Tese Mestrado SF36 Na ATJ

ADRIANA LUCIA PASTORE E SILVA
Estudo comparativo entre

dois mtodos de reabilitao fisioteraputica
na artroplastia total do joelho:
protocolo padro do IOT x protocolo avanado
Dissertao apresentada Faculdade de Medicina

da Universidade de So Paulo para obteno do
ttulo de Mestre em Cincias
rea de concentrao: Ortopedia e Traumatologia
Orientador: Prof. Dr. Alberto Tesconi Croci
So Paulo
2006
O primeiro passo na busca da felicidade o aprendizado.

Dalai Lama
DEDICATRIA
Aos meus pais, Vera Lucia e Jos Roberto, pelo apoio e incentivo
durante todos os anos de minha vida.
Aos meus irmos, Glauco e Paulo, pela presena constante em minha
vida.
AGRADECIMENTOS
Professor Tarcsio Elloy Pessoa de Barros Filho, pela oportunidade de realizar

este trabalho no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das
Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Prof. Dr. Alberto Tesconi Croci, pelo apoio irrestrito durante todo o meu
percurso como aluna de ps-graduao, orientao efetiva desta dissertao e
incentivo pesquisa cientfica.
Fisioterapeuta Flix Ricardo Andrusaitis, pela amizade e auxlio na elaborao dos

resultados das avaliaes isocinticas.
Fisioterapeutas Guilherme Carlos Brech e Daniela Mayumi Imoto, pela amizade e

ajuda na realizao das avaliaes clnicas das pacientes.
Narciso Gomes dos Santos e Marlete Ferreira da Silva, pela pacincia e ajuda na
realizao das avaliaes isocinticas.
Assistente social Olga Fujiko N. de Santana, pela pacincia e ajuda em selecionar

as pacientes.
Bibliotecria Alessandra Costa Milauskas, pelo auxlio nas referncias

bibliogrficas.
Maria Cristina Emerik, pelo auxlio na utilizao dos recursos recebidos da

FAPESP.
Aos residentes que colaboraram na seleo, cirurgia e acompanhamento das

pacientes durante o tratamento.
s pacientes e a todos aqueles que colaboraram de alguma forma para que este
estudo pudesse ser realizado.
Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo (FAPESP), pelo

auxlio recebido.
Esta dissertao est de acordo com:

Referncias: adaptado de International Committee of Medical Journals
Editors (Vancouver)
Universidade de So Paulo. Faculdade de Medicina. Servio de Biblioteca e

Documentao. Guia de apresentao de dissertaes, teses e monografias.
Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F.
Crestana, Marinalva de Souza Arago, Suely Campos Cardoso, Valria Vilhena. So
Paulo: Servio de Biblioteca e Documentao; 2005.
As abreviaturas dos ttulos de peridicos foram aquelas do List of Journals

Indexed in Index Medicus. Bethesda, National Library of Medicine, 1999.
Os nomes das estruturas anatmicas foram baseados na Nomina Anatmica,
5 ed. Rio de Janeiro, 1984.
Os smbolos tcnicos e as ordens de grandeza seguem os publicados por
GIEK, K. Manual de frmulas tcnicas, 3 ed. So Paulo, 1990.
A anlise estatstica foi realizada por Carmen Saldiva de Andr, do Instituto
de Matemtica e Estatstica da Universidade de So Paulo.
SUMRIO
Lista das abreviaturas e smbolos
Lista das figuras
Lista das tabelas
Resumo
Summary
1. Introduo ...............................................................................................
2. Reviso da Literatura ..............................................................................
2.1. Osteoartrose ...................................................................................
2.2. Artroplastia .....................................................................................
2.3. Atuao Fisioteraputica ................................................................
10
2.3.1 Perodo Pr-operatrio ...........................................................
10
2.3.2. Perodo Ps Operatrio .........................................................
11
2.3.2.1. Alvio da Dor ............................................................
16
2.3.2.2. Fortalecimento Muscular ..........................................
18
2.3.2.3. Exerccios para Amplitude de Movimento ...............
20
2.3.2.4. Princpios para Descarga do Peso Corporal ..............
22
2.3.2.5. Exerccios Proprioceptivos .......................................
23
3. Casustica e Mtodos ..............................................................................
25
3.1. Casustica .......................................................................................
26
3.1.1. Critrios para incluso das pacientes ....................................
26
3.1.2. Critrios para excluso das pacientes ....................................
27
3.2. Estudo da casustica .......................................................................
28
3.3. Tipo do estudo ................................................................................
32
3.4. Descrio do mtodo ......................................................................
33
3.5. Anlise Estatstica ..........................................................................
53
4. Resultados ...............................................................................................
54
4.1. Dor .................................................................................................
55
4.2. Knee Score - KS .............................................................................
59
4.3. Knee Function - KSS .....................................................................
64
4.4. Flexo ativa ....................................................................................
67
4.5. Flexo passiva ................................................................................
70
4.6. Extenso ativa ................................................................................
73
4.7. Extenso passiva ............................................................................
77
4.8. Pico de torque flexor ......................................................................
81
4.9. Pico de torque extensor ..................................................................
83
4.10. SF-36 ............................................................................................
84
5. Discusso ................................................................................................
94
6. Concluso ................................................................................................
111
7. Anexos ....................................................................................................
113
8. Referncias ..............................................................................................
150
LISTA DAS ABREVIATURAS E SMBOLOS
Ed.
Edio
Por cento
Graus
Segundos
Kg
Quilograma
Metro
IOT HC FMUSP
Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clnicas

da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Marca registrada
Nxm
Newton x metro
Igual a
n.s.
No significante
Pgina
OA
Osteoartrose
ATJ
Artroplastia Total de joelho
AM
Amplitude de Movimento
KSS
Knee Society Score System
AVD
Atividade de vida diria
LISTA DAS FIGURAS

FIGURA 1
FIGURA 2
FIGURA 3
FIGURA 4
FIGURA 5
FIGURA 6
FIGURA 7
FIGURA 8
FIGURA 9
FIGURA 10
FIGURA 11
FIGURA 12
FIGURA 13
Box-plots das variveis Lequesne, peso, idade, estatura e

tempo de queixa (leso) para os pacientes dos protocolos
padro IOT e avanado ............................................................
32
Box-plots da varivel dor segundo o lado nos perodos pr e

ps para os pacientes dos protocolos Padro IOT e avanado
56
Diagramas de disperso dos valores do Knee Score atribudos

pelos dois avaliadores nas ocasies pr e ps para os
membros acometido e no acometido ......................................
59
Box-plots do Knee Score segundo lado e perodo nos

protocolos Padro IOT e avanado ..........................................
62
Diagramas de disperso dos valores do Knee Function

atribudos pelos dois avaliadores pr e ps ..............................
64
Box-plots do Knee Function segundo o perodo nos

66
Diagramas de disperso dos valores da flexo ativa

atribudos pelos dois avaliadores nas ocasies pr e ps para
os membros acometido e no acometido .................................
67
Box-plots da flexo ativa segundo lado e perodo nos

69
Diagramas de disperso dos valores da flexo passiva

70
Box-plots da flexo passiva segundo lado e perodo nos

72
Diagramas de disperso dos valores da extenso ativa

73
Box-plots da extenso ativa segundo lado e perodo nos

75
Diagramas de disperso dos valores da extenso passiva

77
FIGURA 14
FIGURA 15
FIGURA 16
FIGURA 17
Box-plots da extenso passiva segundo lado e perodo nos

79
Box-plots do pico de torque flexor segundo lado e perodo

nos protocolos Padro IOT e avanado ...................................
82
Box-plots do pico de torque extensor segundo lado e perodo

nos protocolos Padro IOT e avanado ...................................
84
Box-plots para as variveis do SF-36 por perodo e protocolo.
92
LISTA DAS TABELAS

TABELA 1
Mdias, desvio padro (DP), mnimos, medianas e mximos

das variveis lequesne, peso, idade, estatura e tempo de
queixa observados nos pacientes dos protocolos padro IOT e
avanado ...................................................................................
31

da dor segundo o lado, nos perodos pr e ps, observados
nas pacientes dos protocolos padro IOT e avanado ..............
55
TABELA 3
Resultados do mtodo de Bonferroni para dor .........................
58
TABELA 4

do Knee Score segundo o lado, nos perodos pr e ps,
observados nas pacientes dos protocolos padro IOT e
avanado ...................................................................................
61
TABELA 5
Resultados do mtodo de Bonferroni para o Knee Score .........
63
TABELA 6

do Knee Function segundo o lado, nos perodos pr e ps,
avanado ...................................................................................
65

da flexo ativa segundo o lado, nos perodos pr e ps,
avanado ...................................................................................
68

da flexo passiva segundo o lado, nos perodos pr e ps,
avanado ...................................................................................
71

da extenso ativa segundo o lado, nos perodos pr e ps,
avanado ...................................................................................
74
TABELA 10
Resultados do mtodo de Bonferroni para extenso ativa .......
76
TABELA 11

da extenso passiva segundo o lado, nos perodos pr e ps,
avanado ...................................................................................
78
Resultados do mtodo de Bonferroni para extenso passiva ...
80
TABELA 2
TABELA 7
TABELA 8
TABELA 9
TABELA 12
TABELA 13
TABELA 14
TABELA 15
TABELA 16
TABELA 17
TABELA 18
TABELA 19
TABELA 20
TABELA 21
TABELA 22
TABELA 23
TABELA 24

do pico de torque flexor (Nm) segundo o lado, nos perodos
pr e ps, observados nas pacientes dos protocolos padro
IOT e avanado ........................................................................
81

do pico de torque extensor (Nm) segundo o lado, nos
perodos pr e ps, observados nas pacientes dos protocolos
padro IOT e avanado ............................................................
83
Resultados do mtodo de Bonferroni para pico de torque

extensor ....................................................................................
85

da capacidade funcional nos perodos pr e ps, observados
86

dos aspectos fsicos nos perodos pr e ps, observados nas
pacientes dos protocolos padro IOT e avanado ....................
87

da dor nos perodos pr e ps, observados nas pacientes dos
protocolos padro IOT e avanado ..........................................
88

do estado geral da sade nos perodos pr e ps, observados
88

da vitalidade nos perodos pr e ps, observados nas
89

dos aspectos sociais nos perodos pr e ps, observados nas
90

dos aspectos emocionais nos perodos pr e ps, observados
90

da sade mental nos perodos pr e ps, observados nas
91
Resultados obtidos na anlise de varincia com medidas

repetidas ...................................................................................
93
RESUMO
Silva ALP. Estudo comparativo entre dois mtodos de reabilitao fisioteraputica

na artroplastia total do joelho: protocolo padro do IOT X protocolo avanado
[dissertao]. So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo; 2006.
159p.
Este estudo compara dois protocolos de reabilitao fisioteraputica um
com trs meses de durao (protocolo padro IOT) e outro com dois meses
(protocolo avanado) para evidenciar a real necessidade de um tempo prolongado
de reabilitao em 31 pacientes submetidas a artroplastia total do joelho. O estudo
prospectivo e randomizado e a faixa etria avaliada est entre 60 e 76 anos. As
pacientes so avaliadas no pr-operatrio e aps o tratamento com avaliao clnica
(escala de dor, Knee Society Score, SF-36 e goniometria) e avaliao de fora
(avaliao isocintica) para comparao dos protocolos. A anlise estatstica dos
valores da escala de dor, do Knee Society Score, da amplitude de movimento, do pico
de torque muscular e da avaliao da qualidade de vida (SF-36) demonstra que todas
as pacientes obtm melhora quando comparamos o pr e ps-operatrio,
independente do grupo. Conclui-se que o protocolo de reabilitao fisioteraputica
com dois meses de durao para o ps-operatrio de artroplastia total do joelho
mostra ser eficaz, alcanando os mesmos objetivos e resultados que o protocolo com
trs meses de durao.
Descritores: 1. Fisioterapia (Especialidade) 2.Artroplastia do joelho 3.Protocolos
clnicos 4.Estudos prospectivos
SUMMARY
Silva ALP. Comparative study between two physiotherapeutic rehabilitation methods

in total knee arthroplasty: IOT standard protocol and advanced protocol
[dissertation]. So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo;
2006. 159p.
The present study compares two physiotherapeutic rehabilitation protocols
one lasting three months (standard IOT protocol), the other lasting two months
(advanced protocol) to assert the actual need of a prolonged rehabilitation period in
31 cases of patients who went through total knee arthroplasty. The study is
prospective and randomized; the age group of evaluated patients is between 60 and
76 years-old. In order to compare the two protocols, patients are evaluated before
surgery and after treatment, by means of clinical evaluation (pain scale, Knee Society
Score, SF-36 and goniometry) and isokinetic strength test. Statistical analyses of
results from pain scale, Knee Society Score, movement amplitude, muscular torque
peak and quality of life show improvement for all patients between pre- and postoperation,
regardless
of
group.
The
study
concludes
the
two
months
physiotherapeutic rehabilitation protocol for total knee arthroplasty is as effective as

the three months protocol, as both reached the same goals and results.
Descriptors: 1.Physical therapy (Specialty) 2.Arthroplasty replacement knee
3.Clinical protocols 4.Prospective studies
1. INTRODUO
__________________________________________________________Introduo 2
Desde o final do sculo passado, as tentativas de recuperar a funo do joelho

eram realizadas por meio de artroplastias de interposio e de resseco, mas os
resultados se mostraram insatisfatrios pela presena de dor, instabilidade, infeco e
anquilose. No incio da dcada de setenta, inicia-se a prevalncia da lgica
biomecnica com o uso de prteses policntricas cimentadas, marcando o incio do
desenvolvimento das artroplastias totais de joelho (Mestriner, Filho, 1993a).
O advento da artroplastia total tem revolucionado o tratamento de
osteoartrose e de artrite reumatide, alterando o estado funcional do paciente, a
qualidade de vida e as incapacidades como dor, rigidez e deformidades causadas por
estas desordens articulares (Zavadak et al., 1995; Cordeiro, 1986; HECK, 1998;
Fortin et al., 1999; Jorn et al., 1999). Embora a maior preocupao seja o alvio da
dor, seguida do ganho de amplitude articular e alinhamento dos membros inferiores,
dedicao cada vez maior tem sido dada ao estudo do dficit do desempenho
muscular nestes pacientes (Andersson et al., 1981).
A reabilitao ps-operatria precoce constitui um fator importante para o
sucesso do tratamento da artroplastia total de joelho (ATJ), devendo ter incio no
ps-operatrio imediato com seguimento at independncia funcional do paciente
(Spsito et al., 1988; Drewett et al., 1992; Bohannon; Cooper, 1993; Erickson;
Perkins, 1994; Munin et al., 1995; Anouchi et al., 1996; Kumar et al., 1996; Heck,
1998; Fortin et al., 1999; Ishii et al., 1999; Jorn et al., 1999). Nota-se que a ausncia
de um tratamento reabilitativo contribui negativamente para o grau de funo da
articulao do joelho, levando a graus variveis de insucesso (Ververeli et al., 1995;
Heck, 1998; Bhave et al., 2005).
__________________________________________________________Introduo 3
A padronizao do tratamento de reabilitao, que inclui a fisioterapia pr e

ps-operatria, representa uma necessidade, sendo considerada de fundamental
importncia para o sucesso teraputico. Da mesma forma, a reabilitao funcional do
joelho
no
perodo
ps-operatrio,
principalmente
atravs
de
exerccios
cinesioteraputicos, indispensvel para uma melhor adaptao da prtese (Spsito

et al., 1988).
Segundo Zimmerman (2002), o objetivo de qualquer programa de reabilitao
aps uma substituio articular total , alm de maximizar o estado funcional do
paciente com respeito mobilidade e s atividades da vida diria (AVD), minimizar
as complicaes ps-operatrias.
Os exerccios teraputicos constituem o principal recurso utilizado pela
fisioterapia para recuperar a fora muscular do paciente. Os exerccios, existentes em
grande variedade, possibilitam manter a mobilidade articular e o alongamento,
melhorar contraturas e, quando utilizados em conjunto com outros recursos
(crioterapia, estimulao eltrica funcional, movimento passivo contnuo, entre
outros) so de grande valor na reabilitao aps a artroplastia (Marques, Kondo,
1998).
O tratamento fisioteraputico deve continuar at que haja uma tima
quantidade de flexo e extenso total, bem como fora muscular adequada,
independncia na deambulao e em subida e descida de escadas (Thomson et al.,
1994; Kisner, Colby, 1998).
__________________________________________________________Introduo 4
A reviso da literatura mostra que existem poucos trabalhos publicados que

padronizam o processo de reabilitao quanto ao tempo, mtodo de avaliao e
exerccios utilizados, tornando difcil uma comparao de metodologia e resultados.
Estimulados por um servio ortopdico diferenciado com um protocolo de
reabilitao emprico no qual o acompanhamento das pacientes submetidas a
artroplastia total de joelho pode ser otimizado, vislumbramos a oportunidade de
realizar um estudo randomizado, tendo como objetivo precpuo o dirimir as
controvrsias existentes sobre o melhor protocolo de reabilitao neste tipo de
procedimento cirrgico.
OBJETIVO
O objetivo deste estudo a comparao de dois mtodos de tratamento
fisioteraputico - um deles j realizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia
HCFMUSP (Padro IOT), consiste em trs meses de tratamento; o outro, elaborado
com base em literatura, consiste em dois meses de tratamento para avaliar a eficcia
dos mesmos e a real necessidade do tempo prolongado de reabilitao em pacientes
submetidos artroplastia total de joelho, atendidos no Grupo de Artroplastias do
Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clinicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo.
2. REVISO DA LITERATURA
___________________________________________________Reviso da literatura 6
2.1. Osteoartrose
Segundo Hinterholz e Mhlen (2003), a OA uma doena lentamente

progressiva, idioptica, de articulaes sinoviais, que ocorre em perodos avanados
da vida. Clinicamente, observam-se episdios recidivantes de dor, sinovite com
derrame articular e limitao progressiva de movimentos; radiograficamente, pelo
estreitamento do intervalo articular, densidade aumentada e excrescncias sseas
marginais.
Segundo Greve et al. (1992b), na avaliao de um paciente com OA podem
ser observadas alteraes articulares como crepitao, diminuio da amplitude de
movimento, presena de inflamao, instabilidade, dor movimentao ou com
carga e alteraes peri-articulares, como dor e espasmo muscular.
Algumas caractersticas da dor na OA so a piora no final do dia e ao iniciar
os movimentos, que est relacionada com o uso da articulao envolvida e apresenta
perodos de exacerbao relacionados com determinadas atividades. A rigidez
matinal em alguns casos pode ser incapacitante (Greve et al., 1992b).
Segundo os autores Thomson et al. (1994), a causa da OA desconhecida,
mas vrios dos fatores predisponentes podem ser considerados. Por exemplo,
hereditariedade pois h uma incidncia significantemente alta da condio nas
famlias , postura inadequada, processo de envelhecimento na cartilagem articular,
mecanismo defeituoso de lubrificao e nutrio desigual da cartilagem articular;
cristais (pirofosfato de clcio e hidroxiapatita) so associados sinovite nas
articulaes osteoartrsicas.
Segundo Hinterholz e Mhlen (2003), homens e mulheres so afetados, mas o

padro de distribuio articular diferente. Nos homens, a ordem das articulaes
afetadas : quadril (mais comum), joelho, coluna vertebral, tornozelo, ombro e
dedos. Nas mulheres, a ordem : joelho, dedos (articulao interfalangeana distais e
proximais, metacarpofalangeana na base do polegar), coluna vertebral, quadril,
tornozelo e ombro.
O portador de OA pode apresentar uma significante perda de sua qualidade de
vida devido dor e perda de mobilidade. No existe tratamento que promova a cura
da OA ou evite sua progresso; entretanto, terapias podem aliviar sua sintomatologia
e aumentar significantemente a qualidade de vida dos indivduos acometidos
(Thomson et al., 1994).
Brown et al. (1987) entrevistam pacientes portadores de OA e verificam que
78% dos pacientes apresentam a dor como um grande problema. Outros problemas
comuns apontados so a rigidez (59%) e inabilidade na realizao de AVD (37%),
40% do grupo entrevistado esto desempregados devido doena, 15% expressam
como problema solido e aborrecimento.
Segundo Mhlen (2000), o tratamento da OA deve ser multiprofissional e
continuado, baseando-se em medicamentos e terapia fsica. O tratamento
intensificado em casos de reagudizaes, principalmente em situaes em que o
clima frio e mido contribui para piora funcional e sintomtica.
Em casos muito graves de OA que no respondem ao tratamento conservador
o ortopedista acaba optando pelo tratamento cirrgico, no qual pode ser realizado a
osteotomia ou a colocao de uma prtese (Mhlen, 2000).
2.2. Artroplastia
A artroplastia um procedimento cirrgico eletivo cuja meta proporcionar

alvio da dor e a restaurao dos movimentos de uma articulao e da funo dos
msculos, ligamentos e outras estruturas de tecido mole que controlam a articulao
(Kumar et al., 1996; Zimmerman, 2002).
A artroplastia do joelho um procedimento cirrgico para substituio
artificial dos componentes anatmicos do joelho que, devido a algum distrbio,
levariam esta articulao a uma incapacidade funcional importante. Esta tcnica
constitui um moderno recurso ortopdico para o tratamento das doenas
incapacitantes dessa articulao, especialmente a artrite reumatide e a OA (Spsito
et al., 1990; Thomson et al., 1994).
O emprego de prteses totais para o tratamento das doenas degenerativas e
inflamatrias do joelho, principalmente nas suas fases mais avanadas, traz novo
alento na resoluo de problemas antes considerados difceis, sendo a artrodese a via
final de tratamento (Alencar, Mestriner, 1990).
As metas a serem atingidas com uma artroplastia articular total so simples:
aliviar a dor, propiciar movimentos com estabilidade e corrigir as deformidades
(Ververeli et al., 1995).
As primeiras tentativas para desenvolver uma ATJ comeam no ano de 1950
com um modelo em dobradia feito por Walldius, mas os primeiros bons resultados
so mesclados com altas taxas de falha. O primeiro modelo sem elo descrito por
Gunston em 1971. Simplista demais, essa abordagem logo substituda por modelos
que tentam imitar a anatomia e a biomecnica do joelho. Esses modelos anatmicos,
incluindo a substituio da articulao patelofemoral, so agora o padro para a
maioria das substituies totais de joelho, sendo os resultados clnicos iguais ou
melhores aos relatados para as substituies totais de quadril (Zimmerman, 2002).
O nmero total de ATJ realizadas a cada ano vem crescendo bastante nos
ltimos 20 anos. A maior incidncia de ATJ ocorre em pacientes com idades entre 65
e 79 anos; cerca de 65% dos pacientes so mulheres. Existe tambm uma prevalncia
mais alta desses procedimentos em caucasianos e naqueles com renda mais elevada
(Zimmerman, 2002).
Heck et al. (1998) realizam um estudo coorte prospectivo de observao
durante 6 meses para entender o impacto da ATJ em pacientes com OA de joelho.
Participam do estudo 291 pacientes (330 joelhos), 182 mulheres (63%) e 109 homens
(37%), idade mdia 70,2 anos. So analisados dados demogrficos, estado geral de
sade, satisfao do paciente, amplitude de movimento, qualidade de vida (SF-36) e
medidas radiolgicas. 88% dos pacientes ficaram satisfeitos com o resultado, 3%
neutros quanto ao resultado e 9% ficaram insatisfeitos; a amplitude de movimento
variou de 98,8 a 102,1; todas as escalas do SF-36 e do ndice de WOMAC
apresentam melhora.
2.3. Atuao Fisioteraputica
A reabilitao funcional do joelho no perodo pr e ps-operatrio, atravs de

exerccios, indispensvel. O fisioterapeuta deve ter experincia nesta rea e o
paciente deve ser informado previamente sobre todos os detalhes do tratamento, para
que possa colaborar na mobilizao do joelho, que deve iniciar logo aps o
procedimento cirrgico (Alencar et al., 1994).
Segundo Thomson et al. (1994), a fisioterapia pode ser realizada no hospital,
centro de sade ou atendimento da comunidade. A vantagem do paciente freqentar
um departamento do hospital a disponibilidade de uma ampla gama de tratamentos,
inclusive hidroterapia.
Os objetivos da fisioterapia so: (1) aliviar a dor; (2) fortalecer os msculos;
(3) mobilizar as articulaes; (4) ensinar a manuteno da excurso dos movimentos
da articulao e da potncia muscular; (5) melhorar a coordenao; (6) minimizar a
deformidade; (7) treinar o sentido de posio para reduzir o estresse postural; (8)
aconselhar a relao repouso/atividade; e (9) ajudar na manuteno da funo.
(Greve et al., 1992a; Thomson et al., 1994).
2.3.1 Perodo Pr-operatrio

