXPLORE
SINAL DA PREGA Desaparece rapidamente Desaparece lentamente Muito lentamente
PULSO Cheio Rpido, dbil *Muito dbil ou ausente
ENCHIMENTO Normal (at 3 seg.) Prejudicado (de 3-5 seg.) *Muito prejudicado (mais
CAPILAR de 5 seg.)
3- DECIDA No tem sinais de Se apresentar dois ou mais Se apresentar dois ou
desidratao sinais acima tem mais sinais incluindo
desidratao pelos menos um sinal
*tem desidratao
grave
4- TRATE
Use Plano A Use Plano B Use Plano C

! PLANO A - A criana com diarria sem sinais de desidratao.

A grande maioria das crianas com diarria no tem desidratao.
Para preveno da desidratao no necessrio utilizar um esque-
ma teraputico rgido.
Bastar, aps o exame clnico da criana, orientar os familiares so-
bre a evoluo natural da doena e o risco de complicaes e a
conduta a ser utilizada no domiclio.
*Recomendar o aumento da ingesto de lquidos preparado com
ingredientes disponveis nos domiclios: soro caseiro, chs,
cozimento de cereais (arroz, milho), sopas e sucos.
A me dever ser orientada a oferecer depois de cada evacuao:
Criana at 12 meses 50 a 100 ml (1/4 meio copo)
Crianas acima de 12 meses 100 a 200 ml (1/2 a 1 copo)
*Manter a alimentao habitual, em especial o leite materno, au-
mentando a freqncia das mamadas. No se deve modificar o tipo
e quantidade dos alimentos, corrigindo-se os erros dietticos e au-
mentando a freqncia com a qual so oferecidos para que, na falta
de apetite, a ingesto fique prximo dos nveis normais.

145
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

* Ensinar a famlia a reconhecer os sinais de desidratao (olhos

fundos, boca seca, pouca urina, muita sede) e recomendar que, caso
a diarria piore ou apresente os sinais acima, se inicie a administra-
o de SRO e se procure o servio de sade.
! PLANO B A criana com diarria e sinais de desidratao.
A reidratao oral com o SRO o tratamento de escolha para os
pacientes com desidratao devido a diarria e vmitos.
Os refrigerantes no devem ser utilizados como solues de
reidratao, pois, alm de ineficazes podem piorar a diarria.
A quantidade da soluo ingerida depender da sede da criana e
dever receber de 50 a 100 ml/kg, no perodo de 4 a 6 horas.
Os lactentes amamentados no seio devero continuar recebendo o
leite materno, junto com a SRO. Os pacientes com outro tipo de
alimentao devero receber somente a soluo reidratante, enquan-
to mantm sinais de desidratao.
A soluo deve ser oferecida com freqncia, usando-se copo, co-
lher ou conforme os hbitos da criana.
*Se o paciente vomitar, o volume administrado dever ser reduzido
e a freqncia da administrao aumentada.
! Como preparar o soro caseiro?
O soro caseiro, feito com acar, sal e gua, muito bom para
crianas e adultos com diarria. fcil de prepar-lo:
1. Lave bem as mos.
2. Encha um copo grande (200 ml) com gua limpa, fervida.
3. Coloque uma medida pequena e rasa de sal.
4. Coloque duas medidas grandes e rasas de aucar.
5. Mexa bem e d em colheradas.
Prove o soro antes de oferecer ao doente, para verificar que no
esteja mais salgado que gua de cco ou lgrimas.
! Outro tipo de soro caseiro
Podemos fazer outro Soro Caseiro usando farinha de arroz
ou fub ou farinha de mandioca (macaxeira/aipim) ou fari-
nha de trigo.
Dissolvemos quatro colheres de sopa de uma dessas farinhas em
gua fria e colocamos em um litro de gua fervendo por 5 minu-
tos, junto com trs pitadas de sal.
Assim temos um timo Soro Caseiro, que podemos dar ao do-
ente da mesma maneira como o Soro Caseiro de acar, sal e
gua.

