Historia clnica

Datos identificatorios
Nombres y apellidos: Ros Snchez, Adela Smith
Edad: 20 aos
Lugar de nacimiento: San Juan de Colon, Edo. Tchira
Fecha de nacimiento: 14 de octubre, 1993
Estado civil: soltera
Ocupacin: estudiante
Profesin: no aplica
Religin: catlica
Procedencia: Av. Ruiz Pineda, casa Nro. 22, sector Monte Verde, Santa Ana de Coro, Edo. Falcn.
Deudo: MontesdeocaCastillo, Luisamar Carolina (compaera de cuarto) Telf. 0412-7518906

Motivo de consulta
Pepitas rojas con lquido y comezn por todo el cuerpo
Enfermedad actual
Paciente femenino de 20 aos de edad, natural del Edo. Tchira, quien refiere
inicio de enfermedad actual desde hace 5 das (24 de mayo, 2014),
caracterizada por aparicin de vesculas y prurito de predominancia en la
regin torcica ydel cuello, con intensidad moderada, sin concomitantes,
irradiadas hacia toda la superficie corporal, aliviadas con la aplicacin de gel
frio (Calaminol) tres veces al da o cuando el prurito se vuelve ms intenso,
agravadas con el roce de cualquier superficie, con una duracin de corto
tiempo, desencadenante de fiebre y cefalea, frecuentemente de noche, con
duracin variable y aliviada conreposo.
Antecedentes personales
Fisiolgicos: se desconoce.
Patolgicos:
Refiere sarampin y parotiditis, en la infancia, a edades exactas desconocidas.
Niega patologas neuronales, respiratorias, cardiovasculares, renales, genitourinarias, endocrinas,
osteoarticulares, ORL, otras. Niega intervenciones quirrgicas, traumatismos y alergias.
Antecedentes epidemiolgicos
Refiere vivienda tipo anexo conparedes de bloque, tipo de techo cielo raso, piso de cermica, una
habitacin, un bao, una cocina, patio sin plantas y suelo de cemento, servicios pblicos completos (aguas
blancas, aseo urbano, desages de aguas negras, etc.). Niega vivir en zona endmica y presencia de
animales.
Antecedentes socioeconmicos
Refiere ser de clase media, ingresos semanales de 1500 Bs. por manutencin de suspadres. Habita en
vivienda alquilada.
Antecedentes Gineco-Obsttricos
Refiere menarquia a los 12 aos de edad, ciclo menstrual regular de 28/4 sin dismenorrea y menorragia,
FUR hace diez das (19 de mayo), refiere sexualmente activa, inicio de actividad sexual a los 20 aos,
mtodo anticonceptivo oral (pldoras, Diane 35), relaciones sexuales frecuentes aproximadamente tres
veces por semana,satisfactorio, refiere una sola pareja sexual. Niega embarazo, abortos, enfermedades de
transmisin sexual e infecciones vaginales.
Antecedentes maritales
Refiere pareja estable desde hace 4 meses, de preferencia heterosexual. Niega tener hijos.

Antecedentes familiares
Abuela materna: fallecida, a edad desconocida, infarto al miocardio.
Abuelo materno: fallecido, a edad desconocida, infarto almiocardio.
Abuela paterna: fallecida, a edad desconocida, paro respiratorio.
Abuelo paterno: fallecido, a edad desconocida, infarto al miocardio.
Madre: viva, 59 aos de edad, aparentemente sana.
Padre: vivo, 60 aos de edad, aparentemente sano.
Hermano (s): vivo, 32 aos de edad, aparentemente sano.
Hijos: no tiene hijos.
Hbitos biopsicosociales:
Refiere poca actividad fsica, no practica ningndeporte; refiere dormir de ocho a diez horas diarias,
satisfactorio, sin interrupciones, siestas de 30 min. aproximadamente, frecuentes en las tardes, refiere una
dieta balanceada con tres comidas al da (desayuno, almuerzo y cena). Niega hbitos tabquicos,
alcohlicos, cafeicos y uso de drogas.

Examen funcional
General: refiere un peso de 51 kg. Sin variaciones en los ltimos 4 meses y una dietaestable; cefalea y
fiebre al inicio de la enfermedad, con temperatura de 38 centgrados, medida con termmetro de
mercurio oral, tratada con acetaminofn (Atamel Forte 500 mg). Niega trastornos alimenticios, debilidad,
fatiga, escalofros, sudoraciones anormales.
Piel: refiere vesculas llenas lquido libre y prurito desde el inicio de la enfermedad actual distribuidas en
la mayora de la...
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HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS.
1. DATOS DE FILIACIN.
Nombres y Apellidos: Blanca Rosa Cabrera Chimbo
Edad: 36 aos
Gnero: Femenino
Estado Civil: Casada
Instruccin: Secundaria Completa
Profesin: Ninguna
Ocupacin: Ama de casa
Lugar de Nacimiento: Loja
Lugar de Residencia: Loja
Lugar de Procedencia: Ninguna
Raza: Mestiza.
Religin: Catlica.
Lateralidad: Diestra
Tipo deSangre: O Rh+
Fecha de realizacin: 30/10/12
2. MOTIVO DE CONSULTA.

Dolor lumbar Izquierdo

3. ENFERMEDAD ACTUAL.
Paciente refiere que hace 9 das y sin causa, presenta dolor en la regin lumbar izquierda de
inicio brusco, tipo punzante de gran intensidad 10/10, el dolor se irradia a la regin abdominal a
nivel del mesogstrico y flanco izquierdo, exacerbndose con lamiccin, pero calma levemente
en decbito dorsal, concomitantemente presenta escalofros, alza trmica no cuantificada y
cefalea localizada a nivel de la regin frontal la cual es de tipo opresivo y de gran intensidad
(9/10). Todo el cuadro no calma motivo por el cual es trada a esta casa de salud.
REVISIN ACTUAL DE SISTEMAS.
rganos de los sentidos, Respiratorio, Cardio Vascular, Digestivo,Musculo Esqueltico,
Endocrino, Hemo Linftico, Nervioso, Genital: Normal
Urinario: Disuria, Nicturia, Polaquiuria.