Deve-se impor uma completa avaliao clnica de todos os pacientes que
sero submetidos a uma substituio total da articulao. So patentes os benefcios
advindos da avaliao pr-operatria pelo fisioterapeuta e de uma explicao do
programa de reabilitao a ser institudo aps o procedimento cirrgico. O terapeuta

pode promover a instituio de exerccios de contrao do quadrceps e de elevao
da perna reta antes do procedimento cirrgico, para que o paciente fique
familiarizado com esta parte do programa (Spsito et al., 1990).
Segundo Spsito et al. (1990), no programa de exerccios pr-operatrios, o
paciente deve ser orientado no sentido de fazer exerccios isomtricos para
fortalecimento de glteos e quadrceps, sendo estes msculos fundamentais para a
marcha. Os membros superiores tambm devem ser fortalecidos, principalmente o
trceps braquial, visando ao uso de auxiliares no ps-operatrio. Ainda no properatrio, o paciente instrudo para treino de marcha com muletas axilares,
canadenses ou andador, e tambm ensinado a subir e descer degraus.
2.3.2. Perodo Ps Operatrio

O objetivo de qualquer programa de reabilitao aps uma substituio
articular total maximizar o estado funcional do paciente com respeito mobilidade
e s atividades da vida diria e minimizar as complicaes ps-operatrias. O
programa de reabilitao, independentemente do local onde se realize, permite a
retomada das atividades e reintegra os pacientes ao convvio social de sua
comunidade (Zimmerman, 2002).
Bhave et al. (2005) observam um grupo de 68 pacientes tratados com ATJ
unilateral que tm um processo de reabilitao ps-operatrio difcil e insatisfatrio.
Descrevem os problemas funcionais mais comuns: fraqueza do msculo quadrceps
(21 pacientes), contratura em flexo do joelho (23), dficit de flexo do joelho -
menos que 90 (9), sintomas do nervo fibular (7), diferena de comprimento de

membro (4) e mau alinhamento (4).
Os exerccios teraputicos constituem o principal recurso utilizado pela
fisioterapia para recuperar a fora muscular do paciente. A grande variedade de
exerccios possibilita manter a mobilidade articular e o alongamento, melhorar
contraturas e, quando utilizados em conjunto com outros recursos (crioterapia,
estimulao eltrica funcional, movimento passivo contnuo, entre outros) so de
grande valor na reabilitao aps artroplastia (Marques, Kondo, 1998).
A reabilitao aps uma substituio articular total comea no primeiro dia de
ps-operatrio. O paciente pode ficar em p ao lado da cama e, se possvel, comear
a deambular com um dispositivo de assistncia, com apoio dos membros superiores
(Andersson et al., 1981). O dispositivo especfico a ser usado, seja um andador
comum, andador com rodas ou muletas axilares, depende da fora, do equilbrio e do
preparo fsico do paciente. Se, no primeiro dia, o paciente tiver apenas preparo fsico
para ficar em p, a deambulao dever iniciar-se no segundo dia ps-operatrio.
Nesse momento, o paciente recebe instrues adicionais sobre como deambular e
fazer transferncias com segurana para a cama, cadeira e toalete (Zimmerman,
2002).
Kisner e Colby (1998) relatam que, para promover a circulao e diminuir o
edema e dor ps-operatrio, devem ser realizados exerccios de bombeamento de
tornozelo imediatamente aps o procedimento cirrgico; a massagem cuidadosa de
distal para proximal do membro inferior operado tambm utilizada.
Na primeira semana, o paciente deve gastar menos tempo na cama,

revertendo qualquer efeito deletrio devido imobilidade e ao repouso no leito
imposto logo aps o procedimento cirrgico. A mobilizao progressiva para fora da
cama tambm ir prevenir o desenvolvimento de lceras de decbito na regio do
sacro e do calcanhar. Deve-se ensinar o paciente a fazer as AVD com algum
equipamento adaptativo, se necessrio. Assim que a resistncia fsica e a fora do
paciente parecerem adequadas, o programa de terapia dever ser intensificado. No
final da segunda semana aps o procedimento cirrgico, a maioria dos pacientes deve
ser capaz de realizar tarefas de mobilidade sozinha, apenas com superviso. Nesse
momento, deve-se ensinar os pacientes a tomar banho no chuveiro ou banheira
usando equipamentos apropriados, como uma cadeira de banho. Tarefas domsticas
simples, como preparar a comida e arrumar a cama, devem ser iniciadas
(Zimmerman, 2002).
Segundo Kisner e Colby (1998), para recuperar o controle neuromuscular de
quadril e joelho, enquanto este est imobilizado, devem ser realizados exerccios
isomtricos intermitentes de quadrceps e isquiotibiais. Para Marques e Kondo
(1998), o uso de estimulao eltrica funcional no ps-operatrio, um adjunto para
atenuar a perda de fora e atrofia muscular que ocorrem aps o procedimento
cirrgico.
Para Kisner e Colby (1998), a quantidade de peso que pode ser sustentado
depende do tipo de prtese implantada e do tipo de fixao usada: se for usada
fixao biolgica, o apoio de peso geralmente restringido e progride gradualmente
durante a reabilitao; com o uso de fixao cimentada, o apoio de peso permitido

imediatamente aps o procedimento cirrgico.
O dispositivo para auxlio na deambulao usado no incio deve continuar a
ser usado enquanto existirem restries para o apoio de peso, embora a anlise
biomecnica mostre que o uso de uma bengala contra-lateral reduzir as foras na
articulao. Qualquer efeito do tipo de dispositivo de auxlio no resultado em longo
prazo dos implantes desconhecido. Caso se permita que o paciente faa um apoio
de peso completo, o uso de uma bengala ser indicado se for demonstrado que o
paciente pode us-la com segurana (Zimmerman, 2002).
Por volta da sexta semana ps-operatria, pacientes que estavam com
restries ao apoio de peso podem agora avanar para descarga do peso completo.
No caso de uso de um andador ou muletas nas primeiras seis semanas, o avano para
uma bengala agora indicado. Os exerccios de fortalecimento muscular devem
continuar por um perodo prolongado (Zimmerman, 2002).
medida que a cicatrizao progride, so usados exerccios isomtricos em
mltiplos ngulos e isotnicos resistidos leves para aumentar a fora muscular do
quadrceps e isquiotibiais. Quando o apoio de peso permitir, podem ser acrescentados
mini-agachamentos em cadeia fechada e passadas frente em arco curto para
melhorar a estabilidade e controle funcional do joelho. Exerccios leves de autoalongamento (baixa intensidade, alongamento prolongado) ou exerccios de
contrao e relaxamento so acrescentados para promover o aumento da amplitude
de movimento do joelho, caso persista a limitao do movimento (Kisner, Colby,
1998).
As metas da reabilitao precisam ser ajustadas e revistas em todos os

estgios do processo de reabilitao ps-operatria. Precaues de segurana e
equipamentos devem sempre ser revistos com o paciente: caso parea que o paciente
ser incapaz de agir com segurana em casa na primeira semana aps o procedimento
cirrgico, deve-se considerar o encaminhamento para um programa de reabilitao
mais intensivo (Zimmerman, 2002).
Embora vrias modalidades fisioteraputicas sejam usadas aps substituies
articulares totais, existem poucos estudos para determinar sua eficcia geral ou
segurana. A aplicao de frio aps ATJ tem-se mostrado eficiente na reduo do
desconforto local associado com o programa de exerccios (Ivey et al., 1994;
Marques, Kondo, 1998; Morsi, 2002).
A partir do primeiro ms de ps-operatrio, a nfase da reabilitao o
condicionamento muscular, de modo que o paciente tenha fora e resistncia fsica
para retornar a um nvel completo de atividade funcional. Atividades de
deambulao, subida de escadas e outras tarefas so aumentadas gradualmente. O
uso de bicicleta estacionria e exerccios aquticos so atividades condicionantes
excelentes (Kisner, Colby, 1998).
Segundo Thomson et al. (1994), os pacientes com doena articular
degenerativa consideram a hidroterapia menos dolorosa que outros tipos de
exerccios. A participao em atividades na piscina aps o procedimento cirrgico de
substituio tem como objetivo melhorar a circulao, diminuir a efuso e aumentar
a amplitude de movimento por meio de exerccios assistidos e sustentados pela
flutuao.
O tratamento fisioteraputico deve continuar at que haja uma tima

amplitude de flexo e extenso total. A reeducao da marcha progride de muletas
para bengalas e, aps trs meses, no deve haver necessidade de auxlio para andar,
pois o paciente estar em boas condies (Thomson et al., 1994).
2.3.2.1. Alvio da Dor

O paciente que se submete ATJ geralmente passou por anos de dor articular
progressiva. O longo tempo de sofrimento pela dor articular leva limitao
progressiva da amplitude de movimento e a perda de fora, devido ao uso diminudo
do membro, geralmente ocasionando mudanas profundas na coordenao e
comportamento motor (Guirro et al., 1999).
O mau uso dos msculos, ou seja, a co-contrao inadequada dos msculos
antagonistas, freqentemente se acha estabelecida de maneira importante antes da
substituio articular total. Quando o paciente passa a ser atendido pelo
fisioterapeuta, no ps-operatrio, o comportamento motor dos msculos submetidos
ao mau uso geralmente reforado pelo trauma sseo e de tecidos moles ocorridos
no procedimento cirrgico e pela apreenso do paciente, que geralmente espera que o
programa de tratamento no ps-operatrio seja uma experincia dolorosa. Os efeitos
negativos do mau uso muscular na articulao, estruturas periarticulares, amplitude
de movimento, fora e funo articular normal tornam lgico que, inicialmente e
talvez principalmente o objetivo teraputico mais importante seja eliminar o
comportamento motor anormal resultante da expectativa de dor ou da dor real
(Mestriner, Filho, 1993a).
Crioterapia a aplicao direta de frio sobre a pele. Seu efeito mais

duradouro e mais profundo que o do calor, gerando com certa rapidez a sensao
anestsica, uma vez que reduz o espasmo muscular. (Marques, Kondo, 1998; Morsi,
2002). A aplicao do frio produz analgesia a partir de um efeito anestsico, atravs
do aumento do limiar das fibras de dor, tendo efeito diretamente nas terminaes
nervosas: diminui a velocidade de conduo do impulso nervoso e age por
estimulao competitiva nas fibras amielnicas, atuando nos mecanismos de
comporta de Melzack e Wall. Alm disso, o frio promove a liberao de endorfinas.
Nas articulaes, a vasoconstrico provocada pelo frio reduz a hiperemia e o edema
(Greve et al., 1992a; Ivey et al., 1994; Marques, Kondo, 1998; Guirro et al., 1999;
Morsi, 2002).
Segundo Guirro et al. (1999), os melhores resultados da crioterapia, em
funo das alteraes fisiolgicas provocadas vasoconstrico e na diminuio do
metabolismo, as quais promovem reduo do edema, da hipxia secundria, da
diminuio da dor e da diminuio de contraturas , se fazem presentes quando esta
aplicada na fase aguda do traumatismo, evitando que a leso se complique e
favorecendo a mobilizao precoce e a reabilitao. Por ser um recurso de baixo
custo, de fcil acesso e por no apresentar efeitos colaterais, um dos mtodos mais
utilizados para analgesia e reduo de edema em ps-operatrios de procedimento
cirrgicos ortopdicos.
Segundo Spsito et al. (1988), os resultados obtidos com o uso de
termoterapia aps ATJ quanto ao grau de amplitude articular conseguido
semelhante nos trs grupos estudados (primeiro, exerccios; segundo, exerccios e
calor; terceiro, exerccios e frio), sendo que, no grupo que recebe crioterapia, o grau
de edema, dor e desconforto ps-operatrio menor. Resultado semelhante
encontrando por Alencar e Mestriner (1990), que obtm 90% de alvio da dor nos
pacientes que recebem aplicao de gelo no ps-operatrio.
2.3.2.2. Fortalecimento Muscular

Muitos pacientes tero uma reduo na fora dos msculos que controlam
articulaes dolorosas. Com o alvio da dor, a fora muscular tende a melhorar,
graas ao aumento do uso dos msculos e ao retorno dos padres normais de apoio e
de marcha (Mhlen, 2000; Zimmerman, 2002).
Estudos mostram que a fraqueza pode persistir por at cerca de dois anos aps
o procedimento cirrgico. Ps-operatoriamente, os valores do pico de torque flexor
do joelho operado alcanam os nveis musculares do lado contra-lateral dentro de um
perodo de sete a doze meses, enquanto os valores do pico de torque extensor ainda
apresentam um dficit residual aps um perodo de dois anos de seguimento (Berman
et al., 1991). Embora essa fraqueza possa no interferir com a funo clnica ou com
a marcha, as implicaes em longo prazo no so conhecidas (Greve et al., 1992b;
Zimmerman, 2002).
O fortalecimento de msculos ao redor da articulao operada, seja
isomtrico, isotnico, isocintico, deve ser continuado por tempo prolongado
(Zimmerman, 2002).
Segundo Greve et al. (1992a) e Thomson et al. (1994), o princpio geral de
fortalecimento muscular trabalhar com uma alta taxa de repetio e contra baixa
resistncia. Os principais msculos que precisam de exerccios de fortalecimento

geralmente so o quadrceps, isquiotibiais, abdutores de quadril e extensores de
quadril.
Os exerccios de fortalecimento muscular so um componente vital de
qualquer programa ps-operatrio de reabilitao. O fortalecimento isomtrico do
quadrceps e dos msculos extensores do quadril deve ser iniciado logo aps o
procedimento cirrgico. Exerccios resistidos progressivos, comeando com o peso
do prprio membro, podem ser aos poucos iniciados para flexo de quadril (elevao
da perna estendida) e extenso do joelho nos primeiros dias aps o procedimento
cirrgico (Thomson et al., 1994). Quando no houver mais dor na articulao, pode
ser acrescentada resistncia conforme for tolerado. Para pacientes que fizeram ATJ, a
resistncia adicional para elevao da perna estendida e extenso de joelho deve ser
evitada at que a extenso ativa seja alcanada. Sem extenso completa de joelho, o
paciente poder ficar mais susceptvel ruptura do tendo do quadrceps. Alguns
mdicos recomendam usar uma tala de joelho durante os exerccios de elevao da
perna estendida para manter o joelho em uma posio mais estendida; contudo, no
h evidncia de que isso ajude a melhorar a fora do quadrceps (Zimmerman, 2002).
Alm do fortalecimento dos msculos diretamente relacionados com a
articulao operada, a fora muscular total deve ser tambm mantida. A fora dos
membros superiores necessria para usar de modo seguro e eficiente os dispositivos
de assistncia, assim como para fazer as transferncias. A fora precisa ser mantida
no membro no operado para permitir uma deambulao segura, realizar
transferncias de sentado para em p e transpor degraus. Os exerccios para fortalecer
esses msculos podem ser iniciados como parte do programa pr-operatrio e

continuar logo aps o procedimento cirrgico (Thomson et al., 1994; Zimmerman,
2002).
Segundo Spsito et al. (1988) e Mhlen (2000), uma das formas de proteger a
articulao durante exerccios aps a ATJ a reduo da sobrecarga articular (pela
diminuio de peso corporal, uso de hidroterapia ou bicicleta). Igualmente
importante evitar os alongamentos exagerados, a tentativa de hipermobilidade, o
uso de escadas, corridas de impacto, mxima contrao isomtrica, os pulos sobre
um p s e ginsticas que envolvam carregar pesos que excedam 10% do peso
corporal.
2.3.2.3. Exerccios para a Amplitude de Movimento

A amplitude de movimento (AM) precisa ser mantida para permitir que os
pacientes realizem tarefas funcionais. A AM completa deve estar presente em todas
as articulaes no operadas. Isso se consegue quando o paciente realiza exerccios
dirios de AM ativa. Caso os exerccios de AM ativa no possam ser feitos, as
articulaes devem ser movidas de forma passiva por meio de AM completa vrias
vezes por dia (Zimmerman, 2002).
O sucesso da fisioterapia na restaurao da mobilidade articular depende dos
fatores limitantes, como dor, espessamento por edema crnico, espasmo muscular e
contratura fibrosa (Thomson et al., 1994). Outros fatores que podem influenciar na
AM aps ATJ so a AM pr-operatria e a tcnica cirrgica utilizada bem como o
tipo de prtese (Ryu et al., 1993; Anouchi et al., 1996; Marques, Kondo, 1998).
Para pacientes que fazem uma ATJ, as limitaes na flexo e na extenso do

joelho podem afetar a funo. A flexo de joelho precisa ser trabalhada com o uso de
exerccios de AM passivos, ativo-assistidos e ativos, e devem ser iniciados o mais
cedo possvel aps a recuperao do procedimento cirrgico.
necessria uma flexo de joelho de 83, sob condies de funcionamento
normais, para subir escadas, 90 a 100 para descer escadas, 60 a 70 para a
deambulao normal (durante a fase de balano), 93 para sentar em cadeira e 105
para transferncias de sentado para em p sem ajuda (Johnson; Eastwood, 1992; Ryu
et al., 1993; Mestriner, Filho, 1993b; Marques, Kondo, 1998; Zimmerman, 2002).
Embora possa ser desejvel uma meta de 90 de flexo na alta hospitalar, a
relao exata entre AM de joelho e funo no perodo ps-operatrio imediato
desconhecida (Zimmerman, 2002). Um dficit da extenso total do joelho acha-se
tambm presente aps uma ATJ, sendo sua etiologia multifatorial. Entretanto,
estudos de acompanhamento em longo prazo mostram, de forma consistente, a
manuteno ou a melhora da AM de joelho com relao aos nveis pr-operatrios,
com um arco de movimento total mdio de 110 a 115 (Mestriner, Filho, 1993b;
Zimmerman, 2002), podendo oferecer em alguns casos, at mais que 130; a mdia
atingida em torno de 85 a 107 (Laskin, Beksac, 2004).
O movimento passivo contnuo pode ser usado nos primeiro dias de psoperatrio para auxiliar no ganho de amplitude de movimento do joelho. Este
geralmente aplicado por um dispositivo mecnico que move a articulao do joelho
operado continuamente atravs de uma amplitude de movimento controlada sem
esforo do paciente, podendo ser mantido 24 horas por dia. A movimentao
passiva, de modo que a fadiga muscular no interfere com o movimento. Deve-se

notar, entretanto, que o movimento passivo contnuo recomendado como adjunto,
no como substituto para um programa supervisionado de exerccios (Ververeli et al.,
1995).
Kumar et al. (1996) comparam dois protocolos de reabilitao no psoperatrio de ATJ em indivduos de 42 a 88 anos portadores de OA de joelho, com o
objetivo de avaliar custos, graduar a ADM e verificar a funo dos joelhos estudados.
Em um estudo prospectivo randomizado comparam 46 joelhos que utilizam
movimentao passiva contnua mais exerccios cinesioteraputicos com 37 joelhos
que utilizam o mtodo drop and dangle (baixar e balanar) mais exerccios
cinesioteraputicos, usam as variveis Knee Society Scoring System KSS, SF-36 e
ADM (goniometria) com intervalo de seis semanas, trs e seis meses de psoperatrio. Concluem que a tcnica mais efetiva e de baixo custo para o psoperatrio de ATJ o protocolo que utiliza o mtodo drop and dangle.
2.3.2.4. Princpios para Descarga do Peso Corporal