146
 PROFAE

! Preparao da Soluo de Sais de Reidratao Oral (SRO)

1. Dissolver um pacote de sal reidratante em um litro de gua
Manter rigorosamente essa relao (1 pacote/1 litro).
2. Usar gua limpa em temperatura ambiente.
3. A soluo depois de preparada pode permanecer em tempe-
ratura ambiente at 24 horas. Aps esse perodo, deve ser descarta-
da e preparada nova soluo.
4. Os sais no podem ser diludos em outro lquido que no seja
gua, nem acrescido de acar ou outras substncias visando me-
lhorar o sabor.
! PLANO C A criana com diarria e desidratao grave.
O tratamento feito a nvel hospitalar, atravs de reidratao oral
e/ou venosa, conforme o estado de hidratao da criana.
! Acompanhamento
*Os sinais clnicos de desidratao desaparecem paulatinamente
durante o perodo de reidratao. Os pacientes devero ser
reavaliados com freqncia. Quando j ingerido o volume inicial
prescrito e os sinais clnicos de desidratao ainda estiverem pre-
sentes, prescreve-se um volume adicional correspondente. So pou-
cas as crianas que necessitam desta prescrio adicional.
*A febre causada pela desidratao geralmente cede na medida em
que a criana se reidrata. O uso de antitrmicos nesta fase deve ser
evitado.
*As crianas com desidratao devero permanecer na unidade de
sade at a reidratao completa.
* A fase de reidratao termina quando desaparecem os sinais de
desidratao. Se isto acontecer, antes mesmo da ingesto de todo
o volume inicial prescrito, deve-se interromper esta fase, alimen-
tar a criana e administrar o SRO aps cada evacuao.
! Manuteno do estado de hidratao
*Terminada a reidratao, a criana dever receber alta. Os fa-
miliares devero ser informados que a diarria poder durar ain-
da alguns dias;
*Fornecer dois envelopes de SRO, cuja preparao deve ser en-
sinada e demonstrada;
*Aps cada evacuao lquida, oferecer SRO nos seguintes volumes;
Crianas at 12 meses 50 a 100 ml (1/4 a copo)
Crianas acima de 12 meses 100 a 200 ml (1/2 a 1 copo)
10 anos ou mais a quantidade que desejar

147
 Sade da Mulher da Criana e do Adolescente
Em recente pesquisa (mar-
o/2001) realizada pela
Fundao Oswaldo Cruz/
Rio de Janeiro nas comuni-
dades carentes adjacen-
tes, constatou-se que
aproximadamente 45%
das crianas examinadas
eram portadoras de
parasitoses intestinais.
Que relao existe entre
esse fato e as condies
de vida dessa populao?
27 Manual de Assistncia e Controle das
Doenas Diarricas, 1993
148
*O aleitamento materno deve ser mantido e estimulado. Enfatizar
que o leite materno o melhor alimento e ajuda a prevenir a diarria
e outras infees. Para crianas que recebem outros alimentos, ori-
entar a me para manter a alimentao normal. Deve-se recomen-
dar o uso de colheres e outros utenslios mais fceis de serem man-
tidos limpos do que mamadeiras.
*A dieta deve ser a habitual da criana, corrigidos os erros dietticos.
A criana deve comer o quanto e quando quiser;
*Enfatizar a importncia de acrescentar uma refeio diria at a
recuperao nutricional;
*A criana deve retornar ao servio de sade, para reavaliao aps
24 a 48 horas;
*Orientar sobre os sinais de piora: sede intensa, vmitos freqen-
tes, piora da diarria, irritabilidade ou prostrao. Indicar quem caso
isso ocorra, deve-se administrar SRO e voltar imediatamente ao
Servio de Sade.27
Na anlise das diarrias e desidrataes, existe um fator que no
pode deixar de ser considerado: a alimentao inadequada em funo
da falta de informao dos responsveis e no propriamente por insufi-
cincia de recursos. Quando a criana no recebe alimentos na quanti-
dade e qualidade necessrias, cresce com uma srie de deficincias que
podem lev-la a no ter vontade de brincar com outras crianas, a ter
dificuldade de concentrao e de aprendizado, resultando, ainda, em
episdios freqentes de internao hospitalar.
Um acometimento bastante prejudicial ao desenvolvimento in-
fantil so as verminoses, cujos parasitas so transmitidos devido con-
taminao da gua, dos alimentos e do prprio solo. Ao agredirem a
mucosa intestinal podero causar diarrias. Considerando que a maior
parte de nossa populao vive em condies insatisfatrias de higiene e
saneamento bsico, preciso promover a melhoria dessas condies a
fim de preservar a populao dos hspedes indesejveis.
19.3 Desnutrio proteico-calrica
Chamamos de desnutrio o processo de atraso no crescimento e
desenvolvimento infantil por carncia alimentar. Quando h principal-
mente ausncia ou carncia de protenas, a desnutrio chamada de
kwashiokor, que acontece muito comumente quando a criana des-
mamada. Nesse caso ela se mostra enfraquecida, com as extremidades
frias, abdome globoso, pele spera e seca, cabelos igualmente secos,
speros e opacos.
 PROFAE
A outra forma de desnutrio chamada de marasmo. uma
forma mais grave de desnutrio e acontece por ingesto insuficiente
de protenas e calorias. comum em famlias nas quais os adultos se
alimentam antes das crianas, em poca de carncia de alimentos
poca de seca, por exemplo. A criana com marasmo apresenta-se
irritadia, retrada, letrgica, com a pele flcida e enrugada, com apa-
rncia de velha. freqente o aparecimento de doenas debilitantes
nessas crianas, como: tuberculose, parasitoses, disenteria, e outras. O
marasmo significa no s a ingesto insuficiente de nutrientes, mas
tambm encarna a sndrome da falta de afeto e de proteo.
Disenteria - a doena
aguda com leses