O efeito da descarga do peso corporal na fixao final dos componentes da
prtese desconhecido. Como toda a informao relativa biomecnica de
diferentes mtodos de fixao provm de estudos animais, as restries e as
recomendaes para uma condio de apoio de peso em particular aps o
procedimento cirrgico variam muito. Em humanos, a eficcia da fixao pode ser
inferida pela avaliao radiogrfica dos implantes. Portanto, a condio de apoio de
peso ideal para qualquer mtodo de fixao desconhecida, embora seja
universalmente aceito que necessria uma estabilidade inicial precoce, sobretudo

para componentes no cimentados. Embora a quantidade de micromobilidade que
pode ser tolerada e ainda permitir uma fixao firme seja desconhecida, sabe-se que
uma mobilidade excessiva ir interferir com o crescimento sseo para dentro do
componente (Spsito et al., 1990; Zimmerman, 2002).
Na prtica clnica atual, permite-se aos pacientes que tiveram articulaes
totais cimentadas que faam apoio de peso completo logo que possam ser
mobilizados (Zimmerman, 2002). Pacientes com crescimento sseo para dentro do
implante ou componentes revestidos de HA devem ter apoio de peso o mais limitado
possvel, de preferncia apoio de peso mnimo ou parcial. No caso de implantes com
superfcie lisa que sejam inseridos apenas com golpes de martelo, os pacientes
devem poder fazer o apoio de peso completo logo aps o procedimento cirrgico, j
que o metal no tem propriedades osteocondutivas, e no ocorrer osteointegrao
(Zimmerman, 2002).
Segundo Andersson et al. (1981), o tempo para se restringir o apoio de peso
tambm no est bem delineado. Clinicamente, o apoio de peso com freqncia
mais limitado por seis semanas. Os pacientes ento progridem para uma condio de
apoio de peso completo.
2.3.2.5. Exerccios proprioceptivos

A propriocepo uma sensao somtica que engloba as sensaes de
movimento articular (cinestesia) e de posio articular (sentido de posio articular).
As estruturas aferentes msculo-esquelticas responsveis pela propriocepo so as
seguintes: corpsculos de Paccini e de Meissner, fusos musculares, terminaes de

Ruffini e aparato tendinoso de Golgi. Em diversas estruturas articulares e
periarticulares foram identificados mecanorreceptores: cpsula articular, ligamentos
colaterais medial e lateral e cruzados, menisco e coxim adiposo infrapatelar (Kocher
et al., 1994). O dano nessas terminaes nervosas do tecido fibroso espessado pode
possivelmente ser um fator contribuinte para uma sensao de instabilidade nas
articulaes dos membros inferiores, principalmente aps um procedimento cirrgico
(Thomson et al., 1994).
Diversos autores relatam a diminuio da propriocepo em joelhos de
pacientes submetidos ATJ em comparao com joelhos sadios contralaterais ou de
indivduos no operados da mesma idade (Cash et al., 1996; Weiler et al., 2000).
Essas perdas podem estar relacionadas com retirada de estruturas, durante o
procedimento cirrgico, que contm os receptores sensoriais (McChesney;
Woollacott, 2000).
Durante o processo de reabilitao ps-operatrio de ATJ necessrio o
trabalho em solo instvel, prancha de equilbrio, cama elstica e apoio unipodal para
reeducar a funo proprioceptora do joelho operado (Spsito el al., 1990; Kisner;
Colby, 1998; Barros et al., 2002).
3. CASUSTICA E MTODO
__________________________________________________Casustica e Mtodos 26
3.1. Casustica
So includas 37 pacientes do sexo feminino neste estudo de acordo com a

data de triagem, modo pelo qual os dados foram descritos e no de acordo com a data
do procedimento cirrgico (ver anexo D). Seis (6) pacientes so excludas deste
estudo, sendo uma (1) por apresentar anemia falciforme no exame de sangue prcirrgico contra-indicando o procedimento cirrgico, quatro (4) por desistirem de
realizar a procedimento cirrgico e uma (1) por mudana de endereo e telefone sem
comunicar (perda de contato).
A casustica deste trabalho ento composta por 31 pacientes submetidas
artroplastia total de joelho primria com preservao do ligamento cruzado posterior
encaminhadas pelo Grupo de Artroplastias da Disciplina de Ortopedia Geral do IOT
HC FMUSP.
3.1.1. Critrios utilizados para incluso das pacientes

a) Idade entre 60 e 76 anos;
b) Sexo feminino;
c) Ter osteoartrose primria como indicao da artroplastia total do joelho;
d) Com ndice algo-funcional de Lequesne acima de 15 pontos (Lequesne, 1987),
validado em 1991 por Michael Lequesne;
e) No possuir nenhum outro tipo de doena associada que acometa os MMII (por
exemplo: espondilite anquilosante, artrite reumatide, doenas degenerativas,
doenas neurolgicas, Diabetes Mellitus, fraturas em tornozelo e p, Parkinson,
Paralisia Cerebral.);
f) No ter realizado artroplastia de joelho ou quadril no membro estudado ou

contra-lateral;
g) No possuir nenhum distrbio neurolgico que promova alteraes cognitivas;
h) No possuir qualquer tipo de implante metlico e/ou marcapasso;
i) No apresentar leses musculares, nervosas e /ou fraturas nos membros inferiores
prvias (Gross et al., 1990);
j) Possuir tempo disponvel, trs vezes na semana, para o tratamento;
k) Ter assinado o termo de consentimento livre e esclarecido.
3.1.2. Os critrios de excluso foram os seguintes:

a) Abandono do programa de tratamento;
b) Trs faltas consecutivas;
c) Apresentar hipersensibilidade ao gelo;
d) Apresentar complicaes ps-operatrias (por exemplo: infeco ou trombose
venosa profunda).
3.2. Estudo da casustica
So estudados dois grupos no perodo de Fevereiro de 2005 a Agosto de 2006

constitudos da seguinte forma:
a) Grupo 1: 18 pacientes tratadas de acordo com o protocolo j realizado na

instituio 3 meses de tratamento (quadro 1);
b) Grupo 2: 13 pacientes tratadas com um protocolo diferenciado elaborado
com base em literatura para a realizao deste trabalho 2 meses de tratamento
(quadro 2).
QUADRO 1 RELAO DE DADOS DAS PACIENTES DO GRUPO 1

Idade
(anos)
Peso
(kg)
Estatura
(m)
Lado
Operado
ndice
Lequesne
Tempo
de queixa
Avaliao
pr-op.
Data da
cirugia
Avaliao
ps-op.
Caso 1
62
93
1,56
Esquerdo
19
10 anos
02/03/05
03/03/05
25/05/05
Caso 2
65
78
1,70
Esquerdo
19
12 anos
11/05/05
12/05/05
03/08/05
Caso 3
68
85
1,62
Direito
20
4 anos
01/06/05
08/12/05
06/03/05
Caso 4
65
86
1,76
Esquerdo
18,5
10 anos
18/05/05
02/06/05
31/08/05
Caso 5
71
65
1,50
Direito
19
34 anos
01/06/05
21/11/05
17/02/05
Caso 6
63
45
1,50
Direito
22
20 anos
25/05/05
09/06/05
02/09/05
Caso 7
71
83
1,55
Direito
21
12 anos
01/06/05
03/12/05
27/02/06
Caso 8
73
94
1,67
Direito
18,5
10 anos
20/05/05
15/09/05
14/12/05
Caso 9
75
100
1,65
Direito
20
12 anos
02/02/05
09/03/06
09/06/06
Caso 10
70
80,5
1,47
Direto
18
11 anos
04/05/05
27/04/06
24/07/06
Caso 11
71
50
1,55
Direito
16
4 anos
06/04/05
27/03/06
30/06/06
Caso 12
65
77
1,65
Esquerdo
16
3 anos
23/03/05
06/03/06
07/06/06
Caso 13
72
95
1,57
Direito
21,5
12 anos
11/05/05
13/05/06
07/08/06
Caso 14
60
58
1,60
Direito
18
2 anos
06/04/05
16/02/06
22/05/06
Caso 15
69
78
1,55
Direito
20
5 anos
05/08/05
13/02/06
19/05/06
Caso 16
76
75
1,52
Direito
17
8 anos
11/01/06
12/01/06
17/04/06
Caso 17
66
75
1,57
Esquerdo
21
2 anos
18/01/06
19/01/06
24/04/06
Caso 18
65
79
1,55
Esquerdo
21
2 anos
08/03/06
04/05/06
31/07/06
Nmero
QUADRO 2 RELAO DE DADOS DAS PACIENTES DO GRUPO 2

Idade
(anos)
Peso
(kg)
Estatura
(m)
Lado
Operado
ndice
Lequesne
Tempo
de queixa
Avaliao
pr-op.
Data da
cirurgia
Avaliao
ps-op.
Caso 1
68
62
1,55
Esquerdo
16
4 anos
02/02/05
03/02/05
06/04/05
Caso 2
65
73
1,45
Esquerdo
17
12 anos
13/04/05
03/12/05
30/01/06
Caso 3
63
62
1,60
Direito
18,5
3 anos
13/07/05
14/07/05
14/09/05
Caso 4
74
66
1,58
Esquerdo
20
10 anos
15/06/05
16/06/05
19/08/05
Caso 5
76
70
1,58
Direito
22
4 anos
18/05/05
03/12/05
30/01/06
Caso 6
72
67
1,62
Direito
16,5
3 anos
22/03/05
24/03/05
25/05/05
Caso 7
68
76
1,55
Direito
16
6 anos
20/05/05
10/11/05
06/01/06
Caso 8
75
69
1,47
Direito
19,5
20 anos
15/06/05
15/09/05
18/11/05
Caso 9
66
80
1,70
Direito
18,5
7 anos
03/08/05
10/10/05
09/12/05
Caso 10
71
88
1,67
Direito
17
3 anos
16/12/05
19/12/05
17/02/06
Caso 11
72
74
1,65
Direito
21,5
4 anos
22/02/06
16/03/06
22/05/06
Caso 12
60
91,3
1,72
Esquerdo
15,5
6 anos
05/05/06
08/05/06
05/07/06
Caso 13
69
73,5
1,48
Esquerdo
19
6 anos
09/05/06
10/05/06
10/07/06
Nmero
Os protocolos de avaliao e tratamento foram aprovados pela Comisso de

tica para Anlise de Projetos de Pesquisa CAPPesp do HC FMUSP sob o nmero
820/03.
A Tabela 1 e a Figura 1 mostram a caracterizao das pacientes includas

neste estudo quanto ao peso, idade, estatura, ndice algo-funcional de Lequesne e
tempo de queixa.
Tabela 1 - Mdias, desvios padro (DP), mnimos, medianas e mximos das

variveis Lequesne, Peso, Idade, Estatura e Tempo de queixa
observados nos pacientes dos protocolos padro do IOT e avanado
Varivel
Lequesne
Peso (kg)
Idade (anos)
Estatura (m)
Queixa (anos)
Protocolo
Mdia
DP
Mnimo Mediana Mximo
Padro IOT
18
19,2
1,8
16,0
19,0
22,0
Avanado
13
18,2
2,1
15,5
18,5
22,0
Padro IOT
18
77,6
15,1
45,0
78,5
100,0
Avanado
13
73,2
9,0
62,0
73,0
91,3
Padro IOT
18
68,1
4,7
60,0
68,5
76,0
Avanado
13
69,2
4,8
60,0
69,0
76,0
Padro IOT
18
1,6
0,1
1,5
1,6
1,8
Avanado
13
1,6
0,1
1,5
1,6
1,7
Padro IOT
18
9,6
7,8
2,0
10,0
34,0
Avanado
13
6,8
4,8
3,0
6,0
20,0
Figura 1 -
Box-plots das variveis Lequesne, Peso, Idade, Estatura e Tempo de

queixa (leso) para os pacientes dos protocolos padro IOT e avanado
Lequesne
Peso (k g)
100
Idade (anos)
76
21,0
72
80
19,5
68
18,0
60
64
16,5
60
15,0
Altura (m)
1,8
40
Leso (anos)
PadroIOT
Av anado
30
1,7
20
1,6
10
1,5
0
PadroIOT
Av anado
PadroIOT
A v anado
Protocolo
3.3. Tipo do estudo
O estudo do tipo randomizado, prospectivo, com pacientes acompanhadas

no ambulatrio pelo Grupo de Artroplastias da Disciplina de Ortopedia Geral do IOT
HC FMUSP.
3.4. Descrio do mtodo
So avaliadas e tratadas pacientes do gnero feminino com idade entre 60 e

76 anos portadoras de osteoartrose primria submetidas artroplastia total do joelho
com prtese do tipo Duracon Aesculap Stryke, com plataforma fixa sem
estabilizao posterior.
Aps triagem, segundo os critrios de incluso, todas as pacientes so
avaliadas e divididas de forma aleatria, randomizao por sorteio pr-estabelecido
pelo pesquisador amostra casualizada (Vieira e Hossne, 2001) (anexo D) para
incluso nos grupos de tratamento (ficha de triagem - anexo A).
So formados dois grupos distintos de tratamento: o grupo 1 tratado de
acordo com o protocolo j realizado na instituio 3 meses de tratamento
Protocolo Padro IOT; o grupo 2 tratado com um protocolo diferenciado elaborado
com base em literatura para a realizao deste trabalho 2 meses de tratamento
Protocolo Avanado.
Um
questionrio
aplicado
no
pr-operatrio
ps-tratamento
fisioteraputico (aps 2 ou 3 meses) para evidenciar dados pessoais e questes

relacionadas a qualidade de vida SF-36 (anexo B), quadro clnico do paciente The
Knee Society Score (KSS) (anexo E Insall et al., 1989; Alicea, 2001), percepo
subjetiva de dor Escala CR 10 (anexo C BORG, 2000), avaliao da fora e
resistncia muscular Avaliao Isocintica Cybex, amplitude de movimento
Goniometria e queixa principal de cada paciente.
As pacientes so atendidas durante dois ou trs meses (dependendo do

grupo): nos primeiros quatro dias, na enfermaria, aps alta no ambulatrio de
fisioterapia.
3.4.1. Metodologia de Avaliao

A triagem realizada por fisioterapeutas no envolvidos neste estudo
(aprimorandos do curso de Fisioterapia em Ortopedia e graduados que realizam
iniciao cientfica no IOT).
As pacientes so avaliadas clinicamente (anamnese, goniometria e escala
especfica) no pr e ps-operatrio por dois fisioterapeutas avaliadores
independentes capacitados e treinados, sem conhecimento dos grupos em que as
pacientes esto inseridas avaliadores cegos.
A avaliao de fora realizada por um fisioterapeuta sem conhecimento dos
grupos em que as pacientes esto inseridas e dos resultados da avaliao clnica,
caracterizando um avaliador cego.
A ficha de avaliao utilizada elaborada especificamente para a realizao
deste estudo; composta por dados de identificao do paciente, anamnese, queixa
principal, dados sobre a doena atual, exame fsico (testes ativos e passivos de
mobilidade, testes de fora muscular resultado da avaliao isocintica) e escalas
especficas (ficha de avaliao anexo B).
A qualidade da dor avaliada pela Escala CR10 de Borg (Borg, 2000).
A avaliao da qualidade de vida realizada no pr-operatrio e no pstratamento com o The MOS 36-item Short-Form Health Survey (SF-36) descrito por
Ware e Sherbourne (1992) e traduzido para o portugus e validado por Ciconelli
(1997); respondido pelo prprio paciente.
Para a avaliao dos resultados, a cada questo dado um escore para cada
questo que posteriormente se transforma em uma escala de zero a 100, no qual zero
corresponde ao pior estado de sade e 100 ao melhor, sendo analisada cada dimenso
em separado. No h como somar os valores obtidos nas diferentes dimenses e
resumir toda a avaliao; isso aproximaria, de maneira fictcia, indivduos diferentes
em uma mdia de valores (Ciconelli, 1997).
O exame fsico constitudo na avaliao deste estudo por: testes ativos e

passivos de mobilidade, teste de fora muscular e escala especfica.
Testes Ativos e Passivos de Mobilidade

A goniometria da articulao do joelho realizada nas duas avaliaes
tanto de forma passiva quanto ativa, seguindo o descrito por Marques (1997).
Movimento de flexo: 0 120 graus.

Posicionamento: indivduo deitado em decbito ventral com o joelho fletido.
Brao fixo do gonimetro: paralelo superfcie lateral do fmur, dirigido para

o trocanter maior.
Brao mvel do gonimetro: paralelo face lateral da fbula, dirigido para o
malolo lateral.
Eixo: sobre a linha articular da articulao do joelho.
Movimento de extenso: 0 grau.

Posicionamento: indivduo sentado em uma mesa como a coxa apoiada e
realizando a extenso ativa do joelho.
Brao fixo do gonimetro: paralelo superfcie lateral do fmur, dirigido para
o trocanter maior.
Brao mvel do gonimetro: paralelo face lateral da fbula, dirigido para o
malolo lateral.
Eixo: sobre a linha articular da articulao do joelho.
Teste de Fora Muscular

Aps a realizao da anamnese e do exame fsico, o teste de fora muscular
realizado por dinamometria isocintica no aparelho da Cybex modelo 6000, por ser
este um mtodo fidedigno e reprodutvel de avaliao muscular em pacientes
submetidas ATJ (Aquino, 2003).
O teste realizado nos movimentos de extenso/ flexo do joelho na

velocidade angular de 60/s, por ser esta a velocidade segura e reprodutvel para
pacientes submetidas ATJ (Aquino, 2003).
O teste realizado com as pacientes sentadas, com cintos posicionados no
trax, abdome, coxa e regio acima do joelho do lado avaliado, visando limitar seus
movimentos. As pacientes recebem orientaes sobre os procedimentos a ser
realizados, atravs da descrio verbal das etapas da avaliao e da execuo correta
dos movimentos, realizando quantos movimentos sub-mximos sejam necessrios
para o aprendizado correto do exerccio (variam entre trs e seis).
Antes de cada avaliao feita a aferio da calibragem do aparelho,
seguindo-se fielmente as normas exigidas pelo fabricante. O efeito da gravidade
corrigido por um dispositivo prprio do dinammetro (Gross et al., 1990).
Cada paciente executa quatro repeties vlidas para cada teste, sendo dados
apoio e encorajamento verbal durante todo o tempo de realizao dos movimentos,
numa tentativa de obter um maior rendimento muscular. As pacientes so orientadas
a no segurar nos apoios laterais durante a realizao do teste, como forma de isolar
o melhor possvel os movimentos do joelho (Molczyk et al., 1991).
Os testes so realizados bilateralmente nas pacientes iniciando-se sempre pelo
lado direito, independente do lado acometido e do grupo. O seguinte parmetro
avaliado:
pico de torque flexor e extensor (o maior valor da fora encontrado ao

longo de todo o arco de movimento medido em Newton x metro N
x m), nos seus valores absolutos nos dois grupos estudados.
Todos os valores medidos correspondem a contraes concntricas.
Escala especfica para avaliao do Joelho

O The Knee Society Score KSS (Insall et al., 1989 e Alicea, 2001) foi
introduzido em 1989 pela The Knee Society, uma nova escala de pontuao para
artroplastia total de joelho. A escala dividida em trs sesses: ela consiste do Knee
Score (100 pontos), do Knee Function (100 pontos) e no sistema de classificao do
paciente. O sistema de classificao separa os pacientes em trs categorias
dependendo das suas condies mdicas A: unilateral ou bilateral (joelho contralateral operado com sucesso); B: unilateral joelho contra-lateral sintomtico; C:
Artrite mltipla. Os dois escores so pontuados inicialmente em zero e os pontos so
atribudos ou deduzidos de acordo com critrios especficos (Alicea, 2001).
O The Knee Society Score KSS (Insall et al., 1989 e Alicea, 2001) avalia o
quadro clnico quanto intensidade da dor, amplitude de movimento e estabilidade
no plano ntero-posterior e mdio-lateral, deformidades em flexo, contraturas e mau
alinhamento.
3.4.2. Metodologia de Tratamento
As pacientes so tratadas de acordo com o grupo por dois ou trs meses aps
o procedimento cirrgico.
Aps a ATJ, as pacientes so atendidas na enfermaria durante o perodo de
internao hospitalar, do primeiro ao quinto dia de ps-operatrio. Aps a alta
hospitalar as pacientes comparecem ao Ambulatrio de Fisioterapia do IOT para a
realizao do tratamento fisioteraputico trs vezes por semana; as sesses duram de
45 60 minutos. As pacientes recebem orientaes para a realizao dos exerccios e
compressas com gelo em casa, bem como do correto posicionamento do membro
operado.
O primeiro grupo, seguindo o protocolo padro IOT, tem seguimento de trs
meses; os procedimentos (alongamentos, fortalecimento, propriocepo, treino de
marcha e crioterapia) so realizados seguindo a conduta dos fisioterapeutas
responsveis pelos atendimentos e segundo descrito por Thomson et al., 1994; Kisner
e Colby, 1998.
Protocolo Padro IOT - realizado no IOT HC da FMUSP

Enfermaria
1 PO
-
Posicionar membro em extenso, no colocar travesseiro;
Exerccios isomtricos: quadrceps, glteos, flexores, adutores e abdutores;
Exerccios de MMSS associados a exerccios respiratrios;
Orientao para manuteno dos exerccios;
Fortalecimento de membro contra-lateral;
Mobilizar patela.
2 PO
-
Gelo;
Manter conduta do 1 PO;
Sentar o paciente para ganho de ADM.
3 PO
-
Ortostatismo;
Iniciar flexo-extenso ativa se possvel (no limite da dor);
Manter conduta do 2 PO.
4 PO
-
Marcha com carga parcial;
Manter conduta do 3 PO.
5 PO
-
Manter programa;
Orientaes para alta hospitalar e atividades.
Ambulatrio
5 - 15 dia
-
Crioterapia (panquecas de gelo por 20 minutos, 2x/dia);
Mobilizao de patela e cicatriz;
Exerccios isomtricos de quadrceps, flexores, adutores e abdutores (srie

com 10 repeties);
Movimentao ativa de tornozelo;
Movimentao ativa de flexo-extenso de joelho (0 a 90 e extenso

completa, sries de 10 a 20 repeties), em DD e sentado na cama;
Exerccios de alongamento suaves de isquiotibiais e gastrocnmio (paciente

sentado a 90, realizando dorsiflexo com auxlio de faixa);
Treino de marcha com auxlio de muletas ou andadores;
Goniometria (peridica e registrada);
Amplitude de movimento de 0 a 90.
16 - 30 dia
-
Manter crioterapia e mobilizao de patela e cicatriz;
Exerccios ativos-livres de flexo-extenso de joelho em decbito dorsal com

ps deslizando pela parede e sentado na cama, e decbito ventral (sries em
mdia de 20 repeties);
Exerccios ativos-livres de flexo-extenso, abduo e aduo de quadril;
Exerccios isomtricos de quadrceps;
Exerccios de alongamento de isquiotibiais e gastrocnmico, iniciar

alongamento suave de quadrceps;
Goniometria, alcanar de 0 a 100;
Tirar o andador/muleta, orientar uso de bengala se necessrio.
2 ms
-
Exerccios de alongamento de quadrceps a partir da extenso do quadril e

exerccios de alongamento de isquiotibiais e gastrocnmio utilizando
rampinha;
Exerccios resistidos, com Theraband para fortalecimento de flexores de

joelho com paciente sentado na cadeira (iniciar com 10 repeties chegando a
20);
Exerccios de agachamento (joelho semi-fletidos), para fortalecimento de

msculos quadrceps e isquiotibiais, em cadeia fechada;
Exerccios ativos-resistidos para flexo-extenso de quadril, abduo e aduo;
Exerccios em bicicleta estacionria sem carga.
3 ms
-
ADM completa;
Manter exerccios de alongamento;
Exerccios ativos resistidos de extensores e flexores de joelho, adutores e

abdutores;
Iniciar treinamento de propriocepo com almofadas e cama elstica.
O segundo grupo, protocolo avanado elaborado segundo Spsito et al.

(1988), Thomson et al. (1994), Kisner e Colby (1998), Spsito et al. (1990), Barros
et al. (2002) Roos (2003), tem seguimento de 2 meses e os procedimentos
(alongamentos, fortalecimento, propriocepo, treino de marcha e crioterapia) so
realizados segundo descrito por Thomson et al., 1994; Kisner e Colby, 1998.
Protocolo Avanado
Pr-operatrio
Avaliao inicial.
Explicao sobre o projeto de pesquisa cientfica e solicitao de assinatura do termo
de consentimento.
Orientaes sobre a reabilitao fisioteraputica no ps-operatrio.
Solicitao da aquisio do dispositivo para deambulao (andador).
Enfermaria
1 PO
-
Avaliar posicionamento no leito, edema de MMII, intensidade da dor; avaliar

o dreno aspirativo e a sonda urinria.
Conduta:
-
Orientar posicionamento no leito: o joelho deve permanecer em extenso

total, sem suporte na poro posterior; os ps da cama devem permanecer
elevados em aproximadamente 10 cm;
Exerccios isomtricos de quadrceps e isquiotibiais;
Exerccios ativos-assistidos de dorsiflexo e flexo plantar de tornozelo exerccios metablicos.
2 PO
-
Avaliar posicionamento no leito, edema de MMII, intensidade da dor;
Retirada do dreno aspirativo, da sonda urinria e imobilizao.
Conduta:
-
Manter conduta anterior;
Mobilizao passiva de flexo-extenso de joelho at 45;
Crioterapia por 20 minutos.
3 PO
-
Avaliar posicionamento no leito, edema de MMII, intensidade da dor e o

estado da ferida cirrgica (colorao e temperatura).
Conduta:
-
Mobilizao patelar;
Posicionamento no leito em DL;
Alongamento passivo de msculos isquiotibiais;
Paciente senta-se no leito com os MMII pendentes;
Sedestao em cadeira permanecendo com flexo de joelho em

aproximadamente 60;
Bipedestao com apoio, descarga parcial de peso em MMII;
Mensurao do andador;
Treino de marcha com sustentao do peso parcial com o dispositivo.
4 PO
-

Conduta:
-
Crioterapia por 20 minutos a cada trs horas;

aproximadamente 80;
Incio de movimento ativo-assistidos de flexo/extenso de joelho at o

tolerado pelo paciente.
5 PO (alta hospitalar)
-

Conduta:
-
Mobilizao passiva de flexo-extenso de joelho at 90, se tolerado pelo

paciente;

aproximadamente 90;
Orientao para a realizao (em casa) de posicionamento no leito,

crioterapia (20 minutos aps os exerccios e quando tiver dor), treino de
marcha, alongamento de cadeia posterior, mobilizao patelar, exerccios
metablicos e movimento ativo de flexo-extenso de joelho.
6 -15 dia
-
Crioterapia associada com elevao e compresso ao final da terapia;
Mobilizao de patela e cicatriz;
Exerccios isomtricos de quadrceps, flexores, adutores e abdutores (srie

com 10 repeties); exerccios de ponte;
SLR de quadrceps, exerccios de abduo, aduo e extenso sem auxlio da

gravidade;
Movimentao ativa de tornozelo;

completa, sries de 10 a 20 repeties), em DD e sentado na cama;
Exerccios de alongamento de isquiotibiais e gastrocnmio (paciente sentado

a 90, realizando dorsiflexo com auxlio de faixa);
Treino de marcha com auxlio de muletas ou andadores;
Goniometria (peridica e registrada);
Amplitude de movimento de 0 a 90.
3 e 4 semana
-

completa, sries de 10 a 20 repeties), em DD, DV e sedestao;
Exerccios de agachamento (joelho semi-fletidos), para fortalecimento de

msculos quadrceps e isquiotibiais, em cadeia fechada;
Exerccios ativos-resistidos para flexo-extenso de quadril, abduo e aduo;
Treino de marcha sem auxlio de muletas ou andadores, uso de bengala se

necessrio;
Incio de treino proprioceptivo em solo instvel (marcha em colchonete e

almofadas).
5 semana
-
Treino proprioceptivo em tbua bipodal;
ADM entre 100 e 110 de flexo.
6 semana
-
Treino proprioceptivo em cama elstica;
Treino de marcha com descarga total de peso em vrios tipos de solo e apoio
unipodal.
8 semana
-
Alta fisioteraputica
A realizao dos exerccios se d de forma semelhante nos dois grupos; no

entanto no segundo grupo o tempo de evoluo dos mesmos diferenciado para
haver o encurtamento do tempo de tratamento.
Descrio dos exerccios

Os exerccios fisioteraputicos so realizados da seguinte forma:
Alongamentos (Kisner; Colby, 1998)
1. Trceps Sural e Msculos posteriores de coxa
Enfermaria: com o auxlio de um lenol, a paciente permanece em sedestao no
leito com MMII estendidos e o lenol apoiado na planta do p; realiza a
dorsiflexo do p, puxando o lenol; mantm por 30 segundos, cinco vezes.
Ambulatrio: as pacientes realizam o alongamento numa rampa colocada
prxima a uma superfcie fixa. Permanecem com os joelhos estendidos, ps em
cima da rampa com calcanhares encostados no cho. A posio mantida por 30

segundos; cinco repeties.
Musculatura Posterior de coxa: pacientes em decbito dorsal com membros
inferiores em extenso. Terapeuta coloca um lenol no p da paciente e solicita
elevao do membro com joelho estendido. A paciente realiza o movimento at
sentir alongamento da musculatura, mantm a posio por 30 segundos; cinco
repeties intercalando os membros.
2. Musculatura Abdutora da Coxa
Ambulatrio: paciente sentada com a coluna ereta apoiada numa parede. Realiza
flexo do joelho e quadril do membro a ser alongado, cruza a perna sobre o
membro contra-lateral que permanece estendido. Realiza uma fora no joelho do
membro a ser alongado no sentido do quadril contra-lateral. Mantm por 30
segundos, realizando cinco repeties, intercalando os membros.
3. Musculatura Adutora da Coxa
Ambulatrio: paciente sentada, com a coluna ereta apoiada numa parede com
flexo de quadril e joelhos. Realiza abduo do quadril, mantm a posio por 30
segundos, realizando cinco repeties.
4. Msculo Quadrceps femoral
Ambulatrio: paciente em decbito ventral. Terapeuta se posiciona ao lado da
paciente e realiza flexo de joelho passivamente. Mantm a posio de
alongamento por 30 segundos, realizando cinco repeties, intercalando os

membros.
Exerccios Isomtricos (Greve et al., 1992a; Kisner; Colby, 1998)
1. Isometria de quadrceps femoral:
Enfermaria: paciente em decbito dorsal com MMII estendidos, realiza fora
apertando um travesseiro colocado abaixo do joelho. Mantm por seis segundos,
descansa dois segundos. Realiza duas sries de 10 repeties. Membro contralateral: realiza conduta de ambulatrio.
Ambulatrio: paciente em decbito dorsal com um membro inferior estendido e o
contra-lateral com flexo de joelho. Eleva-se o membro estendido at a altura do
membro contra-lateral mantendo por seis segundos com repouso de dois
segundos. Realiza duas sries de 10 repeties, depois no membro contra-lateral.
2. Isometria de abdutores da coxa:
contra a resistncia do terapeuta para abrir os MMII. Mantm por seis segundos,
repouso de dois segundos. Realiza duas sries de 10 repeties.
Ambulatrio: paciente em decbito lateral com o membro inferior de cima
estendido e o outro flexionado. Eleva-se o membro estendido e mantm-se a
posio por seis segundos, volta e descansa por dois segundos, repetir. Duas
sries de 10 repeties, depois tambm no membro contra-lateral.
3. Isometria de adutores da coxa:

apertando um travesseiro colocado entre os joelhos. Mantm por seis segundos,
descansa dois segundos. Duas sries de 10 repeties.
Ambulatrio: paciente em decbito lateral com o membro inferior de baixo
estendido e o outro flexionado, cruzando o membro estendido. Eleva-se o
membro estendido e mantm a posio por seis segundos, com repouso por dois
segundos e repetir. Duas sries de 10 repeties e depois tambm no membro
contra-lateral.
4. Isometria de isquiotibiais:
contra a resistncia do terapeuta para fletir os joelhos. Mantm por seis segundos,
descansa dois segundos. Duas sries de 10 repeties.
Ambulatrio: paciente em ortostatismo apoiada numa parede ou cadeira.
Flexiona o joelho, semelhante ao encostar o calcanhar no quadril. Mantm a
posio por seis segundos e voltava sem encostar o membro no solo. A paciente
descansa por dois segundos e repete novamente. Duas vezes de 10 repeties sem
intercalar os membros.
5. Isometria de trceps sural:

com a flexo plantar do tornozelo contra a resistncia do terapeuta. Mantm por
seis segundos, descansa dois segundos. Duas sries de 10 repeties.
Ambulatrio: paciente em ortostatismo apoiada numa parede ou cadeira. Eleva os
calcanhares (ficando na ponta do p) sem inclinar o tronco. Mantm a posio
por seis segundos, descansa por dois segundos e repete novamente. Duas sries
de 10 repeties.
Observao: Os exerccios isomtricos da fase ambulatorial evoluem para
exerccios isotnicos a partir da 3 semana de tratamento, sendo realizados no mesmo
posicionamento em movimentos contnuos, em trs sries de 15 repeties com
intervalo de 30 segundos entre as sries. acrescentada carga (caneleiras) de 0,5 Kg
a cada semana de tratamento.
Caso os pacientes apresentem cansao muscular ou fadiga, o tempo de descanso
entre as sries deve ser aumentado, e se necessrio h diminuio da carga.
Exerccios de agachamento (Kisner; Colby, 1998)
As pacientes permanecem em p, com a coluna apoiada em uma parede e
realizam a flexo de joelhos at 40, permanecendo assim 30 segundos. Realizar
cinco vezes com intervalo de 15 segundos entre as repeties.
Mobilizao Patelar (Kisner; Colby, 1998)
Paciente em decbito dorsal com MMII estendidos e msculo quadrceps

femoral relaxado, terapeuta envolve a patela com os dedos indicadores realizando
movimentos ltero-laterais, spero-inferiores e nas diagonais, com objetivo de
manter a mobilidade patelar e evitar a formao de aderncias.
Exerccios de Propriocepo (Thomson et al., 1994)
Paciente na posio ortosttica em frente a um espelho, em cima de uma
almofada. Realiza ento o movimento de marcha esttica por trs minutos sem o
apoio das mos.
tbua bipodal, realiza o movimento antero-posterior por trs minutos sem o apoio das
mos.
cama elstica, realiza a descarga de peso de um membro para outro alternadamente
por trs minutos sem o apoio das mos.
Evoluo para apoio unipodal de acordo com o protocolo de tratamento.
Bicicleta Ergomtrica (Thomson et al., 1994)
Bicicleta ergomtrica (estacionria vertical disponvel no Instituto)
realizada sem carga, com banco elevado na altura da articulao coxo femoral da
paciente. Exerccio realizado por 5 minutos.
3.5. Anlise Estatstica

Os valores observados das variveis consideradas no estudo so resumidos
por meio do clculo das estatsticas descritivas mdia, desvio padro (DP), mnimo,
mediana e mximo e da construo de grficos do tipo box-plot.
O coeficiente de correlao intraclasse (Fleiss, 1986) calculado com o
objetivo de verificar a concordncia entre os escores atribudos por dois avaliadores.
A tcnica de anlise de varincia com medidas repetidas (Neter et al., 1996)
utilizada para comparar as mdias de cada varivel nos dois protocolos, perodos e
lados (quando for o caso). Quando a anlise dos resduos aponta desvios grosseiros
da distribuio normal, feita uma transformao nos dados. O mtodo de
Bonferroni (Neter et al., 1996) adotado para localizar diferenas detectadas na
anlise de varincia.
fixado a nvel de significncia de 0,05 em todos os testes de hiptese
realizados.
A anlise realizada no aplicativo Minitab, verso 14.
4. RESULTADOS
_________________________________________________________Resultados 55
4.1. DOR
A Tabela 2 apresenta os valores das mdias, desvios padro, valores mnimos,

mximos e medianas da varivel dor, obtidos com os valores da Escala CR 10 de
Borg nos perodos pr e ps-operatrios observados nas pacientes dos protocolos
padro IOT e avanado.
Os valores absolutos dos dados individuais dos pacientes esto no anexo F.
Tabela 2 - Mdias, desvios padro (DP), mnimos, medianas e mximos da dor

segundo o lado, nos perodos pr e ps, observados nas pacientes dos
protocolos padro IOT e avanado.
Protocolo
Perodo
Pr
Padro IOT
Ps
Pr
Avanado
Ps
Lado
Acometido
N Mdia DP Mnimo Mediana Mximo

18
7,9
1,7
10
NoAcometido 18
4,3
3,3
10
18
2,3
2,7
NoAcometido 18
5,2
3,7
6,5
10
13
8,5
1,9
10
NoAcometido 13
3,9
3,1
13
2,3
2,6
NoAcometido 13
2,5
3,3
Acometido
Acometido
Acometido
_________________________________________________________Resultados 56
A Figura 2 apresenta, na forma de grfico box-plots, os valores das mdias,

desvios padro, valores mnimos, mximos e medianas da varivel dor, obtidos com
os valores da Escala CR 10 de Borg nos perodos pr e ps-operatrios observados
nas pacientes dos protocolos padro IOT e avanado.
Figura 2 -
Box-plots da varivel dor segundo o lado nos perodos pr e pr-ps

para os pacientes dos protocolos padro IOT e avanado.
10
Dor
0
Perodo
Lado
Protocolo
Pr
Ps
Acometido
Pr
Ps
No Acometido
Padro
Pr
Ps
Pr
Ps
Acometido
No Acometido
Avanado
A tcnica de anlise de varincia com medidas repetidas (Neter et al., 1996)

utilizada para avaliar o efeito do lado, perodo e protocolo na mdia da dor.
_________________________________________________________Resultados 57
No se detecta efeito de protocolo na mdia da dor (p=0,403), tanto no lado

acometido como no no acometido (p=0,109), independentemente do perodo
(p=0,075).
A diferena entre as mdias da dor nos perodos pr e ps no a mesma nos
lados acometido e no acometido (p=0,000). Para localizar as diferenas entre as
mdias, prossegue-se a anlise pelo mtodo de Bonferroni. Os resultados obtidos
encontram-se na Tabela 3.
Observamos que:
no lado acometido, a mdia da dor no pr maior que no ps, nos dois

protocolos;
no lado no acometido, no detectada diferena nos dois perodos, nos

dois protocolos;
no pr, a mdia da dor no lado acometido maior que no no acometido,

nos dois protocolos;
no ps, a mdia da dor no lado acometido menor que no no acometido

no protocolo padro IOT; no avanado, no detectada diferena entre as
mdias da dor nos dois lados.
_________________________________________________________Resultados 58
Tabela 3 - Resultados do mtodo de Bonferroni para Dor.

Protocolo
Padro IOT
Avanado
Comparao
Mdia 1 Mdia 2 Diferena
Ac Pr-Ps
7,94
2,33
5,61
0,000
NAc Pr-Ps
4,33
5,16
-0,83
1,000
Ps Ac-NAc
2,33
5,16
-2,83
0,001
Pr Ac-NAc
7,94
4,33
3,61
0,000
Ac Pr-Ps
8,46
2,31
6,15
0,000
NAc Pr-Ps
3,92
2,54
1,38
0,661
Ps Ac-NAc
2,31
2,54
-0,23
1,000
Pr Ac-NAc
8,46
3,92
4,54
0,000
Legenda: Ac: acometido
NAc: no acometido
_________________________________________________________Resultados 59
4.2.KNEE SCORE - KSS

Estudo da concordncia das notas dos dois avaliadores.
Na Figura 3 so apresentados diagramas de disperso dos valores do Knee
Score atribudos pelos dois avaliadores. Cada ponto corresponde a um indivduo.
Observa-se que a maioria dos pontos se concentra sobre a reta que passa pela origem
e tem inclinao de 45 graus, sugerindo que os avaliadores tendem a dar notas
idnticas a um mesmo indivduo.
Os valores absolutos dos dados individuais dos pacientes esto nos anexos G
e H.
Figura 3 -
Diagramas de disperso dos valores do Knee Score atribudos pelos dois

avaliadores nas ocasies pr e ps para os membros acometido e no
acometido.
100
Pr - Acometido
Ps - Acometido
Protocolo
Proto
C
PadroIOT
NC
Avanado
60
80
45
30
60
Avaliador 2
15
40
0
0
100
15
30
45
60
40
100
Pr - No acometido
80
80
60
60
40
60
80
100
Ps - No acometido
40
20
20
20
40
60
80
100
20
Avaliador 1
40
60
80
100
_________________________________________________________Resultados 60
Uma medida de concordncia entre as notas atribudas pelos dois avaliadores

o coeficiente de correlao intraclasse (FLEISS, 1986). Valores desse coeficiente
maiores que 0,75 indicam alta concordncia entre as medidas. Os valores observados
dos coeficientes de correlao intraclasse das notas dos dois avaliadores nas duas
ocasies e lado so:
Pr Acometido: 0,96
Pr No acometido: 0,98
Ps Acometido:1,00
Ps No acometido:1,00
Portanto, temos alta concordncia entre os avaliadores. Por essa razo, no
prosseguimento da anlise, consideramos para cada indivduo, a mdia das notas
atribudas pelos dois avaliadores.

mximos e medianas da varivel Knee Score, obtidos com os valores da The Knee
Society Score nos perodos pr e ps-operatrios observados nas pacientes dos
_________________________________________________________Resultados 61
Tabela 4 - Mdias, desvios padro (DP), mnimos, medianas e mximos do Knee

Score segundo o lado, nos perodos pr e ps, observados nas pacientes
dos protocolos padro IOT e avanado.
Protocolo
Perodo
Pr
Padro IOT
Ps
Pr
Avanado
Ps
Lado
Acometido

18
35,0 16,1
35
65
NoAcometido 18
56,1 24,2
16
58
92
18
74,1 18,0
37
80
93
NoAcometido 18
62,0 22,7
23
69,5
93
13
39,2 16,9
16
36
69
NoAcometido 13
68,9 14,7
36
68
91
76,8
8,5
59
77
92
73,3 21,8
28
77
96
Acometido
Acometido
Acometido
13
NoAcometido 13

desvios padro, valores mnimos, mximos e medianas do Knee Score, obtidos com
os valores da The Knee Society Score nos perodos pr e ps-operatrios observados
_________________________________________________________Resultados 62
Figura 4 -
Box-plots Knee score segundo lado e perodo nos protocolos padro do

IOT e avanado.
100
Knee Score
80
60
40
20
0
Perodo
Lado
Protocolo
Pr
Ps
Pr
Ps
Acometido
NoAcometido
PadroIOT
Pr
Ps
Pr
Ps
Acometido
NoAcometido
Avanado
No se detecta efeito de protocolo nas mdias do Knee Score (p=0,126). Esta

concluso no depende do perodo (p=0,780) nem do lado (p=0,220).
A diferena entre os lados depende do perodo (p=0,000). Com o objetivo de
localizar as diferenas existentes, prossegue-se a anlise comparando as mdias do
Knee Score nos dois lados em cada perodo, e as mdias nos dois perodos em cada
lado. Essas comparaes so feitas para cada protocolo. Os resultados obtidos
Observa-se que, para os dois protocolos, detecta-se diferena entre as mdias
dos dois lados no pr (p=0,000); no ps, as mdias dos escores nos dois lados so
diferentes no padro do IOT (p=0,025), porm iguais no avanado (p=1,000). No
_________________________________________________________Resultados 63
lado acometido, as mdias dos escores so maiores no ps (p=0,000); no no

acometido, no foi detectada diferena entre as mdias nos dois perodos (p=0,991
no padro e p=1,000 no avanado).
Tabela 5 - Resultados do mtodo de Bonferroni para o Knee Score.