19.4 Principais problemas

inflamtorias do intestino,
podendo at apresentar
hematolgicos evacuaes
sanginolentas.

Anemia significa reduo do nmero de hemcias ou de

hemoglobinas circulantes. Como so elas as responsveis pelo transporte
de oxignio at os tecidos, sua diminuio pode significar importante
sofrimento. Os valores normais de hematcrito durante a infncia de-
vem oscilar entre 35% e 50% e a hemoglobina entre 13g/dl e 16g/dl.
Na infncia o volume de sangue est em franco processo de expan- Hematcrito o nmero
de hemcias presente
so em funo do crescimento corporal, o que aumenta muito a necessida-
numa amostra de sangue.
de de ferro, como elemento fundamental na formao das hemcias.
Existem vrios tipos de anemias, mas aqui abordaremos somen-
te as mais freqentes; so elas:
! Anemia por deficincia de ferro - cujas causas mais comuns
so prematuridade, m absoro de nutrientes, sangramento
crnico, infeces, ingesto insuficiente de ferro. No caso
das anemias por deficincia de ferro preciso orientar a fa-
mlia quanto utilizao do suprimento medicamentoso de
ferro, assim como inform-la sobre as principais fontes ali-
mentares. Deve-se enfatizar que o ferro deve ser administra-
do longe das principais refeies, que o leite e seus derivados
prejudicam sua absoro e que a ingesto de vitamina C deve
ser estimulada para uma assimilao satisfatria do ferro.
! Anemia falciforme - doena hereditria que atinge a
hemoglobina. Acomete indivduos da raa negra (no necessa-
riamente de pele negra). A doena apresenta perodos de crise
a chamada crise falcmica e possui tal denominao devido
forma de foice das hemcias. Com esta forma as hemcias
formam trombos que obstruem a passagem do sangue. Essas
hemcias anormais so maciamente destrudas pelo organis-
mo, levando anemia. Durante as crises, a criana refere dor in-
tensa localizada preferencialmente no abdmen e nas articulaes,
que ficam edemaciadas, dolorosas e algumas vezes avermelhadas.
149
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente
Trombocitopenia a defi-
cincia no nmero de
plaquetas circulantes favore-
cendo episdios
hemorrgicos.
Neutropenia a deficincia
de leuccitos circulantes.
rgos hematopoiticos
So rgos onde os ele-
mentos constitutivos do
sangue so formados.
150
Os indivduos acometidos desse tipo de anemia so tambm muito
susceptveis a infeces, principalmente pneumonias e osteomielite (in-
feco do tecido sseo) e, em geral, as infeces so a principal causa
de morte nas crianas com anemia falciforme.
A famlia de uma criana portadora dessa enfermidade deve
estar bem informada quanto necessidade de mant-la hidratada, o
que torna o sangue mais diludo, diminuindo os episdios de crise;
de realizar precocemente o diagnstico de infeco, intervindo ade-
quadamente com a antibioticoterapia; de mant-la em repouso quan-
do das crises, uma vez que sente muitas dores nesses momentos e,
como o aporte de oxignio est prejudicado pela ausncia de
hemcias saudveis na circulao sangnea, o risco de hipxia
tecidual aumenta com o esforo; alm disso, a criana se cansa mui-
to rapidamente.
A leucemia pertence a um grupo de doenas neoplsicas que
acometem a medula ssea (rgo formador do sangue) e o sistema lin-
ftico. Caracteriza-se pela produo de leuccitos (glbulos brancos)
imaturos, jogados na circulao sem capacidade para exercer suas fun-
es. Agem da mesma forma que um tumor slido, invadindo e substi-
tuindo o tecido invadido, acometendo os rgos mais vascularizados.