Protocolo
Avanado
Padro IOT
Mdia1
Mdia2
diferena
Pr Ac-NAc
39,15
68,92
-29,77
0,000
Ps Ac-NAc
76,85
73,31
3,54
1,000
A_Pr-Ps
39,15
76,85
-37,69
0,000
NAc_Pr-Ps
68,92
73,31
-4,38
1,000
Pr Ac-NAc
35,03
56,08
-21,06
0,000
Ps Ac-NAc
74,11
62,03
12,08
0,025
Ac_Pr-Ps
35,03
74,11
-39,08
0,000
NAc_Pr-Ps
56,08
62,03
-5,94
0,991
NAc: no acometido
_________________________________________________________Resultados 64
4.3. KNEE FUNCTION KSS

Na Figura 5 so apresentados diagramas de disperso dos valores do Knee
Function atribudos pelos dois avaliadores.
Os valores absolutos dos dados individuais dos pacientes esto nos anexos
I e J.
Figura 5 -
Diagramas de disperso dos valores do Knee Function atribudos pelos

dois avaliadores nas ocasies pr e ps.
Pr
Ps
70
60
C
PadroIOT
A NC
vanado
90
50
Avaliador 1
Protocolo
Proto
100
80
40
70
30
60
20
50
10
40
30
10
20
30
40
50
60
70
30 40 50 60 70 80 90 100
Avaliador 2
Os valores dos coeficientes de correlao intraclasse das as notas dos dois

avaliadores nas duas ocasies so:
Pr: 0,99
Ps: 1,00
_________________________________________________________Resultados 65

mximos e medianas da varivel Knee Function, obtidos com os valores da The Knee
Society Score nos perodos pr e ps-operatrios observados nas pacientes dos
Tabela 6 - Mdias, desvios padro (DP), mnimos, medianas e mximos do Knee

Function segundo os perodos pr e ps, observados nas pacientes dos
Protocolo
Padro IOT
Avanado
Perodo
Mdia
DP
Mnimo Mediana Mximo
Pr
18
35,1
15,0
41,3
50
Ps
18
74,7
15,2
35
75
95
Pr
13
41,5
16,4
10
45
65
Ps
13
75,4
18,1
45
75
100

desvios padro, valores mnimos, mximos e medianas do Knee Function, obtidos
com os valores da The Knee Society Score nos perodos pr e ps-operatrios
observados nas pacientes dos protocolos padro IOT e avanado.
_________________________________________________________Resultados 66
Figura 6 -
Box-plots do Knee Function segundo nos protocolos padro do IOT e

avanado.
100
Knee Function
80
60
40
20
0
Perodo
Protocolo
Pr
Ps
Pr
PadroIOT
Ps
Avanado
No se detecta efeito de protocolo (p=0,393). Essa concluso vlida para os

dois perodos (p=0,497). As mdias da Knee Function no so iguais nos dois
perodos (p=0,000), sendo a mdia no ps maior que no pr.
No sistema de classificao da escala The Knee Society Score, todas as

pacientes includas neste estudo pertencem classificao B unilateral.
_________________________________________________________Resultados 67
4.4. FLEXO ATIVA

Na Figura 7, so apresentados diagramas de disperso dos valores da
amplitude de movimento de flexo ativa atribudos pelos dois avaliadores.
Os valores absolutos dos dados individuais dos pacientes esto nos anexos K
e L.
Figura 7 -
108
Diagramas de disperso valores da flexo ativa atribudos pelos dois

acometido.
100
Pr - Acometido
96
Protocolo
Proto
Ps - Acometido
C
PadroIOT
Avanado
NC
80
84
60
Avaliador 1
72
40
60
60
120
75
90
105
120
Pr - No acometido
40
120
60
80
100
Ps - No acometido
105
100
90
75
80
60
60
75
90
105
120
Avaliador 2
Coeficientes de correlao intraclasse:

Pr Acometido: 1,00
Ps Acometido:1,00
80
100
120
_________________________________________________________Resultados 68

mximos e medianas da varivel amplitude de movimento de flexo ativa, obtidos
com a goniometria nos perodos pr e ps-operatrios observados nas pacientes dos
Tabela 7 - Mdias, desvios padro (DP), mnimos, medianas e mximos da flexo

ativa segundo o lado, nos perodos pr e ps, observados nas pacientes
Protocolo
Perodo
Pr
Padro IOT
Ps
Pr
Avanado
Ps
Lado
Acometido

18
87,8 16,1
60
84,3
113
No Acometido 18
98,0 15,6
68
105
115
18
82,9 14,7
34
90
100
No Acometido 18
93,9 14,2
70
90
122
13
88,3 14,6
59
90
110
No Acometido 13
97,5 15,2
65
98
120
13
84,8 9,2
62
88
98
No Acometido 13
99,8 13,2
76
100
124
Acometido
Acometido
Acometido

desvios padro, valores mnimos, mximos e medianas da amplitude de movimento
de flexo ativa, obtidos com a goniometria nos perodos pr e ps-operatrios
_________________________________________________________Resultados 69
Figura 8 -
Box-plots da flexo ativa segundo lado e perodo nos protocolos padro

do IOT e avanado.
Flexo Ativa (graus)
120
100
80
60
40
Perodo
Lado
Protocolo
Pr
Ps
Pr
Ps
Acometido
NoAcometido
PadroIOT
Pr
Ps
Pr
Ps
Acometido
NoAcometido
Avanado
No se detecta efeito de protocolo na mdia da flexo ativa (p=0,648). Esta

concluso vlida para os dois lados (p=0,365) e para os dois perodos (p=0,564).
Tambm no se detecta diferena entre as mdias nos dois perodos (p=0,365). As
mdias nos dois lados no so iguais (p=0,000), sendo a mdia no lado no
acometido maior que no acometido.
_________________________________________________________Resultados 70
4.5. FLEXO PASSIVA

Na Figura 9 so apresentados diagramas de disperso dos valores da
amplitude de movimento de flexo passiva atribudos pelos dois avaliadores.
Os valores absolutos dos dados individuais dos pacientes esto nos anexos M
e N.
Figura 9 -
120
Diagramas de disperso valores da flexo passiva atribudos pelos dois

acometido.
120
Pr - Acometido
Protocolo
C
Padro
IOT
NC
Avanado
Ps - Acometido
100
100
80
60
Avaliador 1
80
40
80
100
120
40
140
Pr - No acometido
60
80
100
120
Ps - No acometido
120
120
100
100
80
80
80
100
120
Avaliador 2

Pr Acometido: 1,00
Ps Acometido:0,99
80
100
120
140
_________________________________________________________Resultados 71

mximos e medianas da varivel amplitude de movimento de flexo passiva, obtidos
Tabela 8 - Mdias, desvios padro (DP), mnimos, medianas e mximos da flexo

passiva segundo o lado, nos perodos pr e ps, observados nas
pacientes dos protocolos padro IOT e avanado.
Protocolo
Perodo
Pr
Padro IOT
Ps
Pr
Avanado
Ps
Lado
Acometido

18
96,9 15,3
70
92
120
No Acometido 18
106,4 14,2
70
110
120
18
91,4 16,3
38
96
110
No Acometido 18
104,6 15,6
74
108
124
13
98,8 13,4
70
100
118
No Acometido 13
112,2 12,0
90
110
130
92,8
8,3
76
92
108
111,8 12,6
82
112
134
Acometido
Acometido
Acometido
13
No Acometido 13

de flexo passiva, obtidos com a goniometria nos perodos pr e ps-operatrios
_________________________________________________________Resultados 72
Figura 10 - Box-plots da flexo passiva segundo lado e perodo nos protocolos

padro do IOT e avanado.
130
Flexo Passiva (graus)
120
110
100
90
80
70
60
50
40
Perodo
Lado
Protocolo
Pr
Ps
Pr
Ps
Acometido
NoAcometido
PadroIOT
Pr
Ps
Pr
Ps
Acometido
NoAcometido
Avanado
No se detecta efeito de protocolo na mdia da flexo passiva (p=0,294). Esta

Detecta-se diferena entre as mdias nos dois perodos (p=0,026), sendo a mdia no
pr maior que no ps. As mdias nos dois lados no so iguais (p=0,000), sendo a
mdia no lado no acometido maior que no acometido.
_________________________________________________________Resultados 73
4.6 EXTENSO ATIVA

amplitude de movimento de extenso ativa atribudos pelos dois avaliadores.
Os valores absolutos dos dados individuais dos pacientes esto nos anexos O
e P.
Figura 11 - Diagramas de disperso valores da extenso ativa atribudos pelos dois
acometido.
Avaliador 1
24
16
Pr - Acometido
18
12
12
16
12
18
24
0
10
Pr - No acometido
Protocolo
Proto
C
PadroIOT
NC
Av
anado
Ps - Acometido
12
16
7,5
10,0
Ps - No acometido
12
2
0
12
16
0,0
Avaliador 2

Pr Acometido: 1,00
Ps Acometido:1,00
2,5
5,0
_________________________________________________________Resultados 74
Na varivel extenso ativa, os valores apresentados so positivos e maiores

que zero; o grau de extenso desejado,porm, zero. Estes valores, portanto,
referem-se ao grau de flexo residual do joelho.

mximos e medianas da varivel amplitude de movimento de extenso ativa, obtidos
Tabela 9 - Mdias, desvios padro (DP), mnimos, medianas e mximos da

extenso ativa segundo o lado, nos perodos pr e ps, observados nas
Protocolo Perodo
Pr
Padro IOT
Ps
Pr
Avanado
Ps
Lado
Acometido

18
9,1
9,7
10
24
No Acometido 18
3,5
4,8
15
18
2,5
4,8
16
No Acometido 18
1,6
3,1
10
13
5,9
7,8
20
No Acometido 13
0,7
2,5
13
1,6
3,0
10
No Acometido 13
0,8
2,8
10
Acometido
Acometido
Acometido
_________________________________________________________Resultados 75

de extenso ativa, obtidos com a goniometria nos perodos pr e ps-operatrios
Figura 12 - Box-plots da extenso ativa segundo lado e perodo nos protocolos

25
Extenso Ativa (graus)
20
15
10
0
Perodo_num
Lado
Protocolo
Pr
Ps
Pr
Ps
Acometido
NoAcometido
PadroIOT
Pr
Ps
Pr
Ps
Acometido
NoAcometido
Avanado
No se detecta efeito de protocolo na mdia da extenso ativa (p=0,159). Esta

A diferena entre os lados depende do perodo (0,015). Prosseguindo a
anlise pelo mtodo de Bonferroni, obtm-se que a mdia no lado acometido maior
_________________________________________________________Resultados 76
que no no acometido no pr no padro do IOT (p=0,002); no ps, no se detecta

diferena entre as mdias dos dois lados (p=1,000). Detecta-se ainda nesse protocolo
que a mdia no pr maior que no ps no lado acometido (p=0,002) e que no h
diferena entre as mdias nos dois perodos no lado no acometido. No protocolo
avanado, h uma diferena marginal entre os lados no pr (p=0,075); as demais
diferenas entre as mdias so no significativas (p>0,235). Os resultados obtidos
Tabela 10 - Resultados do mtodo de Bonferroni para extenso ativa.
Protocolo
Padro IOT
Avanado
Ativa
mdia1
mdia2
diferena
Ac: Pr-ps
9,1
2,5
6,6
0,002
NAc: Pr-ps
3,5
1,6
1,9
1,000
Pr: Ac-NAc
9,1
3,5
5,6
0,013
Ps: Ac-NAc
2,5
1,6
0,9
1,000
Ac: Pr-ps
5,9
1,7
4,3
0,235
NAc: Pr-ps
0,7
0,8
-0,1
1,000
Pr: Ac-NAc
5,9
0,7
5,2
0,075
Pos: Ac-NAc
1,7
0,8
0,9
1,000
NAc: no acometido
_________________________________________________________Resultados 77
4.7. EXTENSO PASSIVA

amplitude de movimento de extenso passiva atribudos pelos dois avaliadores.
Os valores absolutos dos dados individuais dos pacientes esto nos anexos Q
e R.
Figura 13 - Diagramas de disperso valores da extenso passiva atribudos pelos
dois avaliadores nas ocasies pr e ps para os membros acometido e
no acometido
20
10
Pr - Acometido
15
10
Avaliador 1
2
0
0
0
10
Protocolo
APadroIOT
Padro
Avanado
Ps - Acometido
10
15
20
0,0
8
Pr - No acometido
2,5
5,0
7,5
10,0
Ps - No acometido
2
0
0
0,0
2,5
5,0
7,5
10,0
Avaliador 2

Pr Acometido: 1,00
Ps Acometido:0,99
_________________________________________________________Resultados 78
Na varivel extenso passiva os valores apresentados so positivos e maiores

que zero; o grau de extenso desejado, porm, zero. Estes valores, portanto,
referem-se ao grau de flexo residual do joelho.
A Tabela 11 apresenta os valores das mdias, desvios padro, valores

mnimos, mximos e medianas da varivel amplitude de movimento de extenso
passiva, obtidos com a goniometria nos perodos pr e ps-operatrios observados

extenso passiva segundo o lado, nos perodos pr e ps, observados
nos pacientes dos protocolos Padro IOT e avanado.
Protocolo Perodo
Pr
Padro IOT
Ps
Pr
Avanado
Ps
Lado
Acometido
18
7,1
7,7
5,5
20
No Acometido 18
2,1
3,8
10
18
0,8
2,6
10
No Acometido 18
0,3
1,0
13
1,8
3,8
10
No Acometido 13
0,3
1,1
13
0,9
2,8
10
No Acometido 13
0,6
2,2
Acometido
Acometido
Acometido
Mdia DP Mnimo Mediana Mximo
_________________________________________________________Resultados 79

de extenso passiva, obtidos com a goniometria nos perodos pr e ps-operatrios
Figura 14 - Box-plots da extenso passiva segundo lado e perodo nos protocolos

Extenso Passiva (graus)
20
15
10
0
Perodo
Lado
Protocolo
Pr
Ps
Pr
Ps
Acometido
NoAcometido
PadroIOT
Pr
Ps
Pr
Ps
Acometido
NoAcometido
Avanado
Nota-se que a diferena entre os lados depende do perodo (p=0,021) o

mesmo ocorrendo para os protocolos (p=0,021).
Pelo mtodo de Bonferroni, obtm-se que a mdia no lado acometido maior
que no lado no acometido no pr, quando adotado o protocolo padro; ainda nesse
_________________________________________________________Resultados 80
protocolo, a mdia no pr maior que no ps, no lado acometido. No protocolo

avanado, no se detectam diferenas entre os lados nos dois perodos e entre os
perodos (p=1,000). O protocolo padro tem mdia maior que o avanado no pr
(p=0,001), mas no ps os dois protocolos tm mdias iguais (p=1,000). Os resultados
obtidos encontram-se na Tabela 12.
Tabela 12 - Resultados do mtodo de Bonferroni para extenso passiva
Protocolo
Padro IOT
Avanado
Comparao
Mdia1
Mdia2
diferena
Ac Pr-ps
7,06
0,83
6,22
0,000
NAc Pr-ps
2,11
0,33
1,78
0,849
Pr Ac-NAc
7,06
2,11
4,94
0,001
Pos Ac-NAc
0,83
0,33
0,50
1,000
Ac Pr-ps
1,85
0,92
0,92
1,000
NAc Pr-ps
0,31
0,62
-0,31
1,000
Pr Ac-NAc
1,85
0,31
1,54
1,000
Pos Ac-NAc
0,92
0,62
0,31
1,000
Padro-Avanado(Pr)
4,58
1,08
3,51
0,001
Padro-Avanado(Ps)
0,58
0,77
-0,19
1,000
NAc: no acometido
_________________________________________________________Resultados 81
4.8. PICO DE TORQUE FLEXOR

mnimos, mximos e medianas da varivel pico de torque flexor, obtidos com a
avaliao isocintica nos perodos pr e ps-operatrios observados nas pacientes
Os valores absolutos dos dados individuais dos pacientes esto no anexo S.
Tabela 13 - Mdias, desvios padro (DP), mnimos, medianas e mximos do pico de

torque flexor (Nm) segundo o lado, nos perodos pr e ps, observados
Protocolo Perodo
Pr
Padro IOT
Ps
Pr
Avanado
Ps
Lado
Mdia DP
Mnimo Mediana Mximo
Acometido
18
23,6
11,6
23
43
No acometido
18
29,6
11,3
12
28,5
54
Acometido
17
28,1
11,3
27
43
No acometido
17
28,6
14,5
28
50
Acometido
13
24,3
17,3
19
57
No acometido
13
33,5
10,4
15
33
49
Acometido
13
23,0
10,0
26
39
No acometido
13
32,6
13,6
14
27
66
_________________________________________________________Resultados 82

desvios padro, valores mnimos, mximos e medianas do pico de torque flexor,
obtidos com a avaliao isocintica nos perodos pr e ps-operatrios observados
Figura 15 - Box-plots do pico de torque flexor segundo o lado nos perodos pr e

pr-ps para os pacientes dos protocolos padro IOT e avanado.
70
60
Pico flexor (Nm)
50
40
30
20
10
0
Perodo
Lado
Protocolo
Pr
Ps
Pr
Ps
Acometido
NoAcometido
PadroIOT
Pr
Ps
Pr
Ps
Acometido
NoAcometido
Avanado
No se detecta efeito de protocolo na mdia do pico de torque flexor

(p=0,702). Esta concluso vlida para os dois lados (p=0,184) e para os dois
perodos (p=0,511). As mdias do pico de torque flexor nos dois lados no so iguais
(p=0,007), sendo a mdia no lado no acometido maior que no acometido. Esse
padro de diferena se mantm nos dois protocolos (p=0,184) e perodos (p=0,458).
_________________________________________________________Resultados 83
4.9. PICO DE TORQUE EXTENSOR

mnimos, mximos e medianas da varivel pico de torque extensor, obtidos com a
avaliao isocintica nos perodos pr e ps-operatrios observados nas pacientes
Os valores absolutos dos dados individuais dos pacientes esto no anexo T.
Tabela 14 - Mdias, desvios padro (DP), mnimos, medianas e mximos do Pico de

torque extensor (Nm) segundo o lado, nos perodos pr e ps,
Protocolo Perodo
Pr
Padro IOT
Ps
Pr
Avanado
Ps
Lado
Acometido

18
34,0
17,2
32
72
No acometido 18
29,6
11,3
12
28,5
54
17
32,3
15,4
12
33
73
No acometido 17
49,2
19,5
19
47
83
13
31,5
21,3
30
79
No acometido 13
33,5
10,4
15
33
49
13
33,2
9,9
18
33
47
No acometido 13
63,7
23,1
38
61
119
Acometido
Acometido
Acometido
_________________________________________________________Resultados 84

desvios padro, valores mnimos, mximos e medianas do pico de torque extensor,
obtidos com a avaliao isocintica nos perodos pr e ps-operatrios observados
Figura 16 - Box-plots do pico de torque extensor (Nm) segundo o lado nos perodos
pr e ps para os pacientes dos protocolos padro IOT e avanado.
120
Pico extensor (Nm)
100
80
60
40
20
0
Perodo
Lado
Protocolo
Pr
Ps
Pr
Ps
Acometido
NoAcometido
PadroIOT
Pr
Ps
Pr
Ps
Acometido
NoAcometido
Avanado
No se detecta efeito de protocolo na mdia do pico de torque extensor