o que se pode chamar de cncer do sangue.
A infiltrao na medula ssea determina uma diminuio na pro-
duo dos elementos figurados do sangue e as conseqncias so a ane-
mia, a trombocitopenia, e a neutropenia.
Quase metade dos cnceres na infncia envolvem o sangue ou os
rgos hematopoiticos. Por outro lado, tambm tem sido a forma de
cncer que tem apresentado melhor taxa de sobrevida.
Existem vrias classificaes para as leucemias feitas com base
no tipo de clula atingida pela doena e o nvel de maturidade que
conseguem atingir antes de serem jogadas na circulao. As formas
mais comuns em pediatria so a leucemia linfide aguda (LLA) e a
leucemia mielide aguda (LMA).
Os sintomas que envolvem a leucemia dependem das reas atingi-
das. H os sintomas da anemia, da tendncia hemorrgica, da suscep-
tibilidade a infeces e alguns especficos que merecem da enferma-
gem todo o cuidado possvel, tais como: intensa dor ssea, resultado
da invaso do tecido neoplsico na medula ssea. A dor nessa fase
pode ser to intensa que no cede aos mais potentes analgsicos.
uma situao de extremo sofrimento para a criana, para o acompa-
nhante e para a equipe.
O tratamento da oncologia peditrica pode ser quase to doloro-
so quanto a prpria doena, uma vez que lida com situaes-limite. Em
geral, constitui-se de trs fases, a saber:
 PROFAE
! Fase de remisso durante a qual a quimioterapia tem por ob-
jetivo cessar a produo medular, ou seja, fazer desaparecer as
clulas neoplsicas. Nessa fase do tratamento, a criana fica
mais vulnervel, exposta a episdios de sangramento, podendo
chegar a hemorragias macias e, assim, a anemias importantes,
inclusive com risco de choque, e a infeces de todo tipo, in-
clusive as causadas por microrganismos provenientes da flora
de seu prprio corpo.
Essa fase a mais agressiva e produz o maior nmero de danos.
Em geral, nesse momento, a criana precisa de internao. Os
quimioterpicos utilizados so os mais lesivos e cabe enfermagem ado-
tar todos os cuidados necessrios na administrao dessas drogas.
importante proteger a criana acolchoando as extremidades
para evitar hematomas, limitando suas atividades para minorar o can-
sao causado pela anemia, instalando isolamento respiratrio e, even-
tualmente, de contato, considerando o alto risco de infeco.
! Fase de tratamento profiltico do sistema nervoso central
(SNC) durante a qual a quimioterapia tem por objetivo
proteger o SNC de infiltrao neoplsica.
! Fase de manuteno na qual a quimioterapia tem por obje-
tivo evitar a produo de clulas neoplsicas. Nessa fase es-
pera-se que a medula comece a produzir tecido normal.
Alguns cuidados de competncia da enfermagem so imprescind-
veis: observao rigorosa durante a administrao das drogas pelo risco de
reaes alrgicas; de infiltrao extravascular, causando necrose no tecido
atingido; de leses neurolgicas; de distrbios gastrintestinais, como vmi-
tos incoercveis; e ainda de leses tardias como perda da funo renal pelo
depsito de substncias nocivas (cristais ou metablitos) das drogas utili-
zadas. Nesse momento importante lembrar que cabe enfermagem man-
ter um nvel satisfatrio de hidratao durante o tratamento, o que evitar
a leso renal.
Lidar com a criana portadora de uma neoplasia um desafio
para a equipe, exigindo do profissional a competncia tcnica e sen-
sibilidade para suportar, muitas vezes, o sofrimento e as perdas,
oriundas da sua vida profissional.

19.5 HIV/AIDS
A sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS) no distinta
na criana no que se refere fisiopatologia. Difere apenas em relao
ao adulto quanto ao mecanismo de transmisso que, na criana, se d
predominantemente por via vertical, ou seja, a doena transmitida da
me para a criana por via transplacentria, durante a gestao, ou

151
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

durante a amamentao. Tal realidade vem sofrendo modificaes a partir

do protocolo medicamentoso que, utilizado durante a gravidez, consegue
reduzir consideravelmente os nveis de contaminao fetal.
As medicaes utilizadas no tratamento das crianas portadoras
do vrus ou acometidas pela AIDS podem ser especficas para o com-
bate ao vrus ou para o tratamento de doenas oportunistas. Algumas
delas esto descritas no captulo sobre medicaes.
importante observar as precaues universais ou precaues-
padro como, por exemplo, o uso de luvas em punes venosas, de
equipamento de proteo durante a realizao de broncoscopias e ou-
tras, ao lidar com crianas com AIDS, entendendo que faz-lo no sig-
nifica preconceito ou discriminao.

19.6 Administrao de medicamentos

em pediatria
Os medicamentos utilizados em pediatria no diferem basicamen-
te dos empregados pelos adultos, mas alguns cuidados so importantes
quando se administra tais substncias a crianas. Quanto menores fo-
rem elas, maior o cuidado a ser tomado.
Quando internada, de responsabilidade da enfermagem o pre-
paro e a administrao de medicamentos, bem como a orientao ao
acompanhante sobre a forma correta de administr-lo, caso o tratamen-
to seja domiciliar.
Os medicamentos podem ser antimicrobianos, isto , remdios
capazes de destruir ou impedir a multiplicao de microrganismos cau-
sadores de infeces ou infestaes debilitantes. Nesses casos surgem
os sinais da agresso e das tentativas de defesa do organismo, ou seja:
febre, mal-estar, dor e, conforme a regio afetada, danos localizados.
Por exemplo, processos de abscessos quando uma regio limitada
apresenta uma coleo de ps.
Uma infeco, quando no-controlada ou tratada, pode dissemi-
nar-se pelo sangue provocando um quadro de septicemia que pode levar
morte.
Os antimicrobianos precisam ser administrados nos horrios
previstos, pois, depois de um determinado tempo, atingem uma quan-
tidade ideal no sangue e, se a dose seguinte for administrada com
atraso, os microrganismos podem tornar-se resistentes quela medi-
cao, o que resultar na perda de eficcia. Da mesma forma a admi-
nistrao dos antimicrobianos no deve ser antecipada, pois so sem-
pre txicos, em menor ou maior intensidade, para os diversos rgos do
corpo humano. Podem, por exemplo, ocasionar ototoxidade (ouvido),
nefrotoxidade (rins), dentre outras conseqncia prejudiciais.