(p=0,299). Esta concluso vlida para os dois lados (p=0,068) e para os dois
perodos (p=0,120).
A diferena entre os lados depende do perodo (0,000). Prosseguindo a
anlise pelo mtodo de Bonferroni, localizam-se as diferenas apresentadas na tabela
_________________________________________________________Resultados 85
15. Observa-se, no protocolo padro IOT, que a mdia no lado no acometido

maior que no acometido no ps (p=0,003); no avanado, este resultado tambm
observado (p=0,000). Obtm-se ainda que, no lado no acometido, mdia no ps
maior que no pr (p=0,000 nos dois protocolos).
Tabela 15 - Resultados do mtodo de Bonferroni para pico de torque extensor.
Protocolo
Padro IOT
Avanado
comparao
Mdia1
Mdia2
diferena
pcorr
Ac: Pr-Ps
34,0
32,3
1,7
1,000
NAc: Pr -Ps
29,6
49,2
-19,7
0,000
Pr: Ac-Nac
34,0
29,6
4,4
1,000
Ps: Ac-NAc
32,3
49,2
-16,9
0,003
Ac: Pr-Ps
31,5
33,2
-1,6
1,000
Nac: Pr -Ps
33,5
63,7
-30,2
0,000
Pr: Ac-Nac
31,5
33,5
-2,0
1,000
Ps: Ac-NAc
33,2
63,7
-30,5
0,000
NAc: no acometido
_________________________________________________________Resultados 86
4.10. SF-36
Os valores absolutos dos dados individuais dos pacientes esto nos anexos U
at CC.
Capacidade funcional
mnimos, mximos e medianas da varivel capacidade funcional, obtidos com a

avaliao de qualidade de vida SF 36 nos perodos pr e ps-operatrios

capacidade funcional nos perodos pr e ps, observados nas pacientes
Protocolo
Padro IOT
Avanado
Perodo
Mdia
DP
Mnimo
Mediana Mximo
Pr
18
23,1
15,1
22,5
60
Ps
18
62,8
22,6
20
70
95
Pr
13
24,2
17,5
25
75
Ps
13
55,0
15,7
25
55
80
_________________________________________________________Resultados 87
Aspectos fsicos
mnimos, mximos e medianas da varivel aspectos fsicos, obtidos com a avaliao

de qualidade de vida SF 36 nos perodos pr e ps-operatrios observados nas
Tabela 17 - Mdias, desvios padro (DP), mnimos, medianas e mximos dos

aspectos fsicos nos perodos pr e ps, observados nas pacientes dos
Protocolo
Padro IOT
Avanado
Perodo
Mdia
DP
Mnimo Mediana Mximo
Pr
18
11,1
28,7
100
Ps
18
41,7
40,2
25
100
Pr
13
13,5
21,9
50
Ps
13
34,6
37,6
25
100
Dor
mnimos, mximos e medianas da varivel dor, obtidos com a avaliao de qualidade

de vida SF 36 nos perodos pr e ps-operatrios observados nas pacientes dos
_________________________________________________________Resultados 88
Tabela 18 - Mdias, desvios padro (DP), mnimos, medianas e mximos da dor nos
perodos pr e ps, observados nas pacientes dos protocolos padro IOT
e avanado.
Protocolo
Padro IOT
Avanado
Perodo
Mdia
DP
Mnimo Mediana Mximo
Pr
18
35,4
26,0
36
100
Ps
18
64,2
25,7
22
67
100
Pr
13
30,2
21,1
31
60
Ps
13
61,1
21,1
22
62
100
Estado geral da sade

mnimos, mximos e medianas da varivel estado geral da sade, obtidos com a

Tabela 19 - Mdias, desvios padro (DP), mnimos, medianas e mximos do Estado

geral da sade nos perodos pr e ps, observados nos pacientes dos
Protocolo
Padro IOT
Avanado
Perodo
Mdia
DP
Mnimo Mediana Mximo
Pr
18
65,7
24,8
10
68,5
92
Ps
18
80,7
16,3
40
87
97
Pr
13
64,6
22,1
10
67
92
Ps
13
75,7
14,7
57
77
97
_________________________________________________________Resultados 89
Vitalidade
mnimos, mximos e medianas da varivel vitalidade, obtidos com a avaliao de

qualidade de vida SF 36 nos perodos pr e ps-operatrios observados nas

vitalidade nos perodos pr e ps, observados nas pacientes dos
Protocolo
Padro IOT
Avanado
Perodo
Mdia
DP
Mnimo Mediana Mximo
Pr
18
47,8
22,7
10
52,5
80
Ps
18
63,8
23,3
23
65
100
Pr
13
48,1
24,4
15
45
95
Ps
13
61,9
20,0
30
60
90
Aspectos sociais
mnimos, mximos e medianas da varivel aspectos sociais, obtidos com a avaliao

de qualidade de vida SF 36 nos perodos pr e ps-operatrios observados nas
_________________________________________________________Resultados 90

aspectos sociais nos perodos pr e ps, observados nos pacientes dos
Protocolo
Padro IOT
Avanado
Perodo
Mdia
DP
Mnimo Mediana Mximo
Pr
18
48,3
23,0
12,5
50
100
Ps
18
67,4
33,0
75
100
Pr
13
56,7
23,7
12,5
62,5
100
Ps
13
67,3
23,1
25
62,5
100
Aspectos emocionais
mnimos, mximos e medianas da varivel aspectos emocionais, obtidos com a


aspectos emocionais nos perodos pr e ps, observados nas pacientes
Protocolo
Padro IOT
Avanado
Perodo
Mdia
DP
Mnimo Mediana Mximo
Pr
18
31,5
37,0
33,3
100
Ps
18
55,5
47,1
66,6
100
Pr
13
51,3
46,4
66,6
100
Ps
13
50,0
38,5
66,6
100
_________________________________________________________Resultados 91
Sade mental
mnimos, mximos e medianas da varivel sade mental, obtidos com a avaliao de

qualidade de vida SF 36 nos perodos pr e ps-operatrios observados nas
Tabela 23 - Mdias, desvios padro (DP), mnimos, medianas e mximos da sade

mental nos perodos pr e ps, observados nas pacientes dos protocolos
Protocolo
Padro IOT
Avanado
Perodo
Mdia
DP
Mnimo Mediana Mximo
Pr
18
57,1
26,1
16
52
100
Ps
18
72,0
28,5
12
76
100
Pr
13
65,1
23,6
16
64
100
Ps
13
69,5
24,4
32
68
100

desvios padro, valores mnimos, mximos e medianas das variveis capacidade
funcional, aspectos fsicos, dor, estado geral da sade, vitalidade, aspectos sociais,
aspectos emocionais e sade mental, obtidos com a avaliao de qualidade de vida
SF - 36 nos perodos pr e ps-operatrios observados nas pacientes dos protocolos
_________________________________________________________Resultados 92
Figura 17 - Box-plots para as variveis do SF-36, por perodo e protocolo.
Cf
100
Af
50
100
50
50
0
Eg
100
0
V it
100
50
As
100
50
50
Ae
100
100
50
50
0
P erodo
P rotocolo
Dor
100
Sm
P r P s
P adroIO T
0
P r P s
P adroIO T
P r P s
A v anado
P r P s
P adroIO T
P r P s
A v anado
P r P s
A v anado
Cf: Capacidade funcional

Af: Aspectos fsicos
Eg: Estado geral da sade
Vit: Vitalidade
As: A spectos sociais
Ae: A spectos emocionais
Sm: Sade mental
Os p-valores (nveis descritivos) para cada domnio, obtidos pela tcnica de

anlise de varincia com medidas repetidas so apresentados na tabela a seguir. Para
os aspectos emocionais, no se detecta efeito de protocolo (p=0,568) nem de perodo
(0,233). A igualdade das mdias nos dois protocolos se mantm em cada perodo
(p=0,185). Para os demais domnios, detecta-se efeito de perodo (p < 0,017), sendo
as mdias no ps maiores que no pr; essa concluso vlida para os dois protocolos
(p>0,168). No foi detectada diferena entre as mdias nos dois protocolos
(p>0,431).
_________________________________________________________Resultados 93
Tabela 24 - Resultados obtidos na Anlise de Varincia com medidas repetidas.

Domnio
Protocolo
Perodo
Interao
Cf
0,432
0,000
0,740
Af
0,811
0,001
0,519
Dor
0,535
0,000
0,854
Eg
0,693
0,013
0,465
Vit
0,911
0,003
0,814
As
0,595
0,015
0,466
Ae
0,568
0,233
0,185
Sm
0,913
0,016
0,169
5. DISCUSSO
__________________________________________________________Discusso 95
O procedimento de substituio articular tem se tornado muito freqente

devido ao aumento da incidncia de OA, sendo esta a responsvel pela incapacidade
laborativa de cerca de 15% da populao adulta do mundo (Marques, Kondo, 1998).
A artroplastia vem melhorando a qualidade de vida de pacientes reumticos,
pois pode oferecer grande beneficio aos que possuem OA grave quando outros
mtodos conservadores no so capazes de reduzir a dor e h progressiva limitao
funcional nas atividades da vida diria.
A fisioterapia atua na reabilitao ps-operatria desses pacientes, visando o
retorno precoce da funo que est associado com o ganho de amplitude de
movimento da articulao. Os mtodos de reabilitao no possuem fundamentao
cientfica, o que leva os profissionais a atuar de modo emprico. A padronizao do
processo de reabilitao, que inclui a fisioterapia pr e ps-operatria, representa
uma necessidade, sendo considerada de fundamental importncia para o sucesso
teraputico.
Estimulados por um servio ortopdico diferenciado com um protocolo de
reabilitao emprico no qual o acompanhamento dos pacientes submetidos a
artroplastia total do joelho pode ser otimizado, opta-se por realizar um estudo
randomizado para a comparao de dois mtodos de tratamento fisioteraputico um
com trs meses e outro com dois meses de durao para avaliar a eficcia dos
mesmos e a real necessidade do tempo prolongado de reabilitao.
So considerados idosos os indivduos acima de 65 anos de idade. No
entanto, a Organizao Mundial de Sade, em publicao de 1984, permitiu que
pases em desenvolvimento diminuam esta idade para 60 anos, devido a fatores
__________________________________________________________Discusso 96
sociais, econmicos e culturais. Para este trabalho, adota-se a idade de 60 anos como
a mnima; estabelece-se a idade limite em 76 anos. Representa-se, assim, o chamado
grupo de idosos jovens, que engloba a maioria dos pacientes submetidos a
artroplastia total do joelho cuja causa a osteoartrose (Zimmerman, 2002). A escolha
de um grupo etrio restrito tem o objetivo de minimizar os vieses dos resultados
encontrados devido ao processo de envelhecimento, evitando assim erros de
interpretao.
O estudo realizado exclusivamente com pacientes portadores de
osteoartrose por estes representarem o maior grupo submetido a este tipo de
procedimento cirrgico (Zimmerman, 2002). Pelo mesmo motivo, apenas mulheres
so avaliadas e tratadas.
Com o objetivo de criar um grupo de estudo mais homogneo, incluem-se
neste trabalho apenas as pacientes com ndice algo-funcional de Lequesne
(Lequesne, 1987 e 1991) acima de 15 pontos, pois este ndice caracteriza as
principais alteraes encontradas em indivduos com osteoartrose, alm de ser de
fcil aplicao e validado para lngua portuguesa (Alicea, 2001).
No h preocupao em avaliar radiologicamente os joelhos das pacientes a
serem operadas para observar a presena de sinais de osteoartrose e o seu
comprometimento articular; embora isso possa ser feito para subdividi-las ou
classific-las, as mesmas j tinham indicao do procedimento cirrgico e o joelho
contra-lateral no usado como grupo controle. Os trabalhos que utilizam o lado
contra-lateral de pacientes operados por osteoartrose como grupo controle
consideram-no como lado sadio, independentemente deste membro ser
__________________________________________________________Discusso 97
assintomtico ou possuir sinais e sintomas moderados de osteoartrose (Berman et al.,

1991; Lorentzen et al., 1999) um tipo de metodologia que pode nos levar a adotar
como parmetro de normalidade um membro muitas vezes prejudicado por
condies clnicas adversas, visto que, em muitos casos, a osteoartrose bilateral e
sintomtica. Ademais, Aquino em 2003 conclui que o lado contra-lateral no um
bom parmetro de comparao nas pacientes submetidas ATJ. Mantm-se, ento,
como critrio presente neste trabalho para a formao dos grupos, presena de
artroplastia unilateral primria, membro este a ser comparado no ps-operatrio entre
os dois grupos.
So includas 37 pacientes; seis foram excludas, restando ento 31 pacientes,
divididas em dois grupos de estudo de acordo com o mtodo de amostra casualizada
descrito por Vieira e Hossne em 2001 essa forma de randomizao realizada
previamente incluso dos pacientes no estudo, evitando interferncia na formao
dos grupos.
As pacientes so includas no trabalho de acordo com a data de triagem. As
avaliaes pr-operatrias so realizadas uma semana antes do procedimento
cirrgico; entretanto, casos de cancelamento do procedimento cirrgico, por motivos
institucionais, levam a perodos de at um ano entre a avaliao pr-operatria e a
artroplastia isso pode representar um vis, visto que o perodo longo e pode
representar diminuio maior da fora muscular e da funo.
A Tabela 1 mostra a caracterizao das pacientes includas neste estudo. Os
dados como peso, estatura, idade, ndice algo-funcional de Lequesne e tempo de
incio de sintomas so semelhantes nos dois grupos, mostrando sua homogeneidade.
__________________________________________________________Discusso 98
A avaliao pr-operatria realizada em todas as pacientes. Como relatado

por Spsito et al. (1990), a avaliao e o preparo pr-operatrio so de fundamental
importncia, posto que sejam com essa base que se obtm os parmetros de melhora
na anlise da avaliao ps-operatria.
As avaliaes clnicas no pr e ps-operatrio so realizadas por dois
avaliadores independentes treinados para esta avaliao; ambos so cegos quanto ao
grupo a que cada paciente pertence, de modo a tornar os resultados obtidos mais
fidedignos. As variveis analisadas pelos dois avaliadores so submetidas a estudo de
concordncia, que mostra que os avaliadores tendem a dar notas idnticas a um
mesmo indivduo o que torna esta avaliao reprodutvel.
A avaliao isocintica realizada pelos tcnicos do Laboratrio de Estudo
de Movimento do IOT HC FMUSP; os resultados so avaliados e descritos pelo
fisioterapeuta responsvel pelo servio, sendo este cego quanto ao grupo a que cada
paciente pertence.
Para que os resultados obtidos sejam confiveis, adotam-se algumas escalas j
padronizadas.
O Hospital for Special Surgery Knee Rating (Insall et al., 1976) um sistema
de avaliao introduzido quando o procedimento cirrgico da artroplastia total do
joelho encontrava-se em fase bastante inicial e as expectativas sobre os resultados
eram baixas. Esse sistema vem sendo bastante criticado nos ltimos anos: como
incorpora um componente funcional, o escore tende a diminuir medida que o
paciente envelhece ou torna-se enfermo, apesar do joelho permanecer inalterado. Por
este motivo, a opo para a avaliao das pacientes deste estudo o mtodo do Knee
__________________________________________________________Discusso 99
Society Scoring System (Insall et al., 1989), pois ele parece resolver o problema do
mtodo anterior: combina informaes subjetivas e objetivas e separa o escore do
joelho (dor, estabilidade, arco de movimentao etc.) do escore funcional do paciente
(habilidade em caminhar, subir e descer escadas). , atualmente, o sistema de
avaliao utilizado no Grupo de Artroplastias do IOT HC FMUSP e em alguns
trabalhos, como Anouchi et al. (1996), Fortin et al. (1999), Heck et al. (1998).
A avaliao da qualidade de vida realizada no pr e ps-operatrio com o
SF-36 desenvolvido por Ware e Sherbourne (1992), traduzido e validado por
Ciconelli (1997). O SF-36 considerado um bom instrumento genrico de Qualidade
de Vida Ligada Sade (QVLS), muito disseminado e validado em diferentes
contextos, considerado padro-ouro para o constructo Qualidade de Vida (QV)
(Ciconelli, 1997; Drewett et al., 1992).
utilizado por alguns autores para a
realizao de trabalhos prospectivos comparativos no ps-operatrio de ATJ (Heck

et al., 1998; Kumar et al, 1996).
O SF-36 um instrumento multidimensional composto por 36 itens, divididos
em oito dimenses: capacidade funcional. (10 itens), aspectos fsicos (4 itens), dor (2
itens), estado geral de sade (5 itens), vitalidade (4 itens), aspectos sociais (2 itens),
aspectos emocionais (3 itens), sade mental (5 itens) e uma questo de avaliao
comparativa entre as condies de sade atual e de um ano atrs. Avalia tanto os
aspectos negativos da sade (doena) como os aspectos positivos (bem-estar)
(Ciconelli, 1997).
A dor avaliada pela escala de percepo subjetiva CR 10 (Borg, 2000). Esta
escala fornece respostas vlidas e de nveis confiveis e funes incrementais
__________________________________________________________Discusso 100
psicofsicas bem definidas. As formas dessas funes esto determinadas por

critrios psicofsicos internos que se baseiam em suposies tericas especiais e em
resultados empricos obtidos pela aplicao de mtodos de classificao de ndices,
como a estimativa de ndices e a estimativa de magnitudes. Atualmente uma das
escalas subjetivas mais utilizadas para avaliao da percepo de dor (Borg, 2000;
Erickson, Perkins, 1994; Heck et al., 1998).
A amplitude de movimento avaliada de forma passiva e ativa pela
goniometria, segundo o descrito por Marques em 1997, por ser este um mtodo fcil,
de simples aplicao e o mais utilizado nos servios de fisioterapia (Anouchi et al.,
1996; Barros et al., 2002; Bohannon, Cooper, 1993; Fortin et al., 1999). A amplitude
de movimento um dos parmetros mais importantes para a ATJ, sendo um dos
principais fatores que contribuem para o sucesso da cirurgia. (Anouchi et al., 1996).
Concordando com Beasley (1956), que demonstra as limitaes e deficincias
dos mtodos manuais de avaliao muscular, usa-se a dinamometria isocintica,
introduzida por Hislop e Perrine em 1967, como parmetro de avaliao funcional da
atividade muscular. Molczyk (1991) lembra ser este o mtodo mais preciso. Utilizase a velocidade angular de 60/s, por ser segura e reprodutvel para as pacientes
submetidas artroplastia total de joelho, segundo o padronizado por Aquino em
2003. Alm disso, tem a vantagem de ser uma das velocidades angulares que menos
causam alterao na articulao femoropatelar, podendo ainda ser comparada com
dados da literatura (Berman et al., 1991; Bolanos et al., 1998). O parmetro avaliado
o torque mximo, por ser a varivel mais difundida na literatura quando a respeito
__________________________________________________________Discusso 101
de dinamometria isocintica; definido como o dado mais fidedigno de mensurao,

alm de facilmente determinvel (Kannus, 1994).
Aps a avaliao pr-operatria, as pacientes so submetidas ao
procedimento cirrgico de acordo com a agenda do grupo.
Todas as prteses avaliadas so do tipo Total Condilar, cimentadas, com
polietileno fixo, com manuteno do ligamento cruzado posterior, visto que diversos
estudos da literatura j comprovaram que a amplitude de movimento para flexo do
joelho diminui nas prteses com estabilizao posterior (Greve et al., 1992a;
Marques, Kondo, 1998).
A reabilitao aps a substituio articular comea no primeiro dia de psoperatrio concordando com Spsito et al., 1988; Thomson et al., 1994; Kisner;
Colby, 1998; Zimmerman, 2002, segue at o dia de alta hospitalar na enfermaria e
continua por dois ou trs meses, de acordo com o grupo, no ambulatrio de
fisioterapia do IOT.
O objetivo do programa de reabilitao, alm de maximizar o estado
funcional do paciente com respeito mobilidade, dor e s atividades da vida diria
(AVD), minimizar as complicaes ps-operatrias (Spsito et al., 1988; Greve et
al., 1992b; Kisner, Colby, 1998; Zimmerman, 2002). Estes objetivos so respeitados
nos dois protocolos de tratamento, que se diferenciam somente no tempo em que as
pacientes realizam o tratamento fisioteraputico.
O protocolo avanado foi desenvolvido para este estudo conforme o descrito
por Spsito et al. (1988), Spsito et al. (1990), Thomson et al. (1994), Kisner, Colby
__________________________________________________________Discusso 102
(1998), Barros et al. (2002), Roos (2003), que preconizam um perodo de tratamento
fisioteraputico supervisionado de oito semanas para reabilitao funcional,
realizao de AVD, ganho de amplitude de movimento suficiente para as atividades
bsicas, como marcha, sedestao em cadeira e subir e descer escada, e aprendizado
dos exerccios, evidenciando que no h necessidade de tempo maior de tratamento
supervisionado prtica que aumenta os custos da instituio em 1/3 para cada
paciente submetido a ATJ.
Apesar da correta realizao do tratamento fisioteraputico, o paciente deve
ser bem informado que, embora sob alguns aspectos os resultados do procedimento
cirrgico sejam excelentes, devolvendo uma boa qualidade de vida, o procedimento
cirrgico de substituio articular sempre limitante e requer cuidados especficos
para preservao dos resultados alcanados (Zavadak et al., 1995; Anouchi et al.,
1996).
Todas as pacientes so reavaliadas no final do programa de avaliao com a
mesma metodologia adotada na avaliao pr-operatria.
A anlise estatstica dos valores obtidos com a Escala CR 10 de Borg para dor
no detecta efeito de protocolo na mdia da dor, tanto no lado acometido como no
no acometido, independentemente do perodo. Observa-se que, no lado acometido, a
mdia da dor no pr-operatrio maior que no ps-operatrio nos dois protocolos,
mostrando que o procedimento cirrgico e o processo de reabilitao atingem o
objetivo de promover analgesia nas pacientes portadoras de OA submetidas ATJ,
concordando com os estudos de Spsito et al., 1988, Alencar, Mestriner, 1990,
__________________________________________________________Discusso 103
Spsito et al., 1990, Kumar et al., 1996, Heck at al., 1998, Morsi, 2002, Laskin,
Beksac, 2004.
A escolha do uso da crioterapia para diminuio da dor ps-operatria tem
como base o relatado por Spsito et al. (1988) referindo que o ganho de amplitude
de movimento ps ATJ igual para os trs grupos estudados, sendo 1, exerccios; 2,
exerccios e calor; 3, exerccios e frio; no entanto, no grupo que recebeu crioterapia,
o grau de edema, dor e desconforto foi menor e o relatado por Ivey et al. (1994),
Marques, Kondo (1998), Guirro et al. (1999) e Morsi (2002), que refere que o frio
um grande agente analgsico, por atuar diretamente nas terminaes nervosas, alm
de reduzir a hiperemia, edema e espasmos musculares.
A anlise estatstica da mdia dos valores obtidos pelos dois avaliadores no
Knee Score - KSS demonstra que no se detecta efeito de protocolo, concluso que
no depende do perodo nem do lado. No lado acometido, as mdias so maiores no
ps-operatrio, o que evidencia melhora no escore do joelho de todas as pacientes
estudadas; no lado no acometido, no se detecta diferena nos dois perodos nos
dois protocolos.
Para os dois protocolos, detecta-se diferena entre as mdias dos valores do
Knee Score KSS dos dois lados no pr-operatrio, mostrando que o lado no
acometido possui escore maior. No ps-operatrio, as mdias dos escores nos dois
lados so diferentes no grupo do protocolo padro IOT, mostrando que, aps o
procedimento cirrgico, o lado acometido alcanou mdia maior que o lado no
acometido o que no acontece no protocolo avanado.
__________________________________________________________Discusso 104
Os valores das mdias do Knee Function KSS so iguais para os dois lados,
pois representam o grau de funo do indivduo, como a distncia percorrida,
capacidade de subir e descer escada e a utilizao ou no de dispositivo auxiliar para
marcha.
A anlise estatstica da mdia dos valores obtidos pelos dois avaliadores no
Knee Function KSS no pr e ps-operatrio no mostra efeito de protocolo, sendo
esta concluso vlida para os dois perodos. A mdia obtida no ps-operatrio
maior do que no pr, evidenciando melhora da funo em todos os indivduos
estudados, independente do grupo.
Os resultados obtidos com os escores do KSS para o lado submetido ao
procedimento cirrgico coincidem com os descritos por Kumar et al. (1996) e Heck
et al. (1998).
Para amplitude de flexo ativa e passiva (em graus), a anlise estatstica das
mdias dos valores obtidos pelos dois avaliadores no detecta efeito de protocolo nas
mdias, concluso esta vlida para os dois lados e para os dois perodos; tambm no
se detectam diferenas entre os perodos pr e ps-operatrio. As mdias no lado no
acometido so maiores do que no acometido nos dois perodos, o que s confirma
que o lado acometido tem diminuio de amplitude de flexo do joelho no properatrio, graas dor e ao desgaste da superfcie articular, e no ps-operatrio,
pela limitao imposta pelos componentes da prtese (Johnson, Eastwood, 1992;
Ryu et al., 1993; Kumar et al., 1996; Ishii et al., 1999; ROOS, 2003).
__________________________________________________________Discusso 105
O grau de flexo satisfatrio para pacientes aps ATJ, segundo Ververeli et al