152
 PROFAE
Esse tipo de substncia deve ser administrada via
intramuscular, preferencialmente; quando administrada por via ve-
nosa deve ser infundida no mnimo por 30 minutos e diluda ade-
quadamente a fim de diminuir sua toxicidade e sua capacidade de
agredir o endotlio venoso.
Outro cuidado importante a ser observado na administrao dos
antimicrobianos so as reaes alrgicas, que vo desde nuseas e diar-
rias at episdios de edema de glote com risco de morte.
A mais recente classe de medicamentos utilizada a dos antivirais,
drogas aprimoradas aps o aparecimento da AIDS, cuja principal ao
impedir a multiplicao dos vrus dentro do corpo humano; hoje j
existem vrios tipos, com diferentes mecanismos de ao. Substncias
como os antiretrovirais e outras conseguiram garantir uma sobrevida
importante para os pacientes contaminados pelo vrus da AIDS. No
entanto, apesar de representarem um importante avano no tratamento
da AIDS, essas drogas causam vrios efeitos indesejveis, requerendo
de quem as utiliza muitos cuidados.
H tambm alguns cuidados gerais que devem ser observados
na administrao de medicao em pediatria. Por isso, deve-se pro-
curar:
! manter a criana sob observao durante um perodo aps a
administrao do medicamento, principalmente se for a primeira
vez que a droga utilizada, j que poder provocar reaes
adversas que requeiram interveno imediata;
! observar se a criana engoliu toda a medicao administrada
via oral; caso ela cuspa parte ou toda a dose, ser preciso repe-
tir o procedimento;
! em caso de administrao intramuscular, manter coerncia en-
tre a massa muscular do local escolhido para a injeo e o volu-
me a ser administrado;
! dar especial ateno s medicaes venosas pois entram dire-
tamente na circulao e so potencialmente vesicantes (irri-
tantes para o tecido venoso);
! evitar ao mximo tornar a administrao de medicamento uma
experincia estressante e sofrida, buscando minimizar o des-
conforto e promovendo aconchego afetuoso ou brincadeiras
capazes de reter a ateno da criana;
! estar amplamente informada sobre a substncia que est sendo
administrada, considerando o potencial de risco para si e para a
criana, os efeitos esperados e os colaterais, o tempo de ao
ou qualquer outra informao que se traduza em segurana para
o profissional e para o cliente;

153
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

! administrar o medicamento que foi preparado pela prpria pes-

soa, evitando faz-lo caso tenha sido preparado por outro pro-
fissional.

20- AGRAVOS SOCIAIS

20.1 lcool e outras drogas

Em nossa sociedade existem drogas que so permitidas (lcitas) e
outras que so proibidas (ilcitas). O uso do lcool e do fumo permi-
tido, exceto aos menores de 18 anos. No entanto, isso no impede que
crianas e adolescentes os utilizem, s vezes com o conhecimento e
aceite da famlia. Muitas delas experimentam cigarros na infncia e mais
tarde passam a fazer uso do fumo em ocasies especiais, como festas,
em clubes e a partir da no param mais.
O tipo de droga utilizada pela populao infanto-juvenil depende
de diversos fatores, como situao socioeconmica e histria familiar.
lcool, fumo e outras drogas so encontradas em grande varieda-
de e com grande facilidade de aquisio. Hoje em dia, esto presentes
em todos os espaos em que h crianas e adolescentes na rua, nas
casas, nas escolas proporcionadas pelo adulto. Muitos acidentes de
trnsito, provocados por jovens, esto relacionados ao uso do lcool e
de outras drogas, como maconha, cocana.
Os adolescentes, em processo de auto-afirmao e busca de iden-
tidade, muitas vezes apresentam manifestaes de rebeldia e so alvo
fcil. Se acrescentarmos a isso o dado da aceitao social, chega-se ao
consumo indiscriminado.
De maneira geral, as substncias mais utilizadas por essa faixa da
populao so o lcool e o fumo (tabagismo). Em nossa sociedade,
assistimos diariamente, nos meios de comunicao, a propagandas com
imagens sedutoras associando fumantes e alcoolistas a pessoas bonitas,
ricas e bem-sucedidas. Tudo Isso mexe com a fantasia das crianas e
adolescentes, estimulando o consumo.
Os adultos devem discutir com eles os perigos do fumo, como
a reduo da capacidade do pulmo, informar que a adolescente gr-
vida, por exemplo, poder ter um filho com baixo peso ao nascer, en-
fim, abordar os diversos problemas relacionados, principalmente, para
aqueles que so alrgicos.
No que se refere ao consumo de lcool, seu uso produz uma sen-
sao de relaxamento e de prazer, porm as conseqncias advindas do
uso so variadas, podendo gerar desde problemas no seio da famlia at
no ambiente sociocultural mais amplo.