(1995), de 90 a 95 graus, nenhum dos trabalhos pesquisados, no entanto, informa
em qual posicionamento realizada a goniometria do joelho.
A mdia obtida para flexo ativa no protocolo padro IOT 82,9; no
protocolo avanado, 84,8. Estes valores so um pouco menores do que o encontrado
na literatura (Sposito et al., 1988; Kumar et al., 1996; Cordeiro, 1996; Heck et al.,
1998; Ishii et al., 1999; Morsi, 2002), mas convm lembrar que a amplitude de
movimento para flexo realizada em decbito ventral, o que diminui o grau quando
comparada mensurao em sedestao, devido ao do msculo reto femoral, que
biarticular (Kisner, Colby, 1998; Hoppenfeld, 1999).
Muitos fatores influenciam o arco de movimento do joelho aps a ATJ. Entre
as variveis esto a liberao de tecidos moles, deformidade pr-operatria, nvel de
atividade dos pacientes e tipo de prtese (Ververeli et al., 1995).
sabido que esses pacientes evoluem em relao a goniometria durante o
primeiro ano de ps-operatrio mesmo no sendo submetidos a programas
especficos de reabilitao (Bohannon, Cooper, 1993; Erickson, Perkins, 1994;
Cordeiro, 1996; Heck et al., 1998; Fortin et al., 1999; Ishii et al., 1999).
A anlise estatstica das mdias dos valores obtidos pelos dois avaliadores
para amplitude de extenso ativa (em graus) no demonstra deteco de efeito de
protocolo, sendo esta concluso vlida para os dois lados e para os dois perodos; a
diferena entre os lados depende do perodo. No protocolo padro IOT, no properatrio obtm-se que a mdia no lado acometido maior que no no acometido,
evidenciando um grau maior de flexo residual neste lado; no foi detectada
__________________________________________________________Discusso 106
diferena no ps-operatrio. No lado acometido, a mdia no pr-operatrio maior

do que no ps; no lado no acometido no h diferena, o que evidencia a melhora
aps o procedimento cirrgico. Nos pacientes do protocolo avanado, h uma
diferena marginal entre os lados no pr-operatrio; as demais diferenas entre as
mdias no so significativas.
Para os valores da extenso passiva, a diferena entre os lados depende do
perodo o mesmo ocorrendo para ambos os protocolos. A mdia no lado acometido
maior que no lado no acometido no pr-operatrio quando adotado o protocolo
padro IOT, mostrando que o lado acometido apresenta grau de flexo residual;
ainda nesse protocolo, a mdia no pr-operatrio maior do que no ps no lado
acometido, evidenciando melhora aps o procedimento cirrgico. No protocolo
avanado, no so detectadas diferenas entre os lados nos dois perodos e entre os
perodos. As pacientes do grupo do protocolo padro IOT tm mdia maior que o
avanado no pr-operatrio; no ps, os dois protocolos tm mdias iguais.
A movimentao passiva visando a amplitude articular no pr-operatrio
pode ser considerada til no sentido de tentar um estiramento de partes moles.
possvel observar que a maioria dos pacientes no consegue extenso completa no
ps-operatrio imediato, como descrito por Spsito et al. (1988), Mestriner, Filho
(1993b), Ververeli et al. (1995).
No h dvida de que a indicao fundamental para a artroplastia total do
joelho a dor (crnica, progressiva e refratria ao tratamento conservador), seguida
pelas deformidades graves e a incapacidade funcional, e que o simples alvio desta
dor, aliado ao ganho de amplitude articular e melhora da marcha, j valida o
__________________________________________________________Discusso 107
procedimento cirrgico realizado. A recuperao do dficit do desempenho muscular

em pacientes submetidas artroplastia total do joelho tem sido alvo de dedicao dos
estudos no perodo ps-operatrio deste tipo de procedimento cirrgico (Andersson
et al., 1981).
No se detecta efeito de protocolo na mdia do pico de torque flexor. Esta
concluso vlida para os dois lados e para os dois perodos. As mdias do pico de
torque flexor nos dois lados no so iguais, sendo a mdia no lado no acometido
maior que no acometido. Esse padro de diferena se mantm nos dois protocolos e
perodos. As mdias no ps-operatrio so maiores que no pr-operatrio nas
pacientes dos dois protocolos, evidenciando ganho de fora muscular nos flexores de
joelho em todas as pacientes estudadas.
Na mdia do pico de torque extensor tambm no detectado efeito de
protocolo. Esta concluso vlida para os dois lados e para os dois perodos,
mostrando que no h ganho nem perda de fora aps a ATJ. A diferena entre os
lados depende do perodo. A mdia no lado no acometido maior que no acometido
no ps-operatrio nos dois grupos estudados; a mdia no ps-operatrio maior que
no pr-operatrio, o que pode ser justificado pelo benefcio do exerccio e a maior
sobrecarga nesse membro com o objetivo de poupar o membro operado.
Verifica-se que, no perodo pr-operatrio, os valores do torque muscular
revelam a presena de um marcante dficit flexor e extensor no lado a ser operado,
concordando com Berman et al. (1991). Este mesmo autor relata que, psoperatoriamente, os valores do torque mximo flexor do joelho operado alcanam os
nveis musculares do lado contra-lateral dentro de um perodo de sete a doze meses,
__________________________________________________________Discusso 108
enquanto os valores do torque mximo extensor ainda apresentam um dficit residual

aps um perodo de dois anos de seguimento.
Lorentzen et al. (1999) avaliam, isocineticamente, 30 pacientes portadores de
osteoartrose submetidos ATJ unilateral com idade mdia de 74 anos e prtese do
tipo Total Condilar. So realizadas trs avaliaes em cada paciente: a primeira uma
semana antes da procedimento cirrgico, as seguintes com trs e seis meses de psoperatrio. Notam que no encontram diferena significante dos valores de fora
muscular da avaliao pr-operatria e com trs meses de ps-operatrio, o que se
verifica neste estudo de forma semelhante.
A anlise estatstica das mdias dos valores obtidos com os domnios da
avaliao de qualidade de vida SF-36 mostra que, para os aspectos emocionais,
no detectado efeito de protocolo nem de perodo, e a igualdade das mdias nos
dois protocolos se mantm em cada perodo. Para os demais domnios, detectado
efeito de perodo, sendo as mdias no ps maiores que no pr-operatrio; essa
concluso vlida para os dois protocolos. No se detecta diferena entre as mdias
nos dois protocolos, evidenciando melhora semelhante nos dois grupos de
tratamento, conforme observado no estudo de Kumar et al. (1996) e Heck et al.
(1998).
H muitas dificuldades em comparar os resultados encontrados neste estudo
com os dados da literatura. Alm da pequena quantidade de trabalhos publicados
sobre padronizao do processo de reabilitao em pacientes submetidas
artroplastia total do joelho, a grande quantidade de erros de metodologia encontrados
nestes trabalhos torna a comparao dos resultados bastante complicada.
__________________________________________________________Discusso 109
Como j dito, acreditamos que mais estudos sero necessrios para entender o
grau de dficit muscular no perodo ps-operatrio deste tipo de procedimento
cirrgico. Estudos tm demonstrado que a fraqueza muscular pode persistir por at
dois anos aps o procedimento cirrgico e o fortalecimento dos msculos ao redor da
articulao operada deve ser continuado por tempo prolongado. Entretanto, o
principal objetivo da reabilitao imediata de pacientes submetidas artroplastia
total do joelho o alvio da dor, seguida pelo ganho de amplitude articular e melhora
da marcha aspectos estes que j melhoram em muito a condio clnica e a
qualidade de vida dos pacientes e que foram obtidos nos dois grupos estudados de
forma semelhante, mostrando que os resultados no variam de forma significante
com dois e trs meses de reabilitao.
A artroplastia total do joelho um importante recurso ortopdico para as
patologias incapacitantes da articulao. Consideramos fundamental a padronizao
de condutas reabilitacionais, tanto para o pr como para o ps-operatrio, com
avaliaes seriadas e documentao adequada que possibilitem a anlise dos
resultados. importante a integrao das equipes cirrgica e reabilitacional no
sentido de promover o melhor tratamento para o paciente.
Este estudo alcana os objetivos propostos e justifica o emprego dos recursos
aplicados. O protocolo de reabilitao fisioteraputica proposto, com dois meses de
durao para o ps-operatrio de artroplastia total do joelho, mostra ser eficaz e
alcana os mesmo objetivos e resultados que o protocolo com trs meses. A
padronizao deste protocolo possui vantagens importantes, como a diminuio em
__________________________________________________________Discusso 110
33% no tempo de reabilitao do paciente e nos gastos do servio, podendo ainda ser
difundido como uma tcnica atualizada por todas as Instituies de Reabilitao.
Aps a defesa e publicao desta dissertao, h o intuito de desenvolver um
programa de aprendizado aos fisioterapeutas do Instituto de Ortopedia e
Traumatologia. O objetivo fazer com que o protocolo avanado possa ser
empregado na instituio para que possamos aproveitar os benefcios de diminuir os
seus gastos e aumentar o nmero de atendimentos oferecidos aos pacientes
submetidos artroplastia total de joelho.
6. CONCLUSO
_________________________________________________________Concluso 112
Todas as pacientes obtm melhora quando comparamos o pr e psoperatrio independente do grupo. O protocolo de reabilitao fisioteraputica com
dois meses de durao para o ps-operatrio de artroplastia total do joelho mostra ser
eficaz alcanando os mesmos objetivos e resultados que o protocolo com trs meses
de durao.
7. ANEXOS
___________________________________________________________Anexos 114
Anexo A Ficha de triagem ATJ

Identificao
Registro do Paciente: ___________________
Data: ____/____/____
Nome: ___________________________________________________________________
Idade: _____
Sexo: _______________
Cor: ________________
Peso: _______
Altura: _______
Nacionalidade: ________________________
Estado Civil: ___________________
Endereo: ________________________________________________________________
Bairro: _______________________
Cep: _____________-______
Cidade: _______________________
Estado: _________________
Telefone residencial.: ( ) __________________
Anamnese
Profisso atual: ______________________
Tempo de profisso: ____________ Posio de Trabalho: __________________________
Profisso anterior: _____________________________
Tempo de profisso: ____________ Posio de Trabalho: __________________________
Atividades domsticas? ( ) Sim
( ) No
( ) s vezes
Quais? ___________________________________________________________________
Prtica de exerccio fsico: ( ) Sim ( ) No
Quais? ___________________________________________________________________
Regularidade: ___________________________
Antecedentes Pessoais
( ) Diabetes Mellitus
( ) artrite reumatide ou espondilite anquilosante
( ) problemas psicolgicos
( ) hipertenso
( ) doenas neurolgicas
( ) osteoartrose de quadril
( ) ciatalgias
( ) procedimentos cirrgicos (tornozelo, p ou artroplastias)
( ) doenas degenerativas
( ) parkinson
( ) outras doenas Especificar: ____________________________________________
Possui algum implante metlico e/ou marcapasso?

( ) sim
( ) no
Data da procedimento cirrgico: ____/____/____
Tipo de prtese: ____________________________
Preservao do LCP: ( ) Sim
( ) No
___________________________________________________________Anexos 115
___________________________________________________________Anexos 116
Anexo B Ficha de Avaliao Pr-operatria e Ps-tratamento

RGHC: _________________________ Data: ____/____/____
) Pr
) Ps
Dados Clnicos
Est sob cuidados mdicos no momento? ( ) Sim ( ) No
Qual. a razo? ______________________________________________________________________
Faz uso de algum medicamento? ( ) Sim ( ) No
Quais? ____________________________________________________________________________
Doena Atual.
Data da leso/incio: ___/___/____ insidioso _______
abrupto ________
Lado dominante:______
Lado acometido: _______
Comportamento da estrutura msculo esqueltica:
Articulao: sons ( ) edema ( ) instabilidades ( )
Avaliao da dor CR10 (Borg, 2000)
Gravidade: escala: 1 melhor
10 pior
0 10
Exame Fsico
Teste de Mobilidade - goniometria
Movimento
Goniometria passiva
Direito
Esquerdo
Flexo (0 140) DV
Extenso (0) sedestao MI pendente
Goniometria ativa
Direito
Esquerdo
Teste de Fora Muscular
Resultado da avaliao isocintica:

_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________Anexos 117
The Knee Society Score KSS (Insall et al., 1989)
___________________________________________________________Anexos 118
SF-36 - Pesquisa em Sade

Instrues: Esta pesquisa questiona voc sobre sua sade. Estas informaes nos
mantero informados de como voc se sente e quo bem voc capaz de fazer suas
atividades de vida diria. Responda cada questo marcando a resposta como
indicado. Caso voc esteja inseguro em como responder, por favor tente responder o
melhor que puder.
1. Em geral, voc diria que sua sade : (circule uma)
Excelente ........................................... 1
Muito Boa ......................................... 2
Boa .................................................... 3
Ruim .................................................. 4
Muito Ruim ....................................... 5
2. Comparada h um ano atrs, como voc classificaria sua sade em geral,
agora ? (circule uma)
Muito melhor agora do que h um ano atrs .................................. 1
Um pouco melhor agora do que h um ano atrs ........................... 2
Quase a mesma de um ano atrs ..................................................... 3
Um pouco pior agora do que h um ano atrs ................................ 4
Muito pior agora do que h um ano atrs ....................................... 5
3. Os seguintes itens so sobre atividades que voc poderia fazer atual.mente
durante um dia comum. Devido sua sade, voc tem dificuldade para fazer
essas atividades? Neste caso, quanto? (circule um nmero em cada linha)
Atividades
Sim,
dificulta
muito
Sim,
dificulta
um pouco
No. No
dificulta de
modo
algum
b. Atividades moderadas, tais como mover uma 1

mesa, passar aspirador de p, jogar bola, varrer a casa
c. Levantar ou carregar mantimentos
d. Subir vrios lances de escada
e. Subir um lance de escada
f. Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar-se
g. Andar mais de 1 quilmetro
h. Andar vrios quarteires
i. Andar um quarteiro
j. Tomar banho ou vestir-se
a. Atividades vigorosas, que exigem muito esforo,

tais como correr, levantar objetos pesados, participar
1
em esportes rduos
___________________________________________________________Anexos 119
4. Durante as ltimas 4 semanas, voc teve algum dos seguintes problemas

com seu trabalho ou com alguma atividade fsica regular, como
conseqncia de sua sade fsica? (circule uma em cada linha)
Sim
No
a. Voc diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu 1

trabalho ou a outras atividades?
b. Realizou menos tarefas do que gostaria?
c. Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou em outras 1

atividades?
d. Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades? 1

(Por exemplo: necessitou de um esforo extra)?
5. Durante as ltimas 4 semanas, voc teve algum dos seguintes problemas

com o seu trabalho ou outra atividade regular diria, como conseqncia de
algum problema emocional. (como sentir-se deprimido ou ansioso)? (circule
uma em cada linha)
Sim
No
a. Voc diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu 1

trabalho ou a outras atividades?
b. Realizou menos tarefas do que gostaria?
c. No trabalhou ou no fez qualquer das atividades com tanto 1

cuidado como geralmente faz?
6. Durante as ltimas 4 semanas, de que maneira sua sade fsica ou

problemas emocionais interferiram nas suas atividades sociais normais, em
relao famlia, vizinhos, amigos ou em grupo? (circule uma)
De forma nenhuma .............................................. 1
Ligeiramente ........................................................ 2
Moderadamente ................................................... 3
Bastante ............................................................... 4
Extremamente ...................................................... 5
7. Quanta dor no corpo voc teve durante as ltimas 4 semanas? (circule uma)
Nenhuma ............................................................. 1
Muito leve ........................................................... 2
Leve ..................................................................... 3
Moderada ............................................................ 4
Grave ................................................................... 5
Muito grave ......................................................... 6
___________________________________________________________Anexos 120
8. Durante as ltimas 4 semanas, quanto a dor interferiu com o seu trabalho

normal. (incluindo tanto o trabalho, fora de casa e dentro de casa)? (circule
uma)
De maneira alguma ....................................... 1
Um pouco ..................................................... 2
Moderadamente ............................................ 3
Bastante ........................................................ 4
Extremamente ............................................... 5
9. Estas questes so sobre como voc se sente e como tudo tem acontecido
com voc durante as ltimas quatro semanas. Para cada questo, por favor
d uma resposta que mais se aproxime da maneira como voc se sente. Em
relao s ltimas 4 semanas: (circule um nmero em cada linha)
Todo A
tempo maior
parte
Uma
boa
parte
Alguma Uma
Nunca
parte
pequena
parte
a. Quanto tempo voc tem se 1

sentido cheio de vigor, vontade e
fora?
b. Quanto tempo voc tem se 1

sentido uma pessoa muito
nervosa?
c. Quanto tempo tem se sentido 1

to deprimido que nada pode
anim-lo?
d. Quanto tempo voc tem se 1

sentido cal.mo ou tranqilo?
e. Quanto tempo voc tem se 1

sentido com muita energia?
f. Quanto tempo voc tem se 1

sentido desanimado e abatido?
g. Quanto tempo voc tem se 1

sentido esgotado?
h. Quanto tempo voc tem se 1

sentido uma pessoa feliz?
i. Quanto tempo voc tem se 1

sentido cansado?
___________________________________________________________Anexos 121
10. Durante as ltimas 4 semanas, quanto do seu tempo a sua sade fsica ou
problemas emocionais interferiram em suas atividades sociais (como visitar
amigos, parentes, etc.)? (circule uma)
Todo o tempo ...................................................... 1
A maior parte do tempo ...................................... 2
Alguma pate do tempo ........................................ 3
Uma parte do tempo ............................................ 4
Nenhuma parte do tempo .................................... 5
11. O quanto verdadeiro ou falso cada uma das afirmaes para voc? (circule
um nmero em cada linha)
Definitivamente A maioria No
verdadeiro
das vezes sei
verdadeiro
a. Eu costumo adoecer
um
pouco
mais
1
facilmente que as
outras pessoas
A
maioria
das
vezes
falsa
Definitivamente
falsa
c. Eu acho que a 1
minha sade vai piorar
d. Minha
excelente
b. Eu sou to saudvel
quanto
qualquer
1
pessoa que eu conheo
sade
___________________________________________________________Anexos 122
Anexo C - Escala CR10 de Borg

0
Absolutamente nada
Sem D
0,5
Extremamente fraco
Apenas perceptvel
Muito fraco
0,3
1,5
2
Fraco
Leve
2,5
3
Moderado
4
5
Forte
Intenso
6
7
Muito forte
8
9
10
Extremamente forte
D Mx
11
...
Mximo absoluto
O mais intenso possvel
Escala CR10 de Borg

Gunnar Borg, 1981, 1982, 1998
Instrues para a Escala CR10 de Borg (Borg, 2000)

Instrues Bsicas: 10, Extremamente forte D Max., a ncora principal. a
percepo (D) mais intensa que voc j experimentou. Contudo, pode ser possvel
___________________________________________________________Anexos 123
experimentar ou imaginar algo ainda mais forte. Portanto, o Mximo absoluto est
posicionado um pouco mais abaixo na escala, sem receber um nmero fixo; esse
nvel est marcado por um ponto . Se voc perceber uma intensidade maior do
que 10, poder usar um nmero mais elevado.
Comece com uma expresso verba. e, em seguida, escolha um nmero. Se a
sua percepo Muito fraca, escolha 1; se Moderada, escolha 3 etc. Fique a
vontade para utilizar meios valores ou decimais. muito importante que voc
responda o que percebeu, e no o que acredita que deveria responder. Seja o mais
honesto possvel, e tente no superestimar nem subestimar as intensidades.
Classificao da Dor: quais so as suas piores experincias com relao dor? Se
voc usar 10 como o maior esforo que j vivenciou, ou que pode imaginar, como
estimaria as suas trs piores experincias de dor?
10 Extremamente forte D Mx. o seu principal ponto de referncia. Ele
est ancorado em sua pior dor previamente vivenciada, que voc acabou de
descrever: a D Mx.
Sua pior dor vivenciada, D Mx., pode no ser o nvel mais elevado
possvel. Pode existir uma dor ainda pior. Se o que voc sentiu um pouco
mais intenso, estimar a sensao com 11 ou 12. Se for muito mais intenso,
por exemplo, 1,5 o D Mx., voc estimar como 15.
___________________________________________________________Anexos 124
Anexo D Amostra casualizada

Os pacientes includos neste estudo pertencero a 2 grupos distintos de
tratamento, sero divididos de acordo com sorteio prvio realizado pelo pesquisador.
1. Padro IOT. Protocolo IOT caso 9 (grupo 1)
2. Avanado. Protocolo Avanado caso 1 (grupo 2)
3. Avanado. Protocolo Avanado excludo
6. Padro IOT. Protocolo IOT caso11 (grupo 1)
11. Padro IOT. Protocolo IOT excludo
___________________________________________________________Anexos 125

34. Padro IOT. Protocolo IOT excludo
38. Avanado. Protocolo Avanado
___________________________________________________________Anexos 126
Anexo E Valores obtidos com a Escala CR 10 de Borg para dor no lado

acometido (valores absolutos)
Caso
Grupo 1
Grupo 2
Pr
Ps
Pr
Ps
10
10
10
10
11
10
12
13
14
15
16
10
17
10
18
10
___________________________________________________________Anexos 127
Anexo F Valores obtidos com a Escala CR 10 de Borg para dor no lado no

Caso
Grupo 1
Grupo 2
Pr
Ps
Pr
Ps
10
11
12
13
14
15
16
17
10
18
10
10
___________________________________________________________Anexos 128
Anexo G Valores obtidos pelos dois avaliadores no Knee Score KSS de

acordo com o grupo no pr e ps-operatrio para o lado acometido
(valores absolutos)
Grupo 1
Caso
Grupo 2
Avaliador 1
Avaliador 2
Avaliador 1
Avaliador 2
Pr
Ps
Pr
Ps
Pr
Ps
Pr
Ps
37
37
59
92
59
92
21
68
21
68
16
70
16
70
58
87
58
87
58
74
58
74
55
86
55
86
69
73
69
73
39
42
39
42
33
69
33
69
31
89
31
89
33
59
33
59
25
72
25
72
55
82
55
82
47
74
47
74
20
79
20
79
20
92
20
92
19
73
19
73
10
43
89
55
89
28
77
28
77
11
57
86
37
86
44
84
44
84
12
40
58
33
58
39
85
39
85
13
35
43
35
43
36
82
36
82
14
65
73
65
73
15
35
86
35
86
16
11
93
11
93
17
21
86
23
86
18
25
73
25
73
___________________________________________________________Anexos 129
Anexo H Valores obtidos pelos dois avaliadores no Knee Score KSS de

acordo com o grupo no pr e ps-operatrio para o lado no
Grupo 1
Caso
Grupo 2
Avaliador 1
Avaliador 2
Avaliador 1
Avaliador 2
Pr
Ps
Pr
Ps
Pr
Ps
Pr
Ps
16
27
16
27
68
28
68
28
21
68
21
68
57
82
57
82
72
75
72
75
65
77
65
77
77
78
77
78
72
77
72
77
82
85
82
85
67
81
67
81
72
83
72
83
69
68
69
68
55
71
55
71
82
94
82
94
34
30
34
30
57
72
57
72
89
84
89
84
63
68
63
68
10
71
71
51
71
83
94
83
94
11
87
84
74
85
86
86
86
86
12
40
55
37
55
91
96
91
96
13
32
41
32
41
36
30
36
30
14
92
57
91
57
15
53
60
53
60
16
63
93
63
93
17
49
30
57
32
18
24
23
24
23
___________________________________________________________Anexos 130
Anexo I
Valores obtidos pelos dois avaliadores no Knee Function KSS de

acordo com o grupo no pr e ps-operatrio para o lado acometido
(valores absolutos)
Grupo 1
Caso
Grupo 2
Avaliador 1
Avaliador 2
Avaliador 1
Avaliador 2
Pr
Ps
Pr
Ps
Pr
Ps
Pr
Ps
35
35
35
35
35
55
35
55
45
90
45
90
65
75
65
75
35
95
35
95
60
65
60
65
50
80
50
80
45
100
45
100
45
55
45
55
50
80
50
80
20
75
20
75
60
50
60
50
10
75
10
75
40
75
40
75
45
85
45
85
45
75
45
75
75
75
10
100
10
100
10
35
80
35
80
40
95
40
95
11
40
75
40
75
15
75
15
75
12
35
85
35
85
45
90
45
90
13
45
75
45
75
30
45
30
45
14
45
55
45
55
15
35
65
35
65
16
50
90
50
90
17
45
90
45
90
18
65
65
___________________________________________________________Anexos 131
Anexo J
Valores obtidos pelos dois avaliadores no Knee Function KSS de

acordo com o grupo no pr e ps-operatrio para o lado no
Grupo 1
Caso
Grupo 2
Avaliador 1
Avaliador 2
Avaliador 1
Avaliador 2
Pr
Ps
Pr
Ps
Pr
Ps
Pr
Ps
35
35
35
35
35
55
35
55
45
90
45
90
65
75
65
75
35
95
35
95
60
65
60
65
50
80
50
80
45
100
45
100
45
55
45
55
50
80
50
80
20
75
20
75
60
50
60
50
10
75
10
75
40
75
40
75
45
85
45
85
45
75
45
75
75
75
10
100
10
100
10
35
80
35
80
40
95
40
95
11
40
75
50
76
15
75
15
75
12
35
85
40
85
45
90
45
90
13
45
55
45
55
30
45
30
45
14
45
75
45
75
15
35
65
35
65
16
50
90
50
90
17
45
90
45
90
18
65
65
___________________________________________________________Anexos 132
Anexo K Valores obtidos pelos dois avaliadores para amplitude de flexo

ativa (em graus) de acordo com o grupo no pr e ps-operatrio
para o lado acometido (valores absolutos)
Grupo 1
Caso
Grupo 2
Avaliador 1
Avaliador 2
Avaliador 1
Avaliador 2
Pr
Ps
Pr
Ps
Pr
Ps
Pr
Ps
70
70
70
70
59
88
59
88
90
90
92
92
108
78
108
78
76
86
76
86
90
90
90
92
100
90
100
90
95
90
96
90
70
34
70
34
90
98
90
98
80
80
80
82
90
80
90
80
110
90
110
90
100
92
102
92
74
80
74
80
78
82
80
82
75
100
75
100
70
90
70
90
10
60
74
60
74
110
90
110
90
11
85
78
88
78
96
86
96
86
12
110
90
116
90
80
76
80
76
13
100
90
100
90
80
82
80
82
14
100
90
102
92
15
112
95
112
96
16
80
90
80
90
17
82
72
82
72
18
100
90
100
90
___________________________________________________________Anexos 133
Anexo L Valores obtidos pelos dois avaliadores para amplitude de flexo

para o lado no acometido (valores absolutos)
Grupo 1
Caso
Grupo 2
Avaliador 1
Avaliador 2
Avaliador 1
Avaliador 2
Pr
Ps
Pr
Ps
Pr
Ps
Pr
Ps
68
68
68
68
65
65
65
65
90
90
92
92
112
112
110
110
110
110
110
110
100
100
100
100
110
110
110
110
110
110
110
110
110
110
110
110
110
110
108
108
110
110
110
110
98
98
98
98
112
112
112
112
110
110
110
110
74
74
74
74
86
86
84
84
80
86
80
86
90
90
90
90
10
92
90
94
90
90
90
90
90
11
110
92
120
94
98
100
98
100
12
110
114
110
114
120
124
120
124
13
110
106
110
106
80
76
80
76
14
110
120
112
124
15
100
90
100
92
16
90
90
90
90
17
72
76
72
76
18
98
90
98
90
___________________________________________________________Anexos 134
Anexo M Valores obtidos pelos dois avaliadores para amplitude de flexo

passiva (em graus) de acordo com o grupo no pr e ps-operatrio
Grupo 1
Caso
Grupo 2
Avaliador 1
Avaliador 2
Avaliador 1
Avaliador 2
Pr
Ps
Pr
Ps
Pr
Ps
Pr
Ps
70
70
70
70
70
88
70
88
110
100
110
100
118
90
118
90
90
96
90
96
100
95
100
96
114
90
114
98
106
100
105
100
80
38
80
38
100
108
100
108
90
90
90
90
104
90
104
90
120
98
120
98
110
100
112
100
90
92
90
90
84
92
86
92
80
110
80
110
86
100
86
100
10
80
82
80
82
114
94
114
94
11
90
86
90
88
108
92
106
92
12
110
96
110
96
92
82
96
82
13
110
96
110
96
90
76
90
76
14
100
102
100
102
15
120
108
120
108
16
94
100
94
100
17
86
85
86
86
18
110
100
110
102
___________________________________________________________Anexos 135
Anexo N Valores obtidos pelos dois avaliadores para amplitude de flexo

Grupo 1
Caso
Grupo 2
Avaliador 1
Avaliador 2
Avaliador 1
Avaliador 2
Pr
Ps
Pr
Ps
Pr
Ps
Pr
Ps
70
70
70
70
105
105
106
106
100
100
100
100
120
120
120
120
120
120
120
120
110
110
110
110
120
120
120
120
120
120
120
120
120
120
118
118
120
120
120
120
112
112
110
110
118
118
118
118
120
120
120
120
130
130
130
130
88
88
90
90
100
100
100
100
100
92
100
92
104
104
104
104
10
100
96
100
96
102
102
102
102
11
120
104
120
104
110
110
110
110
12
110
120
110
120
130
134
130
134
13
110
110
110
110
90
82
90
82
14
120
124
120
124
15
110
106
110
106
16
110
120
110
120
17
86
80
86
80
18
100
94
100
94
___________________________________________________________Anexos 136
Anexo O Valores obtidos pelos dois avaliadores para amplitude de extenso

Grupo 1
Caso
Grupo 2
Avaliador 1
Avaliador 2
Avaliador 1
Avaliador 2
Pr
Ps
Pr
Pr
Ps
Pr
Ps
-18
-10
-18
-10
-5
-6
-10
-10
-14
-14
-10
-10
-10
-5
-10
-6
-10
-10
-24
-2
-24
-2
-10
-10
-10
-16
-10
-16
-20
-20
-2
-2
-10
-10
10
-24
-24
-20
-4
-20
-4
11
12
-24
-22
-8
-8
13
-24
-10
-24
-10
14
-8
-6
15
16
17
18
Ps
___________________________________________________________Anexos 137
Anexo P Valores obtidos pelos dois avaliadores para amplitude de extenso

Grupo 1
Caso
Grupo 2
Avaliador 1
Avaliador 2
Avaliador 1
Avaliador 2
Pr
Ps
Pr
Ps
Pr
Ps
Pr
Ps
-4
-4
-4
-4
-10
-10
-10
-10
-10
-10
-8
-8
-4
-4
-4
-4
-10
-10
-8
-8
-5
-5
10
-10
-10
-10
-10
11
12
-14
-6
-16
-6
13
14
15
-5
-5
16
17
18
___________________________________________________________Anexos 138
Anexo Q Valores obtidos pelos dois avaliadores para amplitude de extenso

Grupo 1
Caso
Grupo 2
Avaliador 1
Avaliador 2
Avaliador 1
Avaliador 2
Pr
Ps
Pr
Ps
Pr
Ps
Pr
Ps
-16
-6
-16
-4
-10
-10
-10
-10
-10
-10
-2
-2
-6
-6
-20
-20
-10
-10
-10
-10
-10
-10
-10
-10
-5
-5
10
-20
-20
11
12
-10
-10
-4
-4
13
-20
-20
14
15
16
17
18
___________________________________________________________Anexos 139
Anexo R Valores obtidos pelos dois avaliadores para amplitude de extenso

Grupo 1
Caso
Grupo 2
Avaliador 1
Avaliador 2
Avaliador 1
Avaliador 2
Pr
Ps
Pr
Ps
Pr
Ps
Pr
Ps
-4
-4
-4
-4
-4
-4
-4
-4
-4
-4
-4
-4
-10
-10
-10
-10
10
-10
-10
11
12
-10
-2
-10
-2
13
14
15
16
17
18
___________________________________________________________Anexos 140
Anexo S Valores obtidos do pico de torque flexor (Nxm) da avaliao

isocintica do joelho na velocidade de 60 /s de acordo com o grupo
e lado acometido no pr e ps-operatrio (valores absolutos)
Grupo 1
Caso
Grupo 2
Lado
acometido
Lado no
acometido
Lado
acometido
Lado no
acometido
Pr
Ps
Pr
Ps
Pr
Ps
Pr
Ps
24
42
19
23
11
27
27
28
27
30
34
43
39
19
43
43
50
30
15
27
14
35
33
54
45
31
33
41
34
--
18
--
14
27
19
27
18
9,59
27
11,06
37
30
38
30
22
27
26
35
27
39
26
33
37
45
31
15
31
24
14
18
15
53
39
33
26
10
18
16
27
28
11
47
53
11
30
30
30
28
19
26
27
34
12
37
43
34
49
57
19
49
66
13
43
35
49
44
16
18
15
24
14
37
26
19
18
15
19
11
12
15
16
33
43
31
34
17
15
27
26
18
31
27
34
22
___________________________________________________________Anexos 141
Anexo T Valores obtidos do pico de torque extensor (Nxm) da avaliao

isocintica do joelho na velocidade de 60 /s de acordo com o grupo
e lado acometido no pr e ps-operatrio (valores absolutos)
Grupo 1
Caso
Grupo 2
Lado
acometido
Lado no
acometido
Lado
acometido
Lado no
acometido
Pr
Ps
Pr
Ps
Pr
Ps
Pr
Ps
45
37
41
47
19
33
54
38
31
34
56
23
30
30
39
39
73
73
83
45
31
34
47
33
27
79
79
28
41
50
47
22
--
57
--
12
33
64
22
15,4
35
19,9
58
41
69
71
14
15
38
62
19
33
47
18
34
37
38
26
72
61
47
52
56
42
41
47
102
95
10
24
38
53
49
16
18
42
68
11
29
35
75
76
33
23
80
75
12
45
41
58
57
79
43
122
119
13
72
46
60
46
30
46
28
57
14
37
34
26
23
15
19
12
33
30
16
31
31
63
56
17
23
33
65
62
18
66
18
60
46
___________________________________________________________Anexos 142
Anexo U Valores obtidos da capacidade funcional da avaliao de qualidade

de vida SF-36 de acordo com o grupo no pr e ps-operatrio
(valores absolutos)
Caso
Grupo 1
Grupo 2
Pr
Ps
Pr
Ps
20
70
30
25
65
25
50
30
85
10
50
25
75
15
80
25
70
25
45
20
35
15
60
75
20
65
25
40
25
55
60
75
25
10
45
25
75
11
60
85
25
65
12
30
70
20
55
13
15
20
35
60
14
50
80
15
10
45
16
35
90
17
20
95
18
15
25
___________________________________________________________Anexos 143
Anexo V Valores obtidos dos aspectos fsicos da avaliao de qualidade de

vida SF-36 de acordo com o grupo no pr e ps-operatrio (valores
absolutos)
Caso
Grupo 1
Grupo 2
Pr
Ps
Pr
Ps
50
25
50
25
50
75
100
75
50
50
100
50
100
25
10
25
100
25
11
100
100
25
12
25
25
13
25
50
14
15
16
75
100
17
75
18
___________________________________________________________Anexos 144
Anexo X Valores obtidos da dor da avaliao de qualidade de vida SF-36 de

acordo com o grupo no pr e ps-operatrio (valores absolutos)
Caso
Grupo 1
Grupo 2
Pr
Ps
Pr
Ps
10
52
22
41
64
51
51
31
72
74
41
70
60
84
52
12
62
52
51
31
41
100
51
100
10
22
31
62
12
72
10
51
10
60
41
22
80
11
100
100
52
52
12
70
72
51
41
13
31
31
22
74
14
41
41
15
22
84
16
41
100
17
22
100
18
54
31
___________________________________________________________Anexos 145
Anexo Y Valores obtidos do estado geral da avaliao de qualidade de vida

SF-36 de acordo com o grupo no pr e ps-operatrio (valores
absolutos)
Caso
Grupo 1
Grupo 2
Pr
Ps
Pr
Ps
40
57
47
62
35
47
82
57
87
87
10
77
60
80
72
97
92
87
60
77
55
72
82
57
10
87
50
80
60
40
72
77
47
87
57
57
10
92
92
67
92
11
87
97
57
67
12
75
92
92
92
13
72
80
92
92
14
35
87
15
65
92
16
92
87
17
87
90
18
92
92
___________________________________________________________Anexos 146
Anexo Z Valores obtidos da vitalidade da avaliao de qualidade de vida SF36 de acordo com o grupo no pr e ps-operatrio (valores
absolutos)
Caso
Grupo 1
Grupo 2
Pr
Ps
Pr
Ps
10
25
45
70
40
70
65
30
40
95
20
70
65
55
55
90
65
65
70
50
75
70
35
75
15
50
40
45
25
60
35
60
25
70
20
50
10
65
45
15
35
11
55
100
50
55
12
70
85
95
90
13
20
30
80
85
14
55
60
15
50
23
16
80
95
17
30
85
18
75
65
___________________________________________________________Anexos 147
Anexo AA Valores obtidos dos aspectos sociais da avaliao de qualidade de

absolutos)
Caso
Grupo 1
Grupo 2
Pr
Ps
Pr
Ps
75
50
37,5
62,5
50
50
75
37,5
37,5
100
37,5
75
50
100
75
100
75
62,5
50
62,5
25
62,5
62,5
62,5
20
87,5
62,5
62,5
50
87,5
12,5
62,5
25
100
75
100
10
100
100
62,5
75
11
50
100
62,5
50
12
62,5
25
100
100
13
50
25
25
14
37,5
50
15
25
25
16
75
100
17
50
87,5
18
12,5
25
___________________________________________________________Anexos 148
Anexo BB Valores obtidos dos aspectos emocionais da avaliao de

qualidade de vida SF-36 de acordo com o grupo no pr e psoperatrio (valores absolutos)
Caso
Grupo 1
Grupo 2
Pr
Ps
Pr
Ps
33,3
66,6
100
66,6
66,6
100
66,6
100
100
100
100
33,3
66,6
100
66,6
16,6
33,3
100
100
66,6
66,6
10
100
100
33,3
33,3
11
100
100
66,6
12
100
100
13
100
100
14
33,3
15
33,3
100
16
33,3
100
17
66,6
18
33,3
___________________________________________________________Anexos 149
Anexo CC Valores obtidos da sade mental da avaliao de qualidade de

absolutos)
Caso
Grupo 1
Grupo 2
Pr
Ps
Pr
Ps
16
24
52
60
28
72
54
68
24
100
16
68
44
68
60
92
100
96
68
32
88
88
88
88
36
16
56
36
68
84
64
72
76
88
88
100
10
40
72
64
48
11
44
100
40
44
12
96
100
100
96
13
64
12
96
100
14
60
68
15
64
80
16
96
100
17
40
72
18
44
56
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Tese Mestrado SF36 Na ATJ

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ADRIANA LUCIA PASTORE E SILVA

Estudo comparativo entre

Dissertao apresentada Faculdade de Medicina

O primeiro passo na busca da felicidade o aprendizado.

Professor Tarcsio Elloy Pessoa de Barros Filho, pela oportunidade de realizar

Fisioterapeuta Flix Ricardo Andrusaitis, pela amizade e auxlio na elaborao dos

Fisioterapeutas Guilherme Carlos Brech e Daniela Mayumi Imoto, pela amizade e

Assistente social Olga Fujiko N. de Santana, pela pacincia e ajuda em selecionar

Bibliotecria Alessandra Costa Milauskas, pelo auxlio nas referncias

Maria Cristina Emerik, pelo auxlio na utilizao dos recursos recebidos da

Aos residentes que colaboraram na seleo, cirurgia e acompanhamento das

Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo (FAPESP), pelo

Esta dissertao est de acordo com:

Universidade de So Paulo. Faculdade de Medicina. Servio de Biblioteca e

As abreviaturas dos ttulos de peridicos foram aquelas do List of Journals

2. Reviso da Literatura ..............................................................................

2.1. Osteoartrose ...................................................................................

2.2. Artroplastia .....................................................................................

2.3. Atuao Fisioteraputica ................................................................

2.3.1 Perodo Pr-operatrio ...........................................................

2.3.2. Perodo Ps Operatrio .........................................................

2.3.2.1. Alvio da Dor ............................................................

2.3.2.2. Fortalecimento Muscular ..........................................

2.3.2.3. Exerccios para Amplitude de Movimento ...............

2.3.2.4. Princpios para Descarga do Peso Corporal ..............

2.3.2.5. Exerccios Proprioceptivos .......................................

3. Casustica e Mtodos ..............................................................................

3.1. Casustica .......................................................................................

3.1.1. Critrios para incluso das pacientes ....................................

3.1.2. Critrios para excluso das pacientes ....................................

3.2. Estudo da casustica .......................................................................

3.3. Tipo do estudo ................................................................................

3.4. Descrio do mtodo ......................................................................

3.5. Anlise Estatstica ..........................................................................

4.1. Dor .................................................................................................

4.2. Knee Score - KS .............................................................................

4.3. Knee Function - KSS .....................................................................

4.4. Flexo ativa ....................................................................................

4.5. Flexo passiva ................................................................................

4.6. Extenso ativa ................................................................................

4.7. Extenso passiva ............................................................................

4.8. Pico de torque flexor ......................................................................

4.9. Pico de torque extensor ..................................................................

4.10. SF-36 ............................................................................................

LISTA DAS ABREVIATURAS E SMBOLOS

Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clnicas

Artroplastia Total de joelho

Knee Society Score System

Atividade de vida diria

LISTA DAS FIGURAS

Box-plots das variveis Lequesne, peso, idade, estatura e

Box-plots da varivel dor segundo o lado nos perodos pr e

Diagramas de disperso dos valores do Knee Score atribudos

Box-plots do Knee Score segundo lado e perodo nos

Diagramas de disperso dos valores do Knee Function

Box-plots do Knee Function segundo o perodo nos

Diagramas de disperso dos valores da flexo ativa

Box-plots da flexo ativa segundo lado e perodo nos

Diagramas de disperso dos valores da flexo passiva

Box-plots da flexo passiva segundo lado e perodo nos

Diagramas de disperso dos valores da extenso ativa

Box-plots da extenso ativa segundo lado e perodo nos

Diagramas de disperso dos valores da extenso passiva

Box-plots da extenso passiva segundo lado e perodo nos