154
 PROFAE
preciso investir em medidas preventivas, como a promoo da
educao em sade junto ao adolescente e criana, incentivando, por
exemplo, a prtica de esportes. Devemos mant-los informados sobre os
riscos e seqelas (conseqncias) que podem compromet-los de forma
permanente, principalmente pelo fato de estarem em fase de transforma-
es biolgicas, fsicas e emocionais. Deve-se discutir com eles os motivos
que levam as pessoas ao consumo de drogas, seus efeitos no organismo, os
problemas e as complicaes do uso. Assim procedendo, poderemos aju-
dar na desmistificao da imagem da droga como produtora de prazer e
facilitadora de boas relaes.

20.2 Maus Tratos e violncia

domstica
O termo maus tratos pode referir-se a uma ao prejudicial
por negligncia ou a um ato intencional, provocando danos de ordem
fsica e emocional, e ao abuso sexual. Trata-se de problema social gra-
ve que tem afetado crianas e adolescentes em todo o pas, provocan-
do-lhes inclusive a morte.
Considera-se que houve negligncia em relao criana quando
a pessoa encarregada de cuidar dela no o faz, privando-a do atendi-
mento em suas necessidades bsicas. A negligncia pode ser de nature-
za fsica privao de alimentao, higiene, abrigo, vestimenta e ou-
tros ou emocional privao de afeto, ateno e apoio emocional.
Os maus tratos emocionais muitas vezes so dispensados de modo de-
liberado pela rejeio, humilhao, isolamento, comprometendo auto-
estima da criana.
Os maus tratos fsicos provocam leses as mais variadas, como
queimaduras, traumatismos, envenenamento, que podem comprome-
ter toda a vida da criana.
Grande parte das vtimas de maus tratos fsicos apresenta le-
ses que podem ir de hematomas a ossos fraturados. Tais agresses
normalmente acontecem dentro de casa, onde deveriam sentir-se
mais seguras. Isso geralmente acontece com crianas cujos pais tam-
bm sofreram coisas semelhantes quando crianas.
A violncia domstica quase no aparece nas estatsticas ofici-
ais, no entanto, sabemos que a agresso fsica contra crianas e adoles-
centes uma prtica comum em nossa sociedade.
O abuso sexual um tipo de violncia cometido pelos prprios
pais, padrastos ou por outros familiares, vizinhos e conhecidos28.
O estupro uma violncia que atinge meninas e meninos, ado-
lescentes e mulheres no Brasil e no mundo e produz seqelas fsicas e
psicolgicas srias. 28 Tassitano, 1997.

155
Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

As crianas e adolescentes que sofreram violncia sexual devem

ser atendidas por uma equipe multiprofissional composta por mdicos,
pessoal de enfermagem e psiclogos, principalmente. Esse grupo deve
ser capaz de estabelecer uma relao de confiana, respeito e ajuda,
em local adequado e reservado para a realizao da entrevista, do
exame clnico (inclusive do aparelho genital, principalmente nos ca-
sos de gravidez).
Devem ser tambm realizados exames laboratoriais, a saber: tipo
sangneo, sorologia para sfilis, hepatite B e anti-HIV, cultura de secreo
vaginal. Deve-se proceder, na medida do possvel, coleta de material para
identificar o agressor, administrar medicamento de emergncia para evitar
a gravidez e verificar se houve contgio por doenas sexualmente
transmissveis, tomando as providncias cabveis.
Em caso de gravidez j constatada, o aborto para a mulher que
assim o desejar permitido por lei, de acordo com a idade da gestao,
desde que abaixo de 20 semanas.
A equipe de sade e educadores em particular a enfermagem
devem estar preparados para identificar situaes que possam ca-
racterizar maus tratos e oferecer suporte (inclusive tratamento) crian-
a maltratada e sua famlia.
Mais do que identificar e tratar necessrio promover campanhas
para a preveno de violncia contra crianas e adolescentes, com parti-
cipao da comunidade, da escola, da igreja e de toda a sociedade civil.

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